KESEHATAN DAERAH MILITER I BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT TK. II 01.05.01__ .

Medan,..................................20

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MATA

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter.......................................menerangkan
Dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini telah memeriksa kedua mata

Nama :

Alamat :

Dan menyatakan bahwa :

1. Ia mempunyai kedua mata yang sehat dan berpaal baik, demikian pula alat-alat
pembantu sekitar mata
2. Ia mempunyai lapangan penglihatan yang baik dan tidak disertai bercak-bercak
skotoma yang tak normal
3. Tajam penglihatan tanpa lensa
Kanan :
Kiri :
Kanan + Kiri :
4. Ia bebas dari hypermetropia manifesta pada keduabelah matanya
5. Ia dapat membedakan warna – warna dengan baik
6. Padanya tidak terdapat kelainan-kelainan bawaan yang mengganggu faal
penglihatannya dan reakdi pupil adalah normal pada kedua matanya
7. Ia bebas dari segala bentuk buta malam

Tanda tangan yang diperiksa tanda tangan dokter yang memeriksa

( )
( )
Surat keterangan ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan
Catatan tambahan :