LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENYAKIT DIABETES MELITUS

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Metodologi
Dosen Pembimbing : Ns. Dwi Mulianda, M.Kep

Disusun Oleh :
1. Denissa Dewi Safna B (201014401200)
2. Lukita Ayu Fitriani (20101440120056)
3. Teguh Prayogo (201014401200)
4. Riski Ihsani Fauzi (201014401200)

PROGRAM STUDI DIII KEPRAWATAN

STIKES KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG
2021
LAPORAN KASUS
Seorang perempuan 60 tahun Tanggal Masuk RS : 09 September 2021 dengan diagnose
medis Diabetes Melitus. Pasien mengeluhkan badan lemas, pusing dan buang air besar cair
5 kali. Alasan masuk RS :pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing, buang air besar
cair sudah 5 kali, pasien mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
badan terasa lemas,pusing sejak 3 hari yang lalu, buang air besar cair 5 kali dalam sehari.
Pasien mengalami penurunan berat badan 5 kg dari BB sebelumya 65 Kg. Pada tanggal 09
September 2021 pasien berobat di Poli Dalam di RS Dr. Soetarto Yogyakarta kemudian
pasien menjalani rawat inap di bangsal Kirana. Pasien mengatakan sakit DM sejak 3
tahun yang lalu, pasien berobat rutin di Puskesmas, mendapatkan terapi metformin dan
glimipirid. Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum obat rutinnya.

Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 8-10 gelas
perhari(1500-2000cc) berupa air putih. Selama dirumah sakit pasien buang air besar cair 5
kali dalamsehari sekali. Terdapat ampas. Warna kuning bau khas feses. Untuk buang air
kecil pasien lancarr sehari 5-6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih. Pasien bernafas
menggunakan hidung, pernafasan teratur. Pasien setiap hari bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan
berpakaian pasien dibantu oleh anaknya. Pasien mengatakan tidak berdebar-debar setelah
melakukan aktivitas.

1. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Alamat : Yogyakarta
Jenias Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Kawin : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. Riwayat Kesehatan

a) Kesehatan Pasien
1. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengeluhkan badan lemas, pusing dan buang air besar cair 5 kali.
2. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Alasan masuk RS : Pasien mengatakan badan lemas pusing, buang air besar
cair sudah 5 kali, pasien mempunyai riwayat sakit DM.
b. Riwayat kesehatan pasien : Pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing,
buang air besar cair sudah 5 kali.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Pasien mengatakan sakit Dm sejak 3 tahun yang lalu, pasien berobat
rutin di puskesmas, mendapatkan terapi metformin dan glimipirid.
b. Anak pasien mengatakan terkadang pasien lupa meminum obat rutinya.
c. Pada tanggal 09 September 2021 pasien berobat di Poli Dalam di RS Dr.
Soetarto Yogyakarta kemudian pasien menjalani rawat inap di bangsal
Kirana.
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga memiliki riwayat penyakit menurun yaitu ( DM)

c) Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan.
d) Genogram
C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan sangat penting sehingga pada saat ada keluarga yang
sakit langsung di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas, rumah sakit
untuk mendapatkan kesehatan lebih lanjut.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan secara teratur 3 kali sehari dengan menu berupa
nasi,sayur dan lauk serta tidak memiliki alergi dan pantangan terhadap makanan.
b. Sesudah Sakit
Klien mengatakan pasien makan 3 kali sehari abis setengah porsi. Makanan yang
dikonsumsi berupa nasi,sayur dan lauk kemudian pasien minum 8-10 gelas
perhari(1500-2000cc).
 A:
B:
C:
D:
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Klien BAB satu kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek,berwarna
kuning dengan bau khas. Buang air kecil lancer kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
b. Sesudah Sakit
Klien BAB cair 5 kali dalam sehari terdapat ampas warna kuning bau khas fases.
Dan buang air kecil lancer 5-6 kali dalam sehari urine berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Dalam melakukan aktivitas
sehari hari klien dapat beraktifitas secara mandiri.
b. Sesudah Sakit
Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas seccara mandiri dikarenakan merasa lemas
dan pusing. Sehingga untuk kegiatan mandi,makan,BAB/BAK dabn berpakaian klien
dibantu oleh anaknya.
Tabel Kemampuan Perawatan Diri Indeks Barthel

No Indikator Skala Keterangan

1 Personal 5 0 : dengan bantuan

hygiene 5 : mandiri

2 Mandi 0 0 : dengan bantuan

5 : Mandiri

3 Makan 5 5 : dengan bantuan

10 : mandiri

4 Toileting 5 5 : dengan bantuan

10 : Mandiri

5 Naik turun 5 5 : dengan bantuan

 tangga 10 : Mandiri

6 Berpakaian 5 5 : dengan bantuan

10 : mandiri

7 Kontrol BAB 5 5 : dengan bantuan

10 : mandiri

8 Kontrol BAK 5 5 : dengan bantuan

10 : mandiri

9 Ambulasi atau 10 10 : dengan bantuan

memakai kursi 15 : mandiri
roda

10 Transfer kursi 5 5-10 : dengan bantuan

roda ke bed 15 : mandiri

Total 50 Ketergantungan total (1-24)

Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-
74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-
99)

5. Pola Peran dan Hubungan

Setelah sakit klien tidak dapat menjalankan peranya dengan maksimal sebagai ibu
rumah tangga. Hubungan dengan kluarga baik. Klien di antar ke rumah sakit dengan
anaknya.
6. Pola Persepsi Kopniptif dan Sensorik
Saat di kaji klien mengeluh badan lemas,pusing dan buang air besar cair 5 kali sehari.
Klien dapat berbicara dengan jelas dan lancer dalam menjelaskan keluhan yang di
rasakan serta klien mengetahui tentang penyakit yang sedang di alaminya saat ini dan
panca indra klien masih berfungsi secara normal.
7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
a. Gambaran Diri
 Klien menerima keadaan tubuhnya dan percaya diri dengan seluruh tubuhnya.
b. Identitas Diri
Klien adalah seorang perempuan dan seorang ibu di keluarganya.
c. Harga Diri
Klien ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya.
d. Peran Diri
Klien adalah seorang istri dan seorang ibu. Klien adalah seorang ibu rumah tangga.
e. Ideal Diri
Klien yakin akan sembuh dari penyakitnya dan ingin cepat pulang supaya bisa
mejalani peranya sebagai seorang istri dan ibu dengan nyaman dan tidak mengalami
keterbatasan aktivitas.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien adalah seorang wanita berusia 60 tahun yang sudah memiliki suami dan anak.
Klien tidak memiliki penyakit kelamin ataupun penyakit menular seksual dan tidak
mengalami gangguan di sekitar genitelia.
9. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan keadaan rumah sakit dan rekan se
kamarnya.nKlien tidak pernah memendam masalahnya sendiri. Apabila klien
memiliki masalah ia mau bercerita kepada keluarganya untuk bisa menyelesaikanya.
10. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam dan klien percaya akan segera sembuh jika mengikuti saran dan
intruksi tenaga medis

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umun : lemas
Kesadaran: komposmentif, E : 4,V : 5, M : 6, GCS : 15
2. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110 / 80
 Nadi : 88 x / menit
 Pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 36,2°C
 BB klient turun 10 % (7 kg)
 Status Gizi
BB : 63 Kg
TB : 1,55 m
63 KG
 1,55 m x 1,55 m
IMT : 30,8 Kg/m2
3. Pemeriksaan head to toe
a.Kepala
Inspeksi : bentuk simetris,rambut hitam dan sedikit beruban, tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : simetris, konsungtifa tidak anemis, skelera jernih, pupil isokor dan tidak
ada gangguan pandangan.
c. hidung
Inspeksi : simetris,tidak ada secret, fungsi penciuman baik, pernapasan teratur.
d. Mulut
Inspeksi : bersih, mukosa lembab, gigi bersih, tidak ada stomatitis atau sariawan.
e. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran,tidak
menggunakan alat bantu dengar.
f. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan di leher.
Palpasi ; tidak ada peningkatan JPV, tidak ada pembesaran kelenjar teroit.
g. Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau luka
Auskultasi : peristaltic usus 38 kali per menit, bising usus hyperaktif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perfusi : timpani
h. Integumen
Inspeksi : tidak pucat, bersih , kulit berwana sawo mateng
Palpasi : tidak ada edema, turgor kulit kurang dari 2 detik
i. Paru
Inspeksi : dada simetris, terdapat pengembangan dada.
Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan.
Perfusi : suara sonor dilapang paru
Oskultasi : suara vesikuler diseluruh lapang paru
j. Genitelia
Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi
 k. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa, kekuatan
otot lima, tangan kiri terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm.
Ekstremitas Bawah : kedua telapak kaki kanan dan kiri tidak terjadi kelemahan,
anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema, kekuatan otot lima.

E. Pemeriksaan Diasnotik
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,5 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit 4,60 /uL 4.2-5.4
Leukosit 14.6 /uL 3.6-11.00
Glukosa darah sewaktu 365 mg/dL 70-110

F. Program Terapi
1. Infus :terpasang infus NaCl 0,95-20 tpm
2. Injeksi novorapid 3 x 12 unit / SC
3. Pemeriksaan GDS 1 x pada pagi hari
 ANALISA DATA
A. Daftar Masalah
No. Tanggal / Data focus Masalah Penyebab
jam keperawatan
1. Senin, 20 DS Diare (D0020) proses
September  Klien mengatakan BAB 5 kali terjadinya
2021/ sehari dengan konsitensi cair infeksi
08:00  Klien tampak lemas
DO
 Fases konsistensi cair
 Defekasi lebih dari 3x dalam 24
jam
 Fases pasien terdapat ampas
berwarna kuning bau khas feses

2. Senin, 20 DS ketidakstabila Disfungsi

September  Klien mengatakan lemas dan n kadar pankreas
2021/ pusing glukosa darah.
08:15  Klien mengatakan mempunyai (D.0027)
riwayat penyakit DM sejak 3
tahun lalu
 Anak klien mengatakan klien
control rutin di pukesmas
namun terkadang lupa
meminum obat rutinya
DO
 GDS 365 mg/dL
 Klien tampak lemas
3. Senin, 22 DS defisit nutrisi Peningkatan
September  Klien mengatakan nafsu makan kebutuhan
2021/ menurun metabolisme
09:00  Klien mengatakan berat badan
turun 5 kg
DO
 Diare
 BB klient turun 10 % (7 kg)
 IMT
BB : 63 Kg
TB : 155 Cm
63 KG
1,55 m x 1,55 m
IMT : 30,8 Kg/m2

4. Senin, 22 DS Devisit Kelemahan

September  Pasien mengtakan badan terasa perawatan diri
2021/ 9:30 lemas
  Pasien mengatakan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
dibantu anaknya

DO
 Pasien tampak lemas dan pusing
 Pasien tampak kesulitan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
 ketidakmampuan
mandi/mengenakan pakaian
/makan/ke toilet secara mandiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan proses terjadinya infeksi dibuktikan dengan defekasi cair 5
kali dalam 24 jam (D.0020)
2. ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan Disfungsi pankreas
dibuktikan dengan pasien lemas dengan GDS 365 mg/dl (D.0038)
3. difisit nutrien berhubungan dengan peningkatankebutuhan metabolisme dibuktikan
dengan penurunan berat badan sebesar 5 Kg selama sakit.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, dibuktikan dengan
ketidakmampuan mandi/mengenakan pakaian /makan/ke toilet secara mandiri
(D0109)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
Senin, 20 1 Setelah dilakukan tindakan
September keperawatan 2x 24 jam
2021/09.00 diharapan masalah
konsistensi feses dari 1
memburuk ke 5 membaik,
frekuensi defekasi dari 1
memburuk ke 5 membaik
Intervensi TTD
Management Diare (l.03101)
Observasi
 Identifikasi penyebab diare
(mis.inflamasi
gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses
infeksi, malabsorpsi,
ansietas, stress, efek obat-
obatan, pemberian botol
susu)
 Identifikasi riwayat
pemberian makanan
 Monitor warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi
tinja
 Monitor tanda dan gejala
hipovalemia
Terapeutik :

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24 jam
diharapan masalah
lelah/lesu dari 1 meningkat
ke 5 menurun
IMPLEMENTASI
Tanggal /jam Tindakan
Senin, 20
September 1. Mengobservasi tingkat
2021/ 11:00 kemandirian klien
2. Memotivasi klien untuk
personal hygine 2x sehari
3. Memotivasi keluarga untuk
menjaga kebersihan diri dan
lingkungan di sekitar klien
 Berikan asupan caira oral
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
 Ambil sempel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
 Ambil sempel feses untuk
kultur jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung
laktosa
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat
antipasmodik
 Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses
Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa dalam darah (D.0038)
Observasi :
 Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
Respon pasien Ttd
DS
 Klien mengatakan lemas
berkurang
 Klien mengatakan sudah
melakukan personal hygine 2x
sehari dibantu oleh keluarga
 Anak klien mengatakan selalu
mencuci tangan sebelum dan
sesudah besentuhan dengan
klien dan lingkungan klien
Senin, 20
September 1. Menanyakan tingkat
2021/ 11:15 kepatuhan klien dalam
pengobatan
2. Memberikan Pendidikan
kesehatan terhadap klien
tentang pengobatan DM
3. Melakukan kolaborasi
dengan dokter pemberian
injeksi novorapid 3x 12 unit/
SC
Senin, 20 1. Melakukan monitor tanda
September dan gejala infeksi
2021/ 11:30
2. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
klien dan lingkungan klien
3. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
4. Mempertahankan Teknik
aseptic pada klien
5. Memberikan perawatan
luka pada klien jika terdapat
luka
Senin, 20
September 1. Mengevaluasi intake
2021 12:00 makanan yang dikonsumsi
sebelumnya
2. Mengidentifikasi faktor
penyebab diare
3. Memberikan makanan
dalam porsi kecil dan lebih
sering serta tingkatkan porsi
secara bertahap
4. Memonitor tanda dan
gejala diare
5. Memonitor buang air besar
termasuk frekuensi,
DS
 Klien mengatakan selalu
control rutin ke pukesmas
 Klien mengatakan bersedia
untuk berobat rutin
 Klien mengatakan sudah
diberikan obat novorapid
dengan cara injeksi
DO
 Klien mendapatkan obat rutin
dari pukesmas yaitu
medvormin dan glimepiride
 Klien memahami apabila
harus berobat rutin
 Injeksi novorapid 12 unit /SC
berhasil di berikan di lengan
atas klien
DS
 Klien mengatakan nyeri mulai
berkurang
 Klien mengatakan kaki yang
bengkak sudah mulai kempes
 Klien mengatakan tahu cara
mencuci tangan dengan benar
DO
 Klien tampak lebih rileks
 Area luka tidak tampak tanda-
tanda infeksi
 Kaki tidak tampak bengkak
DS
 Klien mengatakan BAB 5 x
sehari dengan konsistensi cair
DO
 Klien tampak lemas
 BAB cair dengan bau khas
 konsistensi, bentuk, volume,
dan warna, dengan cara yang
tepat

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Tanggal/jam SOAP Ttd
Senin, 20 S : Klien mengatakan mandi di bantu oleh anaknya karena
September masih merasa lemas
2021/ 12:00 O : Klien tampak lemah dan pucat
A : Masalah defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Observasi tingkat kemandirian klien

2. Motivasi klien untuk personal hygine 2x sehari

3. Motivasi keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan

lingkungan di sekitar klien
Selasa, 21 S : Klien mengatakan lemas berkurang
September O : Klien mendapatkan terapi injeksi novorapid 12 unit/ SC
2021/ 12:15 A : Resiko ketidak stabilan glukosa dalam darah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi novorapid 12
unit/ SC
Rabu, 22 S : Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada kaki
September O : Pembengkakan pada kaki sedikit menurun tidak terdapat
2021/ 12:30 tanda-tanda infeksi pada luka ekspresi wajah klien lebih rileks
A : Masalah resiko infeksi dobuktikan dengan penyakit kronis
( DM ) belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

1. Ajarkan cara mempertahankan kebersihan diri pada area

sekitar luka

2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti biotik

Rabu, 23 S : Klien mengatakan lemas berkurang
September O : Klien tampak lebih bugar dan intensitas BAB berkurang
2021/ 13:00 menjadi 4x sehari
A : Masalah diare teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk pemberian

makanan tinggi serat

2. Monitor frekuensi buang air besar termasuk konsistensi, bentuk,

volume, dan warna,