LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS DAN DIABETIC FOOT
DI RUANG 24B
RS DR. SAIFUL ANWAR – MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun Oleh:

Nama : WIDHA ARLYKA DUTA

NIM : P17 2121 95 006

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TA. 2019 – 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pasien dengan diagnosa medis diabetes
melitus dan diabetic foot di ruang 20 RS dr. Saiful Anwar – Malang ini telah diperiksa dan
disahkan pada:
Hari : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….

Mahasiswa,
Profesi Ners Poltekes Kemenkes Malang,

(Widha Arlyka Duta)

NIM. P17 2121 95 006

Oleh:

CI Akademik CI Ruang 24B

Poltekes Kemenkes Malang, RS dr. Saiful Anwar – Malang,

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui,

Kepala Ruang 24B

RS dr. Saiful Anwar – Malang,

(…………………………)

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS
 KASUS
Pasien atas nama Ny. M usia 59th sedang di rawat inap di ruang 24B RSSA –
Malang, Keluarga klien mengatakan 1 bulan yang lalu saat mebantu tetangga untuk
masak-masak kakinya terkena isi staples lalu luka tidak kunjung sembuh (kontrol di
klinik), beberapa waktu klien kesandung hingga kaki retak lalu dibawa ke klinik daerah
malang selatan dirawat kurang lebih 1 bulan luka tak kunjung membaik, pada tanggal
23/03/2020 klien di rujuk di RS Saiful Anwar – Malang. Klien mengatakan sakit diabetes
sejak tahun 2014. Pemeriksaan lab menunjukkan; Hb: 10,0, Leukosit: 15.300, Trombosit:
47.000, Albumin: 1,98. Pemeriksaan penunjang lainnya : Foto Ankle AP/Lateral:
menunjukkan adanya kecurigaan adanya gas gangrane. Saat ini pasien sudah terpasang
Infus NS 1500/24 jam, injeksi Ceftriaxone 2 x 2g, Metrodidazole 3 x 100ml dan Levemir
0-0-10 Iu.
Kondisi fisik klien terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan terdapat 2
lubang pada bagian punggung atas dan kanan. Pada punggung bagian atas terdapat 1
lubang kedalaman kurang lebih 2cm dengan diameter 3cm luka ngerong dan tembus.
Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter 5 cm dengan kedalaman 2 cm ngerong. Bagian
tungkai terdapat luka dengan lebar 3cm, rata. Terdapat Pus (+) dan Bau (+).

I. KONSEP DASAR
1.1. Pengertian
Diabetes adalah penyakit kronis serius yang terjadi karena pankreas tidak
menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau
ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya
(Kemenkes RI, 2019). Diabetes adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting,
menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular prioritas yang menjadi target
tindak lanjut oleh para pemimpin dunia. Jumlah kasus dan prevalensi diabetes terus
meningkat selama beberapa dekade terakhir (WHO Global Report, 2016).
Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolik menahun akibat
pankreas tidak memproduksi cukup insulin atau tubuh tidak dapat menggunakan
insulin yang diproduksi secara efektif. Insulin adalah hormon yang mengatur
keseimbangan gula darah. Akibatnya terjadi peningkatan konsentrasi glukosa didalam
darah (hiperglikemia) (Kemenkes RI, 2014).
 Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan
multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi
insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner dan Sudart, 2014).
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan defisiensi
atau resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan metabolisme
karbohidrat, protein, dan lemak (Paramita, 2014).

1.2. Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertanda dan strukturnya sangat mirip

dengan kelenjar ludah, panjang kira-kira 15 cm berat 60 – 100 gram. Letak pada
daerah umbilical, dimana kepalanya dalam lekukanduodenum dan ekornya
menyentuh kelenjar lympe, mengekskresikannya insulin dan glikogen ke darah.
Pankreas terdiri dari tiga bahagian yaitu :
a. Kepala pankreas merupakan bahagian paling besar terletak di sebelah kanan
umbilical dalam lekukan duodenum.
b.  Badan pankreas merupakan bagian utama organ itu letaknya sebelah lambung
dan depan vertebra lumbalis pertama.
c.  Ekor pankreas adalah bagian runcing sebelah kiri, dan yang sebenarnya
menyentuh lympa.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu :
a. Acini yang menyekresi getah pencernaan ke duodenum.
b. Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi
insulin dan glukogen langsung ke darah.

Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama yaitu sel alfa, beta
dan delta yang satu sama lain dibedakan dengan struktur dan sifat pewarnaannya. Sel
beta mengekresi insulin, sel alfa mengekresi glukagon, dan sel-sel delta mengekresi
somatostatin. Somatostatin adalah hormon peptida yang mengendalikan sistem
endokrin dan berpengaruh terhadap transmisi sinyal saraf dan perkembangan sel
tubuh. Sedangkan glukagon adalah antagonis dari insulin: yang disekresi pada saat
kadar gula darah dalam darah rendah. Pada prinsipnya menaikkan kadar gula di dalam
darah. Dia diproduksi di sel alpha dari pankreas. Fungsi pancreas ada dua, maka
disebut organ rangkap, yaitu :
a. Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori lobula yang membentuk getah
pancreas berisi enzim dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari pancreas adalah :
1) Amylase : menguraikan tepung menjadi maltosa atau maltosa dijadikan
polisakarida dan polisakarida dijadikan sakarida kemudian dijadikan
monosakarida.
2) Tripsin : menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian menjadi asam
amino.
3) Lipase : menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi asam lemak dan
gliserol gliserin.
b. Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi membentuk hormon dalam
pulau langerhans yaitu kelompok pulau-pulau kecil yang tersebar antara alveoli-
alveoli pancreas terpisah dan tidak mempunyai saluran. Oleh karena itu hormon
insulin yang dihasilkan pulau langerhans langsung diserap ke dalam kapiler darah
untuk dibawa ke tempat yang membutuhkan hormon tersebut. Dua hormon
penting yang dihasilkan oleh pancreas adalah insulin dan glukagon
1) Insulin
Insulin adalah protein kecil yang berat molekulnya 5808, untuk
manusia. Insulin terdiri dari dua rantai asam amino, satu sama lain
dihubungkan oleh ikatan disulfide. Sekresi insulin diatur oleh glukosa darah
dan asam amino yang memegang peranan penting. Perangsang sekresi
insulin adalah glukosa darah. Kadar glukosa darah adalah 80 – 90 mg/ml.
Mekanisme untuk mencapai derajat pengontrolan yang tinggi yaitu :
a) Fungsi hati sebagai sistem buffer glukosa darah yaitu meningkatkan
konsentrasinya setelah makan, sekresi insulin juga meningkat sebanyak
2/3 glukosa yang di absorbsi dari usus dan kemudian disimpan dalam
hati dengan bentuk glukagon.
b) Sebagai sistem umpan balik maka mempertahankan glukosa darah
normal.
c) Pada hypoglikemia efek langsung glukosa darah yang rendah terhadap
hypothalamus adalah merangsang simpatis. Sebaliknya epinefrin yang
disekresikan oleh kelenjar adrenalin masih menyebabkan pelepasan
glukosa yang lebih lanjut dari hati. Juga membantu melindungi terhadap
hypoglikemia berat.
Adapun efek utama insulin terhadap metabolisme karbohidrat, yaitu :
a) Menambah kecepatan metabolisme glukosa
b) Mengurangi konsentrasi gula darah
c) Menambah penyimpanan glukosa ke jaringan.
2) Glukagon
Glukagon adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel-sel alfa
pulau langerhans mempunyai beberapa fungsi yang berlawanan dengan
insulin. Fungsi yang terpenting adalah : meningkatkan konsentrasi glukosa
dalam darah. Glukagon merupakan protein kecil mempunyai berat molekul
3842 dan terdiri dari 29 rantai asam amino. Dua efek glukagon pada
metabolisme glukosa darah :
a) Pemecahan glikogen (glikogenesis)
b) Peningkatan glukogenesis
 Pengatur sekresi glukosa darah perubahan konsentrasi glukosa darah
mempunyai efek yang jelas berlawanan pada sekresi glukagon dibandingkan pada
sekresi insulin, yaitu penurunan glukosa darah dapat menghasilkan sekresi glukagon,
bila glukagon darah turun 70 mg/100 ml darah pancreas mengekresi glukosa dalam
jumlah yang sangat banyak yang cepat memobilisasi glukosa dari hati. Jadi glukagon
membantu melindungi terhadap hypoglikemia (Evelyn, 2011).

1.3. Etiologi
Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan
pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahuo bahwa Diabetes
Mellitus adalah merupakan suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-
beda dengan lebih satu penyebab yang mendasarinya. Menurut banyak ahli beberapa
faktor yang sering dianggap penyebab yaitu :
a) Faktor genetik
Riwayat keluarga dengan diabetes : Pincus dan White berpendapat
perbandingan keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan kesehatan
keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita Diabetes
Mellitus mencapai 8, 33 % dan 5, 33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat
yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %.
b) Faktor non genetik
1) Infeksi
Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.
2) Nutrisi
a) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
b) Malnutrisi protein
c) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
3) Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi
biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
4) Hormonal
Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi,
akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena
konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar
katekolamin meningkat (Kharroubi, A. Darwish H., 2015).

Berdasarkan klasifikasi diabetes melitus disebabkan oleh:

1) DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-
sel beta pancreas yang disebabkan oleh :
a) Factor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe 1. Kecenderungan genetic ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen transplantasi dan proses imun lainnya.
b) Factor imunologi (autoimun). Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya
suatu respons autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana
antibody terarah pada jarigan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Otoantibodi terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin
endogen (internal) terdeteksi ada saat diagnosisdibuat dan ahkan
beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes tipe 1.
c) Factor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
 2) DM tipe 2
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Factor
genetic memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-
faktor resiko :
a) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)
b) Obesitas
c) Riwayat keluarga

1.4. Klasifikasi
Terdapat dua kategori utama diabetes melitus yaitu diabetes tipe 1 dan tipe 2.
Diabetes tipe 1, dulu disebut insulin dependent atau juvenile/childhood-onset
diabetes, ditandai dengan kurangya produksi insulin. Diabetes tipe 2, dulu disebut
dengan non-insulin-dependent atau adult-onset diabetes, disebabkan penggunaan
insulin yang kurang efektif oleh tubuh. Diabetes type 2 merupakan 90% dari seluruh
diabetes. Sedangkan diabetes gestasional adalah hiperglikemia yang didapatkan saat
kehamilan. Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau Impaired Glucose Tolerance
(IGT) dan Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDP Terganggu) atau Impaired Fasting
Glycaemia (IFG) merupakan kondisi transisi antara normal dan diabetes. Orang
dengan IGT atau IFG beresiko tinggi berkembang menjadi diabetes type 2. Dengan
penurunan berat badan dan perubahan gaya hidup, perkembangan menjadi diabetes
dapat dicegah atau ditunda (Kemenkes RI, 2019).
a. Tipe 1 (IDDM), penderita tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah
terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak
atau usia muda sebelum usia 30 tahun, dapat disebabkan karena keturunan.
Penderita menghasilkan sedikit insulin atau sama sekali tidak menghasilkan
insulin. Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan (berupa infeksi virus
atau faktor gizi pada masa kanak-kanak atau dewasa awal) menyebabkan sistem
kekebalan menghancurkan sel penghasil insulin di pankreas. Untuk terjadinya
hal ini diperlukan kecenderungan genetik. 90% sel penghasil insulin (sel beta)
mengalami kerusakan permanen. Terjadi kekurangan insulin yang berat dan
penderita harus mendapatkan suntikan insulin secara teratur
b. Tipe 2 (NIDDM), terbagi dua yaitu; non obesitas dan obesitas. Pankreas tetap
menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. Tetapi tubuh
 membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulin
relatif, biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer. Faktor resiko untuk
diabetes tipe 2 adalah umur lebih 40 tahun atau obesitas dimana sekitar 80-90%
penderita mengalami obesitas. Diabetes Mellitus tipe 2 juga cenderung
diturunkan secara genetik dalam keluarga
c. Diabetes Mellitus type lain
1) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pancreas, kelainan hormonal,
diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin, kelainan genetik
dan lain-lain.
2) Obat-obat yang dapat menyebabkan huperglikemia antara lain : Furosemid,
thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik
3) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama
kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM pada pertengahan
kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik
somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam
amino dan glukosa ke fetus (Kemenkes RI, 2019).

1.5. Manifestasi Klinis

Gejala yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut :
a. Poliuri (banyak kencing) terutama di malam hari. Hal ini disebabkan oleh karena
kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap
glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan
dan elektrolit sehingga penderita mengeluh banyak kencing.
b. Polidipsi (banyak minum) dan Polipagi (banyak makan). Hal ini disebabkan
pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri dan
karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).
c. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini disebabkan
kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusaha
mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein.
d. Sering merasa kesemutan dan mudah timbul bisul atau abses dengan kesembuhan
yang lama. Dikarenakan terdapatnya gangguan pada makrovaskuler.
e. Mata kabur. Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa – sarbitol
fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat
 penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak
(Ramachandran, A., 2014).

Gejala berdasarkan klasifikasi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut :

a. Diabetes Tipe I
1) Hiperglikemia berpuasa
2) Glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
3) Keletihan dan kelemahan
4) Ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas
bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
b. Diabetes Tipe II
1) Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
2) Gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal,
penglihatan kabur.
3) Komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular
perifer)
c. Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (kesemutan)
4) Pulselessness (denyut nadi hilang)
5) Paralysis (lumpuh) (Smeltzer dan Bare, 2002)

1.6. Patofisiologi
Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa/produksi glukosa
yang melebihi kebutuhan kalori akan disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati
dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa darah
> 110 mg/dl). Jika terdapat defisit insulin, empat perubahan metabolic terjadi
menimbulkan hiperglikemi. Empat perubahan itu adalah :
a. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang
b. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah
c. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa hati
dicurahka ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.
d. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurah ke
dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak
Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena sel-sel
beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa tidak terukur
oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa dalam darah tinggi,
ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya glukosa muncul dalam urine
(glukosuria). Ketika glukosa berlebihan diekskresikan dalam urine disertai
pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis osmotik). Akibat kehilangan cairan
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus
(polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera
makan (polifagi) akibat penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan
Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan insulin
yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini disertai
dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan sekresi insulin
berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat normal atau sedikit
meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan
insulin maka kadar glukosa darah meningkat. Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat dan progresif maka awitan DM tipe 2 dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Gejala yang dialami sering bersifat ringan seperti kelelahan, iritabilitas,
poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan
yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi) (Smeltzer dan Bare, 2002) dan NIH
(2016).
1.7. Pathway
 Pathway

1.8. Pemeriksaan Penunjang

a. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,
serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5%
lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi.
b. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180%
maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin:  + nilai
ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang  populer: carik celup
memakai GOD.
c. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-
hidroksibutirat tidak terdeteksi.
d. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol,
HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet
cellantibody)

Tes gula darah merupakan pemeriksaan yang mutlak akan dilakukan untuk
mendiagnosis diabetes tipe 1 atau tipe 2. Hasil pengukuran gula darah akan
menunjukkan apakah seseorang menderita diabetes atau tidak. Dokter akan
merekomendasikan pasien untuk menjalani tes gula darah pada waktu dan dengan
metode tertentu. Metode tes gula darah yang dapat dijalani oleh pasien, antara lain:
a. Tes gula darah sewaktu. Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa
darah pada jam tertentu secara acak. Tes ini tidak memerlukan pasien untuk
berpuasa terlebih dahulu. Jika hasil tes gula darah sewaktu menunjukkan kadar
gula 200 mg/dL atau lebih, pasien dapat didiagnosis menderita diabetes.
b. Tes gula darah puasa.  Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa darah
pada saat pasien berpuasa. Pasien akan diminta berpuasa terlebih dahulu selama
8 jam, kemudian menjalani pengambilan sampel darah untuk diukur kadar gula
darahnya. Hasil tes gula darah puasa yang menunjukkan kadar gula darah
kurang dari 100 mg/dL menunjukkan kadar gula darah normal. Hasil tes gula
darah puasa di antara 100-125 mg/dL menunjukkan pasien menderita
prediabetes. Sedangkan hasil tes gula darah puasa 126 mg/dL atau lebih
menunjukkan pasien menderita diabetes.
c. Tes toleransi glukosa. Tes ini dilakukan dengan meminta pasien untuk
berpuasa selama semalam terlebih dahulu. Pasien kemudian akan menjalani
pengukuran tes gula darah puasa. Setelah tes tersebut dilakukan, pasien akan
diminta meminum larutan gula khusus. Kemudian sampel gula darah akan
diambil kembali setelah 2 jam minum larutan gula. Hasil tes toleransi glukosa di
bawah 140 mg/dL menunjukkan kadar gula darah normal. Hasil tes tes toleransi
 glukosa dengan kadar gula antara 140-199 mg/dL menunjukkan kondisi
prediabetes. Hasil tes toleransi glukosa dengan kadar gula 200 mg/dL atau lebih
menunjukkan pasien menderita diabetes.
d. Tes HbA1C (glycated haemoglobin test). Tes ini bertujuan untuk mengukur
kadar glukosa rata-rata pasien selama 2-3 bulan ke belakang. Tes ini akan
mengukur kadar gula darah yang terikat pada hemoglobin, yaitu protein yang
berfungsi membawa oksigen dalam darah. Dalam tes HbA1C, pasien tidak perlu
menjalani puasa terlebih dahulu. Hasil tes HbA1C di bawah 5,7 % merupakan
kondisi normal. Hasil tes HbA1C di antara 5,7-6,4% menunjukkan pasien
mengalami kondisi prediabetes. Hasil tes HbA1C di atas 6,5% menunjukkan
pasien menderita diabetes.
Hasil dari tes gula darah akan diperiksa oleh dokter dan diinformasikan
kepada pasien. Jika pasien didiagnosis menderita diabetes, dokter akan
merencanakan langkah-langkah pengobatan yang akan dijalani. Khusus bagi pasien
yang dicurigai menderita diabetes tipe 1, dokter akan merekomendasikan tes
autoantibodi untuk memastikan apakah pasien memiliki antibodi yang merusak
jaringan tubuh, termasuk pankreas (Smeltzer dan Bare, 2002), (Martell, J. Reed-
Guy, L. Healthline, 2018), dan (Ramachandran, A., 2014).

1.9. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Medis
1) Obat Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
- Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
- Kerja OAD tingkat reseptor.
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai
efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
a) Biguanida pada tingkat prereseptor alpha ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
- Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor
insulin
 - Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek intraseluler
2) Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
- DM tipe I
- DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
- DM kehamilan
- DM dan gangguan faal hati yang berat
- DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
- DM dan TBC paru akut
- DM dan koma lain pada DM
- DM operasi
b) Insulin diperlukan pada keadaan :
- Penurunan berat badan yang cepat.
- Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
- Ketoasidosis diabetik.
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
b. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan.
Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik
yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin
diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2002: 1226), tujuan
utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes Melitus adalah menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya
adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen
dalam penatalaksanaan ulkus diabetik:
1) Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
Pasien diabetes diharuskan untuk mengatur pola makan dengan
memperbanyak konsumsi buah, sayur, protein dari biji-bijian, serta
makanan rendah kalori dan lemak. Pasien diabetes dan keluarganya dapat
berkonsultasi dengan dokter atau dokter gizi untuk mengatur pola makan
sehari-hari.
Untuk membantu mengubah gula darah menjadi energi dan
meningkatkan sensitivitas sel terhadap insulin, pasien diabetes dianjurkan
untuk berolahraga secara rutin, setidaknya 10-30 menit tiap hari. Pasien
dapat berkonsultasi dengan dokter untuk memilih olahraga dan aktivitas
fisik yang sesuai. Prinsip diet DM, adalah:
- Jumlah sesuai kebutuhan
- Jadwal diet ketat
- Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan
kandungan kalorinya.
- Diit DM I : 1100 kalori
- Diit DM II : 1300 kalori
- Diit DM III : 1500 kalori
- Diit DM IV : 1700 kalori
- Diit DM V : 1900 kalori
- Diit DM VI : 2100 kalori
- Diit DM VII : 2300 kalori
- Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi.
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Melitus harus disesuaikan
oleh status gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung
Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan
rumus:
BB (Kg)
BBR= ×100 %
TB ( Cm ) −100

Ket: Kurus (underweight) : BBR < 90 %

 Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
Obesitas : BBR > 120 %
Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk
penderita DM yang bekerja biasa adalah:
- Kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
- Normal : BB X 30 kalori sehari
- Gemuk : BB X 20 kalori sehari
- Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
2) Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
3) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya
secara optimal.
4) Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
5) Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan
mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri. Pendidikan
kesehatan perawatan kaki
a) Hiegene kaki:
- Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara
menekan, jangan digosok.
 - Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan
gesekan yang berlebih
- Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
- Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
- Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
- Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara
kaki direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok
dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.
b) Alas kaki yang tepat
c) Mencegah trauma kaki
d) Berhenti merokok
e) Segera bertindak jika ada masalah
6) Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12
gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada
penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu
dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi
atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga
kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien
secara total.
7) Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda,
sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat
ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak
peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang
ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
8) Tindakan Bedah
 Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :
a) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b) Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah

Pada kasus diabetes tipe 1 yang berat, dokter dapat merekomendasikan

operasi pencangkokan (transplantasi) pankreas untuk mengganti pankreas yang
mengalami kerusakan. Pasien diabetes tipe 1 yang berhasil menjalani operasi
tersebut tidak lagi memerlukan terapi insulin, namun harus mengonsumsi obat
imunosupresif secara rutin.
Pada pasien diabetes tipe 2, dokter akan meresepkan obat-obatan, salah
satunya adalah metformin, obat minum yang berfungsi untuk menurunkan produksi
glukosa dari hati. Selain itu, obat diabetes lain yang bekerja dengan cara menjaga
kadar glukosa dalam darah agar tidak terlalu tinggi setelah pasien makan, juga dapat
diberikan.
Pasien diabetes harus mengontrol gula darahnya secara disiplin melalui pola
makan sehat agar gula darah tidak mengalami kenaikan hingga di atas normal. Selain
mengontrol kadar glukosa, pasien dengan kondisi ini juga akan diaturkan jadwal
untuk menjalani tes HbA1C guna memantau kadar gula darah selama 2-3 bulan
terakhir (NIH, 2016), (Martell, J. Reed-Guy, L. Healthline, 2018), dan
(Ramachandran, A., 2014).

1.10.Komplikasi
Sejumlah komplikasi yang dapat muncul akibat diabetes tipe 1 dan 2 adalah:
a. Penyakit jantung
b. Stroke
c. Gagal ginjal kronis
d. Neuropati diabetik
e. Gangguan penglihatan
f. Depresi
g. Demensia
h. Gangguan pendengaran
i. Luka dan infeksi pada kaki yang sulit sembuh
j. Kerusakan kulit akibat infeksi bakteri dan jamur
 Diabetes akibat kehamilan dapat menimbulkan komplikasi pada ibu hamil
dan bayi. Contoh komplikasi pada ibu hamil adalah preeklamsia. Sedangkan contoh
komplikasi yang dapat muncul pada bayi adalah:
a. Kelebihan berat badan saat lahir.
b. Kelahiran prematur.
c. Gula darah rendah (hipoglikemia).
d. Keguguran.
e. Penyakit kuning.
f. Meningkatnya risiko menderita diabetes tipe 2 pada saat bayi sudah menjadi
dewasa.
Berdasarkan jenisnya dibagi menjadi 2, yaitu:
a. Akut
1) Hypoglikemia
2) Ketoasidosis Diabetik
b. Kronik
1) Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung
pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.
2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik,
nefropati diabetic.
3) Neuropati diabetic (Ramachandran, A., 2014).

Komplikasi jangka panjang

Organ/Jaringan Yang Terjadi
-  Plak aterosklerotik terbentuk &
menyumbat arteri berukuran besar atau
sedang di jantung, otak, tungkai &
penis.
Pembuluh darah -  Dinding pembuluh darah kecil
mengalami kerusakan sehingga
pembuluh tidak dapat mentransfer
oksigen secara normal & mengalami
kebocoran
-  Terjadi kerusakan pada pembuluh
Mata darah kecil retina
-  Penebalan pembuluh darah ginjal
Ginjal -  Protein bocor ke dalam air kemih
-  Darah tidak disaring secara normal
Komplikasi
- Sirkulasi yg jelek
menyebabkan penyembuhan
luka yg jelek & bisa
menyebabkan penyakit
jantung, stroke, gangren
kaki & tangan, impoten &
infeksi
- Gangguan penglihatan &
pada akhirnya bisa terjadi
kebutaan
- Fungsi ginjal yg buruk 
Gagal ginjal
 -  Kerusakan saraf karena glukosa tidak - Kelemahan tungkai yg
dimetabolisir secara normal & karena terjadi secara tiba-tiba atau
aliran darah berkurang secara perlahan
Saraf -   Berkurangnya rasa,
kesemutan & nyeri di
tangan & kaki
- Kerusakan saraf menahun
-  Kerusakan pada saraf yg - Tekanan darah yg naik-
mengendalikan tekanan darah & turun
saluran pencernaan - Kesulitan menelan &
Sistem saraf otonom
perubahan fungsi
pencernaan disertai
serangan diare
-  Berkurangnya aliran darah ke kulit & - Luka, infeksi dalam (ulkus
hilangnya rasa yg menyebabkan cedera diabetikum)
Kulit
berulang - Penyembuhan luka yg
jelek
-  Gangguan fungsi sel darah putih - Mudah terkena infeksi,
Darah terutama infeksi saluran
kemih & kulit

1.11.Diabetes dengan Ulkus

a. Faktor endogen
1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan
penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma
dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
2) Angiopati
Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko
lain.
3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh
darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat
timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
a) Adanya hormone aterogenik
b) Merokok
 c) Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
a) Kaki dingin
b) Nyeri nocturnal
c) Tidak terabanya denyut nadi
d) Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
e) Kulit mengkilap
f) Hilangnya rambut dari jari kaki
g) Penebalan kuku
h) Gangrene kecil atau luas.

b. Faktor eksogen
1) Trauma
2) Infeksi

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus) (Smeltzer
dan Bare, 2002: 1220).

Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam

tingkatan,yaitu:
a. Derajat 0 :Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “ claw, callus “.
b. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat II :Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
d. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
f. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes Mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat kesehatan,
keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola
kegiatan sehari-hari. Pengkajian pada pasien menurut Doenges (2000) sebagai
berikut:
a. Aktivitas dan istirahat :
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, pnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
b. Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata
cekung.
c. Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
d. Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
e.  Neurosensori
Sakit kepala, mengatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
f. Nyeri
Pembengkakan perut,  meringis.
 g. Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
h.  Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
i. Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan
terjadi impoten pada pria.

2.2. Diagnosa Keperawatan

Aktual
1. Nyeri akut b.d. agen pencedera biologis (infalamasi, iskemia, neoplasma), dan
agen pencedera fisik (abses, amputasi, prosedur operasi, trauma).
2. Nyeri kronis b.d. kondisi muskuloskeletal kronis, kerusakan sistem saraf,
penekanan saraf, dan gangguan fungsi metabolik.
3. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d. perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, kekurangan/kelebihan volume cairan, perubahan hormonal, neuropati
perifer, dan kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan.
4. Perfusi perifer tidak efektif b.d. hiperglikemia, menurunan konsentrasi
hemoglobin, peningkatan tekanan darah, kurang aktivitas fisik, dan kurang
terpapar informassi tentang faktor pemberat (rokok, asupan garam, trauma, gaya
hidup monoton, dan imobilitas)
5. Nausea b.d. gangguan biokimiawi (uremia, ketoasidosis diabetik), aroma tidak
sedap gangren, stimulus peglihatan tidak menyenangkan, dan efek farmakologis.
6. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif (muntah, poliuria), kegagalan
mekanisme regulasi (osmotik diuresis)
7. Defisit nutrisi b.d. ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien, dan peningkatan
kebutuhan metabolisme.
8. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d. gangguan toleransi ditandai dengan lelah
lesu dan kadar gula darah tinggi

Resiko
1. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan b.d. perubahan hormonal, neuropati
perifer, perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi (kekurangan), penurunan
mobilitas, kekurangan/kelebihan volume cairan, perubahan status nutrisi, dan
kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan.
2. Resiko infeksi imun turun b.d. penyakit kronis (diabetes melitus), malnutrisi, dan
peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.
3. Resiko defisit nutrisi b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien, dan mual muntah
4. Resiko cidera b.d. hipoksia jaringan, perubahan fungsi psikomotor, malnutrisi,
dan perubahan sensasi.
(PPNI, 2018)
 2.3. Intervensi Keperawatan
No. Dx Diagnosa Keperawatan
D.002 Ketidakstabilan kadar
7 glukosa darah b.d. gangguan
toleransi glukosa ditandai
dengan lelah lesu dan kadar
glukosa darah tinggi.
D.0009 Perfusi perifer tidak efektif
b.d. hiperglikemia,
menurunan konsentrasi
hemoglobin, peningkatan
tekanan darah, kurang
aktivitas fisik, dan kurang
terpapar informassi tentang
faktor pemberat (rokok,
asupan garam, trauma, gaya
hidup monoton, dan
Luara Utama dan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen Hiperglikemia
keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan kestabilan
kadar glukosa darah
meningkat dengan,
KH:
1. Kesadaran meningkat
2. Koordinasi meningkat
3. Lelah dan lesu cukup
menurun
4. Pusing menurun
5. Kadar glukosa dalam
darah membaik
6. Jumlah urine cukup
membaik
Setelah di berikan
keperawatan selama 3x 24
jam diharapkan Perfusi
Perifer normal dengan
KH:
1. Denyut nadi perifer
Meningkat
2. Penyembuhan luka
meningkat
3. Edema Perifer
Intervensi
Observasi
a. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
b. Memonitor kadar glukosa darah
c. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
d. Memonitor intake output cairan
e. Memonitor elektrolit, tekanan darah, dan frekuensi nadi
Terapeutik
a. Berikan asupan cairan oral
b. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
c. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik.
Edukasi
a. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa lebih dari
250 mg/Dl
b. Anjurkan kepatuhan terhadap diet
c. Anjurkan kepatuhan terhadap medikasi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan IV
Observasi
a. Periksa sirkulasi perifer
b. Identifikasi Faktor gangguan sirkulasi
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstemitas
Terapeutik
a. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah pada
keterbatasan perfusi
b. Hindari pengukuran tekanan kaki an kukudaah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi.
 imobilitas)
D.007 Nyeri akut b.d. agen
7 pencedera biologis
(infalamasi, iskemia,
neoplasma), dan agen
pencedera fisik (abses,
amputasi, prosedur operasi,
trauma).
Menurun Edukasi
4. Parasitei Menurun a. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
5. Nekrosis Menurun b. Ajarkan pengelolaan diabetes
6. Pengisian Cukup Kolaborasi
Membaik a. Kolaborasi pemberian Insulin
7. Akral Membaik
8. Turgor Kulit membaik
9. Tekanan Darah sistolik
dan diastol cukup
membaik
10. Tekanan Arteri Rata-
rata cukup membaik
L.08066 1. Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 a. BHSP
jam diharapkan tingkat b. Mengukur TTV
nyeri menurun dengan, c. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
KH: intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri non verbal
1. Mengeluh nyeri d. Monitor efek samping obat-obatan.
menurun (5) Terapeutik
2. Meringis menurun (5) a. Memberikan teknik nonfarmakoloogis untuk mengurangi rasa
3. Sikap protektif nyeri. (terapi musik, akupresure, terapi pijat)
menurun (5) b. Memfasilitasi istirahat dan tidur
4. Gelisah menurun (5) c. Kontrol situasi yang memperberat rasa nyeri
5. Kesulitan tidur Edukasi
menurun (5) a. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
6. Frekuensi nadi b. Memonitor nyeri secara mandiri.
membaik (5) Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik.
2. Latihan pernafasan
3. Pengaturan posisi
 4. Terapi relaksasi
D.012 Gangguan integritas kulit / L.14125 1. Perawatan luka
9 jaringan b.d. perubahan Setelah dilakukan tindakan Observasi
sirkulasi, perubahan status keperawatan selama 3x24 a. BHSP
nutrisi, jam diharapkan integritas b. Mengukur TTV
kekurangan/kelebihan kulit dan jaringan c. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
volume cairan, perubahan meningkat dengan, d. Monitor tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor)
hormonal, neuropati perifer, KH: Terapeutik
dan kurang terpapar 1. Kerusakan jaringan a. Membersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%
informasi tentang upaya menurun (5) b. Bersihkan jaringan nekrotik
mempertahankan/melindungi 2. Kerusakan lapisan c. Memberikan salep sesuai kondisi luka
integritas jaringan. kulit menurun (5) d. Melakukan pembalutan sesuai ukuran dan jenis luka
3. Perfusi jaringan e. Pertahankan teknik steril saat melakaukan perawatan luka
meningkat (5) f. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
4. Nyeri menurun (5) g. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KgBB/hari dan protein
5. Nekrosis menurun (5) 1,25-1,50 g/KgBB/hari
6. Perdarahan menurun h. Berikan asupan vitamin dan mineral (Vit. A, Vit C, Zik, Asam
(5) Amino sesuai indikasi)
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan tingi kalori dan protein
c. Anjurkan perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement.
b. Kolaborasi pemberian antibiotik, Jika perlu.
2. Perawatan integritas kulit
3. Dukungan perawatan diri
4. Pemberian obat topikal
(PPNI, 2018)
2.4. Referensi
Kemenkes RI. (2014). Infodatin: Pusat Data dan Informasi kementerian
kesehatan RI, Waspada Diabetes-Eat Well Live Well. Kemenkes RI: Jakarta.
Kemenkes RI. (2019). Infodatin: Pusat Data dan Informasi kementerian
kesehatan RI, Hari Diabetes Sedunia Tahun 2019. Kemenkes RI: Jakarta. ISSN 2442-
7659
Kharroubi, A. Darwish H. (2015). Diabetes Mellitus: The epidemic of The
Century. World J Diabetes. 6(6), pp. 850–867.
NIH (2016). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Disease. What is Diabetes?.
Pearce, C. Evelyn. (2011). Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, alih
bahasa: Sri Yuliani Handoyo. PT. Gramedia Pustaka Utama IKAPI. Jakarta.
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Keriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Ramachandran, A. (2014). Know The Signs and Symptoms of Diabetes.
Indian J Med Res. 140(5), pp. 579–581.
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. (2002). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung
Waluyo, dkk. EGC: Jakarta.
Wagner. (1983). Classification of Diabetic Foot Ulcers, Dalam NICE
Clinical Guideline, 2015, Diabetic foot problems Prevention and Management,
National Institute for Health and Care Excellence
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : P
Umur : 59th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Malang
No. Register : R24B2020xxx
Tanggal MRS : 23/03/2020
Tanggal Pengkajian : 23/03/2020
Diagnosa Medis : diabetes melitus dan diabetic foot

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Klien merasakan Kesemutan pada kaki dan tangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluarga klien mengatakan 1 bulan yang lalu saat mebantu tetangga untuk masak-masak kakinya
terkena isi staples lalu luka tidak kunjung sembuh (kontrol di klinik), beberapa waktu klien
kesandung hingga kaki retak lalu dibawa ke klinik daerah malang selatan dirawat kurang lebih 1
bulan (perawatan/kontrol) luka tak kunjung membaik, pada tanggal 23/03/2020 klien di rujuk di
RS Saiful Anwar - Malang
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Klien mengatakan sakit diabetes dan batuk pilek panas.
Klien mengatakan sakit diabetes sejak tahun 2014
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
dirinya, maupun riwayat kronis lainnya.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur/Istirahat:
1. Waktu tidur : Siang ± 1 jam, malam ± 5 jam
2. Waktu Bangun : Siang ± pukul 14.30, malam ± pukul 03.00
3. Masalah tidur : Pasien Mengatakan kadang terbangun apabila ada suara bising Suara
keluarga pasien. Klien meski tidur terpenuhi tetapi ingin tidur terus (mengantuk dan merasa
pusing)
4. Hal yang mempermudah tidur : Klien mengatakan apabila ditemani anaknya
5. Hal yang mempermudah klien terbangun : Suara gaduh.
B. Pola Eliminasi :
1. BAB : Klien mengatakan sebelum MRS BAB 1x dalam sehari,
Konsistensi keras, banyak dan berbau. Setelah MRS : Klien BAB 1x dalam sehari
setelag di beri Dulcolak dari RS. Konsistensi keras, sedikit dan berbau
2. BAK : Klien mengatakan sebelum MRS BAK 5-6x dalam sehari.
Konsistensi kuning jernih, banyak. Setelah MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari.
Konsistensi kuning pekat dan jumlah sedikit kurang lebih 150cc
3. Kesulitan BAB/BAK: tidak ada
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. Pola Makan Dan Minum :

1. Jumlah dan jenis makanan : Jumlah Makan ½ porsi dengan jenis makanan bubur
dengan kebutuhan E = 1900 P = 60 gr Diit PG B1 1900 dengan frekuensi 3x dalam
sehari
2. Waktu Pemberian Makan : Pasien makan 3x/hari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : ± 1700 cc/hari, jenis air putih, teh, ataupun susu
4. Waktu Pemberian Cairan : 4x/hari ketika di rumah sakit, dan bila pasien
menginginkan minum dari keluarga.
5. Pantangan : Makanan tinggi gula, makanan berlemak, minuman
beralkohol
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak
b. Kesulitan menelan : tidak
c. Mual dan Muntah : Setiap Saat (Makan maupun tidak, terasa mual)
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak
7. Upaya mengatasi masalah : Istirahat tidur

D. Kebersihan Diri/Personal Hygiene :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien diseka 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Pasien hanya berkumur setelah selesai makan
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku terlihat rapi dan bersih, dipotong ketika
panjang

E. Pola Kegiatan/Aktivitas Lain :

Klien tidak dapat berjalan,BAB dan BAK dibantu dengan keluarganya dengan
menggunkan pispot.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi: Pasien kooperatif dan tidak ada masalah dalam berkomunikasi.
B. Orang terdekat dengan klien : Anak dan istri.
C. Rekreasi
Hobby: Memancing.
Penggunaan waktu senggang: Berkumpul bersama dengan keluarga.
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan merasa tidak berdaya dan merepotkan istri dan anak-anaknya.
E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial :
 Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik-baik saja.
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Anak dan istrinya.

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien beribadah sholat lima waktu.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien mengatakan sakit adalah cobaan dari Allah agar
lebih berhati-hati dan memohon perlindungan dari-Nya.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan: Pasien mengatakan percaya kepada petigas kesehatan
dan kepada Allah bahwa dirinya bisa sembuh dan
kembali berkumpul dengan keluarganya di rumah.

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum:
Keadaan umum cukup, pasien terbaring di tempat tidur dan kesulitan untuk bergerak,
GCS: E4, V5, M6 (Compos mentis)
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,1 0C N : 83 kali/menit GDA : 263 mg/dL
Tekanan darah: 120/90 mmHg RR : 23 kali/menit SpO2 : 97%
Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 60 kg Status Gizi : Baik

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normocephal
Ubun-ubun : tunggal, keras
Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi, tidak ada hematoma
b. Rambut : baik
Keadaan rambut : tersebar rata, tidak ada alopesia, tidak ada penipisan rambut
Bau : berbau
Warna : putih
c. Wajah : oval, simetris kanan kiri, tidak ada edema dan lesi
Warna kulit : tidak ikterik, tidak sianosis, tidak hiperpigmentasi
Struktur Wajah : oval, struktur wajah lengkap, tanpa lesi maupun polip
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris kanan kiri, tidak ada strabismus, lengkap kanan kiri
b. Kelopak Mata (Palpebra):
Kondisi baik, tidak ada lesi dan racoon eyes
c. Konjunctiva dan sclera :
Konjungtiva tidak anemis, sklera putih
d. Pupil :
Isokor kanan kiri, reflek cahaya +/+, ukuran 3mm/3mm dalam cahaya sedang
e. Kornea dan Iris :
Kornea jernih kanan kiri, iris dalam batas normal, tidak ada nyeri
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
Pasien buram melihat tulisan jarak jauh
 g. Tekanan Bola Mata :*)
Tekanan bola mata normal
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tidak ada jejas / fraktur, tidak ada deviasi septum
b. Lubang Hidung :
Simetris kanan kiri, tidak ada polip, obstruksi maupun lesi
c. Cuping Hidung :
Tidak ada
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : struktur normal lengkap, simetris kanan kiri
Ukuran Telinga : normal proporsional
Ketegangan telinga : tidak ada
b. Lubang Telinga : bersih, tidak ada obstruksi dan lesi
c. Ketajaman pendengaran : tidak ada penurunan pendengaran. Pada tes bisik,
pasien mendengar dan mampu mengucapkan ulang
perkataan perawat.
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir : bersih, lembab, tidak ada lesi maupun bibir pecah
b. Keadaan Gusi dan Gigi : tidak ada gigivitis terdapat gigi tanggal pada geraham
atas kiri dan caries pada geraham bawah kanan
c. Keadaan Lidah : tidak ada candidiasis
6. Leher
a. Posisi Trakhea : pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat
atau diraba pada treakhea
b. Tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
c. Suara : suara jelas dan bersih
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembengkakan kelenjar lympe
e. Vena Jugularis : tidak tampak pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Carotis : nadi karotis teraba

D. Pemeriksaan Integumen :
1. Kebersihan : bersih
2. Kehangatan : akral dingin
3. Warna : anemis (-), ikterik (-), merah (-)
4. Turgor : kering tidak elastis
5. Tekstur : kering kasar
6. Kelembapan : kering
7. Kelainan pada kulit :
- Bersisik, terdapat luka gangren pada ekstremitas bawah kanan terdapat 2 lubang
pada bagian punggung atas dan kanan
- pada punggung bagian atas terdapat 1 lubang kedalaman kurang lebih 2cm dengan
diameter 3cm luka ngerong dan tembus.
- Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter 5 cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka dengan lebar 3cm, rata .
- Pus (+) Bau (+)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak:
1. Ukuran dan bentuk payudara : simetris, bentuk normal
2. Warna payudara dan areola : warna payudara bersih, aerola coklat
3. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada
4. Axila dan clavicula : normal

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorax : simetris kanan kiri, peagon chest (-), barrel chest (-),
funnel chest (-), jejas (-)
b. Pernafasan
Frekuensi : 23 x/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara: vokal Fremitus seimbang pada kedua lapang paru
b. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
c. Auskultasi:
- Suara nafas : vesikuler pada kedua lapang paru
- Suara Ucapan : intensitas dan kualitas nada suara jelas
- Suara Tambahan: tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : tidak ada getaran jantung, ictus cordis teraba
- Ictus Cordis : tidak terlihat. Teraba pada ICS 5 kiri ± 2 cm kearah medial dari
mid klavikula line sinistra
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : Batas atas jantung di ICS 3, batas kiri jantung pada +2
garis mid klavikula kiri, batas jantung kanan di +2 cm dari linea sternalis kanan
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung: 86 x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris, rata
- Benjolan/massa : tidak teraba massa/benjolan
2. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 10x/menit
- Bunyi jantung anak: tidak ada
3. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada semua regio abdomen
- Benjolan /massa : tidak teraba benjolan atau masa
 - Tanda-tnda Ascites: tidak ada
- Hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba besar
- Lien : tidak ada nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
4. Pekusi
- Suara Abdomen : thimpani
- Pmeriksaan Ascites: tidak ada pekak alih

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya:

1. Genetalia
a. Rambut pubis : baik
b. Meatus Urethra : tidak ada striktur uretra atau obstruksi
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus: tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainan pada anus: tidak ada
c. Perineum: baik, tidak ada lesi

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)

1. Kesimestrisan otot : simetris kanan kiri
2. Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat odema
3. Kekuatan otot :
5 5
5 5
4. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran: Compos mentis / GCS: E4 V5 M6 = 15
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) :
- Kernig sign negative
- Brudzinski negative
- kaku kuduk negative
3. Fungsi Motorik: Fungsi motoric kasar dan halus normal
4. Fungsi Sensorik: Fungsi sensrik normal
5. Refleks:
a. Refleks Fisiologis : normal pada refleks superfisial dan refleks dalam
- Reflek Brisep fleksi lengan pada sendi siku
- Reflek Triceps Ekstensi lengan bawah pada sendi siku
- Reflek Patella ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps femoris
b. Refleks Patologis : tidak ada refleks patologis

K. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan : Pasien cukup tenang dan kooperatif
2. Orientasi : Orientasi realita baik, pasien sadar dirinya sedang dirawat di RSSA
 3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Ingatan pasien baik, atensi
pasien koperitaf, pasien bisa mengambil keputusan sendiri, pasien mampu berhitung
dengan benar.
4. Motifikasi (kemampuan) : Pasien bisa melakukan aktivitas sederhana.
5. Persepsi : tidak terdapat halusinasi maupun ilusi
6. Bahasa : mampu berbahasa dengan fasih dan jelas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Diabetes melitus dan diabetic foot
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis:
1. Laboratorium:
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi lengkap
Hb 10,0 P : 11,5-16 L : 13-17
Leukosit 15.300 General 4.000-11.000
Trombosit 47.000 General 150000-450000
BBS # L : 0-15 P :0-20
PCV 30,6 P : 35-47 L : 40-54
Differential Counting -/-/-/87/8/5
MCV 84,3 80-97
MCH 27,3 27-31
MCHC 32,4 32-36
P : 3.000.000-6.000.000
Eritrosit 3.660.000
L : 4.500.000-6.500.000
Albumin
Albumin 1,98 3,5 – 5,0 g%

2. Rontgen:
X-Ray Thorax PA:
- Kurang Inspirasi
- Jantung tampak prominent
- Paru tak tampak infiltrat corakan bronchovaskuler tak meningkat
- Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tumpuk
- Hemidiafragma kanan baik, kiri tertutup bayangan jantung, tulang-tulang tampak
baik.
Kesimpulan:
- COR Prominent
- Efusi Pleura Minimal

Foto Ankle AP/Lateral:

- Tampak destruksi disertai osteoresorbsi pada ostalus & calcaneus serta pada
sebagian maleolus latelaris os fibula dan naviculare disertai soft tissue swelling
disekitarnya.
 - Trabekulasi tulang diluar tampak baik
- Tak tampak dislokasi/sublukasi sendi
- Tampak pneumatisasi soft tissue pada regio cruris 1/3 distal hingga angkle.

Kesimpulan :
- Sesuai dengan charcot joint ankle kanan dengan dengan kecurigaan adanya gas
gangrane.

3. ECG: Sinus rhytm

4. USG: Tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan:
Pemasangan Infus
Pemasangan O2 3 lpm
Rawat Luka Setiap Hari
Monitoring Tanda-Tanda Vital

Terapi:
Cairan Infus NS 1500/24 jam
Ceftriaxone 2 x 2g
Metrodidazole 3 x 100ml
Omeprazole 1 x 1g
Ondansenton 3 x 4mg
Levemir 0-0-10 Iu
Gabapentin 1 x 300 mg

Mahasiswa,

(Widha Arlyka Duta)

NIM. P17 2121 95 006
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. M

Umur : 59 Th
No. Register : R24B2020xxx

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

DS : Klien mengatakan merasa badan Sel-sel pangkreas memiliki Ketidakstabilan Gula
capek dan selalu haus dan mengantuk kesamaan antigen dengan Darah
mikroorganisme atau obat-
DO : obatan tertentu
KU : Cukup
GCS : 4-5-6 Diabetes Melitus Tipe I
Kesadaran : Composmetis
TTV: Stimulasi pembentukan
- TD : 120/80 MmHg automantibodi
- RR : 23x/m
- N : 86x/m Kegagalan produksi insulin
- S : 36,1 C
Reseptor insulin tidak berikatan
- Klien tampak Lesu (+) dengan insulin
- GD1 263 mg/dl
- GD2 377 mg/dl Glukosa tidak dapat masuk sel
- Mukosa Bibir kering
- Urin meningkat klien sering Glukosa terjebak dalam vaskuler
berkemih
- Mengantuk Peningkatan kadar glukosa
- Pusing dalam darah Hiperglikemi
- Urine meningkat
5-6xsehari Kontrol Gula Darah

Ketidakstabilan Gula Darah

DS : Klien mengatakan sering Gangguan metabolisme Protein Risiko Infeksi
kesemutan
DO : Pertumbuhan Jaringan terhambat
- Kemeraha pada luka (+)
- Luka tidak kunjung sembuh Luka Sukar Sembuh
terdapat luka nekrosis.
- Pus (+) Risiko Infeksi
- CRT <2dt
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Leukosit 15.300/cmm
- Hb 10,0 g/dl
- Odema (+)
 - terdapat luka gangren pada
ekstremitas bawah kanan
terdapat 2 lubang pada bagian
punggung atas dan kanan
- pada punggung bagian atas
terdapat 1 lubang kedalaman
kurang lebih 2cm dengan
diameter 3cm luka ngerong dan
tembus.
- Bagian kanan terdapat 1 lubang
diamter 5 cm dengan
kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka
dengan lebar 3cm, rata .
- Pus (+) Bau (+)
DS : Klien mengatakan sering Pemyempitan atau Penyumbatan Kurasakan Intregitas
kesemutan pembuluhdarah Kulit
DO :
- terdapat luka gangren pada Aterosklerosis
ekstremitas bawah kanan
terdapat 2 lubang pada bagian Angiopati
punggung atas dan kanan
- pada punggung bagian atas Mikrovaskuler
terdapat 1 lubang kedalaman
kurang lebih 2cm dengan Perubahan Kulit/Atropi
diameter 3cm luka ngerong dan
tembus. Kulit Rapuh
- Bagian kanan terdapat 1 lubang
diamter 5 cm dengan Ulkus
kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka Kerusakan Intregitas Kulit
dengan lebar 3cm, rata .
- Pus (+)
- Bau (+)
- Jaringan rusak
- Terdapat luka jaringan nekrosis
- Odema pada luka
- Perdarahan (+)
- Suhu
- Tekstur kering dan kasar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 59 Th
No. Register : R24B2020xxx

Masalah Masalah
Nomor
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
Diagnosa
Tgl Paraf Tgl Paraf
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
berhubungan dengan Disfungsi
23
Pangkreas yang ditandai gula darah
1. D.0027 Maret -
tidak stabil
2020
GD1= 263 mg/dl
GD2= 377 mg/dl
Gangguan Integritas jaringan
23
berhubungan dengan neuropati Prifer
2. D.0129 Maret -
yang di tandai dengan terdapat luka
2020
gangren pada ektremitas bawah kanan
Risiko Infeksi berhubungan dengan
23
luka kronik yang ditandai dengan luka
3. D.0142 Maret -
gangren terdapat pus, kemerahan dan
2020
edema

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 59 Th
No. Register : R24B2020xxx

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan
1. 23 Maret 2020
Disfungsi Pangkreas yang ditandai gula darah tidak stabil
Gangguan Integritas jaringan berhubungan dengan neuropati
2. 23 Maret 2020 Prifer yang di tandai dengan terdapat luka gangren pada Widha
ektremitas bawah kanan
Risiko Infeksi berhubungan dengan luka kronik yang ditandai
3. 23 Maret 2020
dengan luka gangren terdapat pus, kemerahan dan edema
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 59 Th
No. Register : R24B2020xxx
Hati/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Tgl Keperawatan hasil
Senin, D.0027 Setelah di berikan Observasi
23 Ketidakstabilan keperawatan selama 1. Identifikasi kemungkinan
Maret Kadar Glukosa 3x 24 jam diharapkan penyebab hiperglikemia
2020 Darah perfusi normal 2. Identifikasi situasi yang
berhubungan dengan menyebabkan kebutuhan insulin
dengan Disfungsi Kritria hasil meningkat
Pangkreas yang - Mengantuk 3. Monitor kadar glukosa darah
ditandai gula darah menurun 4. Monitor tanda gejala hiperglikemia
tidak stabil - Pusing menurun 5. Monitor intake dan Output cairan
- Lelah/Lesu Terapeutik
menurun 6. Berikan asupan cairan mulut
- Mulut kering 7. Konsultasi dengan medis jika
menurun tanda dan gejala hiperglikemia
- Rasa Haus tetap ada atau meburuk
Menurun Edukasi
- Kadar Glukosa 8. Anjurkan monitor kadar glukosa
dalam darah darah secara mandiri
Membaik 9. Ajarkan pengelolaan diabetes
- Jumlah Urine Kolaborasi
Membaik 10. Kolaborasi pemberian Insulin
Senin, D.0129 Setelah di berikan Observasi
23 Gangguan keperawatan selama 1. Monitor karakteristik luka
Maret Integritas jaringan 3x 24 jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
2020 berhubungan keutuhan kulit Terapeutik
dengan neuropati meningkat dengan 3. Lepaskan balutan dan plester
Prifer yang di Kritria hasil secara perlahan
tandai dengan - Perfusi jaringan 4. Bersihkan dengan cairan Nacl
terdapat luka meningkat atau pembersih nontoksik
gangren pada - Nyeri menurun 5. Bersihkan jaringan nekrotik
ektremitas bawah - Perdarahan 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
kanan menurun 7. Pertahankan teknik steril saat
- Pigmentasi melakukan perawatan luka
abnormal 8. Ganti balutan sesuai jumlah
- Nekrosis menurun eksudat
- Suhu kulit 9. Berikan kalori sesuai dengan
membaik kebutuhan
- Tekstur membaik Edukasi
10. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
11. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
12. Kolaborasi prosedur debridement
13. Kolabrorasi pemberian antibiotik
Senin, D.0142 Setelah di berikan Observasi
 23 Risiko Infeksi keperawatan selama 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Maret berhubungan 3x 24 jam diharapkan lokal
2020 dengan luka kronik Derajat Infeksi Terapeutik
yang ditandai menurun dengan 2. Batasi jumlah pengunjung
dengan luka Kritria hasil 3. Berikan perawataan kulit di daerah
gangren terdapat - Kebersihan tangan edem
pus, kemerahan meningkat 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dan edema - Nafsu makan kontak dengan pasien dan
meningkat lingkungan pasien
- Kebersihan badan 6. Pertahankanteknik aseptik pada
meningkat pasien berisiko tinggi
- Demam Menurun Edukasi
- Kemerahan 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Menurun 7. Ajarkan cara mencuci tangan
- Nyeri menurun dengan benar
- Bengkak menurun 8. Anjurkan meningkatkan asupan
- Cairan berbau nutrisi
busuk menurun
- Kadar sel darah
putih membaik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 59 Th
No. Register : R24B2020xxx
HARI PERTAMA
Tgl /
No. Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
Senin, D.0027 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan
23 Ketidakstabilan 12.15 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab selalu haus dan mengantuk
Maret Kadar Glukosa hiperglikemia O:
2020 Darah Hasil : Obesitas dan makan tidak terkontrol KU : Cukup Widha
berhubungan 12.16 2. Memonitor kadar glukosa darah GCS : 4-5-6
dengan GD1: 263 mg/dl Kesadaran : Composmetis
Disfungsi GD 2 jam PP: 377 mg/dl TTV:
Pangkreas 12.20 3. Memonitor tanda gejala hiperglikemia - TD : 120/80 MmHg
yang ditandai Hasil : - RR : 23x/m
gula darah Klien haus, mukosa kering - N : 86x/m
tidak stabil 13.10 4. Memonitor intake dan output cairan -S : 36,1 C
Hasil - Klien tampak Lesu (+)
Intake - GD1 263 mg/dl
- Cairan infus NS 500 cc/24 jam - GD2 377 mg/dl
- Drip Infus Ns+Drip Tramadol 1500 - Mukosa Bibir kering
- Cairan injeksi+infus obat 450 ml - Urin meningkat klien sering berkemih
- Cairan minum 500 cc/24 jam - Mengantuk
- Total intake = 2950 cc/24 jam - Pusing
Output
- Urine ± 2000 cc/24 jam (memakai pispot 5- A : Masalah teratasi sebagian
6x/hari)
- IWL = 37.5 P : Lanjutkan Intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7,
 - Total Output = 2037.5 cc/24 jam - Identifikasi kemungkinan penyebab
Balance Cairan hiperglikemia
2950-2037.5 = 912,5 - Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda gejala hiperglikemia
Terapeutik - Monitor intake dan Output cairan
13.13 5. Memberikan asupan cairan mulut - Berikan asupan cairan mulut
Klien minum 500ml, - Konsultasi dengan medis jika tanda
13.45 6. Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
hiperglikemia tetap ada atau meburuk meburuk
- Dosis Levemir di naikan

Edukasi
13.45 7. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Klien dapat mengontrol dengan patuh
memberikan insulin sebelum makan sesuai dosis
dan malam hari sebelum tidur.
13.45 8. Mengajarkan pengelolaan diabetes

Kolaborasi
13.45 9. Berkolaborasi pemberian Insulin
- Levemir 0-0-20 unit
Senin, D.0129 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
23 Gangguan 12.15 1. Monitor karakteristik Luka gangren O:
Maret Integritas 12.15 2. Monitor tanda-tanda infeksi - Terdapat luka gangren pada ekstremitas
2020 jaringan 12.15 3. Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, (luka bawah kanan terdapat berjumlah 3
berhubungan gangren) lubang pada bagian punggung atas dan Widha
dengan kiri.
neuropati Terapeutik - Pada punggung bagian atas terdapat 2
Prifer yang di 12.16 4. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan lubang kedalaman kurang lebih 2cm
tandai dengan 12.20 5. Membersihkan dengan cairan Nacl atau dengan diameter 3cm luka ngerong dan
terdapat luka pembersih nontoksik tembus.
gangren pada 12.16 6. Membersihkan jaringan nekrotik - Bagian kiri terdapat 1 lubang diamter 5
ektremitas 12.16 7. Pasang balutan sesuai jenis luka cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
bawah kanan 12.16 8. Mempertahankan teknik steril saat melakukan Bagian mata kaki lubang dengan
perawatan luka diameter 0,5 cm dengan kedalaman
12.16 9. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat 2cm.
12.20 10. Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan - Jaringan rusak
- Terdapat luka jaringan nekrosis
Edukasi - Odema pada luka
13.10 11. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Perdarahan (+)
13.13 12. Klien dapat memahami dan dapat meriview tanda - Suhu
dan gejala infeksi - Tekstur kering dan kasar
13.45 13. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein A : Masalah Teratasi Sebagian
Klien mendapatkan makanan dari gizi RS
P : Lanjutkan Intervensi
Kolaborasi 2, 3, 4,5,6,7,8,9,11,12
14.00 14. Berkolaborasi prosedur debridement
- Perawat melakukan rawat luka dengan 1. Monitor tanda-tanda infeksi
nekrotomi 2. Terdapat kemerahan, edema, nekrosis,
14.00 15. Kolabrorasi pemberian antibiotik (luka gangren)
- Luka dibersihkan menggunakan 3. Melepaskan balutan dan plester secara
metrodidazole dan Metronidazole diberikan perlahan
3x1 IV 4. Membersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik
5. Membersihkan jaringan nekrotik
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 8. Mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat
9. Memberikan kalori sesuai dengan
kebutuhan
10. Berkolaborasi prosedur debridement
Perawat melakukan rawat luka dengan
nekrotomi dan memberikan jel
11. Kolabrorasi pemberian antibioti
12. Luka dibersihkan menggunakan
metrodidazole dan Metronidazole
diberikan 3x100ml
Senin, D.0142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
23 Risiko Infeksi 12.15 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal O:
Maret berhubungan Hasil - Klien serin kesemutan.,
2020 dengan luka Terdapat luka Gangren, Nekrosis, Kemerahan, - Luka tidak kunjung sembuh
kronik yang 12.16 Edema, terdapat 3 lubang - Edema (+) Widha
ditandai - Kemeraha pada luka (+)
dengan luka Terapeutik - CRT <2dt
gangren 12.20 2. Membatasi jumlah pengunjung - Akral dingin
terdapat pus, - Pengunjung dan keluarga klien kooperatif - Warna kulit pucat
kemerahan dan 12.20 3. Berikan perawataan kulit di daerah edema - Turgor kulit menurun
edema - Kompress air hangat - Leukosit 15.300/cmm
12.20 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Hb 10,0 mg/dl
pasien dan lingkungan pasien - Trombosit 47.000/cmm
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan - terdapat luka gangren pada ekstremitas
12.20 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko bawah kanan terdapat 2 lubang pada
tinggi bagian punggung atas dan kanan
- Rawat luka dengan menggunkan teknik aseptik - pada punggung bagian atas terdapat 1
lubang kedalaman kurang lebih 2cm
13.10 Edukasi dengan diameter 3cm luka ngerong dan
 13.13 6. Menelaskan tanda dan gejala infeksi tembus.
13.15 7. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar - Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter
8. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 5 cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka dengan
lebar 3cm, rata .
- Pus (+) Bau (+)

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Berikan perawataan kulit di daerah
edem
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankanteknik aseptik pada pasien
berisiko

HARI KEDUA
 Tgl /
No. Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
Selasa, D.0027 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan
24 Ketidakstabilan 11.20 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab selalu haus dan mengantuk
Maret Kadar Glukosa hiperglikemia O:
2020 Darah Hasil : Obesitas dan kurang mengontrol makanan KU : Cukup Widha
berhubungan 11.26 2. Mengiedentifikasi situasi yang menyebabkan GCS : 2-3-3
dengan kebutuhan insulin meningkat Klien Penurunan Kesadaran
Disfungsi 11.26 3. Memonitor kadar glukosa darah TTV:
Pangkreas GD1: 325 mg/dl - TD : 100/60 MmHg
yang ditandai GD 2 : 320 mg/dl - RR : 23x/m
gula darah 11.28 4. Memonitor tanda gejala hiperglikemia - N : 86x/m
tidak stabil Hasil : - S : 36,1 C
Klien haus, mukosa kering - Hb : 6,35 mg/dl
11.28 5. Memonitor intake dan output cairan - Klien tampak Lesu (+)
Hasil - GD1 325 mg/dl
Intake - GD2 320 mg/dl
- Cairan infus NS 500 cc/24 jam - Mukosa Bibir kering
- Drip infus Pamadol 1500/24jam - Urin meningkat klien sering berkemih
- Cairan injeksi+infus obat 330 ml - Mengantuk
- Cairan minum 500 cc/24 jam - Pusing
- Total intake = 2830 cc/24 jam - Transfusi darah 2 kolf
Output A : Masalah teratasi sebagian
- Urine ± 1700 cc/24 jam (terpasang kateter )
- IWL = 37.5 P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5, 6, 7,-
- Total Output = 1737.5 cc/24 jam - Identifikasi kemungkinan penyebab
Balance Cairan = 2830 – 1737.5 hiperglikemia
= 1092,5 - Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda gejala hiperglikemia
Terapeutik - Monitor intake dan Output cairan
 12.13 6. Memberikan asupan cairan mulut
12.15 7. Klien minum 500ml perhari.
12.15 8. Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau meburuk
- Dosis Levemir di naikan 0-0-14 iu
- Berikan asupan cairan mulut
- Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
meburuk

Kolaborasi
12.15 9. Berkolaborasi pemberian Insulin
- Levemir 0-0-14 iu
Selasa, D.0129 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
24 Gangguan 12.15 1. Monitor tanda-tanda infeksi O:
Maret Integritas Hasil: Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, - terdapat luka gangren pada ekstremitas
2020 jaringan (luka gangren) bawah kanan terdapat berjumlah 4
berhubungan 12.15 2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan lubang pada bagian punggung atas dan Widha
dengan 12.15 3. Membersihkan dengan cairan Nacl atau kiri.
neuropati pembersih nontoksik - pada punggung bagian atas terdapat 2
Prifer yang di 12.16 4. Membersihkan jaringan nekrotik lubang kedalaman kurang lebih 2cm
tandai dengan 12.20 5. Pasang balutan sesuai jenis luka dengan diameter 3cm luka ngerong dan
terdapat luka 12.16 6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan tembus.
gangren pada perawatan luka - Bagian kiri terdapat 1 lubang diameter 5
ektremitas 12.16 7. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
bawah kanan 12.16 8. Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan Bagian mata kaki lubang dengan
diameter 0,5 cm dengan kedalaman
Kolaborasi 2cm.
12.16 9. Berkolaborasi prosedur debridement Perawat - Jaringan rusak
melakukan rawat luka dengan nekrotomi dan - Terdapat luka jaringan nekrosis
memberikan jel - Odema pada luka
12.20 10. Kolabrorasi pemberian antibiotik - Terdapat Nyeri
- Luka dibersihkan menggunakan - Perdarahan (+)
metronidazole dan Inf Metronidazole - Suhu
diberikan 3x1 IV - Tekstur kering dan kasar

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,12,13
1. Monitor tanda-tanda infeksi
2. Terdapat kemerahan, edema, nekrosis,
(luka gangren)
3. Melepaskan balutan dan plester secara
perlahan
4. Membersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik
5. Membersihkan jaringan nekrotik
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat
9. Memberikan kalori sesuai dengan
kebutuhan
10. Berkolaborasi prosedur debridement
Perawat melakukan rawat luka dengan
nekrotomi dan memberikan jel
11. Kolabrorasi pemberian antibioti
12. Luka dibersihkan menggunakan
metrodidazole dan Metronidazole
diberikan 3x100ml

R/ Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian Insulin
2. Pemberian insulin 0-0-18cc
3. Injeksi tranex 3 x 500mg
4. Transfusi 2 kolf
Selasa, D.0142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
24 Risiko Infeksi 12.15 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal O:
Maret berhubungan Hasil: Terdapat luka Gangren, Nekrosis, - Klien serin kesemutan.,
2020 dengan luka Kemerahan, Edema, terdapat 3 lubang - Luka tidak kunjung sembuhEdema (+)
kronik yang - Kemeraha pada luka (+) Widha
ditandai Terapeutik - CRT <2dt
dengan luka 12.16 2. Membatasi jumlah pengunjung - Akral dingin
gangren - Pengunjung dan keluarga klien kooperatif - Warna kulit pucat
terdapat pus, 12.20 3. Berikan perawataan kulit di daerah edema - Turgor kulit menurun
kemerahan dan - Kompress air hangat - Leukosit 12.900/cmm, Hb : 6,35 mg/dl
edema 12.20 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Trombosit : 237.000/cmm
pasien dan lingkungan pasien - terdapat luka gangren pada ekstremitas
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan bawah kanan terdapat 3 lubang pada
12.20 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko bagian punggung atas dan kanan
tinggi - pada punggung bagian atas terdapat 2
- Rawat luka dengan menggunkan teknik aseptik lubang kedalaman kurang lebih 2cm
dengan diameter 3cm luka ngerong dan
tembus.
- Bagian kanan terdapat 1 lubang diamter
5 cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
- Bagian tungkai terdapat luka dengan
lebar 3cm, rata .
- Pus (+) Bau (+)

A : Masalah Teratasi Sebagian

 P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Berikan perawataan kulit di daerah
edem
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankanteknik aseptik pada pasien
berisiko

HARI KETIGA
Tgl /
No. Dx Kep Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
Rabu, D.0027 Observasi S : Klien mengatakan merasa badan capek dan
25 Ketidakstabilan 09.00 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab selalu haus dan mengantuk
Maret Kadar Glukosa hiperglikemia O:
2020 Darah Hasil : Obesitas KU : Cukup Widha
berhubungan 09.00 2. Mengiedentifikasi situasi yang menyebabkan GCS : 4-5-6
dengan kebutuhan insulin meningkat Kesadaran : Composmetis
Disfungsi 09.10 3. Memonitor kadar glukosa darah TTV:
Pangkreas GD1: 187 mg/dl - TD : 100/60 MmHg
yang ditandai GD 2: 201 mg/dl - RR : 23x/m
gula darah 09.10 4. Memonitor tanda gejala hiperglikemia -N : 86x/m
tidak stabil Hasil : -S : 36,1 C
Klien haus, mukosa kering - Hb : 6,35 mg/dl
09.10 5. Memonitor intake dan output cairan - Klien tampak Lesu (+)
Hasil - GD1 187 mg/dl
Intake - GD2 201 mg/dl
 - Cairan infus NS 2000 cc/24 jam
- Cairan injeksi+infus obat 330 ml
- Cairan minum 500 cc/24 jam
- Total intake = 1330 cc/24 jam
- Transfusi 2 kolf
Output
- Urine ± 1200 cc/24 jam (terpasang kateter )
- IWL = 37.5
- Total Output = 1537.5 cc/24 jam
Balance Cairan = 1330 – 1537.5
= - 207.5
Terapeutik
09.10 6. Memberikan asupan cairan mulut
Klien minum 500ml perhari.
09.10 7. Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau meburuk
- Dosis Levemir di naikan 0-0-14 unit
- Mukosa Bibir kering
- Urin meningkat klien sering berkemih
- Mengantuk
- Pusing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi nomor 1, 3, 4, 5, 6, 7,
- Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan Output cairan
- Berikan asupan cairan mulut
- Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
meburuk

Kolaborasi
10.00 8. Berkolaborasi pemberian Insulin
- Levemir 0-0-18 unit
Rabu, D.0129 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
25 Gangguan 09.00 1. Monitor tanda-tanda infeksi O:
Maret Integritas Hasil: - terdapat luka gangren pada ekstremitas
2020 jaringan Terdapat kemerahan, edema, nekrosis, (luka bawah kanan terdapat berjumlah 4
berhubungan gangren) lubang pada bagian punggung atas dan Widha
dengan 09.00 2. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan kiri.
neuropati 09.10 3. Membersihkan dengan cairan Nacl atau - pada punggung bagian atas terdapat 2
Prifer yang di pembersih nontoksik lubang kedalaman kurang lebih 2cm
tandai dengan 09.10 4. Membersihkan jaringan nekrotik dengan diameter 3cm luka ngerong dan
terdapat luka 09.10 5. Pasang balutan sesuai jenis luka tembus.
gangren pada 09.10 6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan - Bagian kiri terdapat 1 lubang diameter 5
ektremitas perawatan luka cm dengan kedalaman 2 cm ngerong.
bawah kanan 09.10 7. Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat Bagian mata kaki lubang dengan
09.10 8. Memberikan kalori sesuai dengan kebutuhan diameter 0,5 cm dengan kedalaman
2cm.
Kolaborasi - Jaringan rusak
11.10 9. Berkolaborasi prosedur debridement Perawat - Terdapat luka jaringan nekrosis
melakukan rawat luka dengan nekrotomi dan - Odema pada luka
memberikan jel - Perdarahan (+)
11.10 10. Kolabrorasi pemberian antibiotik - Suhu
- Luka dibersihkan menggunakan - Tekstur kering dan kasar
metronidazole dan Inf Metronidazole
diberikan 3x100ml A : - Masalah kerusakan integritas jaringan
teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
2, 3, 4,5,6,7,8,9,12,13
1. Monitor tanda-tanda infeksi
Terdapat kemerahan, edema, nekrosis,
(luka gangren)
2. Melepaskan balutan dan plester secara
perlahan
3. Membersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih non-toksik
4. Membersihkan jaringan nekrotik
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Mempertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
7. Mengganti balutan sesuai jumlah
 eksudat
8. Memberikan kalori sesuai dengan
kebutuhan
9. Berkolaborasi prosedur debridement
Perawat melakukan rawat luka dengan
nekrotomi dan memberikan jel
10. Berkolabrorasi pemberian antibiotik
Luka dibersihkan menggunakan
metronidazole dan Inf Metronidazole
diberikan 3x100ml
R/ Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian Insulin
2. Pemberian insulin 0-0-18cc
3. Injeksi tranex 3 x 500mg
4. Transfusi 2 kolf
Rabu, D.0142 Observasi S : Klien mengatakan sering kesemutan
25 Risiko Infeksi 09.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal O:
Maret berhubungan Hasil - Klien serin kesemutan.,
2020 dengan luka Terdapat luka Gangren, Nekrosis, Kemerahan, - Luka tidak kunjung sembuh, Terdapat
kronik yang Edema, terdapat 4 lubang luka nekrosis pada pada bagian Widha
ditandai tungkai dan Jari kaki terdapat nekrosis
dengan luka Terapeutik (menghitam), terdapat 4 lubang, luka
gangren 09.00 2. Membatasi jumlah pengunjung merembes, pus.
terdapat pus, - Pengunjung dan keluarga klien kooperatif - Edema (+)
kemerahan dan 09.10 3. Berikan perawataan kulit di daerah edema - Kemeraha pada luka (+)
edema - Kompress air hangat - CRT <2dt
09.10 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Akral dingin
pasien dan lingkungan pasien - Warna kulit pucat
- Menerapkan 5 Moment cuci tangan - Turgor kulit menurun
09.10 5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko - Leukosit 17.300/cmm
 tinggi - Trombosit : 237.000/cmm
- Rawat luka dengan menggunkan teknik aseptik - Hb : 7,92 mg/dl

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Berikan perawataan kulit di daerah
edem
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankanteknik aseptik pada pasien
berisiko