Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
MEDIKAL MEDAH

DATA KLINIS
Nama : Ny. Y (nama inisial saja)

No. Rek. Medis :

Usia 59 Tinggi Badan 155 cm BB 40 kg (Aktual/Perkiraan)
IMT 16,64
LILA
Suhu 39,1 c
Nadi 93 Kuat  Lemah Teratur Tak teratur
Tekanan Darah: Lengan Kanan Lengan Kiri Duduk Berbaring
Tanggal Masuk RS 13 Juni Waktu Kedatangan 14.00
Orang yang dihubungi Suami
Telepon 082361728161
Catatan Kedatangan: Kursi roda
Ambulans Brankar
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : Ganggren Pedis +
Pre Op Amputasi

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pernah dirawat dengan kasus sekarang)
Klien masuk dengan keluhan luka pada jari tengah kaki kanan, luka terasa nyeri, tertusuk
tusuk, dab luka nampak menghitam dan berair

2. Riwayat Keluhan Sekarang (subjektif)

Saat ini klien mengeluh nyeri pada area luka, nyeri sering muncul pada malam hari sehingga
membuat klien sering terbangun. Saat ini klien mengeluh tak dapat berjalan dan hanya
melakukan aktivitas ditempat tidur
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah
diderita
Klien pernah menderita
penyakit hepatitis B pada
usia 19 tahun
 Penyakit keturunan
Klien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dari ayah klien. Saat ini 2 orang saudara klien juga
menderita diabetes mellitus dan hipertensi

Riwayat pernah dirawat

Klien pernah di rawat 3 bulan yang lalu, 21 hari yang lalu, dan 8 hari yang lalu dengan
masalah yang sama yaitu diabetes mellitus

Riwayat konsumsi obat-obatan

Klien rutin menggunakan insulin novorapid 2 x 8 unit dalam sehari ketika dirumah

Genogram (silsilah keluarga) → 3 turunan diatas pasien

Ket :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Klien
B. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit: Klien baru mengetahui penyakitnya pada September 2021 yang
lalu saat ada luka pada jari klien. Semenjak 7 tahun yang lalu klien telah merasakan gejala
diabetes, namun tidak pernah mengecek gula darahnya

PENGGUNAAN:
Tembakau: Tidak  Berhenti (Tanggal) Pipa
Cerutu <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Riwayat bks/tahun
Alkohol: Tidak  Jenis/Jumlah /Hari /minggu
/bulan
Obat lain: Tidak  Ya,
Jenis Penggunaan
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): Tidak ada Reaksi
Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter: Klien mengonsumsi rebusan daun
sirsak dan madu

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus kalori bentuk
Instruksi Diet Sebelumnya: Ya  Tidak
Nafsu makan :
Normal  Meningkat Menurun Penurunan Sensasi Kecap
Mual  Muntah Stomatitis
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir:
Tak ada kg. Peningkatan/Penurunan 55kg menjadi
40 kg Kesulitan Menelan (Disfagia):
Ada  Tidak
Kesulitan Makanan Padat Kesulitan Makan Cair
- Gigi:
Atas : (Parsial  Lengkap )
Bawah (Parsial  Lengkap )
Riwayat Masalah
 Kulit/Penyembuhan:
Ada Tak ada 
Penyembuhan Abnormal Ruam Kering Keringat
berlebihan Gambaran diet pasien dalam sehari

Dirumah Di Rumah Sakit

Makan Pagi Roti + susu Nasi + Lauk + buah

Makan siang Nasi + Lauk Nasi + Lauk + buah

Makan malam Nasi + Lauk Nasi + Lauk + buah

Pantangan/Alergi: Tidak ada

3. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi
Defekasi/hari 1 teratur tidak teratur 
Tgl defekasi terakhir 13 Juni Bentuk Bau Warna
Konstipasi Diare
Ostomi: Ada Tidak Jenis Karakter stoma
Kebiasaan Berkemih:
Frekuensi 7 kali Warna kuning muda
Disuria Nokturia
Hematuria
Inkontinensia: Tidak  Ya Total Siang Hari Malam Hari
Kadang-kadang Kesulitan menahan berkemih Kesulitan mencapai toilet
Alat Bantu Ada  Tidak
Kateterisasi intermitten Kateter indwelling
Keteter (Pispot)
Eksternal Jenis implantasi penis
Balance cairan:
Intake: 200 ml
Output : 2000 ml

Balance :
Lain-lain
4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA
Kemampuan Perawatan Diri:

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di Tempat Tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dengan Alat Bantu
2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dan orang lain
4 = Tergantung/tidak mampu

ALAT BANTU:
Ada  Tidak ada
Kruk Pispot ditempat tidur  Walker Tongkat Belat/Mitela
Kursi roda
Kekuatan Otot : 5555 │5555
3455│5544
Keluhan saat beraktifitas : Klien tidak dapat berjalan dan hanya melakukan aktivitas di tempat
tidur karena klien nyeri saat dipijakkan

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : Berzikir dan membaca al qur’an
Jumlah tidur: malam 6 jam tidur siang jam Tidur sore jam
Merasa segar setelah tidur : Ya  Tidak
Masalah tidur: Tidak ada Terbangun  Terbangun dini Insomnia
Mimpi buruk
Lain-lain :
6. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental:
GCS 15 Koperatif Afasia reseptif Mengingat cerita
buruk Terorientasi
Kelam Pikir Kombatif Tak responsif
Bicara: Normal  Tak Jelas Gagap Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari: Indonesia  Daerah Lain-lain
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya Tidak
Kemampuan Berkomunikasi: Ya  Tidak
Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya  Tidak
Tingkat Ansietas: Ringan Sedang  Berat Panik
Keterampilan Interaksi: Tepat  Lain-lain
Pendengaran :
Terganggu Tidak  Keluar
cairan ( Kanan Kiri )
Tuli (Kanan Kiri ) Alat bantu dengar Tinnitus
Penglihatan :
Terganggu  Tidak Kacamata  Lensa Kontak
Kerusakan Kanan Kiri Buta Kanan
Kiri
Katarak Kanan Kiri Glaukoma
Protesis Kanan Kiri Ya Tidak

Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada  Tidak ada
Akut  Kronik
Deskripsi:
P : Luka
Q : Nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : Jari kaki kanan dan
telapak kaki kiri
S : Nyeri pada kaki kanan
berada pada sakala t5 dan
kaki kiri pada skala 3
T : Nyeri sering muncul pada malam hari dengan durasi lebih kurang 3 menit
Penatalaksanaan Nyeri: Mengonsumsi obat anti nyeri dan rebusan
daun sirsak
Lain –lain -
7. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Gambaran : Klien mengatakan bisa menerima keadaan fisik dan tubuhnya saat in
Harga diri : Klien tidak merasa rendah diri karena keluarga klien selalu memberikan
dukungan dan semangat
Peran : Klien berperan sebagai istri, ibu, dan nenek
Ideal diri : Klien mengatakan ingin sering sembuh dan bisa berjalan seperti biasa
Identitas : Klien menyadari identitasnya saat ini

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Status Pekerjaan: Bekerja Tidak Bekerja 
Ketidakmampuan jangka pendek
Ketidakmampuan jangka panjang
Sistem Pendukung:
Pasangan  Tetangga/Teman Tidak ada
Keluarga serumah  Keluarga tinggal berjauhan 
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:
Tidak ada maalah
Kegiatan sosial : Klien sudah lama tidak mengikuti kegiatan social dimasyarakat dan
cenderung dirumah karena kondisi klien tidak memungkinkan. Klien biasanya
bersosialisasi dengan tetangga, tetangga dekat rumah saja.
Lain-lain:

9. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): -
Masalah Menstruasi: Ya Tidak -
Pap Smear Terakhir: -
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya Tidak 
Masalah Seksual B/D Penyakit: Tidak terdapat masalah

Lain-lain:

10. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

 Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan
diri):

Klien berobat dan menjalani perawatan dirumah sakit menggunakan kartu BPJS. Perawatan
diri selama dirumah sakit dibantu oleh keluarga

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak  Ya

 Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Ketika terdapat masalah, klien biasanya bercerita dengan pasangan dan anak-anaknya
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:
Tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai  tegang
lain-lain:

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

Agama: Islam  Katolik Roma Protestan Hindu Budha
Pantangan Keagamaan:
Tidak  Ya (uraikan)
Pengaruh agama dalam kehidupan:
Klien menerima kondisinya saat ini dengan ikhlas dan selalu berdoa agar penyakitnya segera
diangkat dan dapat beraktivitas normal kembali

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya Tidak 

C. PEMERIKSAAN
PENUNJANG Diagnostik
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 9,2 g/dL 12-14 [P]
14-16[L]
Leukosit 11.200 /mm3 5000-10.000
Hematokrit 29 % 37-43 [P]
40-48[L]
Trombosit 597.000 /mm3 150.000-400.000
Waktu Perdarahan 3 menit 2,0-6,0
Waktu Pembekuan 4 menit 1,0-6,0
Gula Darah Sewaktu 272 mg/dL <200
Ureum darah 29 mg/dL 10,0-50,0
Kreatinin darah 0,7 mg/dL 0,6-1,1
Kalsium 9,6 mg,dL 8,1-10,4
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 5,0 mmol/L 3,5-5,1
Clorida 96 mmol/L 97-11,1
SGOT 9 M/L <38 [L] <37 [P]
SGPT 6 M/L <41[L] <31 [P]
D. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi → jika
dibutuhkan)

Gambaran umum pasien Klien tampak gelisah dan meringis menahan nyeri

Tanda Vital TD :150/71 mmHg S :37,1

N :92/menit P :18x/meit

Kulit Tedapat luka post amputasi pada jari II dan IV kaki kanan dan
kulit jari III kaki kanan tampak menghitam.
Kelenjar getah bening tidak teraba, tiroid tidak teraba, posisi
Leher :
trakea ditengah, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, dan
Trakea tidak terdapat kelainan.
Kelenjar
Tiroid
Lainnya
Thoraks Paru: Bentuk dada simetris,irama napas teratur, frekuensi
napas 18/menit, tidak terdapat suara napas tambahan, ekspansi
paru simetris, dan perkusi paru sonor.

Jantung: Iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung 1 dan 2

normal dan reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
Perkusi jantung dalam batas normal.

Bentuk abdomen datar, tidak terlihat bayangan vena, bising

Abdomen
usus normal, tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat
asites

Pergerakan sendi bebas, tidak ada fraktur, tidak terdapat nyeri

Muskuloskeletal/Sendi
sendi,kekuatan otot normal

5 5

4 4

Status kesadaran compos mentis, GCS 15 Eye 4, Verbal 5,

Neurologi
Motorik 6
Status Mental/GCS
 Normal tidak terdapat kelainan
Saraf Kranial
 Normal dan tidak terdapat kelainan
Motoris
Normal dan tidak terdapat kelainan
Sensoris

Ekstremitas Terdapat luka pada ekstremitas bawah kiri dan bengkak pada
ektremitas bawah kanan,kedua ekstremitas bawah terasa nyeri
Sehingga klien tidk dapat berjalan
Vaskuler Perifer Akral teraba hangat dan CRT < 2 detik

Payudara simetris dan tidak terdapat benjolan

Payudara

Genitalia Tampak bersih dan tidak terdapat pengeluaran lender yang

abnormal
Rectal Tampak bersih dan tidak terdapat benjolan dan pelebaran vena

E. PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

Nama Obat

Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

Bactesyin 3 x 0,75 gr IV Sebagai antibiotik
Gentamisin 2 x 40 mg IV Sebagai antibiotik
Ranitidin 2 x 50 mg IV Untuk mengurangi produksi asam
lambung yang berlebih
Dexamethason 1 x 5 mg IV Sebagai antibiotic anti inflamasi
dan mengurangi gejala
peradangan
Ketorolac 3 x 30 mg IV Untuk mengurangi rasa nyeri
Transfuse PRC O+ 1 X 220 ml IV Untuk memenuhi kebutuhan sel
darah merah