Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

American Journal of Clinical Dermatology (2021) 22:329–338

https://doi.org/10.1007/s40257-020-00584-2

MENGULAS ARTIKEL

Dermatitis Herpetiformis: Pembaruan Diagnosis dan Penatalaksanaan

Timo Reunala1· Kaisa Hervonen1,2· Teh Salmi1,2

Diterbitkan online: 11 Januari

2021 © Penulis 2021

Abstrak
Dermatitis herpetiformis (DH), dengan gejala gatal yang hebat dan ruam simetris yang melepuh, biasanya pada siku, lutut, dan bokong,
merupakan manifestasi kutaneous dari penyakit celiac. Meskipun gejala gastrointestinal yang jelas jarang terjadi, tiga perempat pasien
dengan DH memiliki atrofi vili di usus kecil, dan sisanya mengalami perubahan inflamasi tipe celiac. DH mempengaruhi sebagian besar
orang dewasa dan sedikit lebih banyak laki-laki daripada perempuan. Usia rata-rata saat onset adalah sekitar 50 tahun. Diagnosis DH
dikonfirmasi dengan menunjukkan deposit imunoglobulin A granular di dermis papiler. Autoantigen DH, transglutaminase 3, disimpan di
tempat yang sama dalam kompleks imun yang terikat erat. Saat ini, prevalensi penyakit DH ke celiac adalah 1:8. Insiden DH menurun,
sedangkan penyakit celiac meningkat, mungkin karena peningkatan diagnostik. Di DH, pengobatan pilihan untuk semua pasien adalah diet
bebas gluten (GFD) di mana gandum yang tidak terkontaminasi diperbolehkan. Saat onset, kebanyakan pasien membutuhkan dapson
tambahan untuk mengontrol ruam dan gatal dengan cepat. Dapson dapat dihentikan setelah rata-rata 2 tahun, dan GFD seumur hidup
yang ketat saja diperlukan. Kepatuhan diet menawarkan prognosis jangka panjang yang sangat baik untuk pasien dengan DH, dengan
kualitas hidup yang normal dan semua penyebab kematian.

1 Dermatitis Herpetiformis Terkait dengan Celiac

Penyakit Poin-poin Penting

Dermatitis herpetiformis (DH) digambarkan sebagai entitas Dermatitis herpetiformis mempengaruhi sebagian besar orang

dermatologis oleh Louis Duhring pada tahun 1884, 4 tahun dewasa, muncul dengan ruam simetris dan gatal hebat, terutama

sebelum Samuel Gee mendefinisikan gejala gastrointestinal pada siku, lutut, dan bokong.

penyakit celiac [1, 2]. Pada tahun 1960-an, biopsi usus kecil yang
diambil dari pasien dengan DH menunjukkan atrofi vili pada
kebanyakan pasien, meskipun mereka tidak memiliki gejala
gastrointestinal yang jelas.3,4]. Seperempat pasien dengan DH
memiliki arsitektur vili usus kecil yang normal dengan peningkatan
kepadatan limfosit intraepitel, yang kemudian dikonfirmasi sebagai
enteropati minor tipe celiac.5]. Temuan deposit imunoglobulin A
(IgA) di dermis papiler pasien dengan DH adalah diagnostik yang
paling penting.6]. Pada 1970-an, temuan lebih lanjut yang
menghubungkan DH dan penyakit celiac termasuk pola human
leukocyte antigen (HLA) yang identik.7], respons ruam terhadap diet
bebas gluten (GFD) [8,9], dan terjadinya kedua penyakit dalam
keluarga [10]. Pada 1990-an, studi genetik mengkonfirmasi
Diagnosis dipastikan dengan menunjukkan deposit
imunoglobulin A granular pada dermis papiler pada
pemeriksaan imunofluoresensi.
Diet bebas gluten adalah pengobatan pilihan untuk semua
pasien: secara perlahan menyembuhkan ruam dan atrofi vili
subklinis, yaitu penyakit celiac, di usus kecil.
Kepatuhan yang ketat terhadap diet bebas gluten membutuhkan saran
dari ahli gizi, dukungan dari anggota keluarga dan organisasi pasien
penyakit celiac, dan mengarah pada prognosis jangka panjang yang sangat
baik.

* Timo Reunala
timo.reunala@tuni.fi

1
Pusat Penelitian Penyakit Celiac, Fakultas Kedokteran dan
Teknologi Kesehatan, Universitas Tampere, Tampere,
Finlandia
2
Departemen Dermatologi, Rumah Sakit Universitas Tampere,
Tampere, Finlandia

Jil.:(0123456789)
330
bahwa hampir setiap pasien dengan DH dan penyakit celiac memiliki alel
yang berkontribusi pada haplotipe HLA-DQ2 atau HLA-DQ8 [11], dan
bahkan pasangan kembar monozigot yang dipengaruhi oleh kedua
fenotipe ditemukan [12].
DH sekarang dikenal sebagai manifestasi ekstraintestinal yang
umum dari penyakit celiac yang terjadi pada hingga 10% dari
rangkaian pasien penyakit celiac di Eropa dan Amerika Utara [13–15
]. Seri DH kecil juga baru-baru ini telah dijelaskan di Brasil, Cina, dan
India [16–18]. Insiden DH telah terbukti menurun [19,20],
sedangkan yang sebaliknya berlaku untuk penyakit celiac,
kemungkinan besar karena peningkatan kesadaran akan kasus
subklinis dan penggunaan skrining serologis yang luas [21].
Namun, mengapa hanya beberapa individu celiac yang tidak
terdiagnosis yang mengalami ruam melepuh yang gatal dengan
deposit IgA dermal, yaitu DH, masih belum diketahui.
Selama 20 tahun terakhir, beberapa temuan penelitian penting
telah muncul. Sebuah terobosan dalam penelitian penyakit celiac
adalah penemuan oleh Dieterich et al. [22] pada tahun 1997 bahwa
transglutaminase jaringan (TG2) adalah autoantigen target untuk
respon antibodi IgA. Lima tahun kemudian, Sárdy dkk. [23]
menunjukkan bahwa epidermal transglutaminase (TG3) adalah
autoantigen pada DH. Saat ini, autoantibodi TG3 kelas IgA diketahui
diproduksi oleh sel plasma di usus kecil.24]; mereka terjadi dalam
darah sebagian besar pasien dengan DH, sebagian terikat dalam
kompleks imun yang bersirkulasi, dan menghilang dengan GFD [25,
26]. Yang penting, enzim TG3 hidup berdampingan dengan
autoantibodi IgA di deposit dermal, membentuk kompleks imun
yang terikat erat.27].
2 Presentasi Klinis, Jenis Kelamin, dan Usia
di Diagnosis
2.1 Presentasi Klinis
Gambaran klinis DH terdiri dari ruam gatal yang terjadi di
tempat yang disukai siku, permukaan ekstensor lengan
bawah, lutut, dan bokong, termasuk area sakral.28] (Gbr.1).
Ruamnya polimorfik, terdiri dari lepuh kecil, papula, dan
eritema; namun, karena rasa gatal yang hebat dan terkait
garukan, erosi, krusta, dan hiperpigmentasi pasca inflamasi
sering mendominasi gambaran klinis. Lokalisasi ruam
sangat khas untuk DH sehingga ruam gatal di tempat kulit
yang dominan biasanya menimbulkan kecurigaan DH [29].
Namun, tingkat keparahan ruam bervariasi antara individu,
dan ruam yang lebih intens juga dapat mempengaruhi situs
lain, seperti kulit kepala, wajah, dan punggung bagian atas.
Gambaran klinis dan keparahan ruam DH tampaknya tetap
tidak berubah selama beberapa dekade terakhir [30] tanpa
menjadi lebih ringan atau nonklasik seperti yang terlihat
pada penyakit celiac [21,31]. Itu
T.Reunala dkk.
gatal pada DH sangat menonjol; di setengah dari pasien, itu
adalah temuan konstan dan berkorelasi dengan gangguan
tidur yang umum [32]. Faktor pemicu seperti penggunaan
indometasin dan konsumsi iodida yang tidak disengaja
diketahui dapat memperburuk ruam dan gatal.33,34].
Beberapa kasus DH terlokalisasi pada wajah atau di tempat lain
di tubuh telah dijelaskan [35]. Purpura akral adalah temuan
yang jarang pada DH dan dapat terlihat baik dengan ruam khas
atau sebagai satu-satunya gejala penyakit, terutama pada
anak-anak dengan DH [36,37].
Diagnosis banding DH meliputi berbagai penyakit kulit gatal,
ekskoriasi, dan melepuh. Penyakit IgA linier dan kadang-
kadang pemfigoid bulosa mungkin secara klinis menyerupai
DH, tetapi pemeriksaan imunofluoresensi dengan mudah
membedakan kelainan ini [38,39]. Penyakit kulit gatal lainnya,
seperti skabies, dermatitis atopik dan numularis, lichen planus,
dan urtikaria juga dapat menyerupai DH, tetapi perbedaan
yang paling jelas adalah distribusi simetris dari ruam pada
tempat yang disukai pada DH.40].
Meskipun gambaran klinis DH yang sangat khas, yang familiar
bagi banyak dokter kulit, kecurigaan untuk diagnosis yang benar
tidak terbukti dengan sendirinya dalam perawatan primer.
Keterlambatan rata-rata dalam diagnosis DH telah dilaporkan
selama 3,2 tahun [41]. Dalam penelitian terbaru dari Finlandia,
sepertiga pasien dengan DH atau penyakit celiac mengalami
keterlambatan setidaknya 2 dan 10 tahun, masing-masing, dan
jenis kelamin wanita secara signifikan terkait dengan keterlambatan
diagnosis di kedua studi [42,43] (Meja1). Untungnya, penundaan
diagnostik telah dipersingkat dalam beberapa tahun terakhir,
mungkin karena pedoman penyakit celiac Finlandia tersedia online
dan terbuka untuk semua dokter [44]. Pedoman ini juga
menjelaskan DH dengan gambaran klinis dan memberikan
informasi tentang bagaimana dan di mana diagnosis dapat dibuat.
2.2 Jenis Kelamin dan Usia saat Diagnosis
Studi sebelumnya tentang DH telah menunjukkan dominasi laki-laki
yang jelas, sedangkan dua penelitian besar baru-baru ini pada orang
dewasa dengan DH menemukan rasio laki-laki-perempuan mendekati
1:1 [19,20] (Meja1). Hal ini sangat kontras dengan penyakit celiac, di
mana jumlah wanita jelas melebihi jumlah pria.45]. Tren wanita juga
tampaknya berlaku pada anak-anak dengan DH [46,47].
Usia rata-rata saat diagnosis DH adalah 40-50 tahun pada seri
pasien yang lebih besar, dengan laki-laki agak lebih tua daripada
perempuan [19,48–50] (Meja1). Pasien tertua terdiagnosis pada usia
>80 tahun. DH tampaknya jarang terjadi pada masa kanak-kanak,
terjadi hanya 4% di seri Finlandia tetapi pada persentase yang lebih
tinggi di seri Italia [51, 52]. Menariknya, peningkatan yang
signifikan dalam usia rata-rata saat diagnosis dilaporkan dalam
kohort besar pasien dengan DH yang dikumpulkan dari tahun 1970
dan seterusnya di Finlandia [19].
Diagnosis dan Penatalaksanaan Dermatitis Herpetiformis
Gambar 1Lesi Dermatitis herpetiformis padasebuahsiku danblutut:
amati distribusi simetris dan erosi akibat garukan.cTampilan close-
up dari lepuh kecil.dPenemuan imunofluoresensi langsung
Peningkatannya dari 35 menjadi 51 tahun pada pria dan dari 36
menjadi 46 tahun pada wanita. Tren peningkatan serupa juga telah
diamati pada penyakit celiac [45], dan satu penjelasan yang masuk
akal untuk ini adalah beban gluten seumur hidup yang lebih
rendah. Misalnya, di Finlandia, konsumsi tahunan gandum dan
sereal lain yang mengandung gluten per orang telah menurun dari
150 menjadi 71 kg selama 50 tahun terakhir [53].
3 Diagnosis Dermatitis Herpetiformis
Pada DH, deposit IgA granular di papila dermal dideteksi
dengan pemeriksaan imunofluoresensi langsung sedini
tahun 1969 [6]. Sejak itu, temuan tersebut terbukti
sangat spesifik, dan diagnosis DH harus ditegakkan
331
kulit yang tidak terlibat menunjukkan deposit imunoglobulin A granular
patognomonik di persimpangan dermo-epidermal
pada keberadaan deposit IgA granular di dermis papiler [28
] (Gbr.1). Biopsi kulit harus diambil dari kulit yang tampak
normal yang berdekatan dengan ruam, yaitu kulit
perilesional, karena deposit IgA terjadi dalam jumlah yang
lebih besar di dekat lesi aktif [54]. Hasil imunofluoresensi
negatif palsu terjadi pada sekitar 5% pasien dan sangat
mungkin terjadi jika biopsi diambil dari kulit yang melepuh
atau meradang. Deposit Fibrillar IgA diketahui terjadi
terutama pada pasien di Jepang, tetapi kasus ini tampaknya
berbeda dari DH klasik dalam beberapa aspek [55].
Temuan histopatologis pada lesi DH termasuk mikro-
abses neutrofilik di papila dermal dengan atau tanpa
lepuh subepidermal.56]. Namun, ini tidak sepenuhnya
spesifik untuk DH, karena temuan serupa dapat
dideteksi pada penyakit kulit melepuh lainnya, seperti:
332 T. Reunala et al.

Table 1 Differences between dermatitis herpetiformis and celiac disease

Variable Dermatitis herpetiformis Celiac disease

Age at diagnosis Mainly adults, mean age about 50 years Children and adults
Sex Slightly more males Females predominate
Delay at diagnosis [42, 43] One-third over 2 years One-third over 10 years
Rash with IgA-TG3 deposits 100% 0%
Small bowel villous atrophy 75% 100%a
IgA-TG2 autoantibodies in serum [25, 68, 69] Up to 86% Up to 100%
IgA-TG3 autoantibodies in serum [25, 70] Up to 86% Up to 24%b
Prevalence in Finland and the UK [19, 20] 75 and 30 per 100,000 660 and 240 per 100,000
Incidence [19, 20] Response to a GFD [8, 9, 49, Decreasing Increasing
74] Slow; at onset, most patients need additional Rapid; days or weeks until gastrointestinal
dapsone to control the rash and itching symptoms resolve
Long-term prognosis on a GFD [80, 88, 97, 98] Bagus sekali; kualitas hidup normal dan menurun Penurunan kualitas hidup; semua penyebab dan
semua penyebab kematian kematian limfoma dapat meningkat

GFDdiet bebas gluten,IgAimunoglobulin A,TG2transglutaminase jaringan,TG3transglutaminase epidermis

sebuahPenyakit celiac potensial / laten yang menunjukkan arsitektur usus kecil normal dengan peradangan tipe celiac juga ada

bData masih bentrok

penyakit IgA linier [57]. Sebuah studi DH baru-baru ini
menunjukkan bahwa spesifisitas pemeriksaan histologis
tinggi (0,95) tetapi sensitivitasnya rendah hanya 0,75 [58].
Oleh karena itu, biopsi untuk analisis histologis tidak wajib,
karena deteksi deposit granular IgA dengan pemeriksaan
imunofluoresensi, bersama dengan gambaran klinis yang
kompatibel, sudah cukup untuk diagnosis DH.59]. Deposit
IgA bertahan di dermis setidaknya selama beberapa tahun
setelah mengikuti GFD.60], sehingga diagnosis DH dapat
dikonfirmasi setelahnya tanpa kembali ke diet normal yang
mengandung gluten jika perlu.
Ketika pasien diketahui memiliki penyakit celiac dan telah
mengembangkan gejala kulit, DH mudah dicurigai [61]. Dalam
kasus tersebut, pemeriksaan histopatologi lesi kulit membantu
dalam diagnosis yang benar, yang seringkali dapat menjadi
dermatosis selain DH [62]. Sebuah studi baru-baru ini
menggambarkan enam pasien dengan penyakit celiac dengan
berbagai penyakit kulit inflamasi yang juga menunjukkan
deposit IgA granular dalam spesimen imunofluoresensi.63].
Namun, tidak ada bukti klinis DH dan deposit TG3 yang terlihat,
menunjukkan bahwa temuan IgA tidak mewakili DH khas.
4 Biopsi Usus Kecil, Serum
Antibodi Transglutaminase, dan Riwayat
Keluarga
Pasien dengan DH jarang memiliki gejala gastrointestinal yang
pada sebanyak tiga perempat pasien dengan DH (Tabel1).
Pasien yang tersisa memiliki struktur vili normal dengan
temuan inflamasi yang sesuai dengan penyakit celiac laten,
seperti limfositosis intraepitel dan peningkatan densitas sel.
+sel T [5]. Dalam beberapa dekade terakhir, lesi mukosa
usus kecil telah menjadi kurang parah pada DH [65]. Selain
itu, ada atau tidak adanya atrofi vili usus kecil tidak
berpengaruh pada prognosis jangka panjang.66]. Dengan
demikian, tidak perlu biopsi usus kecil rutin ketika DH
didiagnosis [28,59].
Antibodi kelas IgA yang beredar melawan TG2, autoantigen
penyakit celiac, juga sering terjadi pada pasien DH yang tidak
diobati.67] (Meja1). Saat ini, tes antibodi TG2 berbasis
enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) komersial banyak
digunakan dalam skrining penyakit celiac.68]. Pada DH, tes ini
terutama mendeteksi pasien dengan atrofi vili [25,69]. Dengan
demikian, kami secara rutin menyaring pasien kami dengan DH
pada diagnosis dengan tes ELISA antibodi TG2 untuk
memastikan apakah ada atrofi vili usus kecil.
Antibodi kelas IgA terhadap TG3, autoantigen DH, ada dalam
serum sebagian besar pasien dengan DH dan dalam
persentase yang lebih kecil dari mereka dengan penyakit celiac.
23, 25,70] (Meja1). Saat ini, spesifisitas yang tepat dari
pengukuran antibodi TG3 untuk DH dan penyakit celiac, serta
nilai referensi dan alat tes yang paling dapat diterapkan, belum
diklarifikasi. Akibatnya, pengujian antibodi TG3 saat ini tidak
diterapkan secara rutin.
Penyakit celiac memiliki kecenderungan yang terkenal untuk diturunkan

khas dari penyakit celiac klasik.64]. Namun, biopsi usus kecil dalam keluarga, dan 7,5% dari kerabat tingkat pertama terpengaruh [71].

yang diperoleh selama endoskopi saluran cerna bagian atas Sebuah studi DH yang dilakukan di Finlandia menunjukkan bahwa sebanyak

mengungkapkan atrofi vili dan hiperplasia kripta 18% dari 281 pasien memiliki kerabat tingkat pertama yang
Diagnosis dan Penatalaksanaan Dermatitis Herpetiformis
terkena, dan prevalensi di antara kerabat adalah 3,9% untuk
penyakit celiac dan 1,5% untuk DH [72]. Kasus DH familial juga telah
dilaporkan di Amerika Serikat tetapi jarang di tempat lain [73].
Dermatologis harus menyadari kemungkinan ini dan menanyakan
dan menginformasikan pasien tentang hal ini ketika DH baru
didiagnosis.
5 Gluten‑Diet Bebas dan Perawatan Dapson
5.1 Gluten Diet Bebas
GFD seumur hidup yang ketat adalah pengobatan dasar untuk DH, dan
harus dimulai oleh semua pasien setelah diagnosis dikonfirmasi [74].
GFD berarti penghindaran permanen gandum, barley, rye, dan semua
makanan yang mengandung sereal ini. Keamanan gandum dalam DH
telah ditunjukkan dalam dua tantangan jangka pendek dan satu studi
tindak lanjut jangka panjang [30,75,76]; oat saat ini diperbolehkan
sebagai bagian dari GFD di banyak negara. Namun, gandum dapat
dengan mudah terkontaminasi oleh jejak gluten dari sereal lain, dan
penting untuk memastikan bahwa hanya gandum murni yang tidak
terkontaminasi yang digunakan [74]. Di Finlandia, produk oat yang tidak
terkontaminasi telah tersedia selama 20 tahun, dan 82% pasien dengan
DH pada GFD saat ini secara teratur mengkonsumsi oat [30].
Memasukkan oat dalam diet membantu meningkatkan konsumsi serat
harian. Mempertahankan GFD yang ketat membutuhkan pengetahuan
luas tentang semua makanan yang dapat ditoleransi dalam diet, jadi
panduan diet, lebih disukai dari ahli diet, harus ditawarkan kepada
semua pasien yang baru didiagnosis dengan DH [74]. Selain itu,
pendidikan dan dukungan dari organisasi pasien penyakit celiac
merupakan faktor penting dalam membantu pasien mematuhi dan
mengelola biaya GFD [77].
Kepatuhan terhadap GFD yang ketat pada DH perlahan-lahan
menyembuhkan ruam dan gatal-gatal. Mungkin diperlukan
beberapa minggu hingga beberapa bulan sebelum gejala mulai
berkurang, dan pembersihan total dicapai setelah rata-rata 2 tahun
[8,9] (Meja1). Hilangnya deposit IgA dan TG3 dari dermis papiler
membutuhkan waktu lebih lama, dan deposit imun dermal
bertahan bahkan setelah pasien tanpa gejala selama beberapa
tahun pada GFD yang ketat [78]. Gejala gastrointestinal yang nyata,
bila ada pada DH, biasanya mereda dalam beberapa minggu, dan
autoantibodi TG2 kelas IgA serum menghilang dalam 1-3 tahun,
menunjukkan bahwa atrofi vili usus halus telah sembuh.25,79].
Tingkat antibodi yang terus menerus tinggi atau bergantian selama
perawatan GFD menunjukkan asupan gluten yang berkelanjutan,
yang dapat menjadi akibat dari beberapa kesalahan yang tidak
diketahui dalam diet atau kepatuhan yang tidak memadai.
Tindak lanjut jangka panjang pasien Finlandia dengan DH
menunjukkan bahwa> 90% mematuhi GFD, biasanya secara ketat [30,80
]. Yang penting, kepatuhan terhadap GFD menormalkan penurunan
kualitas hidup dalam 1 tahun [64]. Baru-baru ini, 95% dari 19 pasien
dengan DH asimtomatik pada GFD jangka panjang yang melakukan
tantangan gluten memiliki kekambuhan kulit atau usus kecil dalam
333
1 tahun [78]. Ini menegaskan bahwa intoleransi gluten adalah kondisi
permanen, membenarkan pengobatan GFD seumur hidup pada semua
pasien dengan DH.
5.2 Dapson
Mayoritas pasien dengan DH, terutama mereka dengan ruam yang
meluas dan rasa gatal yang hebat, membutuhkan pengobatan dapson
tambahan saat memulai GFD. Dapson adalah obat sulfon dengan sifat
anti-inflamasi yang kuat.81]. Ini mengurangi gatal dan ruam pada DH
dalam beberapa hari tetapi tidak berpengaruh pada enteropati atau
deposit IgA di kulit. Dosis awal pada orang dewasa adalah 25-50 mg/
hari, yang biasanya cukup untuk mengontrol gatal dan perkembangan
lesi baru; jika perlu, dosis dapat ditingkatkan secara bertahap hingga
100 mg/hari. Pada anak-anak, dosis awal dapson yang
direkomendasikan adalah 0,5 mg/kg/hari. Setelah ruam hilang, dosis
dapson perlahan-lahan dikurangi dan akhirnya diturunkan sebagai GFD
saja yang mengendalikan ruam. Ini akan memakan waktu rata-rata 2
tahun pada GFD yang ketat [8,9,49]. Namun, responsnya bervariasi, dan
banyak pasien dengan GFD membutuhkan dapson selama beberapa
tahun. Salah satu alasan yang jelas untuk ini adalah bahwa kepatuhan
terhadap GFD tidak cukup ketat karena beberapa kesalahan yang tidak
diketahui dalam diet atau kepatuhan yang tidak memadai. Ketika kami
memeriksa serangkaian besar pasien DH yang dikumpulkan secara
prospektif, kami menemukan 16 (4%) pasien yang masih membutuhkan
dapson meskipun mereka telah menjalani GFD selama bertahun-tahun [
82]. Dari jumlah tersebut, 12 pasien diperiksa ulang, dan penilaian diet
menyeluruh mengungkapkan penyimpangan besar atau kecil dalam
enam. Kami menyimpulkan bahwa hanya sedikit pasien dengan DH yang
ruamnya tampak refrakter pada GFD yang membutuhkan pengobatan
dapson terus menerus.
Dapson biasanya ditoleransi dengan baik pada dosis yang
direkomendasikan.81]. Namun, efek samping hematologi kadang-
kadang dapat terjadi, yang paling umum adalah hemolisis
tergantung dosis dan methemoglobinemia. Pasien dengan
defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase lebih rentan terhadap
efek samping ini. Kemungkinan efek samping lain yang biasanya
muncul dalam 3 bulan pertama pengobatan termasuk sakit kepala,
pusing, mual, peningkatan transaminase, dan bahkan
agranulositosis.81]. Jarang, neuropati perifer dengan kehilangan
fungsi motorik utama dapat berkembang pada pasien dengan DH
yang terus menerus menerima dosis harian dapson 100 mg.83].
Pemantauan klinis dan laboratorium, termasuk jumlah sel darah
lengkap dan tes fungsi hati dan ginjal, diperlukan baik pada awal
dan selama tindak lanjut pengobatan dapson; ini paling baik
dilakukan oleh dokter kulit. Ketika dapson menyebabkan efek
samping utama atau dikontraindikasikan, sulfasalazine atau
rituximab dapat membantu [84]. Gel dapson 5% topikal, tersedia di
Amerika Serikat dan Kanada, bebas dari efek samping sistemik dan
tampaknya cukup efisien dalam pengobatan lesi DH terlokalisir
pada wajah dan dada.85,86].
334
6 Prognosis Jangka Panjang
6.1 Keganasan dan Kematian
Limfoma adalah komplikasi yang paling parah dan terdokumentasi
dengan baik pada penyakit celiac dan DH [87,88]. Risiko DH meningkat
enam sampai sepuluh kali lipat. Untungnya, risiko limfoma terbukti
hanya selama 5 tahun pertama setelah diagnosis DH dan kepatuhan
GFD.87]. Limfoma berasal dari sel T atau sel B terkait enteropati, dan
pasien yang tidak mengikuti GFD berada pada risiko khusus.89].
Berbeda dengan peningkatan angka kematian yang dilaporkan dengan
penyakit celiac [88], angka kematian pada DH menurun (Tabel1). Dalam
sebuah penelitian di Finlandia, 476 pasien dengan DH, 98% di antaranya
mengikuti GFD, ditindaklanjuti dengan total 9079 orang-tahun; hasilnya
menunjukkan tingkat kematian standar yang menurun secara signifikan
(0,70) dibandingkan dengan populasi umum [80]. Sebuah studi dari 846
pasien dengan DH dari Inggris menemukan sedikit — meskipun tidak
signifikan — angka kematian yang lebih rendah (rasio bahaya 0,93) [90].
6.2 Gangguan Autoimun Terkait
Hubungan antara DH dan penyakit autoimun lainnya harus diingat
saat diagnosis dan selama tindak lanjut pasien dengan DH.
Diabetes mellitus tipe 1 ditemukan pada 2,3% dari 1104 pasien
Finlandia dengan DH, sebagian besar muncul pada masa kanak-
kanak atau remaja sebelum timbulnya DH; pengobatan dengan diet
diabetes gabungan dan GFD sebagian besar berhasil [91].
Dermatitis atopik juga umum terjadi pada orang yang lebih muda,
dengan penelitian sebelumnya menemukan pada 20% anak-anak
Hongaria dan Finlandia dengan DH [92]. Sebuah studi register
besar baru-baru ini dari Finlandia mengkonfirmasi hubungan ini
(rasio odds 10,42) dan menyarankan bahwa peningkatan risiko
penyakit autoimun dengan dermatitis atopik bisa menjadi
alasannya [93]
Penyakit tiroid autoimun biasanya muncul pada kelompok usia
yang lebih tua, lebih sering pada wanita, dan telah dilaporkan pada
4,3% pasien dengan DH.94,95]. Gangguan ini hadir pada diagnosis
DH atau sering muncul saat melakukan GFD. Vitiligo dan alopecia
areata juga berhubungan dengan DH [95]. Sebuah studi register
baru-baru ini juga menghubungkan DH dengan risiko pemfigoid
bulosa [96].
6.3 Kualitas Hidup
Kebanyakan pasien dengan DH yang tidak diobati mengalami gatal hebat dan
gangguan tidur dan mungkin juga memiliki gejala gastrointestinal.32,64].
Seperti yang diharapkan, pemeriksaan terhadap 52 pasien dengan DH yang
tidak diobati menemukan penurunan kualitas hidup yang signifikan
dibandingkan dengan 64 kontrol yang sehat; namun, kualitas hidup kembali
normal setelah 1 tahun ketika lebih dari 90% pasien telah melakukan GFD.
Kami juga mempelajari kualitas
T.Reunala dkk.
hidup pada pasien dengan DH yang melakukan GFD jangka
panjang. Gejala gastrointestinal persisten yang diketahui terjadi
pada penyakit celiac yang diobati tampaknya tidak mempengaruhi
pasien ini, dan kualitas hidup sejajar dengan kontrol [97,98]. Selain
itu, konsumsi gandum dalam GFD tidak berpengaruh pada kualitas
hidup [30].
7 Penutup
DH, muncul dengan rasa gatal yang hebat dan ruam yang melepuh,
biasanya pada siku, lutut, dan bokong, adalah manifestasi
ekstraintestinal yang paling umum dari penyakit celiac.13].
Meskipun gejala gastrointestinal yang jelas jarang terjadi, tiga
perempat pasien dengan DH memiliki atrofi vili di usus kecil, dan
sisanya mengalami perubahan inflamasi tipe celiac. Hipotesis saat
ini yang valid adalah bahwa kumpulan besar penyakit celiac yang
tidak terdiagnosis dan sebagian besar subklinis merupakan
prasyarat untuk pengembangan DH [44,53]. Insiden DH menurun19
,20], sedangkan yang sebaliknya berlaku untuk penyakit celiac,
kemungkinan besar karena meningkatnya kesadaran akan kasus
subklinis dan penggunaan skrining serologis yang luas [21, 99].
Mengapa hanya beberapa individu celiac yang tidak terdiagnosis
yang mengalami ruam melepuh yang gatal dengan deposit IgA-TG3
dermal, yaitu DH, masih belum diketahui.
Diagnosis DH bergantung pada deteksi deposit IgA granular di
papila dermal pada biopsi kulit yang diambil dari kulit perilesional.
54]. Autoantigen DH adalah TG3, yang juga disimpan di dermis
papiler.23,27]. Mengapa agregat IgA-TG3 juga disimpan di tempat
yang tidak pernah terlibat dalam pembentukan blister, dan
mengapa mereka menghilang dari kulit pertama setelah beberapa
tahun GFD tetapi muncul kembali dengan cepat setelah tantangan
gluten, masih belum jelas [78,100]. Berbeda dengan penyakit celiac,
DH kebanyakan menyerang orang dewasa dan sedikit lebih banyak
pada pria. Saat ini, peningkatan usia yang nyata pada saat
diagnosis dan kerusakan usus kecil yang kurang parah pada DH [19
, 65] menyarankan perubahan faktor lingkungan, seperti
penurunan beban gluten seumur hidup [53].
GFD adalah pengobatan pilihan pada DH, tetapi kebanyakan pasien
pada awalnya juga membutuhkan dapson tambahan untuk meredakan
gatal dan melepuh dengan cepat. Kepatuhan terhadap GFD harus ketat
dan mengecualikan semua produk gandum, barley, dan gandum hitam;
oat yang tidak terkontaminasi saat ini diperbolehkan [74]. Ahli diet dan
organisasi pasien penyakit celiac memberikan bantuan besar saat
memulai GFD [77]. Setelah pengobatan diet, pasien dengan DH memiliki
prognosis jangka panjang yang sangat baik, dengan kualitas hidup yang
normal dan semua penyebab kematian.80,97].
Deklarasi
PendanaanPenelitian ini didanai oleh Akademi Finlandia dan
Pembiayaan Penelitian Negara Kompetitif dari bidang Tanggung Jawab
Ahli Rumah Sakit Universitas Tampere (hibah 9X051 dan AA070).
Diagnosis dan Penatalaksanaan Dermatitis Herpetiformis
Konflik kepentinganTimo Reunala, Kaisa Hervonen, dan Teea Salmi tidak
memiliki konflik kepentingan yang secara langsung relevan dengan konten
artikel ini.
Ketersediaan data dan materiTak dapat diterapkan.
Persetujuan etikaTak dapat diterapkan.
IzinTak dapat diterapkan.
Kontribusi penulisTR menulis makalah, TS dan KH mengomentari
makalah, dan semua penulis meninjau makalah.
Akses terbukaArtikel ini dilisensikan di bawah Creative Commons Attribution-
NonCommercial 4.0 International License, yang mengizinkan penggunaan
non-komersial, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau
format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis
asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan
tunjukkan jika ada perubahan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya
dalam artikel ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali
dinyatakan lain dalam batas kredit untuk materi tersebut. Jika materi tidak
termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan penggunaan yang Anda
maksudkan tidak diizinkan oleh peraturan perundang-undangan atau
melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung
dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungi http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
Referensi
1. Duhring LA. Dermatitis herpetiformis. Artikel terkenal, Agustus
30, 1884. JAMA. 1983;250:212–6.https://doi.org/10.1001/
jama.1983.03340020028029.
2. Losowsky MS. Riwayat penyakit celiac. Dis. 2008;26:112–20.
https://doi.org/10.1159/000116768.
3. Marks J, Shuster S, Watson AJ. Perubahan usus halus pada
dermatitis herpetiformis. Lanset. 1966; 2:1280–2.https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(66)91692-8.
4. Fry L, Keir P, McMinn RM, Cowan JD, Hoffbrand AV. Struktur
dan fungsi usus halus dan perubahan hematologi pada
dermatitis herpetiformis. Lanset. 1967; 2:729–33.https://doi.
org/10.1016/s0140-6736(67)91942-3.
5. Savilahti E, Reunala T, Mäki M. Peningkatan limfosit yang membawa
reseptor sel T gamma/delta di jejunum pasien dengan dermatitis
herpetiformis. Usus. 1992;33:206–11.https://doi. org/10.1136/
gut.33.2.206.
6. van der Meer JB. Deposit granular imunoglobulin di kulit
pasien dengan dermatitis herpetiformis. Sebuah studi
imunofluoresen. Br J Dermatol. 1969;81:493–503.https://doi.
org/10.1111/j.1365-2133.1969.tb16024.x.
7. Katz SI, Falchuk ZM, Dahl MV, Rogentine GN, Strober W. HL-A8:
Hubungan genetik antara dermatitis herpetiformis dan
enteropati sensitif gluten. J Clin Invest. 1972;51:2977–80.
https://doi.org/10.1172/JCI107123.
8. Fry L, Seah PP, Riches DJ, Hoffbrand AV. Pembersihan lesi kulit pada
dermatitis herpetiformis setelah penarikan gluten. Lanset. 1973;
1:288–91.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(73)91539-0.
9. Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S, Halme H, Kangas K. Diet
bebas gluten pada dermatitis herpetiformis. I. Respon klinis
lesi kulit pada 81 pasien. Br J Dermatol. 1977;97:473–80.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1977.tb14122.x.
10. Reunala T, Salo OP, Tiilikainen A, Selroos O, Kuitunen P. Studi
keluarga pada dermatitis herpetiformis. Ann Clin Res.
1976;8:254–61.
335
11. Balas A, Vicario JL, Zambrano A, Acuna D, Garcıa-Novo
D. Keterkaitan mutlak penyakit celiac dan dermatitis herpetiformis
dengan HLA-DQ. Antigen Jaringan. 1997;50:52–6.https://doi. org/
10.1111/j.1399-0039.1997.tb02834.x.
12. Hervonen K, Karell A, Holopainen P, Collin P, Partanen J, Reunala T.
Kesesuaian dermatitis herpetiformis dan penyakit celiac pada
kembar monozigot. J Investasikan Dermatol. 2000;115:990–3.
https://doi.org/10.1046/j.1523-1747.2000.00172.x.
13. Leffler DA, Green PH, Fasano A. Manifestasi ekstraintestinal
penyakit celiac. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:561– 71.
https://doi.org/10.1038/nrgastro.2015.131.
14. Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG, Goldstein SL,
Mcmahon DJ, Absan H, Neugut AI. Karakteristik penyakit
celiac dewasa di AS: hasil survei nasional. Saya
J. Gastroenterol. 2001;96:126–31.https://doi.org/10.111 1/
j.1572-0241.2001.03462.x.
15. Dominguez Castro P, Harkin G, Hussey M, Christopher B, Kiat
C, Chin JL, Trimble V, McNamara D, MacMathuna P, Egan B, Ryan
B, Kevans D, Farrell R, Byrnes V, Mahmud V, McManus R.
Perubahan presentasi penyakit celiac di Irlandia dari tahun 1960-
an hingga 2015. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:864–71.
https://doi.org/10.1016/j.cgh.2016.11.018.
16. Kotze LM, Vecchia LA, Nisihara R, Kotze LR. Dermatitis herpetiformis
pada pasien penyakit celiac pria Brasil: serangkaian kasus.
Rev Esp Enferm Dig. 2014;106:562–4.
17. Zhang F, Yang B, Lin Y, Chen S, Zhou G, Wang G, dkk.
Dermatitis herpetiformis di Cina: laporan 22 kasus. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2012;26:903–7.https://doi.org/10.111 1/
j.1468-3083.2011.04204.x.
18. Handa S, Dabas G, De D, Mahajan R, Chatterjee D, Saika UN,
Radotra BD. Sebuah studi retrospektif dermatitis herpetiformis
dari klinik penyakit imunobulosa di India utara. Int J Dermatol.
2018;57:959–64.https://doi.org/10.1111/ijd.14029.
19. Salmi TT, Hervonen K, Kautiainen H, Collin P, Reunala T. Prevalensi
dan kejadian dermatitis herpetiformis: studi prospektif 40 tahun
dari Finlandia. Br J Dermatol. 2011;165:354–9. https://doi.org/
10.1111/j.1365-2133.2011.10385.x.
20. West J, Fleming KM, Tata LJ, Kartu TR, Crooks CJ. Insiden dan
prevalensi penyakit celiac dan dermatitis herpetiformis di Inggris
selama dua dekade: studi berbasis populasi. Am J Gastroenterol.
2014;109:757–68.https://doi.org/10.1038/ajg.2014.55.
21. Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Penyakit seliaka. Lanset.
2018;391:70–81.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31796
- 8.
22. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO,
Schuppan D. Identifikasi transglutaminase jaringan sebagai
autoantigen penyakit celiac. Nat Med. 1997;3:797–801.https://
doi.org/10.1038/nm0797-797.
23. Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N. Epidermal
transglutaminase (TGase 3) adalah autoantigen dermatitis
herpetiformis. J Exp Med. 2002;195:747–57.https://doi. org/
10.1084/jem.20011299.
24. Sankari H, Hietikko M, Kurppa K, Kaukinen K, Mansikka E,
Huhtala H, Laurila K, Reunala T, Hervonen K, Salmi T, Lindfors
K. Respon sel plasma spesifik transglutaminase 3- dan
transglutaminase 2 usus pada pasien dermatitis herpetiformis
yang menjalani tantangan gluten. Nutrisi. 2020;2020:12.https://
doi. org/10.3390/nu12020467.
25. Reunala T, Salmi TT, Hervonen K, Laurila K, Kautiainen H, Collin P,
Kaukinen K. IgA antibodi transglutaminase anti-epidermal pada
dermatitis herpetiformis: respons yang signifikan tetapi tidak
lengkap terhadap pengobatan diet bebas gluten. Br J Dermatol.
2015;172:1139–41.https://doi.org/10.1111/bjd.13387.
26. Görög A, Németh K, Kolev K, Zone JJ, Mayer B, Sillo P, Bognár P,
Kárpáti S. Beredar transglutaminase 3-Immunoglobulin A
kompleks imun pada dermatitis ferpetiformis. J
336
Investasikan Dermatol. 2016;136:1729–31.https://doi.org/10.1016/j.
jid.2016.03.039.
27. Taylor TB, Schmidt LA, Meyer LJ, Zona JJ. Transglutaminase 3 yang
terdapat dalam agregat IgA pada kulit dermatitis herpetiformis aktif
secara enzimatik dan mengikat fibrinogen terlarut. J Investasikan
Dermatol. 2015;135:623–5.https://doi.org/10.1038/jid.2014.368.
28. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis: bagian II.
Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Prognosis. J Am Acad Dermatol.
2011;64:1027–33.https://doi.org/10.1016/j.jaad.2010.09.776.
29. Collin P, Reunala T. Pengakuan dan pengelolaan
manifestasi kulit penyakit celiac: panduan untuk dokter
kulit. Am J Clin Dermatol. 2003;4:13–20.https://doi. org/
10.2165/00128071-200304010-00002.
30. Alakoski A, Hervonen K, Mansikka E, Reunala T, Kaukinen
K, Kivelä L, Laurikka P, Huhtala H, Kurppa K, Salmi T. Keamanan
jangka panjang dan kualitas hidup efek gandum di dermatitis
herpetiformis. Nutrisi. 2020;12:1060.https://doi.org/10.3390/
nu12041060.
31. Spijkerman M, Tan IJ, Kolkman JJ, Withoff S, Wijmenga C,
Wisschedijk MC, Weersma RK. Berbagai macam gambaran
klinis dan gangguan penyerta pada penyakit celiac-studi
kohort di Belanda. Gali Hati Dis. 2016;48:499–505.https://doi.
org/10.1016/j.dld.2016.01.006.
32. Kulczycka-Siennicka L, Cynkier A, Waszczykowska E, Woźniacka
A, ebrowska A. Peran Intereukin-31 dalam patogenesis gatal
dan intensitasnya dalam perjalanan pemfigoid bulosa dan
dermatitis herpetiformis. Biomed Res Int. 2017;2017:5965492.
https://doi.org/10.1155/2017/5965492.
33. Griffiths CE, Leonard JN, Fry L. Dermatitis herpetiformis diperburuk
oleh indometasin. Br J Dermatol. 1985;112:443–5.https://doi.org/
10.1111/j.1365-2133.1985.tb02318.x.
34. Jimenez A, Hull C, Zona J. Dermatitis herpetiformis resisten terhadap
dapson karena konsumsi makanan iodida. Perwakilan Kasus JAAD
2019;5:713–4.https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2019.06.011.
35. Kawakami Y, Oyama N, Nakamura K, Kaneko F. Kasus herpetiformis
dermatitis lokal pada wajah. J Am Acad Dermatol. 2008;58:S59-60.
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2006.06.012.
36. Karpati S, Torok E, Kosnai I. Gejala palmar dan plantar diskrit pada
anak-anak dengan dermatitis herpetiformis Duhring. cuti.
1986;37:184–7.
37. Tu H, Parmentier L, Stieger M, Spanou Z, Horn M, Beltraminelli
H, Borradori L. Acral purpura sebagai manifestasi klinis utama
dermatitis herpetiformis: laporan dua kasus dewasa dengan
tinjauan literatur. Dermatologi. 2013;227:1–4.https://doi.org/
10.1159/000347108.
38. Venning V. Penyakit IgA Linear: presentasi klinis, diagnosis,
dan patogenesis. Klinik Dermatol. 2011;29:453–8.https://doi.
org/10.1016/j.det.2011.03.013.
39. Amber KT, Murrell DF, Schmidt E, Joly P, Borradori L. Penyakit
bulosa subepidermal autoimun pada kulit dan mukosa:
gambaran klinis, diagnosis dan manajemen. Clin Rev Alergi
Imunol. 2018;54:26–51.https://doi.org/10.1007/s1201
6-017-8633-4.
40. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. Bagian I.
Epidemiologi, patogenesis, dan presentasi klinis. J Am Acad
Dermatol. 2011;64:1017–24.https://doi.org/10.1016/j.
jaad.2010.09.777.
41. Rose C, Bröcker EB, Zillikens Z. Temuan klinis, histologis dan
imunopatologis pada 32 pasien dengan dermatitis
herpetiformis Duhring. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8:265–70.
https://doi.org/10.1111/j.1610-0387.2009.07292.x.
42. Mansikka E, Salmi T, Kaukinen K, Collin P, Huhtala H, Reunala T,
Hervonen K. Keterlambatan diagnostik pada dermatitis
herpetiformis di daerah dengan prevalensi tinggi. Acta Derm
Venereol. 2018;98:195–9.https://doi.org/10.2340/00015555-2818.
T.Reunala dkk.
43. Fuchs V, Kurppa K, Huhtala H, Collin P, Mäki M, Kaukinen K. Faktor
yang terkait dengan penundaan diagnostik yang lama pada
penyakit celiac. Scan J Gastroenterol. 2014;49:1304–10.https://doi.
org/10.3109/00365521.2014.923502.
44. Collin P, Huhtala H, Virta L, Kekkonen L, Reunala T. Diagnosis
penyakit celiac dalam praktik klinis: kewaspadaan dokter
terhadap kondisi esensial. J Clin Gastroenterol. 2007;41:152–6.
https://doi.org/10.1097/01.mcg.0000212618.12455.a8.
45. Rampertab D, Pooran N, Brar P, Singh P, Green PH. Tren dalam
presentasi penyakit celiac. Apakah J Med. 2006;119:355– 65.
https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2005.08.044.
46. Reunala T, Kosnai I, Karpati S, Kuitunen P, Török E, Savilahti
E. Dermatitis herpetiformis: temuan jejunum dan respons kulit
terhadap diet bebas gluten. Arch Dis Anak. 1984;59:517–22.
https://doi.org/10.1136/adc.59.6.517.
47. Ermacora E, Prampolini L, Tribbia G, Pezzoli G, Gelmetti
C, Cucchi G, Tettamanti A, Giunta A, Gianotti F. Tindak lanjut
jangka panjang dermatitis herpetiformis pada anak-anak. J Am
Acad Dermatol. 1986;15:24–30.https://doi.org/10.1016/s0190
- 9622(86)70137-0.
48. Buckley DB, Bahasa Inggris J, Molloy W, Doyle CT, Whelton MJ.
Dermatitis herpetiformis: review dari 119 kasus. Clin Exp
Dermatol. 1983;8:477–87.https://doi.org/10.1111/
j.1365-2230.1983.tb018 15.x.
49. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, Leonard JN, Fry L. 25 tahun
pengalaman diet bebas gluten dalam pengobatan dermatitis
herpetiformis. Br J Dermatol. 1994;131:541–5.https://doi. org/
10.1111/j.1365-2133.1994.tb08557.x.
50. Alonso-Llamazares J, Gibson LE, Rogers RS 3rd. Gambaran
klinis, patologis, dan imunopatologis dari dermatitis
herpetiformis: tinjauan pengalaman Mayo Clinic. Int J
Dermatol. 2007;46:910–9.https://doi.org/10.1111/
j.1365-4632.2007.03214 . x.
51. Hervonen K, Salmi TT, Kurppa K, Kaukinen K, Collin P, Reunala T.
Dermatitis herpetiformis pada anak-anak: studi tindak lanjut
jangka panjang. Br J Dermatol. 2014;171:1242–3.https://doi. org/
10.1111/bjd.13047.
52. Antiga E, Verdelli A, Calabri A, Fabbri P, Caproni M. Gambaran
klinis dan imunopatologis dari 159 pasien dengan dermatitis
herpetiformis: pengalaman Italia. G Ital Dermatol Venereol.
2013;148:163–9.
53. Reunala T, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Collin P.
Dermatitis herpetiformis: manifestasi ekstraintestinal umum
penyakit celiac. Nutrisi. 2018;10:602.https://doi.org/10.3390/
nu10050602.
54. Zona JJ, Meyer LJ, Petersen MJ. Deposisi granular IgA relatif
terhadap lesi klinis pada dermatitis herpetiformis. Arch
Dermatol. 1996;132:912–8.https://doi.org/10.1001/archd
erm.1996.03890320060010.
55. Makino T, Shimizu T. Fibrillar-type dermatitis herpetiformis. Eur
J Dermatol. 2019;29:115–20. https://doi.org/10.1684/
ejd.2019.3533.
56. Pierard J, Whimster I. The histological diagnosis of
dermatitis herpetiformis, bullous pemphigoid and
erythema multiforme. Br J Dermatol. 1961;73:253–66.
https://doi. org/10.1111/j.1365-2133.1961.tb14442.x.
57. Blenkinsopp WK, Haffenden GP, Fry L, Leonard JN. Histology of
linear IgA disease, dermatitis herpetiformis, and bullous
pemphigoid. Am J Dermatopathol. 1986;5:547–54. https://doi.
org/10.1097/00000372-198312000-00005.
58. Bresler SC, Granter SR. Utility of direct immunofluorescence
testing for IgA in patients with high and low clinical suspicion
for dermatitis herpetiformis. Am J Clin Pathol. 2015;144:880–4.
https://doi.org/10.1309/AJCPXIVSR6OZK1HU.
59. Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P. Pedoman untuk diagnosis
dan pengobatan dermatitis herpetiformis. J Eur Acad
Diagnosis dan Penatalaksanaan Dermatitis Herpetiformis
Dermatol Venereol. 2009;23:633–8.https://doi.org/10.111 1/
j.1468-3083.2009.03188.x.
60. Leonard J, Haffenden G, Tucker W, Unsworth J, Swain F,
McMinn R, Holborow J, Fry L. Gluten tantangan di dermatitis
herpetiformis. N Engl J Med. 1983;308:816–9.https://doi. org/
10.1056/NEJM198304073081406.
61. Salmi TT, Hervonen K, Kurppa K, Collin P, Kaukinen K, Reunala T.
Penyakit celiac berkembang menjadi dermatitis herpetiformis
pada pasien yang mengikuti diet normal atau bebas gluten. Scan J
Gastroenterol. 2015;50:387–92.https://doi.org/10.3109/00365
521.2014.974204.
62. Rodrigo L, Beteta-Gorriti V, Alvarez N, de Castro CG, de Dios
A, Palacios L, Santos-Juanes J. Manifestasi kulit dan mukosa yang
berhubungan dengan penyakit celiac. Nutrisi. 2018;10:800. https://
doi.org/10.3390/nu10070800.
63. Bonciolini V, Antiga E, Bianchi B, Del Bianco E, Ninci A, Maio
V, Pimpinelli N, Caproni M. Granular IgA deposito di kulit
pasien dengan penyakit celiac: apakah selalu dermatitis
herpetiformis? Acta Derm Venereol. 2019;99:78–83.https://doi.
org/10.2340/00015555-3001.
64. Pasternack C, Kaukinen K, Kurppa K, Mäki M, Collin P, Hervonen K,
Reunala T, Huhtala H, Kekkonen L, Salmi T. Gejala gastrointestinal
meningkatkan beban penyakit pada dermatitis herpetiformis:
studi prospektif. Acta Derm Venereol. 2017;97:58–62.https://
doi.org/10.2340/00015555-2471.
65. Mansikka E, Hervonen K, Salmi TT, Kautiainen H, Kaukinen
K, Collin P, Reunala T. Penurunan prevalensi atrofi vili parah
pada dermatitis herpetiformis: pengalaman 45 tahun pada
393 pasien. J Clin Gastroenterol. 2017;51:235–9.https://doi.
org/10.1097/MCG.0000000000000533.
66. Mansikka E, Hervonen K, Kaukinen K, Collin P, Huhtala H,
Reunala T. Prognosis pasien dermatitis herpetiformis dengan
dan tanpa atrofi vili saat diagnosis. Nutrisi. 2018;10:641.
https://doi.org/10.3390/nu10050641.
67. Dieterich W, Schuppan D, Laag E, Bruckner-Tuderman L, Reunala T,
Kárpáti S, Zágoni T, Riecken EO, Schuppan D. Antibodi terhadap
transglutaminase jaringan sebagai penanda serologis pada pasien
dengan dermatitis herpetiformis. J Investasikan Dermatol.
1999;113:133– 6.https://doi.org/10.1046/j.1523-1747.1999.00627.x.
68. Leffler DA, Schuppan D. Update pada pengujian serologi pada
penyakit celiac. Am J Gastroenterol. 2010;105:2520–4.https://doi.
org/10.1038/ajg.2010.276.
69. Dahlbom I, Korponay-Szabo IR, Kovács JB, Szalai Z, Mäki M, Hansson
T. Prediksi keparahan klinis dan mukosa penyakit celiac dan
dermatitis herpetiformis dengan kuantifikasi antibodi serum IgA/
IgG terhadap transglutaminase jaringan. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2010;50:140–6.https://doi.org/10.1097/MPG.0b013
e3181a81384.
70. Hull CM, Liddle M, Hansen N, Meyer LJ, Schmidt L, Taylor
T, Jaskowski TD, Hill HR, Zona JJ. Peningkatan antibodi
transglutaminase antiepidermal IgA pada dermatitis
herpetiformis. Br J Dermatol. 2008;159:120–4.https://doi.org/
10.111 1/j.1365-2133.2008.08629.x.
71. Singh P, Arora S, Lal S, Strand TA, Makharia GK. Risiko penyakit
celiac pada kerabat tingkat pertama dan kedua pasien
dengan penyakit celiac: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Am J Gastroenterol. 2015;110:1539–48.https://doi.org/
10.1038/ajg.2015.296.
72. Hervonen K, Hakanen M, Kaukinen K, Collin P, Reunala K.
Keluarga tingkat pertama sering terkena penyakit celiac dan
dermatitis herpetiformis. Scan J Gastroenterol. 2002;37:51– 5.
https://doi.org/10.1080/003655202753387356.
73. Meyer LJ, Zona JJ. Insiden keluarga dermatitis
herpetiformis. J Am Acad Dermatol. 1987;17:643–7.https://
doi. org/10.1016/s0190-9622(87)70250-3.
337
74. Ciacci C, Ciclitira P, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Ludvigsson JF,
McGough N, Sanders DS, Woodward J, Leonard JN, Swift GL.
Diet bebas gluten dan aplikasinya saat ini pada penyakit celiac
dan dermatitis herpetiformis. United Eur Gastroenterol
J. 2015;3:121–35.https://doi.org/10.1177/2050640614559263.
75. Hardman CM, Garioch JJ, Leonard JN, Thomas HJ, Walker MM, Lortan
JE, Lister A, Fry L. Tidak adanya toksisitas gandum pada pasien
dengan dermatitis herpetiformis. N Engl J Med. 1997;3378:1884–7.
https://doi.org/10.1056/NEJM199712253372604.
76. Reunala T, Collin P, Holm K, Pikkarainen P, Miettinen A, Vuolteenaho
N, Mäki M. Toleransi terhadap gandum pada dermatitis
herpetiformis. Usus. 1998;43:490–3.https://doi.org/10.1136/
gut.43.4.490.
77. Ludvigsson JF, Card T, Ciclitira PJ, Swift GL, Nasr I, Sanders DS, Ciacci
C. Dukungan untuk pasien dengan penyakit celiac: tinjauan
literatur. United Eur Gastroenterol J. 2015;3:146–59.https://doi.
org/10.1177/2050640614562599.
78. Mansikka E, Hervonen K, Kaukinen K, Ilus T, Oksanen P, Lindfors K,
Laurila K, Hietikko M, Taavela J, Jernman J, Saavalainen
P, Reunala T, Salmi T. Tantangan gluten menginduksi kekambuhan kulit dan
usus kecil pada dermatitis herpetiformis yang diobati dengan diet bebas
gluten jangka panjang. J Investasikan Dermatol. 2019;139:2108–14.https://
doi.org/10.1016/j.jid.2019.03.1150.
79. Rubio-Tapia A, Rahim MW, Lihat JA, Lahr BD, Wu TT, Murray JA. Pemulihan
mukosa dan kematian pada orang dewasa dengan penyakit celiac
setelah pengobatan dengan diet bebas gluten. Am J Gastroenterol.
2010;105:1412–20.https://doi.org/10.1038/ajg.2010.10.
80. Hervonen K, Alakoski A, Salmi TT, Helakorpi S, Kautiainen H,
Kaukinen K, Pukkala E, Collin P, Reunala T. Mengurangi kematian
pada dermatitis herpetiformis: studi berbasis populasi dari 476
pasien. Br J Dermatol. 2012;167:1331–7.https://doi.org/10.11 11/
j.1365-2133.2012.11105.x.
81. Zhu YI, Stiller MJ. Dapson dan sulfon dalam dermatologi. Ikhtisar
dan pembaruan. J Am Acad Dermatol. 2001;45:420–34.https://
doi.org/10.1067/mjd.2001.114733.
82. Hervonen K, Salmi T, Ilus T, Paasikivi K, Vornanen M, Laurila
K, Lindfors K, Viiri K, Saavalainen P, Collin P, Kaukinen K, Reunala T.
Dermatitis herpetiformis refrakter terhadap pengobatan diet
bebas gluten. Acta Derm Venereol. 2016;96:82–6.https://doi.org/
10.2340/00015555-2184.
83. Waldinger TP, Siegle RJ, Weber W, Voorhees JJ. Neuropati
perifer yang diinduksi dapson. Laporan kasus dan review.
Arch Dermatol. 1984;120:356–9.
84. Albers LN, Zona JJ, Stoff BK, Feldman RJ. Pengobatan rituximab
untuk dermatitis herpetiformis yang bandel. Dermatol JAMA.
2017;153:315–8.https://doi.org/10.1001/jamadermat
ol.2016.4676.
85. Handler MZ, Chacon AH, Shiman MI, Schachner LA. Surat
kepada redaksi: aplikasi gel dapson 5% pada pasien
dermatitis herpetiformis. J Dermatol Case Rep. 2012;6:132–3.
https://doi.org/10.3315/jdcr.2012.1124.
86. Cinats AK, Parsons LM, Haber RM. Keterlibatan wajah dalam
dermatitis herpetiformis: laporan kasus dan tinjauan literatur.
J Cutan Med Surg. 2019;23:35–7.https://doi.org/10.1177/12034
75418795818.
87. Lewis HM, Renuala TL, Garioch JJ, Leonard JN, Fry JS, Collin
P, Evans D, Fry L. Efek perlindungan dari diet bebas gluten
terhadap perkembangan limfoma pada dermatitis herpetiformis.
Br J Dermatol. 1996;135:363–7.
88. Tio M, Cox MR, Eslick GD. Meta-analisis: penyakit celiac dan risiko
semua penyebab kematian, segala keganasan dan keganasan
limfoid. Aliment Pharmacol Ada. 2012;35:540–51.https://doi.org/
10.1111/j.1365-2036.2011.04972.x.
89. Hervonen K, Vornanen M, Kautiainen H, Collin P, Reunala T. Limfoma
pada pasien dengan dermatitis herpetiformis dan mereka
338
kerabat tingkat pertama. Br J Dermatol. 2005;152:82–6.https://doi.
org/10.1111/j.1365-2133.2005.06345.x.
90. Lewis NR, Logan RF, Hubbard RB, West J. Tidak ada peningkatan risiko
patah tulang, keganasan atau kematian pada dermatitis herpetiformis:
studi kohort. Aliment Pharmacol Ada. 2008;27:1140–7.https://doi.org/
10.1111/j.1365-2036.2008.03660.x.
91. Hervonen K, Viljamaa M, Collin P, Knip M, Reunala T.
Terjadinya diabetes tipe 1 pada pasien dengan dermatitis
herpetiformis dan kerabat tingkat pertama mereka.
Br J Dermatol. 2004;150:136–8.https://doi.org/10.111 1/
j.1365-2133.2004.05642.x.
92. Kárpáti S, Kósnai I, Verkasalo M, Kuitunen P, Simon Z, Koskimies S,
Reunala T, Gyódi E, Török E. HLA antigen, morfologi jejunum dan
penyakit terkait pada anak-anak dengan dermatitis herpetiformis.
Acta Paediatr Scand. 1986;75:297–301.https://doi.org/10.1111/
j.1651-2227.1986.tb10202.x.
93. Kauppi S, Jokelainen J, Timonen M, Tasanen K, Huilaja L. Dermatitis
atopik dikaitkan dengan dermatitis herpetiformis dan penyakit
celiac pada anak-anak. J Investasikan Dermatol. 2020.https://
doi.org/10.1016/j.jid.2020.05.091.
94. Cunningham MJ, Zona JJ. Kelainan tiroid pada dermatitis
herpetiformis. Prevalensi penyakit tiroid klinis dan
autoantibodi tiroid. Ann Intern Med. 1985;102:194–6.https://
doi. org/10.7326/0003-4819-102-2-194.
95. Reunala T, Collin P. Penyakit yang berhubungan dengan dermatitis
herpetiformis. Br J Dermatol. 1997;136:315–8.
T.Reunala dkk.
96. Varpuluoma O, Jokelainen J, Forsti AK, Timonen M, Huilaja
L, Tasanen K. Dermatitis herpetiformis dan penyakit celiac
meningkatkan risiko pemfigoid bulosa. J Investasikan Dermatol.
2019;139:600–4.https://doi.org/10.1016/j.jid.2018.10.010.
97. Pasternack C, Kaukinen K, Kurppa K, Mäki M, Collin P, Reunala T,
Huhtala H, Salmi T. Kualitas hidup dan gejala gastrointestinal pada
pasien dermatitis herpetiformis yang dirawat jangka panjang:
studi cross sectional di Finlandia. Am J Clin Dermatol. 2015;16:545–
52.https://doi.org/10.1007/s40257-015-0149-1.
98. Burger JPW, de Brouwer B, IntHout J, Wahab PJ, Tummers
M, Drenth JPH. Tinjauan sistematis dengan meta-analisis:
kepatuhan diet memengaruhi normalisasi kualitas hidup terkait
kesehatan pada penyakit celiac. Klin Nutr. 2017;36:399–406.
https://doi. org/10.1016/j.clnu.2016.04.021.
99. Ludvigsson JF, Murray JA. Epidemiologi penyakit celiac. Klinik
Gastroenterol North Am. 2019;48:1–18.https://doi. org/
10.1016/j.gtc.2018.09.004.
100. Hietikko M, Hervonen K, Salmi T, Ilus T, Zone JJ, Kaukinen K,
Reunala T, Lindfors K. Hilangnya transglutaminase epidermal
dan deposit IgA dari dermis papiler pasien dengan dermatitis
herpetiformis setelah bebas gluten jangka panjang diet.
Br J Dermatol. 2018;178:e198–201.https://doi.org/10.1111/
bjd.15995.