FMEA

Failure modes Effects Analysis

PENGERTIAN
Analisa modus kegagalan dan dampaknya
 FMEA : metode perbaikan kinerja dg mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. Untuk meningkatkan keselamatan pasien
 Proses proaktif : kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Mengantisipasi kesalahan akan
meminimalkan dampak buruk.
*Menimpa petugas = K3, menimpa pasien =
FMEA sudah ada tim belum ada insiden, RCA tim dibentuk setelah insiden

Kesalahan-kesalahan di RS :

Pendaftaran (salah diagnose) poli (salah dosis, obat)  cek lab (sampel tertukar)  di
farmasi/apotek (salah pemberian obat, salah penulisan obat, salah resep) 

LANGKAH OUTPUT FMEA

1. Tetapkan topik FMEA dan Bentuk Tim

Berdasarkan 3H 1P dan Insiden Record 5 tahun terakhir
High risk = risiko tinggi
High cost = biaya mahal
High volume = yang paling banyak dimana
Problem prone = kecenderungan apabila bila tidak ditangani saat itu
Tujuan Pemilihan Topik :
a. Fokus pada proses spesifik yg prioritas
b. Melakukan tindakan korektif melalui redesign proses
Contoh : pemeriksaan darah, pemberian obat kepada pasien.

High Risk High Cost High Problem P Skor

Volum
Pendaftara 2 2 3 2
n
UGD 3 3 2 2
 Poli 2 2 2 2
Radiologi 3 4 3 3
OK
Lab
Farmasi 4 4 4 5 17
SKOR : 1-5 sangat tidak berisiko—sangat berisiko

2. Gambarkan alur proses (misal di farmasi)

Tujuan :
a. Tergambarnya langkah” proses dan sub proses
b. Lembar alur proses dan sub proses
 Proses : tindakan besarnya, subproses : tindakan kecilnya/ di dalamnya

Dilaboratorium :

Menerima blangko pasien subproses: memeriksa identitas, memeriksa pemeriksaan

lab/diagnose untuk lab pengambilan sampel  menguji sampel  menulis sampel
 penyerahan sampel

3. Identifikasi modus kegagalan dan dampak

Identifikasi dari subproses di langkah 2 kegagalannya apa.
4. Tetapkan prioritas (RPN) risk priority number modus kegagalan

a. Seberapa sering risiko akan terjadi

b. Seberapa bahaya/keparahan rating

c. Seberapa risiko telah diketahui

Menetapkan cut off point

o Urutkan modus kegagalan RPN dari tinggi ke rendah

o Hitung persentase kumulatif
o Perhatikan nilai kumulatif sampai 80% baru ditetapkan sebagai cut off point.
 o

o Nilai 590 dari 320+270 dst

o Presentase 26,4% dari 320: 1.210 (total RPN) = 26,4%
5. Identifikasi akar penyebab modus kegagalan (gunakan fishbone)

6. Desain ulang proses

7. Analisis dan Uji coba proses Baru

8. Implementasi dan Monitor Proses Baru
 a. Penerapan proses baru (manajemen perubahan)
b. Lembar Monitoring proses Baru

KESIMPULAN

1. Proses baru yang lebih aman

2. Kebijakan & sop lebih baik
3. Puskesmas yang aman

TUGAS :

Alur Proses buat proses dan subnya

1) farmasi,
2) lab,
3) kamar operasi,
4) ICU