Nama: Annisa Rahmawati

Kelas: 3A Keperawatan

NIM: 18215024

Kasus:

Tn. A usia 45 th. BB 45 kg memiliki riwyat HT sejak 4 th yang lalu. Saat terbangun dari tidur
tiba-tiba ektremitas kanan lemas. Saat mencoba memanggil bantuan tak ada keluarga pasien
yang mendengar dan saat pasien berusaha berjalan tiba-tiba terjatuh, situasi memburuk ketika
terjadi konsleting listrik yg menyebabkan terjadinya kebakaran, dalam waktu 4 jam pasca
terkena luka bakar pasien dilarikan ke UGD untuk dilakukan penanganan dan perawatan.
Hasil pengkajian tampak luka bakar di wajah, lengan atas dan kaki kiri pasien. Mengeluh
nyeri sekitar luka bakar. Mengeluh panas. Mengeluh lemas di bagian ektremitas kanan.
Mengeluh mual dari pemeriksaan TTV: TD :130/80 Sebelumnya dan sekarang menjadi
160/90 mmHg. S: 39oC. Pasien tampak meringis dan mengerutkan wajah, sesekali
memegang luka. Kesadaran saat ini compos mentis GCS 15.

Pertanyaan:

1. Hitunglah luas luka bakar dan tentukan kebutuhan atau cairan yang hilang pada pasien
tersebut!

2. Tentukan masalah kep yang muncul pada pasien!

3. Lakukan pengkajian dan buat asuhan kep pada pasien tersebut!

4. Intervensi yang sesuai pada kasus tersebut antara lain, jelaskan!

Jawaban:

1.) Resutasi cairan

Wajah = 9%

Lengan :9%

Kaki kiri : 18 % total = 36 % LLB

Rumus : 2 m Rl x Kg Bb x LLB

: 2 m RL x 45 kg x 36 %

: 3.240 ml / 24 jam

: 1.620 ml : 500 = 3 x 7 = 21 tetes/menit

Urine output ;

: ( 0,5 x 45 kg = 22,5 ml/jam ) dan (1 x 24 kg/jam )

Sehingga urin output : 22,5 – 45 ml/jam

2.) Masalah Keperawatan:

a. Gangguan Mobilitas Fisik

b. Gangguan Integritas Kulit

c. Nyeri Akut
3.) Analisis Data & Pengkajian

DS/DO Etiologi Dx. Kep

DS:  Kerusakan intergritas Kategori: Fisiologis

 Pasien memiliki struktur tulang Sub Kategori:
riwayat hipertensi  Gangguan Aktivitas/ Istirahat
sejak 4 tahun 4 tahun musculoskeletal D.0054:
yang lalu Gangguan Mobilitas Fisik
 Pasien mengeluh
lemas di bagian
ekstremitas kanan

DO:
 Kesadaran pasien
saat ini compos
mentis GCS 15
DS  Kerusakan jaringan Kategori: Lingkungan
 Pasien mengeluh kulit Sub Kategori:
panas  Kekurangan volume Keamanan dan Proteksi
cairan D.0129:
DO: Gangguan Integritas Kulit/
 Pasien tampak luka Jaringan
bakar di wajah,
lengan, dan kaki kiri
pasien, S= 39oC

DS:  Agen pencenderaan Kategori: Psikologis

 Pasien mengeluh kimiawi (mis: Sub Kategori:
nyeri sekitar luka terbakar) Nyeri dan Kenyamanan
bakar D. 0077:
 Mengeluh mual Nyeri Akut

DO:
  Pasien tampak
meringis dan
mengerutkan wajah,
sesekali memegang
luka

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

Keperawatan Keperawatan
1. Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan Observasi:
Sub Kategori: intervensi selama 30  Identifikasi
Aktivitas/ Istirahat menit maka mobilitas adanya nyeri
D.0054: fisik meningkat atau keluhan
Gangguan Mobilitas Fisik dengan kriteria hasil: fisik lainnya
 pergerakan  Monitor kondisi
DS: ekstremitas umum selama
 Pasien memiliki riwayat cukup melakukan
hipertensi sejak 4 tahun 4 meningkat mobilisasi
tahun yang lalu  kekuatan otot Terapeutik:
 Pasien mengeluh lemas di cukup  Fasilitasi
bagian ekstremitas kanan meningkat aktivitas
 Rentang gerak mobilisasi
DO: ROM cukup dengan alat
 Kesadaran pasien saat ini meningkat bantu
compos mentis GCS 15  Nyeri cukup  Libatkan
menurun keluarga untuk
 Kaku sendi membantu
cukup pasien dalam
menurun meningkatkan
 Gerakan pergerakan
 terbatas cukup Edukasi:
menurun  Anjurkan
-Kelemahan fisik melakukan
cukup menurun mobilisasi dini
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
2. Kategori: Lingkungan Setelah dilakukan Observasi:
Sub Kategori: intervensi selama 30  Identifikasi
Keamanan dan Proteksi menit maka integritas penyebab
D.0129: kulit dan jaringan gangguan
Gangguan Integritas Kulit/ meningkat dengan integritas kulit
Jaringan kriteria hasil: Terapeutik:
 Ubah posisi tiap
DS:  Elastisitas 2 jam jika tirah
 Pasien mengeluh panas meningkat baring
 Hidrasi  Hindarkan
DO: meningkat produk
 Pasien tampak luka bakar  Perfusi berbahan dasar
di wajah, lengan, dan kaki jaringan alcohol pada
kiri pasien meningkat kulit kering
-S= 39Oc  Nyeri Edukasi:
menurun  Anjurkan
 Perdarahan menggunakan
menurun pelembab
 Kemerahan  Anjurkan
menurun minum air yang
 Suhu kulit cukup
membaik  Anjurkan
 Tekstur kulit meningkatkan
membaik asupan nutrisi
 Pertumbuhan
 rambut
membaik
3. Kategori: Psikologis Setelah dilakukam Observasi:
Sub Kategori: intervensi selama 30  Identifikasi
Nyeri dan Kenyamanan menit maka tingkat lokasi,
D. 0077: nyeri menurun karakteristik,
Nyeri Akut dengan kriteria hasil: durasi,
 Kemampuan frekuensi,
DS: menuntaskan kualitas dan
 Pasien mengeluh nyeri aktivitas intensitas nyeri
sekitar luka bakar meningkat  Identifikasi
 Mengeluh mual  Keluhan nyeri skala nyeri
menurun Terapeutik:Kontrol
DO:  Gelisah lingkungan yang
 Pasien tampak meringis menurun memperberat rasa
dan mengerutkan wajah,  Ketegangan nyeri
sesekali memegang luka otot menurun  Pertimbangan
 Mual jenis dan
menurun sumber nyeri
 Tekanan dalam pemilihan
darah strategi
membaik meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Implementasi Keperawatan
No Hari No Implementasi Evaluasi Paraf
 Tanggal diagnosi
/ Waktu
1 Senin 22 1  Me-Identifikasi S:
Maret adanya nyeri atau  keluarga pasien
2021 keluhan fisik mengatakan
08.0 ib lainnya tingkat nyeri
Hasil : nyeri mulaiberkurang
berkurang dari pada pasien
sebelumnya
 Memonitor O:
kondisi umum  Nyeri mulai
selama melakukan mereda
mobilisasi  Mobilitas diri
hasil : kondisi mulai mulai membaik
membaik
 Mefasilitasi A:

aktivitas  Masalah
mobilisasi dengan sebagaian
alat bantu Hasil : teratasi
menjadikan lebih
mudah P:

 Melibatkan  Melanjutkan

keluarga untuk intervensi

membantu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
Hasil : keluarga
dapat memahami
agar bisa
membantu pasien
 MeAnjurkan
melakukan
 mobilisasi dini
Hasil : pasien
melakukan
mobiliasasi
 Mengjarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
Hasil : pasien
dapat memahami
dan melakukannya
2 Senin 22 2  Me-Identifikasi S:
maret penyebab  pasien dan
2021 gangguan keluarga
08.15 integritas kulit mengatakan luka
wib Hasil : Kerusskan terbakarnya sudah
pada jaringan kulit mulai membaik
mulai membaik
 Mengubah posisi O:
tiap 2 jam jika  luka pada tubuh
tirah baring pasien mulai
Hasil : pasien membaik dan
menjalankan tirah berkurang nyeri
baring mengubah nya
posisi dengan rutin
 menghindarkan A:

produk berbahan  masalah sebagian

dasar alcohol pada teratasi

kulit kering
Hasil : dihindarkan P :
semua  intervensi

 Menganjurkan dilanjutkan

menggunakan
 pelembab
Hasil : pasien
memalakukannya
 menganjurkan
minum air yang
cukup
hasil : pasien
melakukannya
 menganjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
hasil : asupan
nutrisi pasien
membaik
3 Senin 22 3  Menidentifikasi S:
maret lokasi,  pasien
2021 karakteristik, mengatakan
08.30 durasi, frekuensi, tingkat nyeri
wib kualitas dan mulai menurun
intensitas nyeri
Hasil : nyeri O:
menurun  pasien sudah tidak
 Me-Identifikasi meringis kesakitan
skala nyeri lagi
Hasil : nyeri dari
8 menjadi skala 5 A:

mulai mereda  masalah sebgaian

 mengkontrol tertasi

lingkungan yang P:

memperberat rasa  melanjutkan

nyeri intervensi
hasil : nyeri mulai
mereda
  Pertimbangan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Hasil : strategi
nyeri dilakukan
 Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
Hasil : pasien sudah
mengetahui pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil : metode nyeri
sudah dilakukan