LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERITONITIS GENERALISATA
ET APPENDIKS PERFORASI DI RUANG 20
RS DR. SAIFUL ANWAR – MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun Oleh:

Nama : WIDHA ARLYKA DUTA

NIM : P17 2121 95 006

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TA. 2019 – 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pasien dengan diagnosa medis

peritonitis generalisata et appendiks perforasi di ruang 20 RS dr. Saiful Anwar – Malang ini
telah diperiksa dan disahkan pada:
Hari : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….

Mahasiswa,
Profesi Ners Poltekes Kemenkes Malang,

(Widha Arlyka Duta)

NIM. P17 2121 95 006

Oleh:

CI Akademik CI Ruang 20
Poltekes Kemenkes Malang, RS dr. Saiful Anwar – Malang,

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui,

Kepala Ruang 20
RS dr. Saiful Anwar – Malang,

(…………………………)
 LAPORAN PENDAHULUAN
PERITONITIOIS

I. KASUS
Pasien atas nama Sdr. D berumur 20 tahun sedang di rawat inap di ruang 24B RSSA –
Malang, Pasien rujukan dari RSUD Lawang dengan keluhan nyeri perut hingga tidak bisa
melakukan aktivitas, mual, muntah, dan perut membesar diiringi dengan tidak bisa BAB
selama 3 hari. Lalu pada 27/03/2020 pasien MRS di ruang 20 dan dilakukan operasi
laparotomi pada tanggal 28/03/2020. Pada saat pengkajia tanggal 30/03/2020 pasien
mengatakan perut sebah dan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada luka post operasi laparotomi,
dengan skala 6, nyeri dirasakan semakin meningkat ketika mobilisasi. Pemeriksaan
penunjang meliputi: Hb 6,70, Leukoist 15.800, Albumin 2,20 g/dL. Sudah diberikan terapi
berupa IVFD NaCl 0,9% 20tpm, IVFD Metronidazole 3 x 500mg, Inj. Antrain 3 x 1g, Inj.
Ranitidine 2 x 50 mg, Inj. Ampicilin 3 x 1 gr. Pada Rontgen Abdomen menunjukkan udara
usus merata, berbeda dengan gambaran ileus obstruksi, Penebalan dinding usus akibat edema,
Tampak gambaran udara bebas. Bayangan peritoneal fat kabur karena infiltrasi sel radang.

II. KONSEP DASAR

1.1. Pengertian
Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum suatu membrane yang melapisi
rongga abdomen. Peritonitis biasanya terjadi akibat masunya bakteri dari saluran cerna
atau organ-organ abdomen ke dalam ruang perotonium melalui perforasi usus atau
rupturnya suatu organ. (Dermawan,, 2010).
Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum yang biasanya di akibatkan oleh
infeksi bakteri, organisme yang berasal dari penyakit saluran pencernaan atau pada
organ- organ reproduktif internal wanita (Oda, Debora, 2013).
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput organ
perut (peritonieum). Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus
organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau
difuse, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh infeksi atau aseptik.
Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang biasanya disertai dengan
bakterecemia atau sepsis. Akut peritonitis sering menular dan sering dikaitkan dengan
perforasi viskus(secondary peritonitis). Apabila tidak ditemukan sumber infeksi pada
 intraabdominal, peritonitis diketagori sebagai primary peritonitis. (Patrick, Davey,
2015).

1.2. Etiologi
1. Infeksi bakteri
2. Mikroorganisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal
3. Appendisitis yang meradang dan perforasi
4. Tukak peptik (lambung / dudenum)
5. Tukak thypoid
6. Tukan disentri amuba / colitis
7. Tukak pada tumor
8. Salpingitis
9. Divertikulitis
Kuman yang paling sering ialah bakteri Coli, streptokokus alpha dan beta
hemolitik, tapilokokus auren senterokokus dan yang paling berbahaya adalah
clostridium wechii.

1.3. Klasifikasi
Berdasarkan pathogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Peritonitis bacterial primer
Akibat kontaminasi bacterial secara hematogen pada cavum peritoneum dan
tidak ditemukan focus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat
monomikrobial, biasanya E.coli, Streotokokus atau Pneumococus, peritonitis ini
dibagi menjadi dua yaitu:
2. Spesifik : Seperti Tuberculosa.
Non-spesifik : Pneumonia non tuberculosis dan tonsillitis. Factor yang
beresiko pada peritonitis ini adalah malnutrisi, keganasan intra abdomen,
imunosupresi dan splenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah dengan sindrom
nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan
asites.
3. Peritonitis bacterial akut sekunder(supurative)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akaut atau perforasi traktus
gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umunya organism tunggal tidak akan
menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multiple organis m dapat
 memperberat terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob, khususnya spesies bacteroides
dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi. Luas dan
lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat peritonitis. Kuman dapat
berasal:
Luka trauma atau penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke
dalam cavum peritoneal.
Perforasi organ-organ dalam perut. Seperti di akibatkan oleh bahan kimia.
Perforasi usus sehingga feces keluar dari usus. Komplikasi dari proses inflamasi
organ- organ intra abdominal, misalnya appendicitis.
4. Peritonitis Tersier
Peritonitis ini terjadi akibat timbulnya abses atau flagmon dengan atau tanpa
fistula. Yang disebabkan oleh jamur, peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat
ditemukan. Seperti disebabkan oleh iritan langsung, seperti misalnya empedu, getah
lambung, getah pancreas, dan urine (Deswani, 2018)

1.4. Patofisiologi
Disebabkan oleh kebocoren dari organ abdomen kedalam rongga abdomen
bisanya sebagai akibat dari inflamasi,infeksi,iskemia, trauma atau perforasi tumor.
Terjadi proliferasi bacterial, yang menimbulkan edema jaringan, dan dalam waktu
yang singkat terjadi eksudasi cairan. cairan dalam peritoneal menjadi keruh dengan
peningkatan protein, sel darah putih, debris seluler dan darah. Respon segera dari
saluran usus adalah hipermotilitas, diikut oleh oleh ileus pralitik, disertai akumudasi
udara dan cairan dalam usus.
Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intra abdomen
(meningkatkan aktivitas inhibitor activator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan
adanya pembentukan jajaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme
terpenting dari system pertahanan tubuh, sengan cara ini akan terikat bakteri dalam
jumlah yang sangat banyak diantara matrika fibrin. Pembentukan abses pada peritonitis
pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk
abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril.
Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu
mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan
membentuk kompartemen yang dikenal sebagai abses.
 Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber.
Yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit visceral atau
intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. Selain jumlah bakteri transien yang
terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis juga terjadi karena virulensi
kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri
dengan neutrofil. Keadaan makin buruk jika infeksinya disertai dengan pertumb uhan
bakteri lain atau jamur (Herry, 2014).

1.5. Manifestasi Klinis

Menurut Dermawan, (2016), gambaran klinis pada penderita peritonitis adalah
sebagai berikut :
1. Nyeri terutama diatas daerah yang meradang.
2. Peningkatan kecepatan denyut jantung akibat hipovolemia karena perpindahan
cairan kedalam peritoneum.
3. Mual dan muntah.
4. Abdomen yang kaku.
5. Ileus paralitik (paralisis saluran cerna akibat respon neurogenik atau otot terhadap
trauma atau peradangan) muncul pada awal peritonitis.
6. Tanda-tanda umum peradangan misalnya demam, peningkatan sel darah putih dan
takikardia.
7. Rasa sakit pada daerah abdomen
8. Dehidrasi
9. Lemas
10. Nyeri tekan pada daerah abdomen
11. Bising usus berkurang atau menghilang
12. Nafas dangkal
13. Tekanan darah menurun
14. Nadi kecil dan cepat
15. Berkeringat dingin
16. Pekak hati menghilang
1.6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostic pada peritonitis adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan darah lengkap : sel darah putih meningkat kadang-kadang lebih dari
20.000/mm3. Sel darah merah mungkin meningkat menunjukan hemokonsentrasi.
2. Albumin serum, mungkin menurun karena perpindaahan cairan.
3. Amylase serum biasanya meningkat.
4. Elektrolit serum, hipokalemia mungkin ada.
5. Kultur, organisme penyebab mungkin teridentifikasi dari darah, eksudat/sekret atau
cairan asites.
6. Pemeriksaan foto abdominal, dapat menyatakan distensi usus ileum. Bila perforasi
visera sebagai etiologi, udara bebas akan ditemukan pada abdomen.
7. Foto dada, dapat menyatakan peninggian diafragma.
8. Parasentesis, contoh cairan peritoneal dapat mengandung darah, pus/eksudat,
amilase, empedu, dan kreatinin.

1.7. Penatalaksanaan
Menurut Muttaqin, Arif (2011), penatalaksanaan pada peritonitis adalah sebagai
berikut :
1. Penggantian cairan, koloid dan elektrolit merupakan focus utama dari
penatalaksanaan medik.
2. Analgesik untuk nyeri, antiemetik untuk mual dan muntah.
3. Intubasi dan penghisap usus untuk menghilangkan distensi abdomen.
4. Terapi oksigen dengan nasal kanul atau masker untuk memperbaiki fungsi ventilasi.
5. Kadang dilakukan intubasi jalan napas dan bantuan ventilator juga diperlukan.
6. Therapi antibiotik masif (sepsis merupakan penyebab kematian utama).
7. Tindakan pembedahan diarahkan pada eksisi (appendks), reseksi , memperbaiki
(perforasi), dan drainase (abses).
8. Pada sepsis yang luas perlu dibuat diversi fekal

1.8. Komplikasi
Menurut (Haryono, 2013) komplikasi potensial Peritonitis yang memerlukan
pendekatan kolaboratif dalam perawatan, mencakup :
1. Septikemia dan syok septic.
2. Syok hipovelmia.
 3. Sepsisintra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi
system.

III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal- hal yang dirasakan oleh klien sebelum
masuk ke rumah sakit. Pada klien dengan peritonitis biasanya didapatkan keluhan
utama yang bervariasi, mulai dari nyeri di bagian perut dan di sertai dengan keluar
keringat dingin (Muttaqin, 2011).
2. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami nyeri abdomen, mual dan muntah, abdomn terasa
kaku, biasanya di sertai dengan demam, terasa lemah, nyeri tekan pada abdomen
dan berkeringat dingin.
3. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien berkemungkinan memiliki riwayat pembedahan pada perut,
memeiliki riwayat penyakit gastro intestinal seperti apendiksitis, memilki riwayat
tertusuk di bagian perut.
4. Pemeriksaan Fisik
Biasanya keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat menahan nyeri,
tingkat kesadaran klien composmentis akan tetapi diikuti dengan RR dan TD yang
meningkat.
a. B1 (Breathing)
Inspeksi Palpasi Perkusi Aukultasi Biasanya Tidak ada masalah pada
pernapasan, hanya peningkatan RR akibat nyeri pada abdomen.
b. B2 (Blood)
Inspeksi
Perlu diperhatikan letak ictus cordis normal yang berada pada ICS 5 pada linea
medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya pergerakan jantung.
Palpasi
Menghitung frekuensi jantung (heart rate) dan harus memerhatikan getaran
ictus cordis.
Perkusi
 Untuk menentukan batas jantung daerah mana yang terdengar pekak. Hal ini
bertujuan untuk menentukan apakah terjadi pergeseran jantung karena
pendorongan cairan efusi pleura ataukah ada kardiomegali.
Auskultasi
Untuk menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah
bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung, serta adakah murmur
yang menunjukan adanya peningkatan arus tuberlensi darah.
c. B3 (Brain)
Inspeksi
Tingkat kesadaran perlu di kaji, setelah sebelumnya diperlukan pemeriksaan
GCS untuk menentukan apakah klien dalam keadaan compos mentis,
somnolen, atau coma. Selain itu fungsi-fungsi sensorik juga perlu dikaji
seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, dan pengecapan.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine dilakukan dalam hubungannya dengan
intake cairan. Oliguria, merupakan tanda awal syok.
e. B5 (Bowel)
Inspeksi
Apakah ada tanda-tada ascites, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya
benjolan-benjolan atau massa. Pada klien biasanya didapatkan indikasi mual
dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
Perkusi
Terdapat nyeri tekan pada titik Mc burney, atau terkadang pada whole
abdomen pasien terasa nyeri.
f. B6 (Bone)
Hal yang perlu diperhatikan adalah adakah edema peritibial, feel pada kedua
ekstremitas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, serta dengan
pemeriksaan capilary refill time. Selanjutnya dilakukan pemriksaan kekuatan
otot untuk kemudian dibandingkan antara bagian kiri dan kanan.

2.2. Daftar Diagnosa Keperawatan

Aktual
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis
 2. Hipertermia b.d. proses penyakit (infeksi)
3. Intoleransi aktivitas b.d. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4. Ansietas b.d. ancaman kematian, kurang terpapar informasi.
5. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri

Resiko
1. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasive
(PPNI. 2018).
2.3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. Luara Utama dan Kriteria hasil
Keperawatan
D.007 Nyeri akut b.d. L.08066
7 agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
fisiologis keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan,
KH:
1. Mengeluh nyeri menurun (5)
2. Meringis menurun (5)
3. Sikap protektif menurun (5)
4. Gelisah menurun (5)
5. Kesulitan tidur menurun (5)
6. Frekuensi nadi membaik (5)
D.014 Resiko infeksi b.d L.14125
2 efek prosedur Setelah dilakukan tindakan
infasif keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat infeksi menurun
dengan,
KH:
1. Nyeri menurun (5)
2. Demam menurun (5)
3. Kemerahan menurun (5)
4. Bengkak menurun (5)
Intervensi
1. Manajemen nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri non verbal
b. Monitor efek samping obat-obatan.
Terapeutik
a. Memberikan teknik nonfarmakoloogis untuk mengurangi
rasa nyeri. (terapi musik, akupresure, terapi pijat)
b. Memfasilitasi istirahat dan tidur
c. Kontrol situasi yang memperberat rasa nyeri
Edukasi
a. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
b. Memonitor nyeri secara mandiri.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Memberikan aromatherapi.
3. Kompres
4. Latihan pernafasan
5. Terapi relaksasi
1. Perawatan luka
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
c. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 5. Kebersihan badan meningkat (5) b. Ajarkan mencuci tangan denan benar
6. Kadar sel darah putih membaik (5) c. Ajarkan cara pemeriksaan kondisi luka
d. Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
2. Perawatan integritas kulit
3. Dukungan perawatan diri
4. Pemberian obat topikal
D.002 Gangguan L.05042 1. Dukungan mobilisasi
2 mobilitas fisik b.d. Setelah dilakukan tindakan Observasi
nyeri keperawatan selama 3x24 jam a. BHSP
diharapkan mobilisasi fisik meningkat b. Mengukur TTV
dengan, c. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainnya.
KH: d. Identifikasi toleransi melakukan pergerakan
1. Nyeri menurun (5) e. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. Pergerakan ekstremitas meningkat Terapeutik
(5) a. Fasilitasi mobilisasi dengan alat bantu (mis: pagar tempat
3. Kekuatan otot meningkat (5) tidur)
4. Rentang gerak meningkat (5) b. Fasilitasi melakukan pergerakan, juka perlu
5. Kelemahan fisik menurun (5) c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
b. Anjurkan untuk mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis: duduk di tempat tidur, dan pindah dari tempat tidur ke
kursi)
2. Dukungan ambulasi
3. Terapi aktivitas
4. Terapi pemijatan
5. Terapi relaksasi otot progresif
6. Pencegahan jatuh
7. Edukasi teknik transfer dan ambulasi
8. Dukungan perawatan diri
(PPNI, 2018)
2.4. Referensi
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Keriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Dermawan, Deden, dan Tutik, Rahayuningsih. 2010. Keperawatan
Medical Bedah: Sistem Pencernaan. Yogyakarta: Gosyen Publisher
Deswani. 2018. Proses Keperawatan dan Berfikir Kritis. Jakarta: Salemba
Medika
Garna, Herry. 2012. Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis.
Bandung: Sagung Seto
Haryono, Rudi. 2012. Keperawatan Medical Bedah Sistem Pencernaan.
Yogyakarta: Gosyen Publisher
Muttaqin, Arif, dan Sari,Kumala. 2011. Gangguan Gastrointestinal
Aplikasi Asuhan Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: Salemba Medika
Oda, Debora. 2013. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
Salemba Medika
Haryono, Rudi. 2013. Keperawatan Medical Bedah Sistem Pencernaan.
Yogyakarta: Gosyen Publisher
Patrick, Davey. 2015. At A Glance Medicine. Dialihbahasakan oleh
Amalia Safitri. Jakarta: Erlangga
Pathway
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Th
Status Perkawinan : Lajang
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Malang
No. Register : R2020xxx
Tanggal MRS : 27/03/2020
Tanggal Pengkajian : 30/03/2020
Diagnosa Medis : Peritonitis Generalisata et Appendiks Perforasi

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri pada perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dirujuk dari RSUD Lawang dengan keluhan nyeri perut hingga tidak bisa
melakukan aktivitas, mual, muntah, dan perut membesar diiringi dengan tidak bisa BAB
selama 3 hari. Lalu pada 27/03/2020 pasien MRS di ruang 20 dan dilakukan operasi
laparotomi pada tanggal 28/03/2020. Pada saat pengkajia tanggal 30/03/2020 pasien
mengatakan perut sebah dan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada luka post operasi laparotomi,
dengan skala 6, nyeri dirasakan semakin meningkat ketika mobilisasi.
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama maupun penyakit kronis
lainnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
dirinya, maupun riwayat kronis lainnya.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur/Istirahat:
1. Waktu tidur : Siang ± 1 jam, malam ± 5 jam
2. Waktu Bangun : Siang ± pukul 14.30, malam ± pukul 03.00
3. Masalah tidur : Sering terbangun dikarenakan nyeri luka post operasi.
4. Hal yang mempermudah tidur :
Setelah meminum obat, berdoa dan tidur dengan suasana lampu redup dan hening.
5. Hal yang mempermudah klien terbangun : Suara gaduh, dan nyeri yang tiba-tiba
timbul.
B. Pola Eliminasi :
1. BAB : Pasien terpasang drain untuk BAB
2. BAK : ± 5x / hari
3. Kesulitan BAB/BAK: pasien tidak bisa BAB secara normal (melalui drain)
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : Terpasang drain

C. Pola Makan dan Minum :

1. Jumlah dan jenis makanan
2. Waktu Pemberian Makan
3. Jumlah dan Jenis Cairan
4. Waktu Pemberian Cairan
5. Pantangan
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah
d. Tidak dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah
: Pasien makan 1/4 porsi, jenis 4 sehat 5 sempurna
: Pasien makan 3x/hari
: ± 1700 cc/hari, jenis air putih, teh, ataupun susu
: 4x/hari ketika di rumah sakit, dan bila pasien
menginginkan minum dari keluarga.
: Makanan / minuman beralkohol.
: tidak
: tidak
: ya
: tidak
: Diet TKTP 1232 kkal dan protein 49 gr.

D. Kebersihan Diri/Personal Hygiene :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien diseka 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien berkumur, dan gigi disikat oleh keluarga
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku terlihat pendek, rapi dan bersih

E. Pola Kegiatan/Aktivitas Lain :

Selama di rumah, pasien sebagai pelajar akan tetapi aktivitas terganggu karena perut
terasa nyeri dan mmbesar.
Selama di rumah sakit, pasien lebih sering beristirahat di tempat tidur dikarenakan nyeri
pada luka post operasi.
P: Post operasi laparotomi
Q: Nyeri tajam
R: Abdomen
S: Skala 6
T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi..

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi: Pasien kooperatif dan tidak ada masalah dalam berkomunikasi.
B. Orang terdekat dengan klien : Kedua orang tua.
C. Rekreasi
Hobby: Sepakbola
Penggunaan waktu senggang: Berkumpul dengan keluarga dan bermain dengan teman.
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan merasa tidak berdaya dan merepotkan istri dan anak-anaknya.
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial :
Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik-baik saja.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Orang tua.

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien beribadah sholat lima waktu.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah agar
lebih berhati-hati dan memohon perlindungan dari-Nya.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan: Pasien mengatakan percaya kepada petigas kesehatan
dan kepada Allah bahwa dirinya bisa sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum:
Keadaan umum cukup, pasien terbaring di tempat tidur dan kesulitan untuk bergerak,
GCS: E4, V5, M6 (Compos mentis)
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,4 0C N : 82 kali/menit GDA : 118 mg/dL
Tekanan darah: 100/90 mmHg RR : 23 kali/menit SpO2 : 97%
Tinggi badan : 168 cm Berat Badan : 56 kg Status Gizi : Baik

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normocephal
Ubun-ubun : tunggal, keras
Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi, tidak ada hematoma
b. Rambut : baik
Keadaan rambut : tersebar rata, tidak ada alopesia, tidak ada penipisan rambut
Bau : tidak berbau
Warna : putih
c. Wajah : oval, simetris kanan kiri, tidak ada edema dan lesi
Warna kulit : tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperpigmentasi
Struktur Wajah : oval, struktur wajah lengkap, tanpa lesi maupun polip
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris kanan kiri, tidak ada strabismus, lengkap kanan kiri
b. Kelopak Mata (Palpebra):
Kondisi baik, tidak ada lesi dan racoon eyes
c. Konjunctiva dan sclera :
Konjungtiva tidak anemis, sklera putih
d. Pupil :
Isokor kanan kiri, reflek cahaya +/+, ukuran 3mm/3mm dalam cahaya sedang
e. Kornea dan Iris :
Kornea jernih kanan kiri, iris dalam batas normal, tidak ada nyeri
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
Pasien dapat melihat dengan normal 6/6
g. Tekanan Bola Mata :*)
Tekanan bola mata normal
 3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tidak ada jejas / fraktur, tidak ada deviasi septum
b. Lubang Hidung :
Simetris kanan kiri, tidak ada polip, obstruksi maupun lesi
c. Cuping Hidung :
Tidak ada
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : struktur normal lengkap, simetris kanan kiri
Ukuran Telinga : normal proporsional
Ketegangan telinga : tidak ada
b. Lubang Telinga : bersih, tidak ada obstruksi dan lesi
c. Ketajaman pendengaran : tidak ada penurunan pendengaran. Pada tes bisik,
pasien mendengar dan mampu mengucapkan ulang
perkataan perawat.
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir : bersih, lembab, tidak ada lesi maupun bibir pecah
b. Keadaan Gusi dan Gigi : tidak ada gigivitis terdapat caries geraham bawah kanan
c. Keadaan Lidah : tidak ada candidiasis
6. Leher
a. Posisi Trakhea : pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat
atau diraba pada treakhea
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
c. Suara : suara jelas dan bersih
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembengkakan kelenjar lympe
e. Vena Jugularis : tidak tampak pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Carotis : nadi karotis teraba

D. Pemeriksaan Integumen :
1. Kebersihan : bersih
2. Kehangatan : hangat dengan suhu 36.0oC
3. Warna : anemis (-), ikterik (-), merah (-)
4. Turgor : baik, elastis
5. Tekstur : baik, kenyal
6. Kelembapan : lembab
7. Kelainan pada kulit : terdapat luka operasi laparotomi

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:

1. Ukuran dan bentuk payudara :-
2. Warna payudara dan areola :-
3. Kelainan-kelainan payudara dan puting : -
4. Axila dan clavicula :-

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorax : asimetris kanan kiri, peagon chest (-), barrel chest (-),
 funnel chest (-), jejas (-)
b. Pernafasan
Frekuensi : 23 x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada.
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara: vokal Fremitus seimbang pada kedua lapang dada.
b. Perkusi : sonor pada semua lobus paru
c. Auskultasi:
- Suara nafas : vesikuler normal pada semua lobus paru
- Suara Ucapan : intensitas dan kualitas nada suara normal di semua lobus paru
- Suara Tambahan: tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : tidak ada getaran jantung, ictus cordis teraba
- Ictus Cordis : tidak terlihat. Teraba pada ICS 5 kiri ± 2 cm kearah medial dari
mid klavikula line sinistra
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas atas jantung di ICS 3, batas kiri jantung pada +2
garis mid klavikula kiri, batas jantung kanan di +2 cm dari linea sternalis kanan
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung: 82 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : ascites
- Benjolan/massa : tidak teraba massa/benjolan
2. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 10x/menit
- Bunyi jantung anak: tidak ada
3. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : nyeri tekan pada lupa post operasi laparotomi
- Benjolan /massa : tidak teraba benjolan atau masa
- Tanda-tnda Ascites: terdapat tanda ascites
- Hepar : tidak teraba besar
- Lien : tidak teraba besar
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
4. Pekusi
- Suara Abdomen : hyperthimpani
- Pmeriksaan Ascites: ada pekak alih
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya:
1. Genetalia
a. Rambut pubis : baik
b. Meatus Urethra : tidak ada striktur uretra atau obstruksi
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus: tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainan pada anus: tidak ada
c. Perineum: baik, tidak ada lesi

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

1. Kesimestrisan otot : simetris kanan kiri
2. Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat odema
3. Kekuatan otot :
5 5
5 5
4. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran: Compos mentis / GCS: E4 V5 M6 = 15
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :
- Kernig sign negative
- Brudzinski negative
- kaku kuduk negative
3. Fungsi Motorik: Fungsi motoric kasar dan halus normal
4. Fungsi Sensorik: Fungsi sensrik normal
5. Refleks:
a. Refleks Fisiologis : normal pada refleks superfisial dan refleks dalam
b. Refleks Patologis : tidak ada refleks patologis

K. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan : Pasien cukup tenang dan kooperatif
2. Orientasi : Orientasi realita baik, pasien sadar dirinya sedang dirawat di RSSA
3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Ingatan pasien baik, atensi
pasien koperitaf, pasien bisa mengambil keputusan sendiri, pasien mampu berhitung
dengan benar.
4. Motifikasi (kemampuan) : Pasien bedrest
5. Persepsi : tidak terdapat halusinasi maupun ilusi
6. Bahasa : mampu berbahasa dengan fasih dan jelas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Peritonitis Generalisata et Appendiks Perforasi
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis: 30/03/2020
1. Laboratorium:
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hb 6,70 L: 13,4 – 17,7 g/dL
Leukoist 15.800 4.000 – 11.000 /Cmm
Trombosit 264 x 10 3
150.000 - 450.000 / Cmm
Eritrosit 2,40 x 10 3
L : 400.000 – 600.000/Cmm
Creatinin 0,8 P : < 1,2 mg/dL
BUN 8 < 23,4 mg/dL
Ureum 18 < 45.0 mg/Dl
HbsAg (Strip test) NON REAKTIF NON REAKTIF
Anti HCV (Strip test) NON REAKTIF NON REAKTIF
Kimia Klinis
Albumin 2,20 g/dL 3,5 – 5,0 g%
Metabolisme karbohidrat
GDS 118 <200 mg/dL

2. Rontgen Abdomen : Pada pemeriksaan rontgen tampak udara usus merata, berbeda
dengan gambaran ileus obstruksi, Penebalan dinding usus akibat edema, Tampak
gambaran udara bebas. Bayangan peritoneal fat kabur karena infiltrasi sel radang.
3. ECG: Sinus rhytm
4. Lain - lain: Pada pemeriksaan kultur luka terdapat bacteria streptoccocus anginosus.
5. Laboratorium patologi:
Mikroskopik: Sediaan operasi menunjukkan potongan jaringan appendiks, mukosa
mengalami nekrosis dan perdarahan, submukosa hingga serosa terdapat sel radang.
Tidak didapatkan keganasan.

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan:
Konsul dr. Sp. Bedah, dr. Sp PD
Diet tinggi kalori tinggi protein
Rawat luka berkala

Terapi:
IVFD NaCl 0,9% 20tpm Mahasiswa,
IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Inj. Antrain 3 x 1g
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
(Widha Arlyka Duta)
NIM. P17 2121 95 006
 ANALISA DATA

Nama pasien : Sdr. D

Umur : 20 Th
No. Register : R2020xxx
DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
DS: Apendicitis perforasi Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada lokasi
paska operasi. Inflamasi dan ulcerasi
P: Post operasi laparotomi
Q: Nyeri tajam Akumulasi pus dan penyebaran
R: Abdomen ke ruang abdomen
S: Skala 6
T: Hilang timbul, meningkat saat Eksplorasi sumber perforasi
mobilisasi
Peritonitis
DO:
K/u lemah Terputusnya kontinuitas jarigan
GCS: E4. V5. M6 Compos mentis
TTV: TD: 100/90 mmHg tindakan laparotomi
N: 82 x/menit
S: 36,4 0C Stimulasi peritoneum meningkat,
RR: 23 x/menit pelepasan mediator nyeri
SpO2: 97%
GDA: 118 mg/dL Merangsang reseptor nyeri ke
- Pasien gelisah medula spinalis dan menuju
- Tampak meringis hipotalalpus
- Terdapat luka jahitan post
laparotomi.
nyeri
DS: Post op laparotomi Gangguan mobilitas
Pasien mengatakan takut untuk fisik
bergerak dikarenakan nyeri. Nyeri

DO: Kelemahan fisik

K/u lemah
GCS: E4. V5. M6 Compos mentis keterbatasan gerak
TTV: TD: 100/90 mmHg
N: 82 x/menit Kangguan mobilitas fisik
S: 36,4 0C
RR: 23 x/menit
- Pasien terlihat kesusahan untuk
miring kanan kiri
- Kekuatan otot
5 5
5 5
DS: Luka post operasi laparotomi Resiko infeksi
Pasien mengatakan masih terpasang eksplorasi
selang pada dada samping kanan.
Kurang pengetahuan mengenai
DO: perawatan luka
K/u cukup
GCS: E4. V5. M6 Compos mentis Perawatan luka post operasi
TTV: TD: 100/90 mmHg
N: 82 x/menit Port de entery bacteria
S: 36,4 0C
RR: 23 x/menit Resiko infeksi
SpO2: 97%
GDA: 118 mg/dL
- Terpasang WSD
- Panjang luka ± 3 cm dengan
jahitan dan verban.
- Kondisi luka:
- Merah (-)
- Hangat (-)
- Bengkak (-)
- Puss (-)
- Nyeri (+)
Lab:
Leukoist: 15.800 /Cmm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Sdr. D

Umur : 20 Th
No. Register : R2020xxx

Masalah Masalah
Nomor
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
Diagnosa
Tgl Paraf Tgl Paraf
30
Nyeri akut b.d agen pencedera
1. D.0077 Maret -
fisiologis dd. mengeluh nyeri
2020
30
2. D.0054 Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri Maret -
2020
30
Resiko infeksi d.d efek prosedur
3. D.0142 Maret -
infasif
2020

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Sdr. D

Umur : 20 Th
No. Register : R2020xxx

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD

1. 30 Maret 2020 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis dd. mengeluh nyeri
2. 30 Maret 2020 Resiko infeksi d.d efek prosedur infasif
3. 30 Maret 2020 Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri Widha
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Sdr. D

Umur : 20 Th
No. Register : R2020xxx
Hati/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Tgl Keperawatan hasil
Senin, D.0077 Setelah dilakukan Manajemen nyeri
30 Nyeri akut b.d tindakan keperawatan Observasi
Maret agen pencedera selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
2020 fisiologis diharapkan tingkat karakteristik, durasi, frekuensi,
(neoplasma) dd. nyeri menurun dengan kualitas, intensitas nyeri, skala
mengeluh nyeri, keriteria hasil: nyeri, respon nyeri non verbal
tampak meringis, 1. Mengeluh nyeri 2. Monitor efek samping obat-
dan bersikap menurun (5) obatan.
protektif. 2. Meringis Terapeutik
menurun (5) 3. Memberikan teknik
3. Sikap protektif nonfarmakoloogis untuk
menurun (5) mengurangi rasa nyeri.
4. Gelisah menurun 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
(5) 5. Kontrol situasi yang
5. Kesulitan tidur memperberat rasa nyeri
menurun (5) Edukasi
6. Frekuensi nadi 6. Jelaskan strategi meredakan
membaik (5) nyeri.
7. Memonitor nyeri secara
mandiri.
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
analgetik.
Senin, D.0142 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
30 Resiko infeksi d.d tindakan keperawatan Observasi
Maret efek prosedur selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
2020 infasif. diharapkan tingkat infeksi lokal dan sistemik
infeksi menurun Terapeutik
dengan keriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Nyeri menurun 3. Berikan perawatan kulit pada
(5) area edema
2. Demam menurun 4. Cuci tangan sebelum dan
(5) sesudah kontak dengan pasien
3. Kemerahan dan lingkungan pasien
menurun (5) 5. Pertahankan teknik aseptik
4. Bengkak menurun pada pasien beresiko tinggi
(5) Edukasi
5. Kadar sel darah 6. Jelaskan tanda dan gejala
putih membaik infeksi
(5) 7. Ajarkan mencuci tangan denan
6. Kebersihan badan benar
meningkat (5) 8. Ajarkan cara pemeriksaan
kondisi luka
9. Ajarkan cara meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
Senin, D.0054 Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
30 Gangguan tindakan keperawatan Observasi
Maret mobilitas fisik b.d. selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri dan
2020 nyeri diharapkan gangguan keluhan fisik lainnya
mobilitas fisik 2. Monitor kondisi umum selama
meningkat dengan melakukan mobilisasi
keriteria hasil: Terapeutik
1. Nyeri menurun 3. Fasilitasi aktifikas mobilisasi
(5) dengan alat bantu
2. Kecemasan 4. Libatkan keluarga untuk
menurun (5) membantu pasien dalam
3. Kelemahan fisik meningkatkan pergerakan
menurun (5) Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Sdr. D
Umur : 20 Th
No. Register : R2020xxx
HARI PERTAMA
Tgl / No. Dx
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam Kep
Senin, D.0077 Manajemen nyeri S: Pasien mengatakan nyeri pada lokasi paska
30 Nyeri Observasi operasi.
Maret 12.15 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Post operasi laparotomi
2020 kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri Q: Nyeri tajam
non verbal R: Abdomen Widha
Hasil: S: Skala 5
P: Post operasi laparotomi T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi
Q: Nyeri tajam O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
R: Abdomen mentis
S: Skala 6 TTV: TD: 100/90 mmHg
T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi N: 82 x/menit
12.20 2. Monitor efek samping obat-obatan. S: 36,4 0C
Hasil: klien tidak ada alergi obat RR: 23 x/menit
Terapeutik SpO2: 97%
13.10 3. Memberikan teknik nonfarmakoloogis relaksasi GDA: 118 mg/dL
nafas, aromatherapi, dzikir kahfi, mendengarkan - Terdapat luka post operasi.
murottal al-Qur’an, dan guided imaginary untuk - Tampak grimace
mengurangi rasa nyeri. - Pasien tampak melindungi area yang nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman
P: Lanjutkan Intervensi
13.13 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur, dengan
Dan Terapi:
meredupkan lampu ruangan, dan menciptakan
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
suasana yang tenang dan nyaman.
IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman
 13.15 5. Mengkontrol situasi yang memperberat rasa nyeri Inj. Antrain 3 x 1g
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Edukasi Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
13.15 6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
Hasil: klien kooperatif dan paham
13.15 7. Memonitor nyeri secara mandiri.
Hasil: klien kooperatif dan paham
Kolaborasi
13.45 8. Berkolaborasi pemberian analgetik
Inj. Antrain 3 x 1gr
Hasil: klien kooperatif obat diterima dengan baik
Senin, D.0142 Pencegahan infeksi S: Pasien mengatakan balutan luka merembes.
30 Resiko Observasi O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
Maret infeksi 12.15 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan mentis
2020 sistemik TTV: TD: 100/90 mmHg Widha
Hasil: N: 82 x/menit
Jahitan tidak terlepas, terdapat puss, tidak S: 36,4 0C
bengkak, tidak merah. RR: 23 x/menit
Terapeutik SpO2: 97%
12.16 2. Membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 orang. GDA: 118 mg/dL
12.20 Hasil: - Tampak rembesan pada balutan luka
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif - Panjang luka ± 3 cm dengan jahitan dan
13.10 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak verban. Terpasang drain.
- Kondisi luka:
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Merah (-)
Hasil: dilakukan - Hangat (-)
13.13 4. Memertahankan teknik aseptik pada perawatan - Bengkak (-)
13.15 luka - Puss (+)
13.15 Hasil: dilakukan - Nyeri (+)
Edukasi Lab:
13.15 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Leukoist: 15.800 /Cmm
 Hasil: A: Masalah teratasi sebagian
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif P: Lanjutkan Intervensi
13.45 6. Mengajarkan mencuci tangan denan benar Dan Terapi:
Hasil: IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif IVFD Metronidazole 3 x 500mg
7. Mengajarkan cara pemeriksaan kondisi Inj. Antrain 3 x 1g
balutan/luka. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Hasil: Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif
8. Mengajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan dengan diet tinggi kalori tinggi protein.
Hasil:
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif
Kolaborasi
9. Berkolaborasi pemberian antibiotik
IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Hasil:
Medikasi tersampaikan tidak ada alergi obat.
Senin, D.0054 Dukungan mobilisasi S: Pasien mengatakan nyeri pada luka dan takut
30 Gangguan Observasi untuk bergerak.
Maret mobilitas 12.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
2020 fisik lainnya
mentis Widha
Hasil: terdapat nyeri skala 6, dan kesulitan miring
kanan kiri TTV: TD: 100/90 mmHg
12.15 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan N: 82 x/menit
mobilisasi S: 36,4 0C
Hasil: kondisi umum lemah pasien menolak RR: 23 x/menit
mobilisasi SpO2: 97%
Terapeutik GDA: 118 mg/dL
12.16 3. Memfasilitasi aktifikas mobilisasi dengan alat bantu
- Tampak grimace
Hasil: pasien menolak bergerak
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien menolak untuk mobilisasi
 12.20 meningkatkan pergerakan sederhana
Hasil: keluarga pro aktif menangani pasien A: Masalah teratasi sebgaian
Edukasi P: lanjutkan intervensi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
13.10 Hasil: pasien dan keluarga kooperatif dan paham.
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
13.45 dilakukan
Hasil: pasien menolak

HARI KEDUA
Tgl / No. Dx
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam Kep
Selasa, D.0077 Manajemen nyeri S: Pasien mengatakan nyeri pada lokasi paska
31 Nyeri Observasi operasi masih terasa.
Maret 12.15 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Post operasi laparotomi
2020 kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri Q: Nyeri tajam
non verbal R: Abdomen Widha
Hasil: S: Skala 4
P: Post operasi laparotomi T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi
Q: Nyeri tajam O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
R: Abdomen mentis
S: Skala 4 TTV: TD: 110/80 mmHg
T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi N: 88 x/menit
Terapeutik S: 36,7 0C
13.10 2. Memberikan teknik nonfarmakoloogis relaksasi RR: 20 x/menit
nafas, aromatherapi, dzikir kahfi, mendengarkan SpO2: 97%
murottal al-Qur’an, dan guided imaginary untuk GDA: 108 mg/dL
mengurangi rasa nyeri. - Terdapat luka post operasi.
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman - Pasien terlihat melindungi area yang nyeri
13.13 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur, dengan - Grimace berkurang
A: Masalah teratasi sebagian
meredupkan lampu ruangan, dan menciptakan
 suasana yang tenang dan nyaman. P: Lanjutkan Intervensi
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman Dan Terapi:
Edukasi IVFD NaCl 0,9% 20tpm
13.15 4. Memonitor nyeri secara mandiri. IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Hasil: klien kooperatif dan paham Inj. Antrain 3 x 1g
Kolaborasi Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
13.15 5. Berkolaborasi pemberian analgetik Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
Inj. Antrain 3 x 1gr
Hasil:
Medikasi tersampaikan tidak ada alergi obat.
Selasa, D.0142 Pencegahan infeksi S: Pasien mengatakan balutan luka merembes.
31 Resiko Observasi O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
Maret infeksi 12.15 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan mentis
2020 sistemik TTV: TD: 110/80 mmHg Widha
Hasil: N: 88 x/menit
Jahitan tidak terlepas, terdapat puss, tidak S: 36,7 0C
bengkak, tampak merah. RR: 20 x/menit
Terapeutik SpO2: 97%
12.16 2. Membatasi jumlah pengunjung maksimal 2 orang. GDA: 108 mg/dL
Hasil: - Tampak feses saat balutan luka dibuka.
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif - Panjang luka ± 3 cm dengan jahitan dan
12.20 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak verban. Terpasang drain.
- Jahitan belum menutup.
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Kondisi luka:
Hasil: dilakukan - Merah (+)
13.10 4. Memertahankan teknik aseptik pada perawatan - Hangat (-)
luka - Bengkak (-)
Hasil: dilakukan - Puss (+)
Edukasi - Nyeri (+)
13.13 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Lab:
Hasil: Leukoist: 15.800 /Cmm
 Keluarga pasien mengerti dan kooperatif Albumin: 1,63 gdL
13.15 6. Mengajarkan mencuci tangan denan benar A: Masalah teratasi sebagian
Hasil: P: Lanjutkan Intervensi
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif Dan Terapi:
13.15 7. Mengajarkan cara pemeriksaan kondisi IVFD NaCl 0,9% 20tpm
balutan/luka. IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Hasil: Inj. Antrain 3 x 1g
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
13.15 8. Mengajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi dan Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
cairan dengan diet tinggi kalori tinggi protein.
Hasil:
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif
Kolaborasi
13.45 9. Berkolaborasi pemberian antibiotik
IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Hasil:
Medikasi tersampaikan tidak ada alergi obat.
Selasa, D.0054 Dukungan mobilisasi S: Pasien mengatakan sudah berani bergerak
31 Gangguan Observasi dan dibantu oleh keluarga.
Maret mobilitas 12.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
2020 fisik lainnya
mentis Widha
Hasil: terdapat nyeri skala 4, dan masih kesulitan
miring kanan kiri TTV: TD: 110/80 mmHg
12.15 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan N: 88 x/menit
mobilisasi S: 36,7 0C
Hasil: kondisi umum lemah pasien mencoba RR: 20 x/menit
mobilisasi SpO2: 97%
Terapeutik GDA: 108 mg/dL
12.16 3. Memfasilitasi aktifikas mobilisasi dengan alat bantu
- Tampak grimace
Hasil: pasien menggunakan tepi tempat tidur untuk
berusaha bergerak dan juga pertolongan keluarga. - Pasien mencoba untuk mobilisasi
12.20 4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam sederhana
 meningkatkan pergerakan - Pasien mampu miring kanan dan kiri
Hasil: keluarga pro aktif menangani pasien A: Masalah teratasi sebgaian
Edukasi P: lanjutkan intervensi
13.10 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil: pasien dan keluarga kooperatif dan paham.
13.45 6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan
Hasil: pasien kooperatif, dapat melakukan gerakan
sederhana miring kanan dan kiri.

HARI KETIGA
Tgl / No. Dx
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam Kep
Rabu, D.0077 Manajemen nyeri S: Pasien mengatakan nyeri pada lokasi paska
01 Nyeri Observasi operasi sudah berkurang
April 09.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Post operasi laparotomi
2020 kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri Q: Nyeri tajam
non verbal R: Abdomen Widha
Hasil: S: Skala 2
P: Post operasi laparotomi T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi
Q: Nyeri tajam O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
R: Abdomen mentis
S: Skala 3 TTV: TD: 110/90 mmHg
T: Hilang timbul, meningkat saat mobilisasi N: 86 x/menit
Terapeutik S: 36,6 0C
09.00 2. Memberikan teknik nonfarmakoloogis relaksasi RR: 20 x/menit
nafas, aromatherapi, dzikir kahfi, mendengarkan SpO2: 98%
murottal al-Qur’an, dan guided imaginary untuk - Terdapat luka post operasi.
mengurangi rasa nyeri. - Grimace berkurang
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman - Pasien sudah mencoba mobilisasi
A: Masalah teratasi sebagian
09.10 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur, dengan
 meredupkan lampu ruangan, dan menciptakan P: Lanjutkan Intervensi
suasana yang tenang dan nyaman. Dan Terapi:
Hasil: klien kooperatif dan merasa nyaman IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Edukasi IVFD Metronidazole 3 x 500mg
09.30 4. Memonitor nyeri secara mandiri. Inj. Antrain 3 x 1g
Hasil: klien kooperatif dan paham Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Kolaborasi Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
11.10 5. Berkolaborasi pemberian analgetik
Inj. Antrain 3 x 1gr
Hasil:
Medikasi tersampaikan tidak ada alergi obat.
Rabu, D.0142 Pencegahan infeksi S: Pasien mengatakan balutan luka tidak
01 Resiko Observasi merembes.
Maret infeksi 09.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
2020 sistemik mentis Widha
Hasil: TTV: TD: 110/90 mmHg
Jahitan tidak terlepas, terdapat puss, tidak N: 86 x/menit
bengkak, tampak merah. S: 36,6 0C
Terapeutik RR: 20 x/menit
09.00 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak SpO2: 98%
dengan pasien dan lingkungan pasien - Tampak feses saat balutan luka dibuka.
Hasil: dilakukan - Panjang luka ± 3 cm dengan jahitan dan
09.10 3. Memertahankan teknik aseptik pada perawatan verban. Terpasang drain.
- Jahitan belum menutup.
luka
- Kondisi luka:
Hasil: dilakukan - Merah (+)
Edukasi - Hangat (-)
09.30 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Bengkak (+)
Hasil: - Puss (+)
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif - Nyeri (+)
09.30 5. Mengajarkan cara pemeriksaan kondisi Lab:
 balutan/luka. Leukoist: 15.800 /Cmm
Hasil: Albumin: 1,63 gdL
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif A: Masalah teratasi sebagian
09.30 6. Mengajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi P: Lanjutkan Intervensi
dan cairan dengan diet tinggi kalori tinggi protein. Dan Terapi:
Hasil: IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Keluarga pasien mengerti dan kooperatif IVFD Metronidazole 3 x 500mg
Kolaborasi Inj. Antrain 3 x 1g
11.10 7. Berkolaborasi pemberian antibiotik Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
IVFD Metronidazole 3 x 500mg Inj. Ampicilin 3 x 1 gr
Hasil:
Medikasi tersampaikan tidak ada alergi obat.
Rabu, D.0054 Dukungan mobilisasi S: Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan
01 Gangguan Observasi kanan, dibantu oleh keluarga.
Maret mobilitas 09.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik O: K/u Lemah GCS: E.4 V.5 M.6 Compos
fisik lainnya
2020 mentis Widha
Hasil: terdapat nyeri skala 3, dan masih kesulitan
miring kanan kiri TTV: TD: 110/90 mmHg
09.00 2. Memonitor kondisi umum selama melakukan N: 86 x/menit
mobilisasi S: 36,6 0C
Hasil: kondisi umum lemah pasien bisa mobilisasi RR: 20 x/menit
sederhana SpO2: 98%
09.10 Terapeutik - Tampak grimace
3. Memfasilitasi aktifikas mobilisasi dengan alat
- Pasien mampu miring kanan dan kiri
bantu
Hasil: pasien menggunakan tepi tempat tidur untuk A: Masalah teratasi sebgaian
berusaha bergerak dan juga pertolongan keluarga. P: lanjutkan intervensi
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
09.30 dalam meningkatkan pergerakan
Hasil: keluarga pro aktif menangani pasien
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
09.30
Hasil: pasien dan keluarga kooperatif dan paham.
 6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
09.30 dilakukan
Hasil: pasien kooperatif, dapat melakukan gerakan
sederhana miring kanan dan kiri.