LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
HIPEREMESIS GRAVIDARUM

OLEH

RIA GITA UTAMI

NPM : 21149011121

DOSEN PEMBIMBING
Ns.YOFA ANGGRAINI, S.Kep., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

TAHUN AJARAN

2021/2022
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Definisi

Emesis gravidarum adalah gejala yang wajar atau sering terdapat pada kehamilan
trimester pertama. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi ada yang timbul setiap saat dan
malam hari. Gejala-gajala ini biasanya terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terahir dan
berlangsung kurang lebih 10 minggu (Wiknjosastro, 2007).
Hiperemesis gravidarum adalah keluhan mual dan muntah hebat lebih dari 10 kali sehari
dalam masa kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan, atau
gangguan elektrolit, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari dan membahayakan janin dalam
kandungan. Mual dan muntah berlebihan yang terjadi pada wanita hamil sehingga menyebabkan
terjadinya ketidakseimbangan kadar elektrolit, penurunan berat badan (lebih dari 5% berat badan
awal), dehidrasi, ketosis, dan kekurangan nutrisi. Hal tersebut mulai terjadi pada minggu
keempat sampai kesepuluh kehamilan dan selanjutnya akan membaik pada usia kehamilan 20
minggu, namun pada beberapa kasus dapat terus berlanjut sampai pada kehamilan tahap
berikutnya (Runiari, 2010).
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang terjadi sampai kehamilan 20 minggu,
muntah begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga
mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi dan
terdapat seton dalam urine bukan karena penyakit seperti appendicitis, pielititis, dan sebagainya
(Nugroho, 2012).
Mual muntah merupakan gangguan paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan
dikemukakan oleh 50% dari wanita hamil, terutama dikemukakan pada primigravida.Kehamilan
ganda dan mola hydatidosa.Tetapi kalau seorang ibu memuntahkan segala apa yang dimakan dan
diminum hingga berat badan sangat turun, turgor kulit kurang, riurese kurang dan timbul aseton
dalam air kencing, maka keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan
dirumah sakit (Ratna, 2011).
Mual muntah adalah hal yang wajar terjadi pada awal kehamilan (Trimester I).Mual dan
muntah biasanya terjadi pada pagi hari, oleh karena itu disebut juga morning sickness, namun
tidak menutup kemungkinan juga terjadi pada siang dan malam hari. Sekitar 50-60% kehamilan
disertai dengan mual dan muntah dari 360 wanita hamil, 2% diantaranya mengalami mual dan
muntah di pagi hari dan 80% mengalami mual dan muntah sepanjang hari, kondisi ini biasanya
bertahan dan mencapai puncak pada usia kehamilan 9 minggu. Namun demikian, sekitar 20%
kasus mual dan muntah akan berlanjut sampai kelahiran.Mual dan muntah yang berlebih dan
terjadi sepanjang hari sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari dan menyebabkan dehidrasi
disebut sebagai hiperemesis gravidarum (Yulia, 2012).

1.2 Anatomi dan Fisiologi

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga
pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum.
Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon
estrogen dan progesteron (Bobak, 2005).

a. Vulva : Nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini berarti penutup
atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri
dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi perineum.
b. Mons pubis : Jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta
merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis.
c. Labia mayora : Dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan
kulit yang menyatu dengan mons pubis.
d. Labia minora : Terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang
panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris
dan dan menyatu dengan fourchett. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia
berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada
 stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi
vulva.
e. Klitoris : Organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah arkus pubis.
f. Vestibulum : Ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di
antara labia minora, klitoris dan fourchette.
g. Fourchette : Lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak pada
pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora.
h. Perineum : Daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus.

a. Ovarium : Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi
hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial.
b. Tuba fallopi : Merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba,
sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot. Esterogen dan
prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis.
c. Uterus : Organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir
yang terbalik. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan
endometrium, kehamilan dan persalinan.
d. Vagina : Suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara
luas. Cairan vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah, Cairan sedikit
asam.
1.3 Etiologi / Faktor Predisposisi
Faktor penyebab hiperemesis gravidarum
1. Sering terjadi pada primigravida, mola hydatidosa, diabetes, dan kehamilan ganda akibat
penigkatan kadar HCG.
2. Faktor organik karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan
metabolik.
3. Faktor psikologik : keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap
kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan lain-lain.
4. Faktor endokrin lainnya : hypertiroid, diabetes, dll (Amru, 2012).

1.4 Manifestasi klinik

1. Tingkat I (ringan): mual muntah, terus- menerus, lemah, tidak mau makan, berat badan
turun dan rasa nyeri di epigastrium, nadi 100x / menit, tekanan darah turun, turgor kulit
kurang, lidah kering dan mata cekung.
2. Tingkat II (sedang) : mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum lebih
parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat,
suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi dan dapat pula nafas berbau aseton.
3. Tingkat III (berat) : keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun,somnolen sampai
koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, dan tensi turun sekali,
dan dapat berakibat fatal yaitu nistagmus, diplopia, dan perubahan mental.(Amru, 2012).

1.5 Patofisiologi
Hiperemesis gravidarum merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila
terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan
alkalosis hipokloremik
1. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis
terpakai untuk keperluan energi.
2. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadi ketosis dengan tertimbunnya asam
aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan asetondalam darah.
3. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi
sehingga cairan eksraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khorida darah dan
khorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga
aliran darah ke jaringan berkurang.
4. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya eksresi lewat ginjal
menambah frekuensi muntah-muntah lebih banyak, dapat merusak hati.
5. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada
selaput lendir esophagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat
perdarahan gastrointestinal. (Eni, 2011).
 1.6 Patoflow

Endokrin Psikosomatis Alergi

Kehamilan ganda Stress, kurang support sosial Antigen baru janin

molahidatidosa dan plasma

Motalitas GIT menurun

HCG dan estrogen Berlawanan
meninkat Merangsang muntah dengan antigen ibu

Hiperemisis Gravidarum

Intake menurun Output meningkat

HCL meningkat
Absorpsi menurun Dehidrasi

KH menurun Iritasi saluran cerna

Hipokalemia Penurunan
Ekstrasel energy Metabolic anaerob plasma
menurun
Gg.
Aslaktat Keseimbanga
Inbalance
kelemahan n Nutrisi
elektrolit
Mobilisasi lemak
protein di jaringan Nyeri
hemokonsentrasi Imbalance
Intoleransi elektrolit
Aktifitas Suplai O2 dan
BB menurun Ketosis darah nutrisi Alkalosis
transplasenta respiratori

Gangguan Penurunan
Hipoksia Volume cairan
perfusi transportasi
Resiko Perubahan Nutrisi Fetal tubulus menurun
jaringan CO2

Ggn.keseimbangan cairan
elektrolit krg dr keb tubuh
1.7 Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Ikterik
3. Takikardi
4. Alkalosis
5. Menarik diri, Depresi
6. Ensefalopati wernicke yang di tandai oleh adanya nistakmus, diplopia, perubahan mental
7. Suhu tubuh meningkat

Dari komplikasi Hiperemesis Gravidarum, tingkat dehidrasi dapat di klasifikasikan sebagai

berikut :
1) Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit kurang elastis,
suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
2) Dehidrasi sedang
Kehilangan 5 – 8% dari BB dengan gambaran klinik turgor kulit jelek,suara serak,
penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
3) Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8 – 10% dari BB dengan gambaran klinik seperti tanda dehidrasi
sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot kaku sampai
sianosis.

1.8 Penatalaksanaan
Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan (Mitayani, 2012) sebagai
berikut :
1. Ibu diisolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik.
Kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% alam cairan fisiologi sebanyak 2-3
liter sehari.
2. Diuresis selalu dikontrol untuk keseimbangan cairan.
3. Bila 24 jam ibu tidak muntah, coba berikan makan dan minum sedikit demi sedikit.
4. Sedative yang diberikan adalah fenobalbital.
5. Pada keadaan lebih berat, berikan antiemetic seperti metoklopramid, disiklomin
hidroklorida, atau klorpromazin.
6. Berikan terapi psikologis untuk meyakinkan ibu bahwa penyakitnya bisa disembuhkan
serta menghilangkan perasaan takut terhadap kehamilan dan konflik yang melatar
belakangi. Hyperemesis (Mitayani, 2012)
1.9 Pemeriksaan Penunjang
1. USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkajin usia gestasi janin dan adanya
gestasi multipel, mendeteksi abnormalis janin.
2. Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.
3. Pemeriksaan fungsi hepar : AST, ALT, kadar LH
4. Hemoglobin dan hemotokrit menurun.
5. Kadar vitamin dalam darah menurun

1.10 Penatalaksanaan Medis

1. Obat yang benar
2. Tepat indikasi ; yaitu alas an menulis resep yang didasarkan pada pertimbangan medis
yang baik
3. Tepat obat: mempertimbangkan kemanjuran, keamanan, kecocokan bagi pasien, dan
harga
4. Tepat dosis, cara pemberian dan durasi pengobatan yang tepat
5. Tepat pasien; tepat pada kondisi pasien masing-masing, dalam artian tidak ada
kontraindikasi dan kemungkinan terjadi reaksi yang merugikan adalah minimal.
6. Dispensing yang benar, termasuk pemberian informasi yan tepat bagi pasien mengenai
obat yang tertulis.
7. Kepatuhan pasien terhadap pengobatan (Siregar dan Endang, 2006).

1.11 Pencegahan
Prinsip pencegahan untuk mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis adalah :
1. Penerapan bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses fisiologi
2. Makan sedikit tapi sering ( makanan kering )
3. Hindari makanan berminyak dan berbau.
4. Defekasi teratur
 BAB II
Konsep Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian

Pengkajian menggunakan 13 Domain menurut Nanda :

1. Helth Promotion  (Peningkatan Kesehatan)
Kesadaran akan kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi-strategi yang diterapkan
untuk mempertahankan control dan meningkatkan kesehatan atau normalitas fungsi
tersebut.
 Health Awareness (Kesadaran Kesehatan) : Pengenalan akan fungsi normal dan
kesehatan (Status Obstetrik)
 Health Management (Manajemen Kesehatan) : Mengidentifikasi, mengontrol,
memperlihatkan dan mengintegrasikan kegiatan-kegiatan untuk mempertahankan
kesehatan

2. Nutrition (Nutrisi)
Kegiatan memperoleh, mengasimilasi, dan menggunakan kandungan gizi untuk tujuan
mempertahankan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi tenaga
 Ingestion (Proses masuknya makanan) : Memasukkan makanan atau kandungan gizi
ke dalam tubuh
 Digestion (Pencernaan) : Kegiatan fisik dan kimiawi yang mengubah kandungan
makanan ke dalam zat-zat yang sesuai untuk penyerapan dan asimilasi
 Absorption (Penyerapan) : tahapan penyerapan kandungan gizi melalui jaringan-
jaringan tubuh
 Metabolism (metabolisme) : Proses kimiawi dan fisik yang terjadi di dalam
organisme dan sel-sel hidup bagi pengembangan dan kegunaan protoplasma, produksi
kotoran dan tenaga dengan pelepasan tenaga untuk seluruh proses vital
 Hydration (Minum) : Perolehan dan penyerapan cairan dan larutan-larutan

3. Elimination (Pembuangan)
Keluarnya produk-produk kotoran dari tubuh
 Urinary system (Sistem Urinaria) : proses keluarnya urine
 Gastrointestinal system ( Sistem gastrointestinal) : Pengeluaran dan pengenyahan
produk-produk kotoran dari isi perut
 Integumentary system ( Sistem Integumen) : Proses keluarnya melalui kulit
 Pulmonary system ( Sistem Paru-paru) : Pembersihan produk-produk metabolis
secara ikutan, pengeluaran dan benda-benda asing dari paru-paru atau dua saluran
bronkus.
4. Activity/Rest (Aktifitas /Istirahat)
Produksi, konservasi, pengeluaran atau keseimbangan sumber-sumber tenaga
 Sleep / Rest (Tidur/istirahat) : tidur, istirahat, ketenagaan atau tidak beraktifitas
 Activity / Exercise (Aktifitas/berolahraga) : Menggerakkan bagian-bagian tubuh
(mobilitas), melakukan pekerjaan atau sering melakukan kegiatan-kegiatan (tetapi
tidak selalu) untuk meningkatkan daya tahan tubuh (resisitensi)
 Energy Balance (Keseimbangan Energi) : Kondisi dinamis keharmonisan antara
proses masuk dan keluarnya sumber-sumber tenaga
 Cardiovascular-pulmonary Responses (respon jantung - paru-paru) : Mekanisme
jantung - paru-paru yang mendukung aktifitas/istirahat

5. Perception/Cognition (Cara Pandang/ Kesadaran)

Sistem pemrosesan informasi manusia, termasuk perhatian, orientasi (tujuan), sensasi,
cara pandang, kesadaran, dan komunikasi
 Attention( Perhatian) : Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati
 Orientation (Tujuan) : Kesadaran akan waktu, tempat dan orang
 Sensation / Perception (Sensasi / Cara Pandang) : Menerima informasi melalui
sentuhan, rasa, bau, penglihatan, pendengaran, dan kinestesi (gerakan otot) dan
pemahaman akan data rasa hasil dari penamaan, mengasosiasikan dan atau
pengenalan pola
 Cognition (Kesadaran) :  Kegunaan memori, belajar, berfikir, penyelesaian masalah,
abstraksi, penilaian, pengetahuan, kapasitas intelektual, kalkulasi dan bahasa.
 Communication (Komunikasi) : Mengirim dan menerima informasi verbal (memakai
kata-kata) dan non verbal (memakai gerakan anggota badan yang mengandung arti)

6. Self Perseption (Persepsi Diri)

Kesadaran Akan diri sendiri
 Self-Concept (Konsep Diri) : persepsi tentang diri sendiri secara menyeluruh
 Self-Esteem (Penghargaan diri) : Penilaian akan pekerjaan sendiri, kapabilitas,
kepentingan, dan keberhasilan
 Body Image (Citra Tubuh) : Citra mental akan tubuh diri sendiri

7. Role Relationship (Hubungan Peran)

Hubungan atau asosiasi positif  dan negative antar individu atau kelompok-kelompok
individu dan sarananya. Hubungan-hubungan tersebut ditunjukkan oleh sarana tersebut.
 Caregiving Roles (Peran-peran yang memberi perhatian) : Pola perilaku yang
diharapkan secara social oleh individu-individu yang menyediakan perawatan dan
bukan para professional perawatan kesehatan
 Family Relationships (Hubungan keluarga) : Asosiasi orang-orang yang secara
biologis saling berkaitan
  Role Performance (Kinerja Peran) : Kualitas memfungsikan didalam pola-pola
perilaku yang diharapkan secara social

8. Sexuality /Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi
 WS`d14 Sexual Identity (Identitas Seksual) : Kondisi menjadi seseorang yang
khusus dalam hal seksualitas dan atau gender
 Sexual Function (Fungsi Seksual) : Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi
didalam aktifitas seksual
 Reproduction (Reproduksi) : Segala proses yang melahirkan individu-individu baru

9. Coping/ Stess Tolerance

Berkaitan dengan kejadian-kejadian  atau proses-proses kehidupan
 Post-Trauma Responses (Respon paska trauma) Reaksi-reaksi yang terjadi setelah
trauma fisik atau psikologis
 Coping Responses (Respon-respon penanggulangan) : Proses mengendalikan tekanan
lingkungan
 Neuro-behavioral Responses (Respon-respon perilaku syaraf) Respon perilaku yang
mencerminkan fungsi saraf dan otak

10. Life Principles (Prinsip-prinsip hidup)

Prinsip-prinsip yang mendasari  perilaku, pikiran dan perilaku tentang langkah-langkah,
adat istiadat, atau lembaga yang dipandang benar atau memiliki pekerjaan intrinsik
 Values: (Nilai-nilai) : Identifikasi dan pemeringkatan tentang bagaimana akhirnya
bertindak yang disukai
 Beliefs: (Kepercayaan) : Pendapat, harapan atau penilaian atas tindakan, adapt
istiadat, atau lembaga yang dianggap benar atau memiliki pekerjaan instrinsik
 Value/Belief/Action Congruence: (Nilai, Kepercayaan, kesesuaian tindakan) :
korespondensi atau keseimbangan yang dicapai antara nilai-nilai, kepercayaan dan
tindakan

11. Safety/Protektion (Keselamatan/Perlindungan)
Aman dari mara bahaya, luka fisik atau kerusakan system kekebalan, penjagaan akan
kehilangan dan perlindungan keselamatan dan keamanan
 Infection: (Infeksi)  : Respon-respon setempat setelah invasi patogenik
 Physical Injury: (luka Fisik) : Luka tubuh yang membahayakan
 Violence: ( kekerasan ) penggunaan kekuatan atau tenaga yang berlebihan sehingga
menimbulkan luka atau siksaan
 Environmental Hazards: (tanda bahaya lingkungan ) sumber-sumber bahaya yang ada
dilinkungan sekitar kita
  Defensive Processes: ( proses mempertahankan diri ) proses  seseorang
mempertahankan diri dari luar
 Thermoregulation: proses fisiologis untuk mengatur panas dan energi di dalam tubuh
untuk tujuan melindingi organisms.

12. Comfort
Rasa kesehatan mental, fisik, atau social, atau ketentraman
 Physical Comfort : merasakan tentram dan nyaman
 Social Comfort : merasakan tentram dan nyaman dari situasi social seseorang

13. Growth/ Development

Bertambahnya usia yang sesuai dengan demensi fisik, system organ dan atau tonggak
perkembangan yang dicapai
 Growth: kenaikan demensi fisik atau kedewasaan system organ
 Development: apa yang dicapai, kurang tercapai, atau kehilangan tonggak
perkembangan.

2.2 Diagnosa keperawatan

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan. (Hurarif &Kusuma, 2015

2.3 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Intervensi

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria
Hasil
1. Kekurangan Volume NOC: NIC :
Cairan  Fluid balance 1. Monitor status hidrasi
Berhubungan dengan:  Hydration (kelembaban membrane
 Kehilangan  Nutritional Status mukosa, nadi adekuat, tekanan
volumecairan  Food and Fluid Intake darah ortostatik ),jika
yangberlebihan kriteria hasil: diperlukan.
 Kegagalanmekanismep  Mempertahankan urine output 2. Monitor hasil lab yangsesuai
engaturan sesuai dengan usia dan BB, BJ dengan retensicairan (BUN ,
urine normal, Hmt ,osmolalitas urin,
  Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik,membran
mukosalembab, tidak adarasa
haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena
adekuat
2. Ketidakseimbangan Nutrisi NOC:
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh  Nutritional status: Adequacy
Berhubungan dengan : of nutrient
Ketidakmampuan untuk  Nutritional Status : food and
memasukkan atau mencerna Fluid Intake
nutrisi oleh karena faktor mual  Weight Control
dan muntah Kriteria hasil :
 Albumin serum
 Fre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron bindie capacity
 Jumlah limfosit
albumin,total protein )
3. Monitor vital sign setiap 15
menit – 1 jam
4. Monitor status nutrisi
5. Monitor intake dan urinoutput
setiap 8 jam
6. Pertahankan catatan intake dan
output yangakurat.
7. Berikan cairan oral
8. Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output(50 –
100cc/jam)
9. Atur kemungkinan tranfusi
10. Persiapan untuk tranfusi
11. Pasang kateter jika perlu
12. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
13. Kolaborasi dalam pemberian
cairan IV
14. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
NIC :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
3. Monitor lingkungan selama
makan
4. Monitor turgor kulit
5. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor pucat,kemerahan,
dankekeringan jaringan
konjungtiva
8. Monitor intake nuntrisi
9. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitasoval
10. Pertahankan terapi IV line
11. Atur posisi semi fowleratau
fowler tinggi selama makan
12. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 13. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
14. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
15. Anjurkan banyak minum
16. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
17. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
18. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Intoleransi Aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan :  Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Eksternal : Mucous 1. Monitor kulit akan adanya
 Hipertermia atau  Membranes Wound Healing : kemerahan
hipotermia primer dan sekunder 2. Monitor aktivitas dan
 Substansi kimia Kriteria hasil: mobilisasi pasien
 Kelemahan  Integritas kulit yang baik bisa 3. Monitor status nutrisi pasien
 Faktor mekanik dipertahankan (sensasi, 4. Kaji lingkungan dan peralatan
(misalnya : alat yang elastisitas, temperatur, hidrasi, yang menyebabkan tekanan
dapat menimbulkan pigmentasi) 5. Observasi luka : lokasi,
luka, tekanan, restraint)  Tidak ada luka/lesi pada kulit dimensi, kedalaman luka,
 Immobilitas fisik  Perfusi jaringan baik karakteristik, warna cairan,
 Radiasi  Menunjukkan pemahaman granulasi, jaringan nekrotik,
dalam proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal,
 Usia yang ekstrim
dan mencegah terjadinya formasi traktus
 Kelembaban kulit
sedera berulang 6. Berikan posisi yang
 Obat-obatan Internal :  Mampu melindungi kulit mengurangi tekanan pada luka
 Perubahan status danmempertahankan 7. Oleskan lotion atau
metabolik kelembaban kulit dan minyak/baby oil pada daerah
 Tonjolan tulang perawatan alami yang tertekan
 Defisit imunologi  Menunjukkan terjadinya 8. Memandikan pasien dengan
Berhubunga dengan proses penyembuhan luka sabun dan air hangat
 perkembangan 9. Jaga kebersihan kulit agar
 Perubahan sensasi tetap bersih dan kering
 Perubahan status 10. Mobilisasi pasien (ubah posisi
nutrisi (obesitas, pasien) setiap dua jam sekali.
kekurusan) Perubahan 11. Lakukan tehnik perawatan luka
 status cairan dengan steril
 Perubahan pigmentasi 12. Hindari kerutan pada tempat
 Perubahan sirkulasi tidur
 Perubahan turgor 13. Cegah kontaminasi feses dan
(elastisitas kulit) urine
14. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
15. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
16. Kolaburasi dengan ahli gizi
pemberian diet TKTP dan
vitamin
 Daftar Pustaka

Ardhiyanti, Yulrina., Dkk. 2014. Panduan Lengkap Keterampilan Dasar Kebidanan I Cetakan 1
(Ed. 1). Yogyakarta: Deepublish
Kusuma. H, dan Nurarif. A. H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC. Yogyakarta: Media Hardy.
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2004, Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi,Jakarta : EGC.
Mitayani.2011, Asuhan Keperawatn Maternitas, Jakarta : Salemba Medika.
Nugroho, Taufan. 2010, Buku ajar Obstetri, Cetakan Pertama, Yogyakarta : Yuha
Nanda NIC NOC, 2009,Daftar Diagnosa keperawatan Nanda Noc dan Nic, Yogyakarta.
Prawirohardjo, Sarwono.2013.Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka
Purwaningsih, Wahyu dan Fatmawati, Siti. 2010. Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta:
Nuha Medika