FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) CHIKUNGUNYA

Nama
Penderita : Nariyeh
Nama KK : Nariyeh
Alamat : RT 8 RW 2

Kelurahan : Panggungrejo
Kecamatan : Gondanglegi

Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD*

Bintik Kesimpulan
Uji Pemeriksa
Nama perdarahan/t
NO Torniq Penderit an jentik
KK Nama Penderita Umur anda Penderita DBD (+/-)
uet a panas
perdarahan /Tersangka DBD
(+/-) lain
lain
1 Wama 40 - - Gejala cikungunnya -
2 Nur 42 - - Gejala cikungunnya -
3 Rosi 5 - - Gejala cikungunnya -
4 Ngatini 45 - - Gejala cikungunnya +
5 Iya 40 - - Gejala cikungunnya -
6 Wati 25 - - Gejala cikungunnya -
7 Atul 20 - - Gejala cikungunnya -
8 Rina 55 - - Gejala cikungunnya -
9 Adha 8 - - Gejala cikungunnya +
10 Aisyila 5 - - Gejala cikungunnya -
11 Zainal 25 - - Gejala cikungunnya -
12 Pak subhan 50 - - Gejala cikungunnya -
13 Bu subhan 40 - - Gejala cikungunnya -
14 Alma 9 - - Gejala cikungunnya -
15 Mbok sumi 55 - - Gejala cikungunnya -
16 Pak jamal 27 - - Gejala cikungunnya +
17 Bu jamal 25 - - Gejala cikungunnya +
18 Fadil 25 - - Gejala cikungunnya +
19 Riski 20 - - Gejala cikungunnya -
20 Serli 8bln - - Gejala cikungunnya + -
21 Ferin 18 - - Gejala cikungunnya + -
22 Nariyeh 50 - - Gejala cikungunnya + -

        JUMLAH      
*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
**) Bila ada penderita DBD yang lain.

kesimpulan :
  Perlu Pengasapan ( Fogging )    √      
  Ya ** Tidak  
               

**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau

ada tersangka DBD (≥ 3 tersangka), dan ada jentik (HI ≥
5%)

Mengetahui Tanggal 8 februari 2021

Kepala UPT Puskesmas
Gondanglegi Pelaksana

dr Widya Damayanti Wahyu Agung EP

Dokumentasi Kegiatan Larvasidasi

Tgl 5 Februari 2021

Dokumentasi Kegiatan Kerjabakti

Tgl 5 Februari 2021

Dokumentasi Pemantauan Jentik Berkala
Di Desa Panggungrejo RT 8 RW 2
Dokumentasi Kegiatan Fooging
Swadaya Desa Panggungrejo