Tanggal masuk : 8 Februari 2021

Tanggal pengkajian : 9 Februari 2021

1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
No RM : 1235678902
Tanggal masuk : 8 Februari 2021
Masuk dari : UGD
Dx Medis : Stroke hemoragik
Cara datang ke RS : Kendaraan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Kartini no. 11 a
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Nikah
Umur : 63 tahun

2. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. A
2. Alamat : Jalan Kartini no 11 a
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Hub. Dengan klien : Suami
5. Umur : 65 tahun

3. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien tiba- tiba terjatuh.

4. Alasan masuk IGD

Keluarga klien mengatakan bahwa klien saat terjatuh klien dibangunkan tetapi tidak
bisa mengerakan tangan dan kaki kirinya dan bibir klien juga terlihat mencong.
Keluarga klien mengatakan kepala klien tidak mengalami benturan.

5. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien terlihat tidak bisa mengerakan tangan dan kaki kirinya dan bibirnya klien juga
terlihat mencong.
6. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengalami Riwayat sakit gula dan darah tinggi.


91




3 2 3


e. Exposure
…………………………………………………….
8. Secondary Surey
a. Anamnesis
1. A (Alergy) :……………………………
2. M (Medication) : …………………………….
3. P (Past Ilness) : …………………………….
4. L (Last Meal) : …………………………….
5. E (Event) : …………………………….
b. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,7°C
 b. Nadi : 91x/mnt (kuat/lemah);
(reguler/ireguler)
c. TD : 180/110mmHg
d. RR : 18x/mnt (dalam/dangkal);
(reguler/ireguler)
e. Kesadaran:
f. GCS :motorik: 3 verbal: 2 eye: 3 = 8 ( Somnolen)
1. CM
2. Apatis
3. Somnolen
4. Stupor
5. Coma

b. Pengkajian Head To Toe

Kulit dan Kuku

Inspeksi
Warna kulit berwaran sawo matang lalu tidak terdapat lesi pada kulit tidak ada
jaringan parut distribusi rambut rata lalu kebersihan kuku bersih tidak ada
kelainan pada plat kuku.
Palpasi
Tekstur kulit agak sedikit kasar dan tidak ada turgor kulit lalu tidak adanya
pitting edema dan capillary refill time <2 detik.

Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna
rambut hiram dan tidak ada kelainan, kulit kepala agak sedikit kotor dan tidak
terlihat rambut rontok.
Palpasi
Nyeri tekan tidak ada nyeti tekan.

Mata
Inspeksi
Kelopak mata tidak mengalami ptosis, konjungtiva anemis dan konjungtiva
berwarna merah muda lalu sklera berawarna putih palppebra tidak ada edema
dan ketajaman pengelihatan sangat baik tidak ada buta warna.
Palpasi
Kelopak mata tidak ada nyeri.
Hidung
- Inspeksi
Bentuk Hidung normal dan mancung, warna kulit hidung normal sedikit ada
kerutan, pernafasan cuping hidung tidak ada, lubang hidung terdapat dua
lubang hidung dan normal, lubang hidung terlihat bersih, tidak ada penurunan
ketajaman penciuman dan tidak terdapat lesi pada hidung.
- Palpasi
Mobilisasi sputum hidung hidung bersih tidak ada sputum dan tidak terdapat
sinusitis.

Telinga
- Inspeksi
Bentuk telinga bentuk daur telinga normal kanan dan kiri sama tidak terdapat
lesi lalu kebersihan telinga luar terlihat bersih dan untuk kebersihan telinga
dalam ada sedikit kotoran atau serumen. Membran timpani ada dan berfungsi
(normal). Tes bisikan bilangan masih bisa mendengar dengan baik.
- Palpasi
Daur telinga terlihat ada dua dan prosessus mastoideus normal.

Mulut
- Inspeksi
Warna bibir gelap, warna lidah merah muda, mukosa kering, ukuran tonsil
normal, gigi rapat berwarna putih kekuningan.

Leher
- Inspeksi
Kesimetrisan leher kanan dan kiri sama dan seimbang.

- Palpasi
Tidak ada kaku leher lalu tidak terjadi pembesaran di kelenjar limfe dan
tiroid, tidak ada nyeri tekan.

Dada dan tulang belakang

- Inspeksi
Bentuk dada simetris dan tidak ada kelianan pada dada, tidak ada
pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi dada simetris.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
- Perkusi
Suara sonor.
- Auskultasi
Vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Jantung
- Inspeksi
Tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis lalu CRT<2 detik dan tidak ada
sianosis.
- Palpasi
Ictus kordis teraba di ICS 5 dan akral hangat.
- Perkusi
Batas atas : ICS II line sternal dekstra.
Batas bawah : ICS V line midclavicular sinistra.
Batas kanan : ICS III line sternal dextra.
Bats kiri : ICS III line sternal sinistra.
- Auskultasi
Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan.

Abdomen
- Inspeksi
Bentuk abdomen rata dan tidak terdapat lesi
- Auskultasi
Terdengar bising usus
- Perkusi
Terdengar hasil ketukan “tympani “ di semua kuadran abdomen
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan lalu tidak terdapat edema dan tidak ada massa dan
benjola pada abdomen.
 Muskuloskletal
- Inspeksi
Tidak terlihat ada lesi
- Palpasi
Nyeri otot/ tulang tidak ada nyeri dan bengkak sendi, tidak terjadi fraktur.
Menggunakan alat bantu menggunakan kursi roda, pergerakan terbatas.

Genatila
- Inspeksi
Tidak terlihat pembengkakan dan tidak terlihat lesi.
- Palpasi
Tidak ada benjolan

Rekum dan Perkemihan

- Tidak ada gangguan ginjal dan tidak ada riwayat penggunana obat deuretik
lalu saat kencing tidak ada rasa nyeri. Saat buang air kecil lancar dan tidak
menggunakan kateter dan frekuensi urine 3x/hari lalu tidak terlihat
benjolan. Tidak ada kesulitan BAK dan Frekuensi BAB 1x/hari dan
karakter feses warnanya coklat dan konsistensi padat.

Barthel Index

Nilai
No Aktivitas
Makan
1 0 : tidak mampu
2 5 : dibantu ( makanan dipotong-potong dulu) 5
3 10 : mandiri
Mandi
4 0 : dibantu
5 5: mandiri ( menggunakan shower) 0
Personal hygiene ( cuci muka, menyisir rambut,bercukur jenggot,
gosok gigi)
6 0 : dibantu
7 5 : mandiri 0
Berpakaian
8 0 : dibantu
9 5: dibantu sebagaian
10: mandiri ( termasuk mengancing baju, memakai tali sepatu, dan
10 reselting) 5
Buang Air Besar (BAB)
11 0: tidak dapat mengontrol 10
12 5 : kadang mengalami kecelakaan
13 10 : mampu mengontrol BAB
Buang Air Kecil (BAK)
14 0: tidak dapat mengontrol BAK, dan menggunakan kateter
15 5: kadang mengalami kecelakaan 10
16 10 : mampu mengontrol BAK
Toileting/ke kamar kecil
17 0: dibantu seluruhnya
18 5:dibantu sebagian 5
10: mandiri ( melepas atau memakai pakian,menyiram WC,
19 membersihkan organ kelamin)
Berpindah ( dari tempat tidur kekursi dan sebaliknya)
20 0 : tidak ada keseimbangan untuk duduk
21 5 : dibantu satu atau dua orang, dan bisa duduk
5
22 10: dibantu (lisan atau fisik)
23 15: mandiri
Mobilisasi (berjalan dipermukaan datar)
24 0: tidak dapat berjalan
25 5: menggunakan kursi roda
5
26 10: berjalan dengan bantuan satu orang
27 15: mandiri
Naik dan turun tangga
28 0: tidak mampu
29 5: dibantu menggunakan tongkat 5
10 10 : mandiri

Nilai total : 50

ANALISA DATA
DATA INTERPRETASI MASALAH
NO
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
1. DS: Penurunan kekuatan Gangguan
- Keluarga klien mengatakan otot mobilitas fisik
klien tiba-tiba terjatuh dan (D.0054)
tidak bisa berbicara
- Keluarga klien mengatakan
klien jatuh tetapi kepala klien
tidak mengalami benturan
- Klien mengatakan setelah
dibangunkan tidak bisa
menggerakkan tangan dan kaki
 kirinya
DO:
- Keadaan umum lemah
- Klien bedrest
- GCS E3 M3 V2
- Kesadaran somnolen
- Bibir klien terlihat mencong
- Pupil isokor
- Perhitungan Barthel indeks
dengan hasil 50
Makan: 5
Mandi: 0
Penampilan: 0
Berpakaian: 5
BAB: 10
BAK: 10
Toilet: 5
Berpindah: 5
Mobilitas; 5
Menaiki/menuruni tangga: 5
- Kekuatan otot
2 2
2 2

- TTV:
Nadi: 91x/mnt
Temp: 36,7oC
RR: 18x/mnt
TD: 180/110mmHg

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)/SDKI

1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

II. RENCANA KEPERAWATAN/SLKI & SIKI

 NO TANDA
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI KEP
DP TANGAN
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan SIKI Dukungan Mobilisasi Carolyn
keperawatan selama 1x8 jam maka (I.05173)
masalah risiko perfusi serebral tidak Observasi:
efektif akan teratasi dengan Kriteria 1. Identifikasi toleransi
Hasil: fisik melakukan
SLKI Mobilitas fisik meningkat pergerakan
L.05042: 2. Monitor kondisi umum
o Pergerakan ekstremitas selama melakukan
meningkat mobilisasi
o Kekuatan otot meningkat Terapeutik:
o Rentang gerak (ROM) 3. Fasilitas melakukan

meningkat pergerakan (terapi ROM)

4. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi

DAFTAR PUSTAKA
Granger, Erin K. et al. (2013). Functional Outcomes After Arthroscopic
Acapulothoracic Bursectomy and Partial Superomedial Angel Scapulectomy. Orthopaedic
Journal of Sports Medicine, vol. 1,5, First Published October, 2013.