SPO Keseluruhan

PENDAFTARAN PASIEN DINAS RAWAT JALAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA
Jln. Jend. Sudirman No. 52 Samarinda
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Email : rstentara060701@gmail.com
Tanggal terbit Ditetapkan,

Kepala RS Tk. IV Samarinda
PROSEDUR TETAP
dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Kapten Ckm NRP 1105002811077
Pengertian Pasien dinas merupakan pasien anggota TNI/ PNS TNI

termasuk istri dan anak yang berkunjung ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

peningkatan pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien
dinas.
Kebijakan a. Buku Juknik Perkasad No : Perkasad/65/X/2009 tanggal 31

Oktober 2009. tentang Tata Cara mendapatkan pelayanan
kesehatan bagi personil Militer & PNS TNI AD
b. ST Dirkesad Nomor : ST/124/VIII/2004 tanggal 3 Agustus

2004 tentang Pasien Dinas yang berhak mendapatkan
pelayanan kesehatan di Instalasi Kesad
.
Prosedur a. Penerimaan pasien dinas baru :

1) Pasien yang telah membawa suratpengantar atau
rujukan yang telah ditetapkan, terlebih dahulu mengisi
formulir identitas pasien di loket informasi atau costumer
service.
2) Setelah mengisi formulir, diarahkanmenuju loket
pendaftaran pasien baru.
3) Petugas pendaftaran menginput data identitas pasien
kedalam komputer dan membuatkan berkas Rekam
Medis dan kartu identitas berobat.
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien diberikan
kartu identitas berobat dan dipersilahkan untuk menuju
ke poliklinik yang dituju.
5) Petugas pendaftaran menyerahkan Rekam Medis ke
bagian ekspedisi untuk didistribusikan sesuai dengan
poliklinik yang dituju.
b. Penerimaan Pasien Dinas Lama

1) Pasien yang telah mempunyai kartu identitas berobat
dan melengkapi persyaratan, langsung menuju ke loket
pendaftaran pasien lama sesuai dengan loket
pendaftaran poliklinik yang dituju.
2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan meminta kartu
identitas berobat pasien untuk didaftarkan ke dalam
komputer (SIMRS) sesuai dengan poli tujuan pasien.
PENDAFTARANPASIEN DINAS RAWAT JALAN

Jln. Jend. Sudirman No. 52 Samarinda 2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
3) Petugas tracking menerima data dari loket

Prosedur pendaftaran ( on line ) lalu mencetak nama, no
reg, no rekam medis dan poli tujuan pasien untuk
diserahkan ke petugas
4) Petugas pendaftaran menyerahkan kembali kartu
identitas berobat pasien yang telah diberi tanggal
kunjungan berobat dan poliklinik yang dituju.
5) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien
dipersilahkan untuk menuju poliklinik yang dituju.
6) Petugas pengambilan rekam medis kemudian
menyerahkan Rekam Medis ke bagian ekspedisi
untuk di didistribusikan dan dikirim ke poliklinik
yang dituju.
Unit Terkait a. Costumer servis

b. Poliklinik.
PENDAFTARAN PASIEN UMUM RAWAT JALAN
1/2
RUMAH SAKIT TK. II DR. R.
HARDJANTO
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien umum merupakan pasien yang membayar penuh

untuk mendapatkan pelayanan dan fasilitas kesehatan
yang ada di rumah sakit.

rangka upaya peningkatan pelayanan penerimaan Pasien
Umum dan pelayanan kesehatan.
Kebijakan Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam
Prosedur a. Pasien umum baru :

1) Pasien terlebih dahulu mengisi formulir identitas di
loket informasi / costumer service.
2) Pasien yang telah mengisi formulir, langsung
menuju loket pendaftaran pasien baru.
3) Petugas pendaftaran memasukan data identitas
pasien ke komputer serta membuatkan Rekam
Medis dan kartu identitas berobat.
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien
diberikan kartu identitas berobat dan slip
pendaftaran, kemudian dipersilahkan ke loket
kasir untuk administrasi lalu menuju poliklinik yang
dituju.
5) Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan
Rekam Medis ke bagian distribusi untuk
diekspedisikan dan di kirim ke poliklinik yang
dituju.
b. Penerimaan Pasien umum lama
1) Pasien yang telah mempunyai kartu identitas
berobat langsung menuju ke loket pendaftaran
pasien lama sesuai dengan loket pendaftaran
2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan meminta
kartu identitas berobat pasien untuk didaftarkan ke
dalam komputer (SIMRS) sesuai dengan poli
tujuan pasien.
PENDAFTARAN PASIEN UMUM RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA 2/2

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
3) Petugas tracking menerima data dari loket

pendaftaran ( on line ) lalu mencetak nama, no
reg, no rekam medis dan poli tujuan pasien untuk
diserahkan ke petugas pengambilan berkas rekam
medis.
identitas berobat pasien yang telah diberi tanggal
kunjungan berobat dan poliklinik yang dituju,
beserta slip pendaftaran yang telah dicetak
5) Setelah selesai di bagian pendaftaran pasien
diarahkan kasir untuk pembayaran administrasi
kemudian diarahkan ke poliklinik yang dituju.
6) Petugas pencari rekam medis kemudian
menyerahkan berkas rekam medis ke bagian
ekspedisi untuk didistribusikan dan dikirim ke
Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan.

b. Kasir / Keuangan.
c. Poliklinik.
PENDAFTARAN PASIEN ASKES RAWAT JALAN

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Tanggal terbit Ditetapkan di : Samarinda

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien askes merupakan pasien yang berkunjung ke

rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dengan memanfaatkan kartu Asuransi Kesehatan

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Pasien
askes di Rumah Sakit.
Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24

Jam.
b. SEP ( surat Elegebilitas Pasien ) dari PT BPJS
Prosedur a. Penerimaan Pasien Askes Baru :

1) Pasien yang telah di buatkan SEP oleh PTBPJS
di persilahkan untuk ke loket Pendaftaran Pasien
BPJS baru.
2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan
memeriksa kelengkapan persyaratan yang di
tetapkan ( KartuBPJS, Surat Rujukan Puskesmas,
SEP).
3) Petugas pendaftaran memasukan data pasien
kedalam komputer serta membuatkan Rekam
Medis dan kartu identits berobat.
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran pasien di
beri kartu identitas berobat dan dipersilahkan
menunggu di poliklinik yang dituju.
5) Petugas pendaftaran menyerahkan Rekam Medis
ke bagian distribusi untuk di ekspedisikan dan
diantar ke poliklinik yang dituju.
b. PenerimaanPasien Askes lama.
1) Pasien yang telah dibuatkan SEP (surat
Elegebilitas pasien), oleh bagian BPJS di
daftarkan ke dalam komputer sesuai poliklinik
yang dituju, dengan menggunakan kartu identitas
berobat yang sudah dimiliki oleh pasien. Bagian
BPJS kemudian mempersilahkan pasien untuk
menunggu di poliklinik yang dituju.( komputer
Online dengan Rekam Medis / pendaftaran rawat
jalan).
PENDAFTARAN PASIEN ASKES RAWAT JALAN
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
2) Petugas pendaftaran (Tracking) kemudian

mencetak dan menulis informasi yang di terima
dari bagian BPJS (no reg, no rekam medis, nama
pasien, poliklinik yang dituju).
3) Petugas pendaftaran kemudian mencari Rekam
Medis di rak penyimpanan.
Rekam medis ke bagian distribusi untuk di
ekspedisikan dan dikirim ke poliklinik yang dituju.
Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan

b. PT BPJS
c. Poliklinik
PENDAFTARAN PASIEN KONTRAKTOR
RAWAT JALAN
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien kontraktor merupakan pasien yang mempunyai

jaminan asuransi kesehatan yang telah bekerja sama
dengan rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan yang
ada di rumah sakit.

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan pasien
kontraktor di rumah sakit.
Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam

b. Surat pengantar atau rujukan dari perusahaan
Prosedur a. Pasien kontraktor baru :

1) Pasien yang telah membawa pengantar atau
rujukan dari perusahaan yang telah di tetapkan
sebagai kontraktor, terlebih dahulu mengisi formulir
identitas pasien di loket informasi / costumer
service.
2) Pasien yang telah mengisi formulir dipersilahkan ke
loket pendaftaran pasien baru.
3) Petugas pendaftaran memasukan data
identitaspasien ke dalam komputer dan
membuatkan rekam medis serta kartu identitas
berobat.
4) Petugas pendaftaran menyerahkan kartu identitas
berobat yang telah di beri tanggal kunjungan
berobat dan poliklinik yang dituju serta foto copy
rujukan yang telah di cap kontraktor.
5) Setelah selesai di bagian pendaftaran pendaftaran
pasien di persilahkan untuk menunggu di poliklinik
yang dituju.
ke bagian distribusi untuk di ekspedisikan dan di
kirim ke poliklinik yang dituju.
b. Pasien Kontraktor Lama

1) Pasien yang telah mempunyai kartu identitas
berobat dan memenuhi ketentuan yang berlaku
langsung menuju loket pendaftaran pasien lama
yang sesuai dengan poliklinik yang di tuju.
PENDAFTARAN PASIEN KONTRAKTOR
RAWAT JALAN

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

kartu identitas berobat pasien serta surat rujukan,
lalu petugas mencari Rekam Medis di rak
penyimpanan kemudian mendaftarkan ke dalam
komputer.
identitas berobat yang telah di beri tanggal kunjungan
berobat dan poliklinik yang dituju serta foto copy
rujukan yang telah di cap kontraktor.
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien di
persilahkan untuk menunggu di poliklinik yang dituju.
bagian distribusi untuk di ekspedisikan dan di kirim ke
Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan.

b. Poliklinik
PENDAFTARAN PASIEN JAMKESMAS RAWAT JALAN

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Jaminan Kesehatan Masyarakat ( JAMKESMAS ) adalah

Masyarakat miskin dan tidak mampu yang berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan yang telah di sahkan
keabsahanya.

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Pasien
Jamkesmas di Rumah Sakit.
Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam

b. Pasien Jamkesmas Dalam Wilayah :
1) Kartu Jamkesmas Asli.
2) Surat Rujukan Puskesmas Setempat.
3) Kartu Keluarga ( KK ).
4) Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
c. Pasien Jamkesmas Luar Wilayah
1) Kartu Jamkesmas Asli.
2) Surat Rujukan Puskesmas Setempat dan Rumah
Sakit Umum Daerah Setempat.
3) Surat Keabsahan Peserta ( SKP ) dari PT Askes di
Rumah Sakit Umum Daerah Setempat.
Data minimal yang harus ada saat datang, Kartu
Jamkesmas, KTP/KK untuk penyelesaian administrasi
lain 2 x 24 jam, tanpa data tsb diperlakukan sebagai
pasien umum.
d. Pendaftaran Pasien Jamkesmas Baru :
1) Pasien yang telah di sahkan keabsahanya oleh
bagian verifikator jamkesmas di persilahkan untuk
kebagian Rekam Medis ( Loket Pendaftaran Pasien
Jamkesmas Baru).
2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan
memeriksa kelengkapan persyaratan yang di
tetapkan .
3) Petugas pendaftaran memasukan data pasien
kedalam komputer serta membuatkan Rekam Medis
dan kartu identits berobat.
PENDAFTARAN PASIEN JAMKESMAS RAWAT JALAN
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran pasien di beri

Prosedur kartu identitas berobat dan dipersilahkan menunggu
di poliklinik yang dituju.
ke bagian distribusi untuk di ekspedisikan dan
diantar ke poliklinik.
e. PendaftaranPasienJamkesmas Lama :
1) Pasien yang telah di sahkan keabsahanya oleh
bagian verifiktor Jamkesmas di persilahkan ke
bagian Rekam Medis ( Loket Pendaftaran Pasien
Jamkesmas Lama ).
kartu berobat pasien serta memeriksa kelengkapan
persyaratan yang di tetapkan.
3) Petugas pendaftaran memasukan data pasien ke
dalam komputer.
4) Petugas pendaftaran kemudian mencari Rekam
Medis di rak penyimpanan.
5) Setelah selesai di bagian pendaftaran pasien
dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju.
Rekam medis ke bagian distribusi untuk di
ekspedisikan dan dikirim ke poliklinik yang dituju.
Unit Terkait a. Rawat Jalan

b. Rawat Inap
c. Instalasi Gawat Darurat
d. Verifikator Jamkesmas
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien gawat darurat adalah pasien yang datang berobat

ke unit gawat darurat dalam keadaan gawat yang
membutuhkan pertolongan dengan segera.

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Pasien di
Unit Gawat Darurat.
Kebijakan a. Loket pendaftaran buka 24 jam.

b. Pasien dinas :
1) KTA (Kartu Tanda Anggota).
2) KU1 untuk keluarga.
3) Pengantar dari kesatuan.
c. Pasien Askes:
1) Kartu Askes (Asli).
2) Surat Rujukan Puskesmas.
d. Pasien Kontraktor :
1) Id card
2) Rujukan perusahaan.
e. Pasien Jamkesmas :
1) Kartu Jamkesmas.
2) Surat Rujukan Puskesmas
5) Terdaftar di database jamkesmas Rumah Sakit.
f. Pasien Jampersal :
1) Surat rujukan asli dari Puskesmas atau Bidan.
2) KTP asli
3) KK asli
4) Buku KIA asli.
g. Pasien Jamkesda :
1) SKTM asli.
2) KTP asli.
3) KK asli.
4) Surat Rekomendasi Dinkes
5) Rujukan Puskesmas setempat.
Untuk rawat inap keluarga pasien oleh rumah sakit
diberikan waktu 2 x 24 jam untuk melengkapi persyaratan,
apabila tidak bisa melengkapi dianggap pasien umum.
PENDAFTARAN PASIEN
GAWAT DARURAT

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Prosedur a. Pasien Baru.

1)Petugas mewawancarai keluarga / pengantar pasien
dengan baik dan sopan mengenai data indentitas
pasien yang masuk.
2)Petugas meminta persyaratan sesuai dengan status
pasien.
3)Petugas menginput data pasien selengkap mungkin
kedalam komputer.
4)Petugas membuat status rekam medis dan Kartu
berobat pasien.
5)Petugas menyerahkan kartu berobat pasien kepada
keluarga / pengantar dan dipersilahkan menunggu di
ruang tunggu pasien.
6)Petugas menyerahkan rekam medis ke bagian
pemeriksaan.
Unit Terkait a. Unit Gawat Darurat

b. Rawat Inap
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien rawat inap adalah pasien yang sudah diperiksa oleh
dokter dan dinyatakan perlu perawatan inapdi rumah sakit.

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan pasien di
rawat inap
Kebijakan a. Operasional 24 jam.

b. Surat pengantar dirawat dari dokter Poliklinik atau dokter
UGD Rumah sakit Dr. R. Hardjanto.
c. Mengisi dengan lengkap lembar persetujuan.
d. Mengisi dengan lengkap lembar pernyataan.
e. Mengisi dengan lengkap lembar tata tertib Rumah Sakit.
Prosedur a. Layani pasien atau pengantar pasien dengan ramah dan

sopan.
b. Periksa apakah sudah di Acc Rawat Inap dari dokter
yang memeriksa.
c. Wawancarai pasien/keluarga/pengantar pasien sesuai
kepentingan.
d. Petugas pendaftaran rawat inap mengisi lembar
persetujuan, pernyataan, tata tertib rumah sakit dengan
lengkap dengan dibubuhi tanda tangan petugas dan
pasien / penanggung jawab pasien.
e. Masukan data pasien pada Komputer dan Rekam Medis
Rawat Inap dengan lengkap
f. Periksa kembali lembar Rekam Medis dan lengkapi
bila masih ada yang kurang.
UnitTerkait a. Rawat jalan

b. Rawat inap
c. UGD
PELAYANAN PADA PASIEN TIDAK DIKENAL
( Mr. X )
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak

keluarga, tidak ada yang mengurus, tidak memiliki
identitas (Mr.X), kesadarannya hilang dan tidak ada
penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya
tidak dapat diidentifikasi untuk data administrasi
Tujuan Untuk membantu meringankan beban dalam bidang

pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
Kebijakan a. UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

b. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No.YM.02.04.3.5.2504 Tahun 1997 tentang Pedoman
Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter
danRumahSakit
Prosedur a. Penderita tidak dikenal datang ke Instalasi Gawat

Darurat di antar Masyarakat atau petugas kepolisian.
b. Penderita diterima oleh petugas IGD sesuai dengan
prosedur pelayanan.
c. Penderita diberikan pertolongan sesuai dengan
protap pelayanan penderita Gawat Darurat
d. Petugas IGD berusaha mencari informasi tentang
identitas penderita, bila tidak berhasil penderita
dicatat dengan identitas Mr.X pada kartu
pemeriksaan/buku register.
e. Penderita diberi identitas pada gelang dengan
Mr.Xdan tanggal masuk.
f. Bila ada 2 orang pasien tidak di kenal dalam satu hari,
pasien berikutnya diberi nama Mr.X1 dan tanggal
masuk dst.
g. Barang-barang penderita disimpan dan di amankan
oleh petugas Ruangan Instalasi Gawat Darurat dan
akan diserahkan kembali.
h. Petugas IGD menghubungi keluarga penderita, bila
tidak berhasil segera melapor ke Kantor Kepolisian
dimana penderita tadi diketemukan
i. Bila korban meninggal setelah diberikan pertolongan
maka petugas IGD melakukan perawatan jenazah
dan menunggu keluarga korban atau dikirim ke RSHS
PELAYANAN PADA PENDERITA
TIDAK DIKENAL Mr. X

RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA 2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
j. Jika keluarga belum ada, maka jenazah akan di rujuk

ke RSUD/Pemerintah setelah ada persetujuan
petugas jaga dengan masyarakat atau kepolisian
yang membawa korban
k. Bila penderita masih memerlukan perawatan dikirim
ke Rumah Sakit Rujukan RSHS sambil menunggu
keluarga diketemukan
l. Petugas IGD melapor kepada Kepala RS Tk. IV
Samarinda tentang kasus tersebut.
m. Segala sesuatu informasi/administrasi Mr.X di IGD
menjadi tanggung jawab Rumah Sakit disesuaikan
dengan peraturan Kls III/ Jamkesmas atau jaminan
Kesehatan lainnya.
Unit Terkait a. Pendaftaran rawat inap

b. IGD
c. Instalasi Rawat Jalan
d. Instalasi Rawat Inap
e. Administrasi Keuangan
PENDAFTARAN PENUNJANG MEDIS
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP
Pengertian Penunjang medis adalah Unit pelayanan yang menunjang

tercapainya pelayanan kesehatan yang optimal di rumah
sakit.

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan Pasien di
Rumah Sakit.
Setiap Pasien / keluarga / pengantar pasien yang akan

mendaftar ke unit penunjang medis membawa lembar
permohonan pemeriksaan penunjang yang telah di isi dan di
tandatangani oleh dokter yang meminta pemeriksaan .
Prosedur a. Layani pasien yang dengan ramah dan sopan.

b. Mengecek dan memeriksa lembar kelengkapan lembar
pemeriksaan penunjang.
c. Wawancarai pasien/keluarga/pengantar pasien sesuai
kepentingan.
d. Masukan data pasien pada Komputer Rekam Medis
pendaftaran penunjang medis.
Unit Terkait a. Rekam Medis

b. Laboratorium
c. Rontgen
d. Fisiothrapy
KODE PENYAKIT(CODING)
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pengkodean (Coding ) adalah suatu rangkaian kegiatan

pembuatan kode diagnosa penyakit berdasarkan klasifikasi
penyakit yang berlaku yaitu Buku Internasional Clasification
Of Diseases Edisi terbaru (ICD Revisi ke 10)
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan pengkodean

penyakit
Kebijakan a. Rekam medis sebagai penunjang tercapainya tertib

administrasi.
b. Arah kebijakan umum Rumah Sakit Tk. IV
Samarindatentang setiap berkas rekam medis yang
pulang harus dibuatkan kode penyakit sesuai dengan ICD
X.
Prosedur a. Petugas coding menerima berkas Rekam Medis yang

telah lengkap pengisiannya dari petugas Assembling.
b. Petugas memberi Code penyakit untuk diagnosa yang
ditulis oleh dokter dengan mempergunakan buku ICD
Revisi ke 10 ( Volume 1, 2, 3 ) sebagi buku pegangan.
c. Petugas menulis kode penyakit pada Form Rekam Medis
( Form masuk dan keluar )
Unit terkait a. Bagian pengelolaan rekam medis.

b. Ruang Rawat Inap.
c. Rawat Jalan.
d. Instalasi Gawat Darurat.
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
1/1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Suatu rangkaian pelaksanaan penyimpanan Rekam Medis

secara sistematis
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan penyimpanan

Rekam Medis
Kebijakan Berkas rekam medis yang tanggal kunjungan terakhir lebih

dari 5 tahun disimpan dalam rak penyimpan non aktif.
Prosedur a. Petugas menerima berkas Rekam Medis yang sudah

dianalisa kelengkapannya baik secara kualitatif maupun
kuantitatif.
b. Petugas penyimpanan Berkas Rekam Medis yang
sudah lengkap di rak penyimpanan disusun
berdasarkan angka akhir (Terminal Digit).
c. Petugas penyimpanan secara rutin memeriksa berkas
Rekam Medis bila ada yang salah simpan.
Unit terkait a. Pendaftaran rawat jalan.

b. SIMRS.
PEMINJAMAN REKAM MEDIS
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Tanggal terbit Ditetapkan di Samarinda

PROSEDUR TETAP
Pengertian Suatu rangkaian kegiatan pelayanan peminjaman berkas

rekam medis di Rumkit Tk. IV Samarinda
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan peminjaman

berkas Rekam Medis di Rumkit Tk. IV Samarinda.
Kebijakan Setiap peminjaman berkas rekam medis harus

menggunakan formulir bon pinjam.
Prosedur a. Peminjaman dari kalangan intern rumah sakit harus

mengisi buku dan bon peminjaman yang berisikan :
1) No Rekam Medis
2) Nama Pasien
3) Ruang/UPF
4) Dipinjam untuk keperluan
5) Tanggal peminjaman
6) Tanggal pengembalian
7) Tanda tangan dan nama jelas peminjam
b. Bon peminjam dibuat rangkap dua, Lembar pertama
dilampirkan pada out guide (petunjuk keluar), lembar
lainnya diberikan kepada peminjam.
c. Peminjam dari luar rumah sakit untuk keperluan
penelitian harus membuat surat permohonan yang
disetujui oleh direktur dan dilakukan di ruang penelitian
yang telah disediakan.
d. Petugas rekam medis harus mengecek apakah rekam
medis yang dipinjam sudah selesai digunakan atau
sudah dikembalikan sesuai dengan tanggal yang
dijanjikan.
e. Apabila peminjam memperpanjang waktunya harus
dicantumkan tanggal akan dikembalikan yang terakhir
pada bon peminjam.
f. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit
kecuali atas perintah pengadilan.
g. Rekam Medis di simpan kembali apabila sudah
dikembalikan dengan cara mencabut out guide dan
menempatkan berkas rekam medis di rempatkan
semula.
PEMINJAMAN REKAM MEDIS
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Unit Terkait a. Rekam Medis

b. Rawat Jalan
c. Rawat Inap
d. Dokter/siswa praktek
e. Lembaga terkait.
PERMINTAAN FORMULIR REKAM MEDIS
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Tanggal terbit Ditetapkan di samarinda

PROSEDUR TETAP

Pengertian Suatu proses permintaan kebutuhan form Rekam Medis dari

poliklinik ke bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan permintaan kebutuhan

form Rekam Medis.
Kebijakan Sebagai acuan dalam melaksanakan permintaan kebutuhan

form Rekam Medis.
Prosedur a. Petugas administrasi poliklinik membuat bon

permintaan form Rekam Medis yang ditandatangani
Kepala Poliklinik kemudian menyerahkan bon tersebut
ke Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
b. Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
memeriksa bon permintaan dan memberikan
persetujuan mengenai jumlah form yang akan
dikeluarkan.
c. Petugas pengadaaan form Rekam Medis menyiapkan
form yang diperlukan kemudian mencatat pengeluaran
form pada buku ekspedisi pengeluaran form Rekam
Medis.
d. Petugas menyerahkan form yang diminta ke petugas
administrasi poliklinik
Unit Terkait a. Kepala Poliklinik.

b. Kepala bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
c. Petugas administrasi Poliklinik
d. Petugas pengadaan form Rekam Medis.
PENGGUNAAN INFORMASI REKAM MEDIS
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Adalah penggunaan informasi Medis sesuai dengan

prosedur yang telah di tetapkan.
Tujuan Sebagai acuan dalam langkah pelaksanaan penggunaan

informasi Rekam Medis.
Kebijakan Rekam Medis adalah salah satu unit milik Rumah Sakit,
sedangkan isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib
di jaga kerahasiannya, untuk melindungi hal tersebut dibuat
prosedur
Prosedur a. Pada prinsipnya Rekam Medis tidak boleh dipinjam

keluar Rumah Sakit, dalam hal pasien yang akan di
rujuk/berobat ke Rumah Sakit lain pasien hanya akan
dibuatkan ringkasan ( Resume ) oleh dokter yang
merawat.
b. Untuk kepentingan riset/ penelitian dokter atau pihak
lain dapat meminjam Rekam Medis setelah ada ijin
tertulis/ Rekomendasi dari Kepala.
c. Dalam hal pelaksanaan riset/penelitian hanya boleh
dilakukan di ruang Rekam Medis.
d. Demi tertibnya pelayanan RS untuk kepentingan
riset/penelitian / peminjam harus mengajukan
permohonan peminjaman ke bagian Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan, setelah ada izin dari Kepala
RumahSakit.
e. Petugas Rekam Medis mencatat berkas Rekam Medis
yang akan dipinjamkan pada buku ekspedisi dan
ditandatangani oleh peminjam
f. Dalam hal permintaan berkas Rekam Medis untuk
pengobatan lanjutan atau asuransi, permohonan tertulis
harus disertai foto copy ktp pemohon dan izin tertulis
dari pasien yang bersangkutan.
Unit Terkait a. Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

b. Rawat inap
c. Rawat Jalan
d. Unit Gawat Darurat
PEMILIHAN BERKAS REKAM MEDIS NON AKTIF
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pemilihan berkas RekamMedis non Aktif adalah suatu

proses kegiatan pengurangan berkas dari rak penyimpanan
dengan cara pemindahan berkas non Aktif yang ada pada
berkas yang aktif ke rak non Aktif
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan

pemilihan berkas Rekam Medis In Aktif
Kebijakan Berkas rekam medis yang tanggal kunjungan terakhir lebih

5 tahun dipindahkan dari rak penyimpanan aktif ke rak
penyimpanan non aktif
Prosedur a. Petugas memisahkan berkas Rekam Medis In Aktif

dengan melihat kunjungan terakhir pasien ( minimal 3
tahun setelah kunjungan terakhir ).
b. Berkas dikeluarkan dari rak penyimpanan dan diganti
dengan kartu pengganti yang di beri keterangan “ File
tidak aktif “
c. Data identitas dan nomor Rekam Medis Pasien dicatat
sebagai pasien In Aktif
d. Berkas disimpan pada rak penyimpanan Rekam Medis
In Aktif
e. Bila pasien datang kembali dan diperlukan sebagai
Rekam Medis aktif
Unit terkait a. Pendaftaran rawat jalan

b. Bagian Arsip rekam medis
c. SIMRS.
PEMUSNAHAN BERKAS BERKAS REKAM MEDIS
NON AKTIF

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pemusnahan Rekam Medis non aktif adalah suatu

rangkaian kegiatan pemusnahan berkas Rekam Medis yang
dinyatakan tidak aktif lagi ( sesuai dengan jadwal lama
penyimpanan )

pemusnahan Rekam Medis
Kebijakan Berkas rekam medis yang telah mengalami masa endap di

gudang nonaktif selama 2 tahun dan pasien tidak pernah
datang lagi dihapuskan dari daftar penyimpanan non aktif
dan berkas dihancurkan.
Prosedur a. Petugas penyimpanan Rekam Medis mengeluarkan

Rekam Medis yang sudah tidak aktif lagi dari rak
penyimpanan yaitu Rekam Medis pasien yang sudah
tidak berobat ke Rumah Sakit Tk. IV Samarindasejak 5
( lima ) tahun dari tanggal terakhir berobat.
membuat laporan kepada Kepala melalui Kepala Seksi
Tata Usaha dan Urusan Dalam tentang berkas Non
Aktif yang harus di musnahkan
c. Lembar-lembar Rekam Medis seperti : Ringkasan
pasien masuk keluar dan Resume akhir tidak turut di
musnahkan, tetapi di simpan selamanya.
d. Kepala Rs. Tk. II Dr. R. Hardjantomembuat keputusan
tentang persetujuan pemusnahan Rekam Medis
e. Kepala menunjuk Tim Pemusnahan Rekam Medis
f. Tim pemusnah melaksanakan pemusnahan
g. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan
yang disahkan oleh kepala
h. Berita acara dikirim ke Kesdam VI/Mlw dengan
tembusan kepada Dirjen pelayanan Medis
PEMUSNAHAN BERKAS
NON AKTIF
2/2

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Unit terkait Ruang Arsip Rekam medis

PENGOLAHAN DAN PELAPORAN
RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT TK.IV 1/2

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pengolahan data dan pelaporan pelayanan rawat jalan adalah

suatu proses pengumpulan, pengolahan data hasil kegiatan
pelayanan Rawat Jalan yang meliputi:
a. Data keadaan Morbiditas pasien Rawat Jalan
b. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah
sakit.
c. Pelayanan unit Gawat Darurat
d. Imunisasi
e. Pasien rujukan
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan dalam

pengolahan data dan pelaporan pelayanan rawat jalan
Kebijakan Setiap data pasien rawat jalan harus diolah dan dilaporkan
berdasarkan kegiatan pelayanannya
Prosedur a. Petugas pengolahan data rawat jalan menerima laporan

harian dari semua poliklinik yang ada di Rumah Sakit Tk.
IV Samarinda termasuk UGD paling lambat 1 hari setelah
pasien berobat.
b. Setelah semua laporan dari masing-masing poliklinik
terkumpul maka data tersebut di rekapitulasi
c. Hasil Rekapitulasi diolah dalam bentuk laporan meliputi:
1) Laporan macam penyakit dan jumlah penderita
(pengunjung dan kunjungan) /X-KR-11
2) Laporan kesejahteraan ibu dan anak /X-KR-12
3) Laporan kunjungan kesehatan gigi /X-KR-16
4) Laporan kunjungan poliklinik Fisioterapi/X-KR-16
5) Laporan Kunjungan Poliklinik umum /X-KR-16
6) Laporan Vaksinasi /X-KR-17
7) Laporan Banyaknya pengobatan gigi dan mulut /X-
KR-18
8) Laporan Kasus Penyakit gigi dan mulut /X-KR-19
9) Laporan kegiatan pekerjaan laboratium gigi X-KR-20
10) Laporan pemakaian Material kesehatan gigi /X-403X
11) Laporan Nominatif prenderita TBC
12) Laporan pemantauan ODHA (Orang dengan HIV
Aids).
13) Laporan Tindakan Operasi
14) Laporan Data Purmawirawan
PENGOLAHAN DATA DAN PELAPORAN
RAWAT JALAN
2/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
15) Laporan bulanan rawat jalan/R 2bl

16) Laporan imunisasi
17) Laporan data kegiatan RL I
18) Laporan tahunan data keadaan Morbiditas pasien
rawat jalan (RL2b
d. Laporan dibuat berdasarkan periode laporan sebagai
berikut :
1) Yang mencakup keadaan 1 bulan (X-KR-11, X-KR-
12, X-KR-16, X-KR-17, X-KR-18, X-KR-19, X-KR-20,
K-403, Nominatif penderita TBC, Pemantauan
ODHA, Tindakan Operasi , RL2b1, Imunisasi,
Jumlah Kasus Diare & Peneumonia) dilaporkan
paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya.
2) Yang mencakup 6 bulan (X-KR-11, X-KR-12, X-KR-
16, X-KR-17, X-KR-18, X-KR-19, X-KR-20)
dilaporkan paling lambat tanggal 10 semester
berikutnya.
3) Yang mencakup 1 tahun (X-KR-11, X-KR-16, RL 2b)
dilaporkan paling lambat tanggal 10 tahun
berikutnya.
4) Laporan dikirim kepada :
- Kakesdam III/Slw.
- DepkesRI Cq Ditjen Yan Med
- Ka Dinas Kesehatan Prop Jabar
- Ka Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
Unit terkait a. Rawat Jalan

b. Unit gawat darurat.
c. PKBRS.
PELAYANAN RAWAT INAP

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pengolahan data dan pelaporan pelayanan rawat Inap adalah

suatu proses pengumpulan, pengolahan data hasil kegiatan
pelayanan Rawat Inap yang meliputi:
a. Laporan macam penyakit dan jumlah penderita (XKr-11)
b. Rekapitulasi 10 besar macam penyakit
c. Laporan Datan kematian (XKr-13)
d. Laporan Kelahiran (XKr-14)
e. Laporan Rawat Mondok (XKr-15)
f. Data parameter Rumah Sakit Dr. R. Hardjanto.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan dalam

pengolahan data dan pelaporan pelayanan rawat Inap
Kebijakan Setiap data pasien rawat jalan harus diolah dan dilaporkan
berdasarkan kegiatan pelayanannya
Prosedur a. Petugas membuat laporan berdasarkan Rekam medis,

yang mencakup keadaan 1 bulan dilaporkan paling lambat
tanggal 10 pada setiap bulan berikutnya, yang mencakup
keadaan 1 tahun dilaporkan paling lambat tanggal 10
pada setiap bulan berikutnya
b. Setelah semua laporan terkumpul maka data tersebut di
rekapitulasi
c. Hasil Rekapitulasi diolah dalam bentuk laporan meliputi:
1) Laporan macam penyakit dan jumlah penderita (XKr-
11).
2) Rekapitulasi 10 besar macam penyakit
3) Laporan Datan kematian (XKr-13)
4) Laporan Kelahiran (XKr-14)
5) Laporan Rawat Mondok (XKr-15)
6) Data parameter Rumah Sakit Dr. R. Hardjanto
PELAYANAN RAWAT INAP

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Unit terkait a. Rawat Inap

b. Intern bagian Rekam Medis
OPERASIONAL KOMPUTER
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Adalah suatu proses mengoperasikan komputer yang telah

On Line dalam jaringan Lokal Area Network Rumah Sakit
Tk. IV Samarinda
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam mengoperasikan

komputer
Kebijakan Seluruh operator yang telah On Line dalam jaringan LAN

Sistem Informasi & Manajemen Rumah Sakit Tk. IV
Samarinda
Prosedur a. Tahap 1 menyalakan server :

1) Tekan tombol Power pada komputer yang dipakai
untuk Server
2) Tunggu sampai keluar perintah selanjutnya
b. Tahap 2 menyalakan komputer terminal (untuk saat ini
komputer pada tempat pendaftaran pasien rawat Jalan,
Rawat Inap, Pengolah data Rekam Medis & Farmasi) :
1) Tekan Tombol Power (On)
2) Tunggu sampai keluar prompt,
(Misal : H> ……..)
3) Ketik Login dan nama operator yang akan masuk,
serta tulis passwordnya,
Contoh : H/> Login …… (Enter)
Password : …………. ( Enter )
Bila telah masuk (login) ketik “RS” contoh :
H/EVI > RS (enter)
4) Tekan enter sampai masuk ke program Rumah
Sakit
5) Bila telah masuk kotak Password, isi namaoperator
(enter) kemudian tulis passwordnya(enter)contoh :
INPUT PASSWORD
LD:
PASS :
OPERASIONAL KOMPUTER
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
6) Bila terjadi kesalahan dalam pengisianpassword,

program akan kembali ke awal(semula), oleh karena
itu ingatlah password yang dipakai dengan baik
dan bila terjadi kesalahan segera hubungi
Supervisor.
c. Pengisian Data Pasien Rawat Jalan & UGD
1) Untuk Pasien Rawat Jalan yang daftar baik baru
maupun lama, sorot kursor ke menu loket (enter)
2) Untuk pasien yang menuju ke poliklinik sorot menu
poliklinik (enter)
3) Bila telah muncul menu data pasien (Poliklinik)
untuk pasien baru isi semua data yang diminta
4) Untuk pasien lama, isi nomor Rekam Medisnya
sesuai dengan No yang tertera pada KIB yang
dibawa pasien, kemudian bila ada perubahan
poliklinik tujuan, ganti dengan yang baru.
Bila Pasien tidak membawa KIB, tanyakan
nama dan operator mencari datanya by name,
dengan cara :
- Tekan F2
- Sorot nama yang di maksud (enter)
5) Untuk Pasien UGD sorot kursor ke menu loket
(enter), sorot ke UGD (Enter), bila telah muncul
menu data pasien (UGD) lakukan prosedur seperti
diatas.
d. Pengisi data Pasien Rawat Inap
1) Sorot kursor ke menu rawat inap (enter)
2) Sorot kursor ke data pasien (Enter)
3) Bila muncul password, isi ID dengan nama operator
dan isi pass : dengan password masing-masing
operator.
4) Bila telah muncul menu rawat inap, sorot kursor ke
isi data (enter)
5) Isi semua data yang diminta pada tampilan (Isi
Data), sesuai dengan data pasien yang akan
dirawat.
Unit Terkait a. Pendaftaran

b. Semua bagian yang telah memiliki jaringan Lokal Area
Network Rumah Sakit Tk. IV Samarinda.
PENANGANAN BERKAS
YANG TERLAMBAT

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Merupakan rangkaian kegiatan penanganan rekam medis

yang terlambat dikembalikan ke bagian rekam medis.
Tujuan Tersedianya acuan sebagai langkah-langkah penanganan

Rekam Medis yang terlambat dikembalikan ke Bagian
Rekam Medis.
Kebijakan Dalam waktu 2 X 24 jam rekam medis pasien yang pulang

telah di kembalikan ke bagian arsip.
Prosedur a. Dalam waktu 2 x 24 jam, petugas ruangan harus

mengembalikan semua Rekam Medis pasien pulang ke
Urusan Rekam Medis.
b. Petugas Assembling akan meneliti kelengkapan Rekam
Medis pasien pulang baik secara kualitatif maupun
kuantitatif.
c. Petugas Assembling, mencatat Rekam Medis yang
tidak lengkap dan dikembalikan kepada petugas
ruangan untuk dilengkapi kembali oleh petugas medis
maupun paramedis yang bertanggung jawab.
d. Rekam Medis harus sudah terisi lengkap paling lambat
7 (tujuh) hari setelah pasien pulang.
e. Daftar Rekam Medis yang terlambat dikirim ke Kepala
ruangan dan diberi tembusan kepada Panitia Rekam
Medis & Komite Medik.
f. Panitia Rekam Medis melaporkan kepada komite medik
untuk selanjutnya dilaporkan kepada kepala mengenai
rekam medis yang belum kembali atau belum lengkap,
disertai nomor rekam medis, nama dokter atau petugas
kesehatan lain yang wajib mengisi rekam medis
tersebut.
g. Kepala memberi peringatan/teguran terhadap petugas
yang dimaksud dalam butir (g), untuk segera mengisi
dan melengkapi rekam medis tersebut.
PENANGANAN BERKAS
YANG TERLAMBAT
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
h. Apabila dalam jangka waktu 14 hari sejak peringatan

Kepala, rekam medis yang bersangkutan belum
kembali dalam keadaan lengkap, Kepala sesuai dengan
kewenangan yang ada memberikan sanksi adminstrasi
kepada petugas yang bersangkutan berupa antara lain
pengurangan nilai DP3 bagi petugas
tersebut/pengurangan insentif.
Unit Terkait a. Petugas Assembling

b. Petugas ruangan
c. Dokter
d. Panitia Rekam Medis
e. Komite Medik
f. Kepala
PENANGANAN KELUHAN TERHADAP
PELAYANAN

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian a. Keluhan petugas rumah sakit/pasien adalah

pengaduan terhadap pelayanan Rekam Medis yang
disampaikan oleh dokter/perawat, pasien maupun
keluarganya terhadap pelayanan Rekam Medis yang
disampaikan baik secara tertulis maupun secara lisan.
b. Penanganan keluhan adalah suatu kegiatan untuk
mengatasi masalah yang diadukan
Tujuan Tersedianya acuan langkah-langkah penanganan keluhan

terhadap pelayanan Rekam Medis
Kebijakan Keluhan terhadap pelayanan rekam medis mendapatkan

penanganan yang baik
Prosedur a. Keluhan terhadap pelayanan Rekam medis oleh

petugas Rumah Sakit atau pasien/keluarganya
disampaikan secara tertulis atau lisan kepada Kepala
Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
mengumpulkan data mengenai pelayanan yang
diperlukan melalui pengecekan langsung terhadap
kegiatan tersebut kepada petugas pelaksana.
c.Setelah data terkumpul Kepala Bagian rekam Medis dan
Informasi Kesehatan mengambil tindakan untuk
mengatasi masalah yang dikeluhkan
d. Untuk keluhan yang tidak dapat diselesaikan langsung
oleh Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan diajukan kepada panitia rekam medis dan
dibahan dalam rapat Panitia Rekam Medis baik yang
diadakan secara berkala maupun khusus.
e. Kesimpulan Rapat Panitia Rekam Medis disampaikan
kepada Kepala melalui Komite Medik disertai
rekomendasi mengenai tindakan yang seharusnya
dilakukan.
f. Setelah dilakukan tindakan berdasarkan instruksi Kepala,
kemudian dilakukan evaluasi mengenai masalah
tersebut.
PENANGANAN KELUHAN TERHADAP
PELAYANAN
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Unit Terkait a. Petugas Rumah Sakit

b. Pasien/Keluarga
KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
1/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasiaan

rekam medis, dengan kata lain hanya pengguna yang
berhak untuk membuka rekam medis termasuk proteksi
informasi pelayanan kesehatan dari kerusakan, kehilangan
atau pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak
Tujuan a. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan di RS Tk. IV Samarinda.
Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan
kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas
rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas
rekam medis.
b. Menjaga keamanan dan kerahasian berkas rekam medis
Kebijakan a. Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam

Medis.
b. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan
Prosedur a. Menjaga rekam medis dari kehilangan
1. Ruang penyimpanan rekam medis harus aman, pintu
senantiasa terkunci sehingga hanya orang-orang
yang berwenang saja yang bisa masuk.
2. Meminta semua petugas yang terkait dengan rekam
medis untuk menandatangani fakta integritas agar
tidak melanggar azas privasi, kerahasiaan dan
keamanan rekam medis dan tidak melakukan
pencurian informasi dan dokumen rekam medis.
3. Memberi sangsi yang berat apabila ada petugas
yang melakukan pencurian rekam medis.
b. Menjaga rekam medis dari kebakaran
1. Menyediakan APAR secukupnya untuk
memadamkan api.
2. Mebuat daftar petugas jaga dan menyediakan topi
yang harus dipakai oleh petugas jaga pada waktu
proses evakuasi
- Topi merah bertugas memadamkan api
- Topi putih bertugas mengevakuasi dokumen
- Topi kuning bertugas mengevakuasi pasien
Topi biru bertugas mengevakuasi peralatan
2/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
3. Memasang tanda fire exit / emergency yang mudah

diikuti oleh semua orang menuju titik aman
berkumpul pada saat terjadi kebakaran.
4. Memasang tanda dilarang merokok dan menegur
orang yang merokok di lingkungan rekam medis.
5. Mematikan semua peralatan listrik yang tidak
dipergunakan sehabis jam kerja.
c. Menjaga rekam medis dari kerusakan dan
pengrusakan
1. Menyimpan rekam medis di atas rak
2. Memonitor kelembaban dan suhu ruang
penyimpanan rekam medis
3. Melakukan “ Pest Control” secara rutin setiap 3 bulan
sekali.
4. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk
tikus.
5. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis
setiap hari.
6. Kerja bakti setiap 2 minggu sekali.
7. Melaporkan ke bagian urdal apabila ada tembok
yang lembab berjamur, kaca dan keramik yang
pecah dll.
8. Melaporkan kerusakan AC ke urdal untuk diservis
agar tidak menetes airnya yang bias merusak rekam
medis.
d. Menjaga kerahasiaan rekam medis dari peminjaman
1. Peminjaman berkas rekam medis harus dengan
membuat nota / surat permohonan peminjaman baik
dari perorangan maupun unit / satuan kerja dengan
persyaratan sebagai berikut :
- Peminjaman rekam medis untuk keperluan
pelayanan kesehatan pasien ditanda tanagani
oleh dokter / kepala ruangan / penanggung jawab
poliklinik.
- Peminjaman rekam medis oleh residen / koas
ditanda tangani oleh dokter pembimbing /
Supervisor RS Tk. IV Samarinda.
- Peminjaman rekam medis untuk penelitian harus
menunjukan surat izin penelitian di RS Tk. IV
Samarinda.
- Peminjaman rekam medis untuk kasus
medicolegal yang di bawa keluar Tk. IV
Samarinda harus ada izin tertulis dari kepala RS
Tk. IV Samarinda..
- Peminjaman rekam medis oleh pihak ke tiga
( asuransi ) harus melalui surat permohonan
yang ditujukan kepada Kepala RS Tk. IV
Samarinda dan ada disposisi dari Kepala RS Tk.
IV Samarinda.
3/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
- Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit

lain cukup diberikan resume medis pasien.
2. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis
pada buku peminjaman yang meliputi tanggal
peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
nama jelas peminjam dan tanda tangan peminjam.
3. Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide
berkas rekam medis yang dipinjam.
4. Petugas yang berwenang mengambil rekam medis
yang akan dipinjam dan memasukan out guide pada
tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan.
5. Ruang penyimpanan berkas rekam medis, baik yang
aktif maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya
dapat dibuka oleh petugas yang berwenang.
Unit Terkait a. Unsur pimpinan

b. SPI
c. Instalasi Rawat Inap
d. Instalasi Rawat Jalan
e. Komite Keperawatan
f. Rekam Medis
PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT MASUK

DAN KELUAR
1/4

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Melengkapi/mengisi semua data yang tertulis di lembar

Pengertian masuk keluar (RM.1)
Tujuan Terisinya semua data pasien sesuai data individu dengan

data yang terdaftar dalam isi formulir Ringkasan Riwayat
Masuk dan Keluar RS (RM-1) untuk memenuhi kelenkapan
isi rekam medis.
Kebijakan Rekam medis minimal berisikan data individu pasien,

dianosa, dengan kandungan isinya “ A-L-F-R-E-D” sesuai
dengan SK Menkes No.749a/Menkes/Per/ XII/1989 tentang
Medical Record
 Nama Pasien Adalah nama pasien yang terdiri dari

Prosedur nama sendiri dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
 Nomor Rekam medik Adalah nomor rekam medis
pasien terdiri dari 6 digit angka yan tertera dikartu
pasien sebagai tanda telah terdaftar sebagai pasien
Rumkit Tk. IV Samarinda.
 Nomor Register Adalah nomor urut pendaftaran
pasien harian yang terdiri dari 10 digit angka dengan
uraian 2 digit pertama adalah tahun 2 digit kedua
adalah bulan, 2 digit ketiga adalah tanggal dan 4 digit
terakhir adalah nomor urut.
 Tempat/tanggal lahir Adalah tempat kelahiran,
tanggal, bulan dan tahun kelahiran.
 Umur Adalah umur pasien saat daftar.
 JK adalah Jenis Kelamin, LK adalah Laki-laki dan PR
adalah Perempuan.
 Golongan darah diisi sesuai golongan darah pasien
yaitu A, B, AB atau O.
 Perkawinan Pilih sesuai status pasien :
1) Kawin bagi pasien yang menikah
2) Blm Kawin bagi yang belum pernah menikah
3) Janda bagi wanita yang telah bercerai/suami telah
meninggal dan tidak menikah lagi.
4) Duda bagi pria yang telah berserai/istri telah
meninggal dan tidak menikah lagi
DAN KELUAR RS

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
 Agama Diisi sesuai dengan agama pasien misalnya :

Islam, Protestan, Katolik, Hindu atau Budha.
 No. Peserta Askes adalah bila pasien adalah peserta
Askes maka diisi dengan nomor peserta Askes, bila
bukan peserta Askes abaikan.
 No. Asuransi Lain adalah bila pasien adalah peserta
Asuransi selain Askes maka diisi dengan nomor peserta
Asuransi tersebut, bila bukan peserta Askes abaikan
 Pangkat adalah jenjang kepangkatan dalam militer
mulai dari tamtama hingga perwira tinggi
 Golongan adalah jenjang kepangkatan di lingkungan
PNS.
 NRPAdalah Nomor registrasi Pusat yang berlaku bagi
seorang anggota militer.
 NIP Adalah Nomor induk pegawai yang berlaku bagi
seorang pegawai negri sipil.
 Kesatuan adalah Nama kantor atau instansi tempat
pasien atau penanggung jawab pasien bekerja.
 Pendidikan pasien adalah Pendidikan terakhir pasien.
 Pendidikan Suami/Istri adalah pendidikan terakhir
Suami atau istri.
 Cara Masuk RS/ Kiriman dari :
1) RS TNI
2) Puskesmas
3) Dokter Luar
4) Paramedis
5) Datang Sendiri
6) RS Lain/Klinik
 Tanggal Masuk Tulis tanggal bulan dan Tahun saat
masuk rawat
 Jam Masuk Tulis jam saat masuk rawat
 Dirawat yang ke Tulis saat ini pasien dirawat di
Rumkit Tk. IV Samarindauntuk yang keberapa kalinya.
 Ruang Tulis bangsalnya saat masuk rawat
 Kelas Tulis kelas berapa saat dirawat.
 Unit Diisi nama kelompok bangsal perawatan misalnya
bedah, penyakit dalam, paviliun, anak, THT, neuro atau
Jiwa.
 Diagnosis masuk adalah diagnosa pasien yang ditulis
dokter di surat pengantar masuk rawat.
 Kode Tulis sesuai ICD-10.
 Nama Perawat Ruangan yang menerima : ditulis
sesuai nama perawat di ruang perawatan yang
menerima
 Nama Petugas TPP Rawat Inap : ditulis nama petugas
pendaftaran rawat inap ketika masuk perawatan
 Nama Dokter yang merawat : ditulis nama dokter yang
merawat.
 Diagnosis akhir/Diagnosis utama : ditulis nama
diagnosa utama yang menyebabkan pasien dirawat dan
kode sesuai ICD- 10
DAN KELUAR

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
 Kode ICD : Tulis sesuai ICD-10

 Diagnosis lain/ tambahan : Tuliskan diagnosa lain yang
ditemukan saat pasien dirawat dan Kode sesuai ICD-
10.
 Komplikasi:Tuliskan bila ada penyakit lain yang
ditemukan sebagai komplikasi dan Kode sesuai ICD-10
 Kode : Tulis sesuai ICD-10
 Operasi/Tindakan :Tulis nama tindakan operasi
 Gol.Operasi/Tindakan : Tulis apakah termasuk operasi
besar, sedang, kecil atau khusus.
 Tanggal operasi/Tindakan :Tulis tanggal pelaksanaan
operasi.
 Kode operasi/tindakan : Tulis Kode sesuai ICD-10
 Infeksi Nasokomial : Tulis apakah terjadi infeksi
nasokomial.
 Penyebab infeksi nasokomial : Tuliskan penyebab
infeksi nasokomial.
 Imunisasi yang pernah didapat : beri tanda pada
imunisasi yang sudah di dapat pada :
1) BCG
2) DT
3) DPT
4) POLIO
5) TFT
6) CAMPAK
7) LAIN,……..
 Partus(Jenis) : ditulis merupakan
1) Gestasi : Kehamilan yang ke….
2) Partus : Kelahiran putra ke…….
3) Abortus : Sudah mengalami abortus berapa kali
 Kelahiran anak saat ini Term atau preterm, abaikan
pertanyaan ini bila tidak perlu
 Berapa berat badan dan panjang badan bayi yang
dilahirkan saat ini, abaikan pertanyaan ini bila tidak
perlu.
 Jumlah anak hidup : adalah jumlah anak yang hidup
saat ini, LK ditulis berapa anak laki-laki dan PR ditulis
berapa anak perempuan.
 Diisi bila Sudah KB, jenis KBnya MOW, IUD, pernah
KB, suntik, pil bila belum KB, jelaskan alasannya,
abaikan pertanyaan ini bila tidak perlu.
 Pengobatan Radio terapi/ Kedok.Nuklir : ditulis nama
pengobatan radioterapi bila pasien mendapatkan
Pengobatan Radioterapi.
 Tranfusi darah : ditulis dengan berapa jumlah darah
yang ditranfusi dan jenisnya apa
 Tanggal & Jam Keluar : Tulis tanggal bulan dan Tahun
saat keluar rawat
DAN KELUAR

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
 Keadaan keluar RS : ditulis pada kolom sesuai keadaan

umum pasien saat pulang perawatan misalnya :
sembuh, belum sembuh, membaik, mati < 48 jam, atau
mati > 48 jam.
 Cara keluar RS. : ditulis pada kolom sesuai cara pasien
keluar RS misalnya : diizinkan, pulang paksa, lari atau
pindah/rujuk RS lain.
 Sebab Kematian : ditulis penyebab kematian, abaikan
bila tidak perlu
 Alergi : ditulis bila ada alergi pada pasien.
 Nama dan tanda tangan dokter yang memulangkan :
Isi sesuai nama dan tanda tangan dokter yang
memulangkan.
Unit Terkait Instalasi Rawat Inap

PENGISIAN FORMULIR STATUS PASIEN
1/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Mengisi formulir dengan memenuhi keperluan data yang telah

disediakan kolomnya sesuai dengan hasil temuan saat
pemeriksaan/observasi
Tujuan Rekam medis berisikan semua data pasien dari data

individual, penyakit, pengobatan, tindakan pemeriksaan,
tersusun secara kronologis dengan tidak mengurangi nilai
kandungan “Alfred”
Kebijakan Rekam medis sebagai penunjang tercapainya tertib

administrasi medis dan terpenuhinya kandungan “ A-L-F-R-E-
D” sesuai dengan SK Menkes No.749a/Menkes/Per/ XII/1989
tentang Medical Record
Prosedur  Nama Adalah nama pasien yang terdiri dari nama sendiri
dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
 Nomor Rekam medik Adalah nomor rekam medis
pasien terdiri dari 6 digit angka yan tertera dikartu pasien
sebagai tanda telah terdaftar sebagai pasien Rumkit Tk.
IV Samarinda.
 Nomor Register Adalah nomor urut pendaftaran pasien
harian yang terdiri dari 10 digit angka dengan uraian 2
digit pertama adalah tahun 2 digit kedua adalah bulan, 2
digit ketiga adalah tanggal dan 4 digit terakhir adalah
nomor urut.
 Ruang Tulis ruang perawatan pasien saat masuk rawat
 Kelas Tulis kelas berapa saat dirawat.
 Umur Adalah umur pasien saat daftar.
 JK adalah Jenis Kelamin, LK adalah Laki-laki dan PR
adalah Perempuan.
 Tanggal Tulis tanggal saat datang & pemeriksaan pasien
dilakukan.
 Anamnesis :
1) Keluhan utama : Tulis keluhan utama pasien saat
datang ke rumah sakit.
2) Riwayat penyakit sekarang (lengkap) : ditulis dengan
lengkap riwayat penyakit sekarang berdasarkan
anamnesa pasien atau aloanamnesa.
2/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
3) Riwayat penyakit terdahulu : ditulis dengan lengkap

riwayat penyakit terdahulu berdasarkan anamnesa
pasien atau aloanamnesa.
 Status Present :
1) Keadaan umum : Ditulis Keadaan umum pasien
saat datang.
2) Kesadaran : Ditulis kesadaran pasien pada saat
datang.
3) Kesan Sakit : Ditulis kesan sakit saat pasien datang.
4) BB/Berat badan : Ditulis berat badan pasien dalam
satuan kilogram.
5) TB/Tinggi badan : Ditulis tinggi pasien dalam
satuan sentimeter.
6) Gizi : Tulis Keadaan gizi pasien pada saat pasien
datang.
7) Nadi : Tulis hasil perhitungan nadi saat pasien
datang.
8) Tensi : Tulis hasil pengukuran tekanan darah saat
pasien datang.
9) Suhu : Suhu diukur saat pasien datang dengan
menggunakan thermometer Celsius.
10) Pernapasan : Pernafasan dihitung dalam satu
menit pada saat pasien datang.
 Status Generalis :
1) Kepala : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
kepala yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
2) Mata : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian mata
yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
3) Telinga : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
telinga yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
4) Hidung : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
hidung yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
5) Gigi : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian gigi
6) Leher : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian leher
7) Thorax : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
thorax yang ditemukan saat pemeriksaan pertama.
8) Paru : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian paru
9) Jantung : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
Jantung yang ditemukan saat pemeriksaan
pertama.
10) Abdomen : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
abdomen yang ditemukan saat pemeriksaan
pertama.
11) Limfa : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian limfa
12) Genitalia : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian
genitalia yang ditemukan saat pemeriksaan
pertama.
3/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
13) Ekstremitas : Tulis hasil pemeriksaan fisik di bagian

ekstremitas atas dan bawah yang ditemukan saat
pemeriksaan pertama.
14) Kulit : Tulis hasil pemeriksaan fisik di seluruh kulit
15) Status Lokalis : Tulis hasil pemeriksaan fisik di
fokuskan pada bagian yang sakit ditemukan saat
pemeriksaan pertama.
16) Pemeriksaan penunjang : Tulis hasil pemeriksaan
penunjang yang mendukung diagnosa.
17) Diferensial Diagnosis : Tuliskan semua
kemungkinan diagnosis yang sesuai dengan
temuan.
18) Diagnosis Kerja : Tuliskan kesimpulan diagnosis
pada saat pemeriksaan pertama dilakukan.
19) Pengobatan & Tindakan : Tuliskan tindakan apa
yang telah diputuskan untuk penanganan tindak
lanjut.
20) Dokter yang memeriksa : Tulis Ttd dan nama
jelas dokter yang memeriksa.
Unit terkait Instalasi rawat inap

PENGISIAN FORMULIR PERKEMBANGAN PENYAKIT,
INSTRUKSI DOKTER DAN PENGOBATAN
RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA 1

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Tanggal terbit Kepala RS Tk. IV Samarinda
PROSEDUR TETAP

Catatan yang berisikan semua perkembangan penyakit
Pengertian pasien selama dirawat di rumah sakit yang ditulis oleh
dokter yan merawat.
Untuk mencatat semua temuan dari hasil perawatan selama

Tujuan di rumah sakit baik perkembangan dari penyakit,
pemeriksaan, pengobatan serta perawatan, sehingga
semua tenaga profesi yang menangani pasien dapat
mengetahui riwayat perkembangan penyakit pasien.
Rekam medis berisikan semua data pasien dari data

Kebijakan individual, penyakit pengobatan, pemeriksaan, tersusun
secara kronologis dengan tidak mengurangi nilai kandungan
“ A-L-F-R-E-D” .
a. Nama Adalah nama pasien yang terdiri dari nama

Prosedur sendiri dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
b. Nomor Rekam medik Adalah nomor rekam medis
c. Ruang Tulis ruang perawatan pasien saat masuk rawat
d. Umur : Tulis umur pasien saat daftar
e. JK :Tulis jenis kelamin pasien.
f. TanggalTulis tanggal saat pertama pasien diperiksa.
g. Kelas Tulis kelas berapa saat dirawat.
h. Tanggal waktu : Tulis tanggal bulan tahun dan jam saat
pemeriksaan.
i. Pemeriksaan dan catatan : Tulis penemuan observasi
sesuai kondisi tanggal tercatat
j. Instruksi : Tuliskan Instruksi dokter yang merawat
k. Paraf dan nama jelas : Nama jelas dokter dan paraf
sesuai dengan tanggal pemeriksaan dan observasi
Unit terkait Instalasi rawat inap.

PENGISIAN FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG LABORATORIUM

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Tempat dimana penempelan semua lembar hasil

pemeriksaan laboratorium selama pasien dirawat di rumah
sakit disusun sesuai urutan tanggal pemeriksaan.
Tujuan Untuk mempermudah melihat/ membandingkan

perkembangan hasil pemeriksaan baik laboratorium selama
dirawat dirumah sakit sesuai tanggal perawatan yang
tercantum di CM 1.
Kebijakan Rekam medis berisikan semua data pasien dari data

individual, penyakit pengobatan, pemeriksaan, tersusun
“ A-L-F-R-E-D”
Prosedur a. Nama Adalah nama pasien yang terdiri dari nama

sendiri dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
e. JK : Tulis jenis kelamin pasien.
f. TanggalTulis tanggal saat pertama pasien diperiksa.
g. Kelas Tulis kelas berapa saat dirawat.
h. Tanggal waktu : Tulis tanggal bulan tahun dan jam saat
pemeriksaan.
i. Pemeriksaan dan catatan : Tulis penemuan observasi
sesuai kondisi tanggal tercatat
j. Instruksi : Tuliskan Instruksi dokter yang merawat
k. Paraf dan nama jelas : Nama jelas dokter dan paraf
sesuai dengan tanggal pemeriksaan dan observasi
Unit terkait instalasi rawat inap

PENGISIAN FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG LAIN-LAIN
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Tempat dimana penempelan semua lembar hasil

pemeriksaan penunjang lain-lain (Radiologi, endoskopi, dll)
selama pasien dirawat di rumah sakit disusun sesuai urutan
tanggal pemeriksaan.
Tujuan Untuk mempermudah melihat atau membandingkan

perkembangan hasil pemeriksaan penunjang lain-lain
(Radiologi, endoskopi, dll)selama dirawat dirumah sakit
sesuai tanggal perawatan yang tercantum di CM 1.

individual, penyakit pengobatan, pemeriksaan, tersusun
“ A-L-F-R-E-D” .
Prosedur a. Nama Adalah nama pasien yang terdiri dari nama

sendiri dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
e. JK : Tulis jenis kelamin pasien.
f. Tanggal :Tulis tanggal saat pertama pasien diperiksa.
g. Kelas :Tulis kelas berapa saat dirawat.

PENGISIAN FORMULIR IKHTISAR MEDIS
(RESUME)

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Ikhtisar Medis (Resume) berisikan ringkasan dari semua hasil

perawatan selama kurun waktu tertentu yang sesuai dengan
tanggal keluar dan masuk yang ada di RM-1.
Tujuan Sebagai pengganti dokumen rekam medis pasien selama

dirawat yang ditulis untuk pihak lain yang memerlukan data
medisnya.

individual, penyakit, pengobatan, tindakan, pemeriksaan
tersusun secara kronologis dengan tidak mengurangi
kandungan “ A-L-F-R-E-D” sesuai dengan SK Menkes
No.749a/Menkes/Per/ XII/1989 tentang Medical Record
a. Nama Adalah nama pasien yang terdiri dari nama sendiri

Prosedur dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri.
b. Umur Adalah umur pasien saat daftar.
c. Pangkat / NRP : bila anggota militer diisi pangkat dan
nomor registrasi pusat
d. Jenis Kelamin : Sesuai jenis kelamin pasien yang tertera
di RM-1.
e. Suku bangsa : Diisi sesuai suku bangsa pasien.
f. Agama : Diisi sesuai dengan agama pasien misalnya :
Islam, Protestan, Katolik, Hindu atau Budha.
g. Nomor Rekam medik Adalah nomor rekam medis pasien
terdiri dari 6 digit angka yan tertera dikartu pasien
sebagai tanda telah terdaftar sebagai pasien Rumkit Tk.
IV Samarinda.
h. Ruang/Pav : Tulis ruang perawatan pasien saat masuk
rawat.
i. Kelas : Tulis kelas berapa saat dirawat.
j. Tanggal masuk : Diisi dengan tanggal saat masuk rawat
sesuai RM-1.
k. Tanggal keluar : Diisi dengan tanggal saat pasien keluar
atau pulang rawat sesuai RM-1
l. Dokter : Tulis sesuai nama dokter yangmerawat.
m. Diagnosa masuk : Diisi sesuai dengan diagnosa saat
masuk dirawat.
n. Diagnosa akhir : Tulis sesuai dengan diagnosa akhir
pada saat pulang rawat inap.
o. Diagnosa tambahan : Diisi diagnosa tambahan yang
menyertai bila ada.
PENGISIAN FORMULIR IKHTISAR MEDIS
(RESUME)

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
p. Komplikasi : Diisi komplikasi yang mungkin akibat dari

penyakit yang dideritanya.
q. Operasi : Diisi dengan nama operasi yang sudah dijalani
selama dirawat saat ini.
r. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik : merupa-kan
ringkasan anamnesa dan pemeriksaan fisik pertama
pasien masuk rawat yang mendukung pasien dirawat.
s. Hasil laboratorium, Rontgen dan konsultasi : Hasil
pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium,
radiologi atau penunjang lainnya serta hasil konsultasi
yang mendukung diagnosa.
t. Perkembangan selama perawatan/ dengan komplikasi
jika ada. : merupakan catatan singkat penemuan
selama observasi, pengobatan, tindakandan perawatan
serta komplikasi apa yang terjadi bila ada
u. Pengobatan : adalah daftar obat yang diberikan selama
perawatan dan obat yang akan diteruskan saat pulang.
v. Keadaan pada saat keluar RS : adalah hasil perawatan :
Sembuh, meninggal, tindak lanjut
w. Prognosa : adalah suatu keadaan yang mungkin akan di
alami oleh pasien.
x. Balikpapan, tanggal : diisi nama lokasi rumah sakit dan
tanggal kapan pasien pulang perawatan.
y. Dokter yang merawat : Tulis nama dokter yang merawat.

PENGISIAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Penolakan pasien adalah formulir ini diisi saat pasien

menolakan atas saran dokter untuk dilakukan tindakan
Tujuan Sebagai bukti bahwa pasien melakukan penolakan saat

setelah diberikan penerangan tentang tujuan serta dampak
dari tindakan yang akan dilakukan
Kebijakan Semua pasien berhak menerima dan menolak perawatan /

pengobatan / tindakan / pemeriksaan yang direncanakan /
disarankan oleh dokter yang merawat, dengan menuliskan
persetujuan / penolakan tindakan / perawatan /
pengobatan / pemeriksaan
Prosedur a. Data Orang / pasien yang bertanggung jawab dan

menandatangani formulir ini :
1) Nama adalah nama pasien / isteri / suami / anak /
orang tua mewakili diri sendiri atau keluarga yang
menyetujui tindakan / perawatan / pengobatan /
pemeriksaan yang telah diterangkan
2) Umur dan jenis kelamin adalah umur dan jenis
kelamin sesuai dengan KTP
3) Alamat adalah alamat sesuai dengan KTP
4) Pangkat/NRP/NIP diisi sesuai dengan KTA
5) Pekerjaan/Kesatuan diisi sesuai dengan KTP dan
KTA.
b. Data Penolakan :
1) Untuk diteruskan Rawat inap diisi apabila pasien
menolak untuk dirawat
2) Untuk dilakukan Operasi / Tindakan medik diisi
apabila pasien tersebut menolak untuk dilakukan
operasi atau tindakan yang akan dilakukan oleh
dokter atau perawat
3) Terhadap diisidengan status orang membuat
pernyataan penolakan baik pasien sendiri / suami /
anak atau pun keluarga, disertai dengan data
identitas antara lain Nama, Umur, Jenis kelamin dan
Alamat.
PENGISIAN FORMULIR PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
c. Data penjelasan, diberikan tanda check list pada kotak :

1) Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan
2) Dihentikan rawat inap ( pulang paksa )
3) Tidak dilakukan operasi / tindakan medik / …….
Setelah penanggung jawab diberikan penjelasan dan
peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul apa bila menolak
tindakan di atas.
d. Data Autentifikasi
1) Kota, tgl, bulan, tahun adalah tulis kota dimana
rumah sakit berada, tanggal penolakan tindakan,
bulan penolakan tindakan, tahun penolakan
2) Dokter adalah nama jelas dan tanda tangan dokter
yang memberikan penjelasan tentang tindakan yang
disetujui
3) Perawat adalah nama jelas dan tanda tangan
perawat di ruangan
4) Yang membuat pernyataan adalah nama jelas dan
tanda tangan yang tercantum sebagai orang yang
menolak tindakan medis didalam formulir
persetujuan tindakan medis
Unit terkait a. Instalasi kamar operasi

b. Instalasi UGD
c. Instalasi kamar bersalin
d. Instalasi Rawat jalan
ORIENTASI PEGAWAI BARU
REKAM MEDIS

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Merupakan suatu rangkaian kegiatan untuk memberikan

gambaran kegiatan rumah sakit secara umum termasuk
kegiatan unit-unit kerja yang ada di dalamnya kepada
pegawai yang baru di terima bekerja di urusan Rekam
Medis Rumkit Tk. IV Samarinda.
Tujuan Terjadinya acuan orientasi bagi pegawai baru
Setiap pegawai baru wajib melaksanakan kegiatan orientasi

Kebijakan di Rumkit Tk. IV Samarinda.
a. Pegawai baru menghadap Kepala Bagian Rekam Medis
Prosedur dengan membawa :
1) Surat pengantar orientasi dari Bagian Personalia
yang ditujukan kepada Tim Diklat.
2) Surat keterangan teleh mengikuti orientasi umum
yang diberikan oleh Tim Diklat
b. Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi kesehatan
memberikan penjelasan mengenai program orientasi di
urusan Rekam Medis.
c. Pegawai baru mengikuti pre test untuk mengetahui
pemahaman yang telah dimilikinya mengenai Rekam
Medis.
d. Pegawai baru tersebut menjalani masa orientsi di
bagian Rekam Medis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
e. Pada hari pertama, pegawai baru diberikan penjelasan
terlebih dahulu mengenai :
1) Pengertian dan tujuan Rekam Medis
2) Proses rekam medis
3) Uraian tugas petugas Rekam Medis
f. Pada akhir Orientasi Kepala Bagian Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan memberikan penilaian mengenai
sikap dan tanggung jawab pewagai tersebut dalam
melaksankan tugas yang diberikan selama masa
orientasi.
g. Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
memberikan kesempatan kepada pegawai baru
tersebut untuk menanyakan hal-hal yang belum
dipahami.
REKAM MEDIS

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
h. Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

memberikan surat Keterangan telah mengikuti orientasi
di Bagian Rekam Medis bagi pegawai yang
bersangkutan.
Unit terkait a. Pegawai baru Rumkit Tk. IV Samarinda.

b. Bagian Personalia
c. Rekam Medis
NON REKAM MEDIS

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Merupakan suatu rangkaian kegiatan untuk memberikan

gambaran kegiatan rumah sakit secara umum termasuk
kegiatan unit-unit kerja yang ada di dalamnya kepada
pegawai yang baru di terima bekerja di RumkitTk. IV
Samarinda.
Tujuan Tersedianya acuan orientasi bagi pegawai baru
Kebijakan Setiap pegawai baru wajib melaksanakan kegiatan orientasi

di Rumkit Tk. IV Samarinda.
Prosedur a. Pegawai baru menghadap Kepala Bagian Rekam Medis

dengan membawa :
1) Surat pengantar orientasi dari Bagian Personalia
yang ditujukan kepada Tim Diklat.
2) Surat keterangan teleh mengikuti orientasi umum
yang diberikan oleh Tim Diklat
b. Pegawai baru non Rekam Medis hanya menjalani
orientasi di Bagian Rekam Medis selama satu hari.
c. Kepala Bagian Rekam Medis memberikan penjelasan
mengenai :
1) Pengertian dan tujuan Rekam Medis
2) Proses rekam medis
3) Uraian tugas petugas Rekam Medis
d. Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
memberikan kesempatan kepada pegawai baru
tersebut untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui
mengenai Rekam Medis.
e. Kepala Bagian Rekam Medis membawa Pegawai baru
tersebut keliling ke ruang-ruang tempat berlangsungnya
kegiatan Rekam Medis.
NON REKAM MEDIS

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
f. Setelah selesai kegiatan orientasi di Bagian Rekam

Medis, Kepala Bagian Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan memberikan Surat bagi pegawai yang
bersangkutan.
Unit terkait a. Pegawai baru non Rekam Medis Rumkit Tk. IV

Samarinda
c. Bagian Rekam Medis
PELATIHAN
1 1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Suatu upaya dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan

ketrampilan sumber daya manusia melalui pelatihan yang
diselenggarakan oleh Rumkit Tk. IV Samarinda.
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan mengikuti

pelatihan yang diselenggarakan di Rumkit Tk. IV
Samarinda.
Kebijakan Setiap anggota baik, karyawan, PNS maupun militer berhak

mengikuti pelatihan sesuai bidang pelayanan melalui
pelatihan yang diadakan oleh Rumkit Tk. IV Samarinda.
Prosedur a. Kepala Bagian Rekam Medis mengusulkan peserta

pelatihan di dalam Rumkit Tk. IV Samarinda ke Tim
Diklat
b. Tim Diklat menganalisa usulan dan meminta
persetujuan Kepala.
c. Tim Diklat akan membantu panitia pelatihan dengan
melibatkan unit terkait
d. Bagian personalia membuat surat tugas untuk
mengikuti pelatihan
e. Pelatihan dilaksanakan di ruang pelatihan Rumkit Tk. IV
Samarinda.
f. Nara sumber ditunjuk oleh Tim Diklat, waktu pelatihan
di tentukan oleh Tim Diklat.
Unit terkait a. Tim Diklat Rumah Sakit

c. Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
GUGUS KENDALI MUTU
1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Gugus Kendali Mutu ialah suatu kelompok kecil secara

sukarela mengadakan kegiatan pengendalian mutu didalam
tempat kerja mereka sendiri
Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pengendalian mutu

pelayanan Rekam Medis.
Prosedur a. Dengan langkah sebagi berikut :

1) Menentukan Tema (Prioritas masalah)
2) Mencari sebab yang mengakibatkan masalah
3) Meneliti sebab dominan (Paling berpengaruh)
4) Menyusun langkah perbaikan
5) Memeriksa hasil
6) Mencegah terulang masalah (Standarisasi)
7) Menyusun langkah berikutnya
b. Kriteria pembentukan GKM adalah sebagai berikut
1) Terdiri dari 5 – 8 orang
2) Harus satu fungsi
3) Adanya pertemuan berkala
Prosedur a. Kepala Bagian Rekam Medis mengadakan rapat intern

di bagian Rekam Medis tentang pelaksanaan GKM
b. Kepala Bagian Rekam Medis membentuk satu gugus
serta menunjuk ketua gugusnya.
c. Ketua gugus membuat notulen setiap habis pertemuan
d. Ketua gugus melaporkan nama gugus, jadwal
pertemuan dan kegiatan ke Tim GKM Rumkit Tk. IV
Samarinda.
GUGUS KENDALI MUTU
2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
e. Setelah selesai langkah ke IV dan ke VIII

melaksanakan presentasi.
f. Setelah presentasi, Ketua gugus membuat laporan
dalam bentuk risalah GKM.
Dokumen terkait a. Surat keputusan Kepala tentang pembentukan

Organisasi Gugus Kendali Mutu di Rumkit Tk. IV
Samarinda.
b. Risalah Gugus Kendali mutu
c. Undangan Rapat
d. Daftar hadir
e. Notulen
PETUGAS YANG BERHAK MENGISI / MENULIS

REKAM MEDIS

1/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
PROSEDUR TETAP

Tujuan Untuk menghasilkan pengelolaan Rekam Medis yang baik

yang sesuai dengan petunjuk teknis yang berlaku
Ruang Lingkup a. Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi dan Gigi
Spesialis
b. Dokter Tamu
c. Residen
d. Tenaga paramedis perawatan dan paramadis non
perawatan antara lain : perawat, perawat gigi, bidan,
tenaga lab klinik, gizi, anatesi, penata rontgen,
rehabilitasi medik dll
Uraian Umum Agar berkas dan catatan Rekam Medis yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis,
pemeriksaan, diagnosis pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama
dirawat di rumah sakit dilakukan oleh tenaga yang berhak
mengisi.
Prosedur a. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan

terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam 1x24 jam
harus ditulis dalam lembaran Rekam Medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainya sesuai dengan
kewenanganya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran
dan mahasiswa lainya ditanda tangani dan menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
pembimbingnya.
d. Pencatatan yang dibuat oleh Residens harus
diketahui oleh pembimgbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukanya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan, Review hal-hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi .
PETUGAS YANG BERHAK MENGISI / MENULIS

REKAM MEDIS

2/2

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Dokumen terkait a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
b. Berkas Rekam Medis Rawat Inap
c. Surat persetujuan tindakan medis ( Informed Consent)
d. Resume Rekam Medis
KARTU INDUK UTAMA PASIEN
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Kartu Induk Utama Pasien adalah suatu kartu tanda

pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya
pada instansi yang bersangkutan.
Tujuan Untuk menunjang kelancaran pelayanan dalam

pendaftaran dan pencarian Status Rekam Medis pasien
Kebijakan a. Setiap pasien baru yang berobat harus dicatat dalam

Kartu Induk Utama Pasien
b. Penyimpanan KIUP sesuai alfhabet
Prosedur a. Tulis nomor rekam medis pasien baru pada kolom

pada sebelah kanan atas
b. Tulis nama lengkap pasien
c. Tulis status pasien
d. Tulis tempat tanggal lahir serta umur
e. Tulis alamat lengkap
f. Tulis tanggal pertama pasien berobat
Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan

b. Pendaftaran Gawat Darurat
c. Pendaftaran Rawat Inap
Dokumen Terkait a. Kartu Induk Utama Pasien

b. Rekam medis
Indikator Semua pasien baru yang berobat
PENGUNAAN KIUP SAAT LISTRIK PADAM
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Ditetapkan di Samarinda
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP
Pengertian Suatu kegiatan penerimaan / pendaftaran pasien secara
manual saat aliran listrik mati para petugas rekam medis
menggunakan KIUP
Tujuan Untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien saat

aliran listrik mati dan membantu mencarikan berkas rekam
medis
Kebijakan Penggunaan KIUP hanya pada saat Listrik mati dan Komputer
mengalami gangguan
Prosedur a. Pasien Baru

1) Petugas pendaftaran mengambil nomor rekam medis
baru dari bank nomor.
2) Petugas pendaftaran mencatat data pasien lengkap
secara manual.
3) Setelah aliran listrik hidup petugas memasukkan data
KIUP ke dalam komputer.
b. Pasien Lama
1) Petugas pendaftaran mengambil KIUP pasien sesuai
dengan Hurup depan nama pasien.
2) Petugas pendaftaran mencatat no rekam medis, tgl
kunjungan dan data pasien dengan lengkap.
3) Setelah aliran listrik hidup petugas menginput /
memasukan data kembali ke dalam komputer
Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat jalan

b. Pendaftaran Rawat Inap
c. Pendaftaran Gawat Darurat
Dokumen Terkait a. Rekam Medis

b. KIUP
Indikator Semua pasien yang berkunjung
ASEMBLING

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP
Pengertian Asembling berkas rekam medis adalah proses pemilihan

dan penyusunan terhadap lembar-lembar rekam medis
pasien pulang yang dirawat.
Tujuan Sebagai acuan langkah pelaksanaan Asembling Rekam

Medis.
Kebijakan Setiap berkas rekam medis harus tersusun rapih sesuai

dengan urutan nomor catatan medis pasien.
Prosedur a. Berkas Rekam medis pasien rawat inap yang pulang

dikirim oleh petugas ruangan diperiksa kekurangannya.
b. Lihat Form Rekam Medis Form yang kosong (tidak
terpakai dikeluarkan) Form Rekam Medis disusun
sesuai urutan
c. Form yang sudah tersusun dimasukan kembali ke
dalam map Rekam Medis
d. Form yang tertinggal digabungkan
e. Berkas diserahkan kepada bagian penyimpanan dan
pengambilan Rekam Medis.
Unit terkait a. Rawat inap

b. Rawat Jalan
ANALISA KETIDAKLENGKAPAN
( KLPCM )

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP
Pengertian Analisa kelengkapan pengisian rekam medis adalah suatu

proses penilaian kelengkapan pencatatan berkas rekam
medis pasien pulang rawat .

analisis kelengkapan pengisian Rekam Medis
Kebijakan Setiap berkas yang kembali dari ruang perawatan harus

dianalisa kelengkapannya.
Prosedur a. Berkas Rekam medis pasien pulang.di periksa

ketidaklengkapanya setelah melalui proses Asembling
dan Koding
b. Pemeriksaan ketidaklengkapan dilakukan pada setiap
lembar Rekam Medis.
c. Petugas yang memeriksa ketidaklengkapan
menggunakan Instrumen lembar check list.
d. Pemeriksaan Ketidaklengakpan pengisian dilakukan
pada
1) No Rekam Medis dan Identitas
2) Catatan Dokter dan Perawat
3) Tanda tangan, Nama jelas Dokter dan Perawat
e. Petugas memberikan tanda pada lembar check list
dengan ( I ) ada, ( O ) tidak ada.
f. Apabila Ditemukan Ketidaklengkapan pengisian catatan
medis petugas mengembalikan ke ruang perawatan
untuk dilengkapi.
g. Petugas membuat laporan Triwulan untuk
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis dan di
laporkan secara berkala.
Unit Terkait a. Rawat inap

b. Dokter yang merawat
PELAYANAN PASIEN INTEGRASI
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP
Pengertian Pasien Integrasi merupakan pasien anggota TNI AL / TNI AU /

PNS TNI termasuk istri dan anak berdasarkan KU I yang
berkunjung ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.

peningkatan pemberian pelayanan kesehatan terhadap Pasien
Integrasi.
Kebijakan c. Buku Juknis Permenhan No : Per/17/M/XII/2007 tanggal 28

Desember 2007, tentang Pelayanan Kesehatan Integrasi
di Lingkungan Dephan dan TNI .
d. Buku Juknik Perkasad No : Perkasad/65/X/2009 tanggal 31
Oktober 2009. tentang Tata Cara mendapatkan pelayanan
kesehatan bagi personil Militer & PNS TNI AD
e. ST Dirkesad Nomor : ST/124/VIII/2004 tanggal 3 Agustus
2004 tentang Pasien Dinas/ yang berhak mendapatkan
pelayanan kesehatan di Instalasi Kesad
Prosedur a. Penerimaan Pasien Baru

1) Pasien yang telah membawa surat pengantar atau
rujukan yang telah ditetapkan kecuali kasus emergency,
terlebih dahulu mengisi formulir identitas pasien di loket
informasi / costumer service.
2) Pasien yang telah mengisi formulir, langsung menuju
loket pendaftaran pasien baru.
3) Petugas pendaftaran memasukan data identitas pasien
kedalam komputer serta membuatkan Rekam Medis
dan kartu identitas berobat.
bagian distribusi untuk diekspedisikan dan dikirim
sesuai dengan poliklinik yang dituju.
PELAYANAN JAMPERSAL
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Ditetapkan di Samarinda
Tanggal terbit
PROSEDUR TETAP

Pengertian Jaminan Persalinan Tingkat Lanjut dengan Resiko Tinggi
adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang
meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan,
pelayanan nifas (sampai 42 hari pasca melahirkan termasuk
pelayanan KB paska persalinan dan pelayanan bayi baru lahir
(sampai dengan usia 28 hari) dengan Resiko Tinggi
Tujuan Untuk membantu meringankan beban dalam bindang

pelayanan persalinan sesuai ketentuan yang berlaku.
Setiap pasien Jampersal diharuskan membawa persyaratan

Kebijakan
yang telah di tentukan.
Prosedur Pasien Jampersal pada kesempatan pertama (pada saat

datang pertama) harus membawa :
1. Surat rujukan asli dari Puskesman atau Bidan
2. KTP asli
3. KK asli
4. Buku KIA asli
Pasien tidak dapat menunjukan kelengkapan tersebut di atas
dinyatakan sebagai Pasien umum kecuali kasus IGD cukup
membawa KTP
Unit Terkait a. Pendaftaran rawat inap

b. IGD
c. Instalasi Rawat Jalan
d. Instalasi Rawat Inap
e. Verifikator Jampersal
PELAYANAN JAMPERSAL
2/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
1. Memberikan penjelasan-penjelasan kepada pelanggan

tentang :
a. Pasien Dinas
b. Pasien Umum
c. Pasien Askes
d. Pasien Jampersal
e. Pasien Jamkesda
f. Pasien Gakinda
2. Memberikan penjelasan apabila ada pasien yang ingin
naik kelas perawatan.
3. Berkoordinasi dengan Ruang Perawatan/ Kontrole
mengenai keadaan tempat tidur untuk pasien yang akan
masuk rawat inap.
Unit Terkait a. Bagian Rekam Medis

b. Rawat inap
c. Rawat Jalan
d. Unit Gawat Darurat
e. Askes Center
f. PT. Jamsostek.
INFORMASI ALTERNATIF ASUHAN DAN

PELAYANAN APABILA TIDAK TERFASILITASI
PELAYANAN
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Pasien dan keluarga pasien akan mendapatkan pelayanan
yang diinginkan walaupun dalam kondisi tidak tersedianya
fasilitas rumah sakit yang mengalami permasalahan sarana
penunjang akan di rujuk ke Rumah sakit yang
direkomendasikan dengan tidak mengurangi pelayanan yang
optimal
Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap

pelayanan kesehatan pasien.
b. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. IV
Samarinda.
c. Tercapainya komunikasi kepada komunitas dan populasi
terkait tentang pelayanan dan pengobatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
d. Melakukan kerjasama dengan rumah sakit eksternal yang
mempunyai fasilitas pelayanan penunjang yang di
rekomendasi.
Kebijakan a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
Prosedur 1. Melakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga

pasien apabila terjadi hal-hal yang tidak terfasiltasinya
sarana yang diakibatkan oleh permasalahan teknis
2. Melakukan kerjasama dengan Rumah sakit rujukan.
Unit terkait 1. Yanmed

2. Infokes
3. IGD
4. Customer Servis
TEHNIK PENULISAN / PENCATATAN REKAM MEDIS
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Tatacara penulisan atau pencatatan rekam medis oleh dokter,
perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan Agar catatan atau tulisan dalam rekam medis dapat dibaca,
lengkap dan dapat di percaya secara faktual.
Kebijakan a. Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008 ttg RM

b. Permenkes No. 749 tentang Rekam Medis
Prosedur a. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital

b. Pencatatan menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Semua catatan atau tulisan dalam rekam medis harus
dapat dibaca dan lengkap
d. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan
atau tindakan.
e. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk
suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior,
perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut
dan mencatatnya di rekam medik pasien,dalam waktu
paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus
menandatangani catatan perintah tersebut.
f. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
g. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf dokter., dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan
Unit terkait a. Komite Medik

b. Komite Keperawatan
c. Rekam Medis
PERMINTAAN DATA DAN INFORMASI REKAM MEDIS
1/3
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian a. Proses menyediakan data dan informasi rekam medis
yang diminta untuk kepentingan penelitian, audit, tulisan
ilmiah, epidemologi, asuransi dan lain-lain, baik oleh pihak
praktisi medis, management, jajaran departemen
kesehatan maupun umum.
b. Data dan informasi bias berupa resume medis, hasil
pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium,
rontgen, rekam medis lengkap dan lain-lain atau data dan
informasi yang sudah diolah atau ditabulasi.
Tujuan a. Tertib administrasi dalam hal kelenmgkapan berkas rekam

medis.
b. Untuk mencapai keberhasilan dalam memberikan
informasi pelayanan yang di berikan oleh tenaga medis
dan paramedic.
c. Agar pengeluaran data dan informasi rekam medis bias
berjalan dengan baik dan teratur, tanpa mengabaikan
aspek legal yang melekat di dalamnya/
Kebijakan a. Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008 ttg RM

b. Permenkes No. 749 tentang Rekam Medis
c. Semua data dan informasi rekam medis bersifat rahasia
Prosedur a. Jajaran departemen kesehatan ( audit / pelaporan )

1. Membuat dan mengirim surat permohonan untuk
mendapatkan data dan informasi rekam medis
kepada Kepala RS Tk. IV Samarinda melalui bagian
tata usaha ( tembusan kepada Kasiyanmed, Infokes,
Rekam Medis )
2. Surat permohonan tersebut di disposisikan kepada
Kasiyanmed.
3. Kemudian di disposisikan ke bagian Infokes.
4. Infokes dan Rekam Medis menyiapkan dan
mengeluarkan data / informasi setelah mengecek
adanya surat ijin dari Kasiyanmed
2/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
b. Praktisi medis / Management ( Penelitian )

1. Membuat dan mengirim surat permohonan untuk
kepada Kepala Tk. IV Samarinda.
2. Surat permohonan tersebut didisposisikan kepada
Kasiyanmed dan Kainstaldik
3. Kasiyanmed dan Kainstaldik mendisposisikan
surat tersebut ke bagian Diklat.
4. Bagian Diklat membuat surat izin untuk
yang ditandatangani oleh Kasiyanmed dan
Kainstaldik
5. Membawa surat izin tersebut ke Penanggung
jawab rekam medis pada saat pengambilan data
rekam medis.
6. Petugas di bagian Rekam medis dan Infokes
menyediakan dan memebrikan data / informasi
setelah mengecek adanya surat izin dari
Kasiyanmed.
c. Asuransi ( kalim asuransi )
Sesuai dengan protap pengeluaran resume medis
untuk klaim asuransi
d. Pasien / Keluarga pasien ( untuk pemeriksaan lebih
lanjut )
1. Menunjukan surat izin pengeluaran informasi dari
pasien untuk mendapatkan resume medis atau
hasil laboratorium / rontgen / penunjang lainya
kepada petugas rekam medis
2. Menyerahkan KTP / SIM / KTA asli dan satu
lembar foto copynya bila ingin memfoto copy
resume medis / hasil penunjang yang diminta.
3. Mencatat peminjaman / permintaan data /
Informasi di buku peminjaman.
4. Petugas rekam medis memberikan lembaran
rekam medis yang diminta untuk di foto copy
( resume medis / hasil-hasil penunjang ).
5. Setelah selesai di foto copy, lembaran yang asli
disimpan kembali ke rekam medis dan disimpan di
rak penyimpanan, serta mengembalikan KTP /
SIM / KTA asli yang dititipkan tadi.
Catatan :
Untuk peminjaman rekam medis dengan tujuan melengkapi
rekam medis atau melengkapi laporan kasus, peminjaman
3/3
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
Bisa dilakukan langsung ke petugas peminjaman rekam

medis dan dilakukan di tempat pada jam kerja
Unit terkait a. Kasiyanmed

b. Instaldik
c. Instalasi rawat inap
d. Instalasi rawat jalan
e. Infokes
f. Rekam medis
AKSES PASIEN DALAM REKAM MEDIS
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Prosedur mendapatkan informasi rekam medis
Tujuan a. Menjaga keamanan, privasi dan kerahasiaan rekam medis

b. Tertib administrasi dalam pelayanan informasi rekam
medis
Kebijakan Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 pasal 12 dan 13
tentang kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis.
Prosedur a. Akses informasi rekam medis

1. Pasien / keluarganya menyampaikan kepada perawat
bahwa pasien ingin mendapatkan informasi tentang
kondisi dan rencana perawatan selanjutnya di rumah
sakit.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat agar
datang untuk memberikan informasi yang dibutuhkan
pasien.
3. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat,
maka harus disampaikan kepada pasien bahwa
dokter tidak berada di tempat, dan apabila pasien
imgin mendapatkan infomasi segera, maka perawat
menawarkan dokter pengganti yang ditunjuk untuk
memberikan informasi atau penjelasan.
4. Bila telah disetujui olehrm konsen
5. pasien, maka perawat menghubungi dokter yang
ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi
yang dibutuhkan pasien.
6. Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa
diberikan.
7. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam
medis, yang bisa diberikan adalah resume medis dan
hasil penunjang medis yang diberikan kepada pasien
sewaktu pasien keluar dari rumah sakit..
Unit terkait a. Yanmed e. Watnap

b. Rekam medis f. Dokter
c. Infokes g. Watlan
AKSES UNTUK KLAIM / SECOND OPINION DALAM REKAM

MEDIS

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Prosedur mendapatkan informasi rekam medis
Pengertian
Tujuan c. Menjaga keamanan, privasi dan kerahasiaan rekam medis

d. Tertib administrasi dalam pelayanan informasi rekam medis
Prosedur b. Akses rekam medis untuk kebutuhan pasien (klaim ,

second opinion dll )
1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien ( asuransi ,
perusahaan dll) memerlukan akses rekam medis maka yang
bisa diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaa
penunjang .
2. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume
medis yang ditujukan kepada Kepala RS Tk. IV Samarinda
dengan dilampiri :
- Surat izin pengeluaran inormasi medis dari pasien.
- Apabila pengambilan resume medis dilakukan oleh pihak ke
tiga ( bukan pasien ) maka perlu melampirkan surat kuasa yang
berisi pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak ketiga yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak yang bermaterai Rp.
6000,-
- Fotocopi KTP pihak ketiga yang dikuasakan
- Apabila pasien sudah meninggal dunia,maka ahli waris dari
pasien bisa mewakili untuk izin pengeluaran informasi rekam
pasien dengan melampirkan foto copi KTP atau KK ahli waris.
- Apabila resume medis yang diminta sudah penah diberikan,
tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan
kehilangan dari kepolisian.
- Berkas surat dikirim ke bagian set um untuk dinaikkan ke
Kepala RS Tk. IV Samarinda mendisposisi surat surat ke
Kasiyanmed dan rekam medis
- Apabila kelengkapan surat sudah lengkap petugas pelayanan
resume medis memprosesnya hingga sampai kepada pihak
yang membutuhkan.
- Petugas pelayanan resume mencocokan tanda tangan pasien
disurat izin pengeluaran inormasi rekam medis pasien dengan
yang ada di RM( terutama ttd di informed consent)
- Apabila cocok, baru disiapkan resume medisnya , bisa
mengcopi
AKSES UNTUK KLAIM / SECOND OPINION DALAM REKAM

MEDIS
2/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
resume medis yang sudah diberikan dan memberikan cap basah

di bagian setum atau meminta dokter yang merawat untuk
mengisis ormulir yang diberikan oleh pihak asuransi ( pihak
ketiga ).
Unit terkait d. Yanmed e. Watnap

e. Rekam medis f. Dokter
f. Infokes g. Watlan
AKSES DALAM REKAM MEDIS UNTUK KEBUTUHAN
PENELITIAN , KASUS HUKUM
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Prosedur mendapatkan informasi rekam medis
Tujuan e. Menjaga keamanan, privasi dan kerahasiaan rekam medis

f. Tertib administrasi dalam pelayanan informasi rekam
medis
Prosedur c. Akses rekam medis untuk kebutuhan penelitian, kasus

hukum dll
1. Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan
izin untuk mengakses rekam medis yang ditujukan
kepada Kepala RS Tk. IV Samarinda yang diketahui
oleh kepala SPI / SMF / Bagian / Instalasi, dan juga
mencantumkan :
- Tujuan mengakses rekam medis
- Daftar no rekam medis yang ingin diakses
- Nama petugas ( siapa saja ) yang akan mengakses
( bila lebih dari satu orang )
- Kapan waktunya mengakses rekam medis
- Surat di tembuskan ke rekam medis dan infokes
2. Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Setum
yang akan mengikuti proses sesuai dengan SPO surat
masuk.
3. Tembusan surat ke Infokes dan rekam medis ( apabila
kebutuhan mengakses rekam medis bersifat cito atau
segera ).
4. Rekam medis dan infokes mengecek isi surat, dan bila
kebutuhan mengakses rekam medis bersifrat rutin,
maka dibuatkan disposisi kepada petugas peminjaman
rekam medis untuk menyiapkan rekam medis yang
diperlukan.
5. Pihak yang minta izin untuk akses rekam medis
diminta memfoto copy surat yang telah di acc oleh
Infokes dan rekam medis agar bisa dibawa setiap saat
akan masuk ke rekam medis agar diizinkan masuk.
6. Selama mengakses rekam medis, tidak boleh
memotret, memfoto copy isi dari rekam medis, juga
tidak boleh merubah, mencoret atau menambahkan
informasi rekam medis.
AKSES DALAM REKAM MEDIS UNTUK KEBUTUHAN

PENELITIAN , KASUS HUKUM

Jln. Jend. Sudirman No. 52 Samarinda 2/2
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

SUSUNAN / DAFTAR ISI FORMULIR
REKAM MEDIS

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Susunan lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya

yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban
ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan
pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada
Tujuan a. Untuk mengurangi kesibukan mengutip atau menyalin

kembali keterangan yang sama berulang-ulang
b. Untuk keseragaman atau pembakuan kerja
c. Untuk mempermudah dalam pengklasifikasian data
d. Untuk mempermudah prosedur kerja
Kebijakan Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337 /

menkes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM
MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke
3“Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan”
kompetensi perekam medis daninformasi kesehatan di
Indonesia adalah “mampu menyusun rekam medisdengan baik
dan benar berdasarkan ketentuan”.
Prosedur Susunan Formulir :

1. General Consent
2. Ringkasan Masuk dan Keluar
3. Formulir DPJP dan Case Manager
4. Catatan Medis Gawat Darurat ( Triage UGD )
5. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan ( POLI )
6. Catatan Medis Awal Rawat Inap dan Discahrge Planning
7. Informasi dan Edukasi Terintegrasi
8. Catatan Perkembangan Terintegrasi
9. Hasil Pemeriksaan Diagnostik ( LAB, Radiologi dll )
10. Lembar Konsultasi
11. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
12. Pengkajian Neonatus
13. Pengkajian Anak

REKAM MEDIS
2/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
14. Pengkajian Obstetri dan Ginekologi

15. Pengkajian ICU
16. Pengkajian Jiwa
17. Pengkajian HD
18. Pengkajian Rehabmedik dan Penilaian Status Fungsional
19. Pengkajian Perinatal Resiko Tinggi
20. Pengkajian Persalinan
21. Pengkajian Bedah, Interne dan Jantung
22. Rencana Keperawatan
23. Tindakan Evaluasi Keperawatan
24. Curvelist
25. Formulir Kefarmasian ( MESO )
26. Skrining Gizi
27. Penilaian Resiko Jatuh
28. Tim Pengendali Infeksi Nosokomial
29. Informed Consent Tindakan Operasi
30. Informed Consent Tindakan Anastesi
31. Informed Consent Tindakan Medis
32. Informed Consent Pemberian Darah dan Produk Darah
33. Pra Anastesi dan Sedasi
34. Daftar Tilik Keselamatan Operasi
35. Kartu Anastesi B
36. Kartu Anastesi A
37. Laporan Operasi
38. Askep Perioratif Instalasi Bedah
39. Formulir Rujukan
40. Keterangan Kematian
41. Resume Medis
42. Surat Keterangan Istirahat Sakit
43. Surat Keluar Perawatan
44. Lembar Observasi
45. Lembar Observasi ICU
46. Laporan Insidentil
47. Daftar Pemberian Terapi Obat

PEMBERIAN EDUKASI PADA PASIEN DENGAN

HAMBATAN BAHASA INDONESIA
RUMAH SAKIT TK.IV 1

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO

Pengertian Proses pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien yang

memiliki hambatan bahasa Indonesia yang oleh tenaga yang
kompeten.
Tujuan a. Meningkatkan kesehatan dan merubah prilaku pasien dan

keluarga di seluruh area unit pelayanan di rumah sakit.
b. Pasien dan keluarga dapat membuat keputusan yang
terbaik untuk meningkatkan kesehatanya.
Kebijakan Surat Keputusan Ka Rumkit tentang edukasi kepada pasien dan
keluarga di Tk. IV Samarinda.
Prosedur a. Identifikasi pasien / keluarga terhadap kebutuhan edukasi

b. Bila tidak ada pendamping pasien ( penterjemah ) Tk. IV
Samarinda memiliki daftar tim penterjemah yang
kompeten di bidang bahasa daerah yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
c. Koordinasi dengan tim edukasi ( dokter,fisiotrapi, apoteker,
ahli gizi, dll ) terkait persiapan materi dan media yang akan
digunakan sesuai dengan kebutuhan pasien / keluarga
( leaflet, brosur, standing banner, audio visual, dll )
d. Membuat laporan terkait edukasi yang telah diberikan
berupa : analisa data, kesimpulan dan rencana tindak
lanjut.
Unit terkait a. Rawat jalan

b. Rawat Inap
c. UGD
d. Rekam Medis
e. Departemen / Bagian / Instalasi / Unit kerja lainya
FOTO COPY REKAM MEDIS
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Ditetapkan di : Samarinda
Tanggal terbit
SPO

Pengertian
Mengandakan / menyalin rekam medis menggunakan mesin
foto copy
Tujuan
Tertib administrasi guna memberikan pelayanan informasi
secara optimal apabila ada permintaan foto copy rekam medis
pasien.
Kebijakan
Permenkes no.269/2008 Bab V pasal 12
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan

2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 2
dalam bentuk ringkasan rekam medis
4. ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
3 dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Prosedur
a. Semua permintaan copy RM harus tertulis dengan
menggunakan formulir “permintaan salinan RM” yang
disediakan oleh RS. Sediakan formulir permintaan
fotocopy/salinan RM untuk diisi dan ditandatangani oleh
pasien atau walinya yang sah (lampirkan surat kuasa +
bukti identitas diri sah yang berlaku).
b. Pastikan bahwa peminta copy RM tersebut adalah memang
pasien yang berhak atas isi RM-nya.
c. Konsultasikan dan konfirmasikan permintaan tertulis ini
kepada atasan langsung Anda untuk mendapatkan
persetujuan (atau penolakan).
d. Siapkan rekam medis yang akan dicoppy dan pastikan
bahwa yang dicopy hanya sebatas yang dibutuhkan saja
(prinsip need-to-know).
e.
FOTO COPY REKAM MEDIS
2/2

Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,
(prinsip need-to-know).
f. Fotocopy RM selayaknya dilaksanakan didalam lingkup
RS dan hanya oleh petugas RM yang berwenang.
Berkas RM tidak boleh keluar dari RS.
g. Setelah difotocopy, cek dan pastikan bahwa seluruh
lembar RM tersebut tetap utuh dan urut seperti
sebelumnya.
h. Cek dan pastikan bahwa setiap lembar hasil copy pada
kondisi jelas dan terbaca, tidak ada bagian yang
hilang/terlipat/tertutup dan tidak ada kotoran yang
mengganggu pembacaan hasil copy.
i. Bawa dan tunjukkan RM asli dan hasil copynya kepada
peminta.
j. Tunjukkan lembar-lembar dari RM asli beserta hasil
copynya tersebut dan pastikan bahwa lembar yang
dicopy sudah sesuai dengan yang diminta dan sesuai
dengan aslinya.
k. Setelah lembar copy dinyatakan sesuai dengan
permintaan dan sesuai dengan aslinya, maka masing-
masing lembar copyan tersebut di cap di bagian infokes
dan ditandatangani oleh petugas/pejabat yang
berwenang.
l. Lembar copy RM diserahkan kepada pasien/peminta.
m. Pasien/peminta mengisi dan menandatangani bukti
serah terima salinan RM. Dalam bukti ini hendaknya
dicantumkan jumlah lembar, jenis lembar/form, dan
tercantum kalimat “telah saya periksa isinya dan sesuai
dengan aslinya”.
n. RM asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah
terima salinan RM disimpan kembali oleh petugas yang
berwenang.
Unit terkai
a. Rekam medis
b. Infokes
PENYIMPANAN REKAM MEDIS SENTRALISASI
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian
Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik ,rawat inap
dan UGD.
Tujuan
a. Kontrol berkas RM lebih mudah
b. Menghindari terjadinya duplikasi informasi
Kebijakan
a. PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
b. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur RM Rumah sakit
revisi II , No.YM 00.03.2.2.1996 Dirjen Yanmed th 2006
Prosedur
a. Rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukan ke
dalam folder atau map
b. berkas rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan
disimpan dalam 1 ( satu ) folder Berkas Rekam Medis dan
pada tempat yang sama di Unit Rekam Medis.
Unit terkait a. Rekam medis

b. Rawat jalan
c. Rawat inap
d. UGD
PENERIMAAN ASSESMENT/INFORMASI DARI PASIEN
1/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian Pasien memberikan informasi kepada petugas/perawat

yang dibutuhkan dalam pelayanan
Tujuan Agar terjadinya komunikasi yang seimbang antara pasien
dan petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
secara maksimal.
Kebijakan
Prosedur 1. Pasien datang ke bagian unit pelayanan

2. Petugas yang terkait mencari informasi secara langsung
kepada pasien .
3. Petugas pelayanan menerima informasi dari pasien baik
berupa keluhan atau pun keadaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan.
4. Dengan dasar inormasi yang didapat dari pasien petugas
pelayanan diharapakan dapat memberikan pelayanan yang
sesuai dengan keinginan pasien.
Unit terkait 1. Costumer Servis.
2. Petugas pendaftaran
3. Petugas UGD
4. Petugas Poliklinik
5. Petugas rawat Inap.
PAPAN INFORMASI PELAYANAN
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian Pemasangan papan informasi ditiap-tiap poliklinik adalah

untuk memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi
tentang asuhan pelayanan di rumah sakit
Tujuan Agar memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi
tentang asuhan pelayanan yang ada di rumah sakit
Surat keputusan karumkit nomor :skep / / /
Kebijakan
2013 tentang papan infomasi pelayanan di rumah sakit
Prosedur Papan informasi dibuat dan disajikan guna untuk

memberikan seputar pelayanan informasi yang ada di
rumah sakit diantaranya menjelaskan sbb :
1.Jenis pelayanan yang dilaksanakan
2. Hari dan jam pelayanan
3. Nama dokter yang memberikan pelayanan
4. Keterangan tentang ada atau tidak adanya dokter yang
dimaksud
Unit terkait 1.Poliklinik
2. UGD
3.Watnap.
REKAM MEDIS MONITORING DAN PENGAWASAN

PENGISIAN
RUMAH SAKIT TK.IV 1

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian Untuk memudahkan dalam mengevaluasi kelengkapan
dalam pengisian berkas rekam medis.
Tujuan Selain untuk mengetahui kelengkapan dalam pengisian
berkas rekam medis juga untuk memonitor sejauh mana
kelengkapan dalam isi dari berkas rekam medis
Kebijakan
2013 tentang Monitoring dan pengawasan pengisian
rekam medis rumah sakit
Prosedur Petugas rekam medis melakukan analisa dengan cara :
1. mengecek nomor rekam medis
2. Mengidentiikasi pasien antara lain : nama, nomor rekam
medis , tgl lahir atau umur .
3. Kelengkapan laporan atau form yang penting antara lain
: catatan perawat, catatan dokter , inform consent, resume
4. Autensifikasi penulis antara lain : nama dokter , tanda
tangan dokter, nama perawat , tandatangan perawat
5. catatan yang baik antara lain : tidak ada coretan, tip ex ,
tidak ada bagian yang kosong
6. Keterangan
2.UGD
3.Watnap.
MONITORING KEPATUHAN PENGEMBALIAN REKAM

MEDIS
RUMAH SAKIT TK.IV 1

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian Untuk memudahkan dalam mengevaluasi kelengkapan
dalam pengisian berkas rekam medis.
Tujuan Selain untuk mengetahui kelengkapan dalam pengisian
berkas rekam medis juga untuk memonitor sejauh mana
kelengkapan dalam isi dari berkas rekam medis
Kebijakan
2013 tentang Monitoring dan pengawasan pengisian
rekam medis rumah sakit
Prosedur Petugas rekam medis melakukan analisa dengan cara :
1. mengecek nomor rekam medis
2. Mengidentiikasi pasien antara lain : nama, nomor rekam
medis , tgl lahir atau umur .
3. Kelengkapan laporan atau form yang penting antara lain
: catatan perawat, catatan dokter , inform consent, resume
4. Autensifikasi penulis antara lain : nama dokter , tanda
tangan dokter, nama perawat , tandatangan perawat
5. catatan yang baik antara lain : tidak ada coretan, tip ex ,
tidak ada bagian yang kosong
6. Keterangan
2.UGD
3.Watnap.
PEMASUKAN DATA PASIEN KE DALAM KOMPUTER
1
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,
Tanggal terbit
SPO

Pengertian Adalah Suatu proses pemasukan data pasien ke dalam
computer sesuai dengan prosedur yang berlaku.
pemasukan/input data pasien ke dalam komputer
Setiap Data pasien yang berobat rawat jalan dan rawat
Kebijakan
inap di Rumkit Tk. IV Samarinda wajib dimasukan ke
dalam computer sesuai dengan prosedur yang berlaku
Prosedur a. Petugas mengisi data pasien
baru ke dalam computer berdasarkan KTP
pasien/SIM/Keterangan pasien dengan menggunakan
huruf BALOK.
b. Data–data yang diminta
didalam computer diusahakan untuk diisi lengkap.
c. Untuk pasien lama, karena
datanya telah ada dalam computer, petugas tinggal
mengecek data yang ada berdasarkan KIB pasien, bila
kemudian ditemukan kesalahan data didalam computer
maka data tersebut disesuaikan dengan data yang
seharusnya.
d. Setelah selesai memasukan
data ke dalam computer, untuk pasien baru dibuatkan KIB
oleh pengolah data rawat jalan sedang untuk pasien lama
KIB diserahkan lagi kepada pasien.
Unit terkait 1.Pendaftar pasien Rawat Jalan
2.Pendaftar pasien Rawat Inap dan UGD
3.Pengolah Rekam Medis Rawat jalan
4.Pengolah Rekam Medis Rawat Inap.
PENDAFTARAN PASIEN BPJS RAWAT JALAN
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Pasien dinas dan pasien Non Dinas merupakan pasien

BPJS yang berkunjung ke Rumah Sakit untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan.
peningkatan pemberian pelayanan kesehatan terhadap
pasien BPJS.
Kebijakan
a. Perpres Nomor 12 /2013 Tentang Jaminan Kesehatan
b. PP nomor : 86 tahun 2013 Tentang BPJS
Prosedur Penerimaan pasien BPJS :
a. Pasien yang telah membawa surat pengantar atau

rujukan yang telah ditetapkan Mendaftar ke BPJS
Center untuk mendapatkan SEP sesuai tujuan
Poliklinik.
b. Petugas Rekam Medik mengecek Tracking
pendaftaran dikomputer Online dengan BPJS.
c. Petugas Rekam Medis mencari nomor Rekam Medis
yang telah terdaftar di rak penyimpanan Rekam Medis
d. Petugas pencari Rekam Medis menyerahkan Rekam
Medis ke tempat Expedisi sesuai poliklinik yang dituju
e. Petugas Expedisi mengantarkan Rekam Medis sesuai
tujuan poliklinik masing-masing pasien
1.Petugas Poliklinik
Unit Terkait 2.Petugas BPJS
3.Petugas Rekam Medis
4. Petugas Poli Penunjang
RETENSI REGULASI STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL
1
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541) 742168,

PROSEDUR TETAP

Pengertian Berlakunya standar Prosedur Operasional adalah tiga (3)

tahun
Tujuan Untuk melihat apakah masih berlaku atau tidak suatu

standar Prosedur Operasional di lingkungan Rumah Sakit
Kebijakan
Kep 11/VII/2013 tentang Pengelolaan & Prosedur Eksternal
Prosedur 1. Sekretaris Umum menginventarisasi smua Standar

Prosedur Operasional yang berlaku di Rumah Sakit sesuai
dengan tanggal, bulan , Tahun terbit nya dokumen
2. Standar Prosedur Operasional yang pembuatan
tanggal , bulan , tahun terbitnya dokumen masa
berlakunya sudah memasuki waktu tiga tahun atau lebih
dipisahkan dan diagendakan untuk diadakan retensi
regulasi
3. Daftar agenda tersebut diajukan ke manajemen untuk
dilakukan revisi
1. Manajemen
Unit Terkait 2. Unit Kerja

REKAM MEDIS RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT TK.IV 1

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO





1. General Consent
2. Asesmen awal keperawatan rawat jalan
3. Catatan medis rawat jalan
4. Resume medis rawat jalan berkelanjutan


REKAM MEDIS UGD
RUMAH SAKIT TK.IV 1

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO





1. General Consent
2. Asesmen keperawatan gawat darurat
3. Asesmen awal medis gawat darurat


REKAM MEDIS RAWAT INAP

SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,

SPO




1. Asesmen medis awal
2. Ringkasan Masuk dan Keluar
3. Formulir DPJP dan case manager
4. Informasi dan Edukasi Terintegrasi
5. Catatan medis awal rawat inap dan discharge planning
6. Formulir rekonsiliasi obat
7. Catatan perkembangan terintegrasi
8. Lembar konsultasi
9. Pengkajian awal keperawatan rawat inap
10. Asesmen khusus awal keperawatan
11. Persetujuan dan penolakan tindakan ( informed consent )
12. Anastesi dan pembedahan
13. Ringkasan keluar
14. Observasi
15. Daftar pemberian terapi obat

REKAM MEDIS RAWAT INAP
2/2
RUMAH SAKIT TK.IV
SAMARINDA
Telp. (0541) 742168, Fax. (0541)
742168,


SPO Keseluruhan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO Keseluruhan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAFTARAN PASIEN DINAS RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan,

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Pasien dinas merupakan pasien anggota TNI/ PNS TNI

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan a. Buku Juknik Perkasad No : Perkasad/65/X/2009 tanggal 31

b. ST Dirkesad Nomor : ST/124/VIII/2004 tanggal 3 Agustus

Prosedur a. Penerimaan pasien dinas baru :

b. Penerimaan Pasien Dinas Lama

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3) Petugas tracking menerima data dari loket

Unit Terkait a. Costumer servis

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Pasien umum merupakan pasien yang membayar penuh

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam

Prosedur a. Pasien umum baru :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA 2/2

3) Petugas tracking menerima data dari loket

Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan di : Samarinda

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Pasien askes merupakan pasien yang berkunjung ke

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24

Prosedur a. Penerimaan Pasien Askes Baru :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2) Petugas pendaftaran (Tracking) kemudian

Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Pasien kontraktor merupakan pasien yang mempunyai

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam

Prosedur a. Pasien kontraktor baru :

b. Pasien Kontraktor Lama

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA 2/2

2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan meminta

Unit Terkait a. Pendaftaran Rawat Jalan.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Jaminan Kesehatan Masyarakat ( JAMKESMAS ) adalah

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan a. Jam buka loket pendaftaran Senin s/d Minggu 24 Jam

No. Dokumen No. Revisi Halaman

4) Setelah selesai di bagian pendaftaran pasien di beri

Unit Terkait a. Rawat Jalan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Pengertian Pasien gawat darurat adalah pasien yang datang berobat

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

Kebijakan a. Loket pendaftaran buka 24 jam.

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA 2/2