REFLEKSI KASUS

“Ulkus Kornea”

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Pada Program Pendidikan Dokter Tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Beatric Chindy W. (42170193)
Ryan Sagan (42170195)
Made Ngurah Bagus Sapta Nurgita (42170197)

Dosen Pembimbing:

dr. Edy Wibowo, Sp.M, MPH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : M
Tanggal Lahir : 07 Juli 1995
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Terban
Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Periksa : 14 Agustus 2019
No. RM : 0106XXXX

II. ANAMNESIS
Tanggal : 14 Agustus 2019
A. Keluhan Utama
Mata merah sebelah kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 1 minggu yang lalu pada
mata kiri. Gejala mata merah dirasakan setiap hari. Pada hari pertama dirasakan
keluhan mata merah sebelah kiri kemudian pasien mengaku sempat merasakan
penglihatan buram. Keluhan disertai dengan penglihatan mata kiri lebih silau bila
terkena cahaya, mata sering berair, kadang-kadang sakit kepala sebelah kiri.
Keluhan tidak disertai mual ataupun muntah. 6 bulan lalu pasien mengaku pernah
mempunyai riwayat keratitis pada mata kiri karena terkena debu saat membawa
motor dan sudah mendapatkan pengobatan dari dokter. Pasien mengaku keluhan
membaik setelah mendapat pengobatan dari dokter, tetapi muncul benjolan
merah, tidak nyeri pada kelopak mata kiri bagian atas, benjolan tersebut muncul
setelah keratitis tersebut sembuh sampai sekarang. Pasien juga mempunyai
riwayat penggunaan kacamata (-/-) 1,50 sejak berumur 17 tahun.

2
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat menggunakan kacamata (-/-) sejak 7 tahun lalu
 Riwayat trauma (+) 6 bulan lalu mata kiri terkena debu
 Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit diabetes disangkal
 Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluha serupa disangkal
 Riwayat menggunakan kacamata (-/-) ayah dan ibu disangkal
 Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal
E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Mondok : (-)
 Riwayat penggunaan obat : Menggunakan tetes mata antibiotik dan steroid 6
bulan lalu untuk pengobatan keratitis
F. Life style
Pasien merupakan mahasiswa yang kegiatan hari-harinya didalam ruangan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5ºC
Status Generalis
Kepala
Ukuran Kepala : Normochepali

3
 Mata : Sesuai status lokalis
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Bibir kering (-), Stomatitis (-), mukosa mulut basah,
sianosis (-)
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tyroid
(-)
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak dilakukan

Status Lokalis Mata

OD Pemeriksaan OS
6/20 (membaik dengan pinhole) 6/30 (membaik dengan pinhole)
Visus
6/6 6/6
S -1.75 C-0,75 ax 120 Koreksi S -1.50 C-0,50 ax 75

Edem (+), Benjolan (+), ukuran

diameter ± 1cm konsistensi
Tenang Palpebra Superior
kenyal, hiperemis, nyeri tekan
(-)

Tenang Palpebra Inferior Tenang

Hiperemis (+), ikterik (-),
Konjungtiva
Tenang jaringan fibrovaskuler (-),
Tarsalis Superior
perdarahan(-)
Konjungtiva Hiperemis (+), Injeksi silier (+),
Tenang
Bulbi Edem (-)
Tenang Konjungtiva Hiperemis, Edem (-)
4
 Tarsalis Inferior
Tenang
Tenang
Tenang
Jernih
1. Diskus optikus: Tepi
tegas, warna kuning-
orange, bulat, cup-disc
ratio: <0,5
2. Pembuluh darah: rasio
AV 2/3 dari ukuran vena
5. Fundus: Eksudat (-),
hemoragik (-), warna
kemerahan
Makula terletak 2 diskus
ke temporal, tidak ada
pembuluh darah sekitar
11.7
Bebas bergerak ke segala arah
Edema, terdapat lesi di
parasentral dengan ukuran 3x2
Kornea
mm dengan batas tidak tegas,
neovaskularisasi (+)
COA Tenang
Iris coklat, pupil bulat, sentral,
Iris/Pupil diameter ±3mm, refleks cahaya
(+/+)
Lensa Jernih
3. Diskus optikus: Tepi
tegas, warna kuning-
orange, bulat, cup-disc
Retina
ratio: <0,5
4. Pembuluh darah: rasio
AV 2/3 dari ukuran vena
6. Fundus: Eksudat (-),
Fundus hemoragik (-), warna
kemerahan
Makula terletak 2 diskus
Makula ke temporal, tidak ada
pembuluh darah sekitar
TIO 12.7
MBO Bebas bergerak ke segala arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes flouresein
- Didapatkan perubahan warna pada kornea yaitu bercak hijau yang menandakan terdapat
defek pada epitel kornea. Defek ini dapat dalam bentuk infiltrate disertai jaringan
nekrosis tidak sampai ke pupil pada mata kiri.
V. DIAGNOSIS
5
 OS ulkus kornea,
OS Hordeolum

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Keratitis
 Keratomalasia
 Endoftalmitis

VII. PENATALAKSANAAN
 R/ levofloxacin eyedrops fls 5mg/ml lag No. I
S3 d.d gtt I os
 R/ Cendo mycos eyedrops fls 5 ml lag No. I
S3 d.d gtt I os
 R/ Gentamycin eye ointment 5 gr tube No. I
S 3 d.d applic os ue

VIII. EDUKASI
o Jangan menggunakan lensa kontak
o Jangan memegang atau menggosok mata yang meradang
o Rujuk ke dokter spesialis mata
o Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan
mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : dubia ad Bonam