SOP Rujukan Umum

No. Dokumen :
No. Revisi :
SO Tanggal Terbit :1 Juli 2015
P Halaman 1
UPTD Puskesmas Balongsari
dr. Sri Hawati
KOTA SURABAYA NIP 19621412 198903 2 006

1. Pengertian SOP rujukan pasien umum adalah suatu urutan pelayanan di

Unit Poli dalam memberikan rujukan pada pasien umum.
2. Tujuan Digunakan sebagai Prosedur Kerja petugas Unit Poli guna :
memberikan rujukan pasien umum ke Fasilitas Kesehatan
Rawat Tingkat Lanjutan (FKRTL) sesuai indikasi untuk
mendukung pelayanan yang bermutu dan memuaskan pasien.
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes No.5 tahun 2014
5. Prosedur/Langkah a. Petugas Unit Poli Umum memanggil pasien sesuai
dengan urutan pasien
b. Petugas memberi salam dan mempersilakan duduk
c. Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan
berat badan
d. Perawat melakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda-
tanda vital untuk membantu penegakan diagnosa,
kemudian mencatat di kartu status pasien
e. Perawat mempersilakan pasien masuk ke ruang dokter
untuk mendapatkan pemeriksaan lanjutan
f. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan
lanjutan, jika sesuai indikasi, pasien dapat diberikan
rujukan ke FKRTL.
g. Indikasi pasien dirujuk :
1. Tidak termasuk dalam 155 diagnosa dalam Permenkes
5 tahun 2014
2. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun
2014 tapi dokter umum bukan kompetensi 4A
3. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun
2014 dan dokter umum kompetensi 4A tapi dalam
penanganannya mebutuhkan fasilitas di FKRTL
4. Termasuk dalam 155 diagnosa Permenkes 5 tahun
2014 dan dokter umum kompetensi 4A tapi memenuhi
salah satu kriteria sebagai berikut :
a) Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan
pada kondisi kronis atau melewati Golden Time
Standard
b) Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi
serta risiko kondisi penyakit lebih berat
c) Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat
memperberat kondisi pasien
d) Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala
penyakit lain yang memperberat kondisi pasien
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas
pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter
untuk melakukan rujukan
h. Rujukan dituliskan dalam form dan buku register
rujukan umum.
 SOP Rujukan Umum
No. Dokumen : dr. Sri Hawati
UPTD Puskesmas Balongsari No. Revisi :
SO NIP 19621412 198903 2 006
P Tanggal Terbit :1 Juli 2015
Halaman :2

6. Diagram Alir

7. Unit terkait − Poli Umum

− Poli Gigi
− Poli KIA
− Poli Kandungan

8. Rekaman Histori
 SOP Rujukan Umum
No. Dokumen : dr. Sri Hawati
UPTD Puskesmas Balongsari No. Revisi :
SO NIP 19621412 198903 2 006
P Tanggal Terbit :1 Juli 2015
Halaman :3