A.

Pengkajian

1. Data Profil Objek

Klien bernama Tn. T dengan umur 40 tahun, jenis kelamin laki-laki dengan
pendidikan SMP, pekerjaan klien sebagai buruh bangunan, klien
beragama islam, asal dari jawa, dengan status sudah menikah, alamat Sumbergedong,
Trenggalek. Masuk rumah sakit pada tanggal 10 November 2010,
dan masuk ruang mawar pada tanggal 17 November 2010 dengan diagnosa
medis Tetanus. Penanggung jawab dari klien adalah istri klien
yang bernama Ny.E umur 38 tahun dengan alamat Sumbergedong, Trenggalek.

2. Keluhan Utama
Tn. T mengatakan badannya terasa kaku

3. Alasan di Bawa ICU

Karena klien di bangsal mengalami penurunan kesadaran dan kejang rangsang dan
kejang refleks, dan untuk mendapatkan pengobatan lebih intensif di ruang Mawar.

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan 3 hari sebelum dibawa ke RSUD dr Soedomo dengan
keluhan kaku di sekujur tubuh dan tidak bisa digerakan, sakit kepala, pusing dan
demam. Keluarganya mengatakan ada luka di telapak kaki kirinya karena pecahan
kaca sejak 7 hari sebelum dibawa ke rumah sakit. Lukanya cukup dalam, lukanya
sudah dijahit oleh dokter di pusksmas, klien tetap bekerja sebagai buruh, sambil
bekerja klien tidak memakai alas kaki dan jahitannya juga tidak dibersihkan. Pada
saat pulang klien tiba-tiba pingsan, sesak nafas dan dada merasa sakit. Keluarga
mengatakan klien mengalami kesulitan buang air kecil sejak 1 hari yang lalu
kejadian pingsan, BAB tidak ada keluhan. Klien dibawa ke RSUD dr Soedomo,
 sesampainya di UGD diberikan pengobatan. Pada saat itu sesampainya di UGD,
kesadaran klien masih composmentis, barulah klien dirawat di bangsal. Pada
tanggal 17 November 2010 kondisi klien di bangsal semakin parah dan
mengalami penurunan kesadaran, kemudian pihak bangsal menyarankan keluarga
untuk dirawat di Mawar dan keluarga setuju. Pada saat masuk Mawar pukul 09.00
WIB klien kesadaran sudah somnolent.
b. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa tidak pernah sakit begitu parah seperti ini.
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada seorang pun di keluarga klien yang menderita tetanus dan tidak ada
keluarga yang menderita penyakit keturunan.
 ANALISIS DATA

Nama : Tn. T

Umur : 40 Tahun

No. Register : 200220

Ruang : Mawar

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Klien mengatakan nyeri Agen injury Nyeri akut
dan pegal – pegal seluruh (biologi)
tubuhnya.

P: saat kejang,
Q: -
R : seluruh tubuh
S :9
T : terus –
menerus Do :

• Klien dalam keadaan

gelisah
kemampuan membuka
bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1
cm, terlihat kaku,

• Otot perut datar

• Epistotonus (+)
• TTV TD: 146/80 mmHg,
Nadi :88x/menit,
RR : 24x/menit,
2 Ds : Penurunan reflek Ketidakseimbangan
menelan, intake nutrisi kurang dari
Do :
kurang
kebutuhan
Klien sulit membuka mulut,
mulut terjadi trismus,
kemampuan membuka bibir
± 1,5 cm dan gigi 1 cm,
terlihat kaku

• Reflek menelan menurun

• Terpasang NGT saat
dimasukkan kemudian
pasien perutnya menjadi
kejang.

3 Ds : Penyakit tetanus Hipertermi

Do:
• Suhu : 39,0°C,
• RR : 24x/menit
• Terjadi kejang
• Akral teraba hangat
4 Ds :- Gangguan system Syndrome defisit
Do : syaraf self care
• klien dalam pemenuhan (Adanya kejang)
ADL dibantu oleh perawat,

• Dalam ADL mandi,

berpakaian, mobilisasi
ditempat tidur, ambulasi,
pindah, dibantu orang lain.

• Dalam ADL makan dan

toileting dibantu orang lain
dan alat. Kesadaran

menurun
5 Ds : - Penurunan Resiko Aspirasi
Do : kesadaran,
Gangguan
• Dalam menelan masih menelan
susah, kesadaran menurun

• Adanya Hipersalivasi
dalam mulut, menurunnya
reflek menelan
 Masih adanya kejang

6 Ds : - Imunitas tubuh Resiko infeksi

primer menurun,
Do :
prosedur invasive
• Adanya luka jahitan pada
kaki kiri

• Kondisi sekitar luka

bengkak,
• Disekitarnya
kemerahan,
WBC: 11,8 10³/ul,
N: 88 x/m , S: 38,3oC

• Terpasang DC hari ke 4
(dari bangsal)
• Terpasang infuse kaki
kanan dan tangan kanan.
7 Ds Penumpukan Bersihan jalan nafas
Do : sekresi sekrit tidak efektif

• Hipersalivai pada mulut, akibat kerusakan

otototot
• Pernafasan spontan dan
menelan.
agak ngorok, adanya ronkhi

• RR 24 kali/menit. Dan
 penumpukan sekresi.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. T

Umur : 40 Tahun

No. Register : 200220

Ruang : Mawar

No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda Tangan

Teratasi

1 17-11-2010 Bersihan nafas tidak efektif

berhubungan dengan
penumpukan sekresi sekrit
akibat kerusakan otot-otot
menelan.

2 17-11-2010 Resiko Aspirasi berhubungan

dengan penurunan kesadaran,
gangguan menelan

3 17-11-2010 Nyeri berhubungan dengan agen

injury biologis

Hipertermi berhubungan dengan

4 17-11-2010 penyakit tetanus

5 17-11-2010 Resiko infeksi berhubungan

dengan Imunitas tubuh primer
menurun, prosedur invasive

6 17-11-2010 Keseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan berhubungan
dengan Penurunan reflek
menelan, intake kurang

7 17-11-2010
Syndrome defisit self care
berhubungan dengan Gangguan
system syaraf (Adanya kejang)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn. T No. Register: 200220

Umur: 40 Tahun Ruang: Mawar

No Diagnosa Tujuan&KH (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Keperawatan
.
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi
nafas tidak efektif tindakankeperawatan 1. Bebaskan jalan nafas dengan merupakan cara untuk meluruskan
berhubungan selama 2x24 jam terjadi mengatur posisi kepala ekstensi rongga pernafasan
dengan kepatenan jalan nafas,
2. Pemeriksaan fisik dengan cara 2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan
penumpukan
dengan Kriteria Hasil : auskultasi mendengarkan suara pernafasan akibat atas cairan atau
sputum pada trakea
• Klien tidak sesak nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 sekret yang menutupi sebagian dari
dan spame otot
jam sekali saluran pernafasan sehingga perlu
pernafasan • Tidak ada lendir atau skret
dikeluarkan untuk mengoptimalkan
• Pernafasan 16-18 3. Bersihkan mulut dan saluran
jalan nafas
kali/menit nafas dari sekret dan lendir
dengan melakukan suction 3. Suction merupakan tindakan bantuan
• Tidak ada pernafasan
untuk mengeluarkan sekret, sehingga
cuping hidung 4. Oksigenasi
mempermudah proses respirasi
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2
• Tidak ada tambahan otot
jam 4. Pemberian oksigen secara adequat
pernafasan,
dapat mensuplai dan memberikan
6. Observasi timbulnya gagal nafas cadangan oksigen, sehingga mencegah
terjadinya hipoksia
7. Kolaborasi dalam pemberian
 obat pengencer sekresi 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda
terjadinya gangguan nafas disertai
dengan kerja jantung yang menurun

6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses

respirasi diperlukan intervensi yang
kritis dengan menggunakan alat bantu
pernafasan (mekanical ventilation)

7. Obat mukolitik dapat mengencerkan

sekret yang kental sehingga
mempermudah pengeluaran dan
memcegah kekentalan.

2 Resiko aspirasi Setelah dilakukan Manajemen kontrol aspirasi 1. Takipnu, pernafasan dangkal dan
berhubungan tindakankeperawatan gerakan pappa tak simetris sering
1. Bersi
dengan penurunan
selama 2x24 jam klien han jalan nafas terjadi karena adanya secret
kesadaran,
gangguan menelan dapat menelan dengan tidak efektif
baik dengan Kriteria berhubungan 2. Menurunkan resiko aspirasi atau
Hasil : dengan aspiksia dan osbtruksi

penumpukan
• Dapat bernafas dengan
sputum pada 3. Menghindari tergigitnya lidah dan
 mudah trakea dan memberi sokongan pernafasan jika
spame otot
• Frekuensi pernafasan
pernafasan

2. Beba
skan jalan
nafas dengan
mengatur
posisi kepala
ekstensi

3. Peme
riksaan fisik
dengan cara
 normal auskultasi mendengarkan suara diperlukan.
• Mampu menelan. nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam
4. Memudahkan dan meningkatkan
sekali 4. Bersihkan mulut dan
• Mengunyah tanpa terjadi aliran sekret dan mencegah lidah jatuh
aspirasi saluran nafas dari sekret dan lendir
yang menyumbat jalan nafas
dengan melakukan suction

5. Oksigenasi 5. Memaksimalkan oksigen untuk

6. Observasi tanda-tanda vital kebutuhan tubuh dan membantu
tiap 2 jam dalam pencegahan hipoksia

7. Observasi timbulnya gagal

6. Mengurangi rangsangan kejang
nafas 8. Kolaborasi dalam
pemberian obat pengencer 7. Memaksimalkan fungsi pernafasan
sekresi(mukolitik untuk memenuhi kebutuhan tubuh
terhadap oksigen dan pencegahan
hipoksia
3. hipertermi Setelah dilakukan asuhan Termoregulasi 1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi
berhubungan keperawatan selama 2x 24 kondisi dan suhu tubuh individu
1. Atur Suhu lingkungan yang
dengan penyakit sebagai suatu proses adaptasi melalui
suhu tubuh normal dengan nyaman.
tetanus proses evaporasi dan konveksi.
KH 2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam
 • Suhu 36-37°C. 3. Berikan hidrasi atau minum 2. Identifikasi perkembangan gejala-
• hasil lab sel darah putih ysng cukup adequate gajala ke arah syok exhaustion

(leukosit) antara 5.000- 4. Lakukan tindakan teknik 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan

10.00 aseptik dan antiseptik pada badan dan merupakan kompresi badan
perawatan luka disekitar luka. dari dalam

5. Berikan kompres hangat bila 4. Perawatan lukan mengeleminasi

tidak terjadi ekternal kemungkinan toksin yang masih
rangsangan kejang berada.

6. Kolaborasi dalam pemberian 5. Kompres hangat merupakan salah satu

antipieretif cara untuk menurunkan suhu tubuh
dengan cara proses konduksi

6. Obat-obat antibakterial dapat

mempunyai spektrum lluas untuk
mengobati bakteeerria gram positif
atau bakteria gram negatif. Antipieretik
bekerja sebagai proses termoregulasi
untuk mengantisipasi panas.
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Manajemen kontrol infeksi 1. 1. Mengetahui keadaan umum klien
berhubungan asuhan keperawatan selama Observasi keadaan umum klien
 dengan imunitas 2x24 jam diharapkan klien 2. Monitor TTV 2. Mengetahui nilai TTV klien, terutama
tubuh primer faktor resiko infeksi 3. Monitor tanda dan gejala infeksi suhu klien
terdeteksi, resiko infeksi 4. Cuci tangan sebelum dan
menurun, prosedur
terkontrol dengan Kriteria 3. Mengetahui apakah sudah terjadi
invasive sesudah tindakan keperawatan
infeksi
Hasil : dengan

• Status imune adekuat, 4. Mencegah terjadinya infeksi

tekhnik aseptic
TTV ( S: 36-37.5 C ),
5. Pertahankan tekhnik isolasi kalau 5. Mencegah infeksi lebih lanjut
• Klien bebas dari tanda dan perlu
6. Mencegah bertambahnya faktor yang
gejala infeksi, 6. Kolaborasi terapi obat antibiotic
menyebabkan infeksi dari
menunjukkan 7. Batasi pengunjung bila perlu luar/pengunjung
• Kemampuan untuk
mencegah timbulnya 7. Mencgah terjadinya infeksi

infeksi,
• Jumlah sel darah putih
dalam batas normal (4-

10.000 )
5 Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan Management nutrisi : 1. Mengkaji pemasukan makanan yang
an nutrisi kurang asuhan keperawatan selama adekuat
1. Timbang BB tiap hari jika
dari kebutuhan 2x24 jam diharapkan klien memungkinkan 2. Mengetahui pola makan klien
tubuh berhubungan status nutrisi adekuatdengan 2. Kaji pola makan klien 3. Mengetahui adanya riwayat alergi
dengan penurunan Kriteria Hasil : 3. Kaji adanya alergi makanan pada makanan pada klien
reflek melan, intake klien
• BB stabil 4. Dengan makanan yang disukai nafsu
kurang
• Tingkat energi adekuat 4. Berikan makanan yang klien makan klien menjadi meningkat
sukai
• Masukan nutrisi adekuat 5. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
5. Jelaskan pentingnya makan bagi
• Mampu mengidentifikasi klien
klien
kebutuhan nutrisi
6. untuk menambah nafsu makan
6. Berikan perawatan mulut
• Tidak ada tanda-tanda 7. Untuk menambah selera makan klien
7. Berikan makanan selagi masih
malnutrisi 8. Sangat bermanfaat dalam perhitungan
hangat
dan penyesuaian diet untuk memenhuhi
• Tidak terjadi penurunan
kebutuhan klien
berat badan yang berarti 8. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang diet
6 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Untuk menentukan intervensi yang
berhubungan keperawatan selama 2x24 1. Kaji nyeri secara komprehensif sesuai dan keefektifan dari therapi
dengan agen jam diharapkan klien (PQRST) yang diberikan
terjadi peningkatan
injuri 2. Amati isyarat non verbal
(biologi) kenyamanan, nyeri 2. Membantu dalam mengidentifikasi
kenyamanan
terkontroldengan Kriteria derajat ketidaknyamnan
3. Ciptakan lingkungan nyaman
Hasil :
dan kondusif 3. Meningkatkan kenyamanan
• Klien menyatakan nyeri
4. Bantu pasien menemukan posisi 4. Peninggin lengan menyebabkan pasie
berkurang (skala 4 – 6)
nyaman rileks
• Klien mampu
5. Kolaborasi dalam pemberian
istirahat/tidur 5. Menurunkan/meredamkan rasa nyeri
analgetik
• Wajah klien rileks,
6. Ajarkan tehnik relaksasi jika 6. Menurunkan atau mengurangi rasa
• TTV dalam batas normal
memungkinkan nyeri
(TD : 120/80mmHg, Nadi

:60 – 100x/menit)
7 Sindrome self Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan klien 1. Mengetahui seberapa besar kemampuan
care perawatan 2x24 jam klien terhadap perawatan kebutuhan klien dalam ADL
ADL
klien mampu perawatan diri diri sehari – hari (makan,
diri,
(perawatan secara
makan, toileting, mandiri dengan Kriteria berpakaian, kebersihan, toileting, 2. Memantau kebutuhan ADL klien
berpakaian, hasil : ambulasi)
3. Menghemat tenaga yang dikeluarkan
mobilisasi)
• Klien dapat melakukan 2. Monitor kebutuhan akan personal klien
berhubungan
aktivitas sehari-hari hygiene, berpakaian, makan,
dengan gangguan
(makan, berpakaian, 4. Melatih ADL secara mandiri
sistem syaraf toileting dan ambulasi
kebersihan, toileting,
3. Beri bantuan kepada klien dalam 5. Mengetahui seberapa besar
(kejang) ambulasi)
memenuhi ADL kemampuan klien
• Klien bersih, segar,
4. Anjurkan klien melakukan ADL
nyaman dan tidak bau 6. Memberi semangat dan dukungan
sesuai kemampuannya
kepada klien
5. Evaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi aktivitasnya

6. Berikan reinforcement atas usaha

perawatan diri yang dilakukan

klien
 IMPLEMENTASI
Nama: Tn. T No. Register: 200220
Umur: 40 Tahun Ruang: Mawar
Hari/ No. Dx Implementasi Respon TTD
Tgl/jam

Kamis, 1,4 - Menerima klien dari S: -

18-11- bangsal O: KU lemah,TD: 145/80
2010 mmHg, N: 88x/m, RR:

10.00 - Mengobservasi 20x/m, S:36,4°C

keadaan umum SPO2: 99%
klien Ada luka pada telapak kaki
kanan, sudah dijahit, sekitar
luka warna merah.

1,2 - Memberikan oksigen S: -

pada klien O : Klien memakai kanul
oksigen 5 l/m

S:
- Memonitor kemampuan
7 -
klien O:
Klien kondisinya lemah dan
10.30 dalam aktivitas dalam memenuhi kebutuhan
dibantu perawat

4
- Cuci tangan S:
-
sebelum melakukan O :
Perawat cuci tangan
tindakan ke klien
sebelum ke klien

1,2 - Melakukan suction S : Membersihkan

o : sekret/lendir dibagian
 mulut.

1,2, Memposisikan klien S : -

miring kanan o : Klien posisi miring kanan
dengan diberi bantalan pada
11.10
punggung S:

7 - Mengidentifikasi O:-
faktor pencetus Klien kejang saat ada rangsang
dari kejang suara, rangsang cahaya,dan
rangsang sentuhan.

S: -
1,7
- Memberikan O: * Di sekitar tempat tidur
lingkungan yang klien lampu dimatikan.
nyaman kondusif dan
*Keluarga klien menjenguk
dalam posisi agak jauh
dengan klien dan suara
disekitar klien lirih.

5 - Memasang NGT pada S:-

11.45 klien O : Klien gelisah waktu
dipasang NGT.

5 - Kolaborasi dengan
S:
ahli gizi
O : Klien mendapat diit sonde
dengan diit TKTP

- Membatasi pengunjung S : -
4
O : Pengunjung bergantian
dalam menjenguk klien,
12.10 pengunjung tertib tidak gaduh
4
Membantu klien S:-
dalam ADL (makan) O : Perawat memasukkan diit
sonde pada klien

3,5,8 - Memasukkan S:
pada klien
O : Diit sonde masuk lewat NGT
sewaktu masih hangat habis
½ gelas (200cc) dan

memberikan hidrasi/minum
pada klien
12.40 1,2,3,4,6, - Memonitor (TD, TTV S : -
nadi, pernafasan suhu,
O: TD: 145/83mmHg
dan
SPO2 N: 93x/m
RR: 22x/m
S : 38,7° C
SPO2: 99%
Akral teraba hangat
 6 - Mengkaji nyeri pada S : *klien mengeluh nyeri pada
klien secara seluruh badan dan terasa pegal-
komprehensif pegal

P: saat kejang,
Q: -
R : seluruh tubuh
S :9
T : terus – menerus
O : klien dalam keadaan gelisah.
Ekspresi wajah klien meringis
kesakitan.

1,2, - Memiringkan klien ke S :

posisi kanan O:-
Klin posisi miring ke kanan
dengan bantalan di punggung

13.00 3 Memberikan air minum S:-

pada klien lewat NGT O : Air putih masuk ±50 cc
masuk NGT

- Memberikan terapi sesuai S : -

3,4
program
O : Klien mendapat obat injeksi
• Metronidazole 500mg

• Memasang infus pada

tangan kanan D5% yang
ditambah Diazepam 3
ampul dengan 16 tpm

• Memberikan penurun
panas farmadol 100 mg.
 7 - Memberikan pengaman S:-
13.45 pada klien O : Klien terfiksasi dengan tali
pada kedua tangan, agar
klien tidak jatuh saat kejang.

Jumat, 1,2,3,4 S: -
19–11- - Mengobservasi O: KU lemah,TD: 142/86
2010 keadaan umum klien mmHg, N: 95x/m, RR: 23x/m,
07.00 S:38,4°C, SPO2: 99%

Ada luka pada telapak kaki

kanan, sudah dijahit, sekitar
luka warna merah.

S:-
- Membantu klien
O : Klien setelah disibin dan
dalam ADL
diganti bajunya klien bersih,
(menyibin, mengganti
segar dan rapi
baju)
 ,
07.30 2, 4,6 - Memberikan S: -
lingkungan yang O : Mengganti sprei klien dan
nyaman dan menciptakan lingkungan
kondusif dengan
kondusif
meminimalkan adanya
rangsang.

-
S:
1,2 - Memberikan oksigen
pada klien O:
Klien memakai kanul
oksigen

- Memonitor
8 S : 5 l/m
kemampuan klien
O:
dalam aktivitas
Klien kondisinya lemah dan
dalam memenuhi kebutuhan
dibantu perawat
4
Cuci tangansebelum S :
09.00
melakukan tindakan
O:
ke klien Perawat cuci tangan
sebelum ke klien

1,2 Melakukan suction

S:
-
o:
Membersihkan
sekret/lendir dibagian
mulut.
1,2,8 - Memposisikan klien
10.00
S:
miring kanan
o:

Klien posisi miring kanan

 dengan diberi bantalan
pada punggung

S : O : Klien mendapat diit

5 - Memberikan diit
ekstra sonde habis ±100cc
ekstra

S: -
7 - Mengidentifikas O : Klien kejang saat ada
i faktor pencetus rangsang suara, rangsang
dari kejang cahaya,dan rangsang sentuhan.
10.30

6,1, 8,2 - Memberikan S: -

lingkungan
nyaman O: * Di sekitar tempat tidur klien
kondusif lampu dimatikan.

* Keluarga klien menjenguk

dalam posisi agak jauh
dengan klien dan suara
disekitar klien lirih.
11.00 - Kolaborasi ahli dengan S : -
gizi O : Klien mendapat diit sonde
dengan diit TKTP

11.30 - Membatasi S:-

pengunjung O : Pengunjung bergantian
dalam menjenguk klien,
pengunjung tertib tidak gaduh

- membantu klien S:-

dalam ADL O : Perawat memasukkan diit

(makan) sonde pada klien

12.15

- Memasukkan S:
diit pada klien O : Diit sonde masuk lewat NGT
sewaktu masih hangat habis ½
gelas (200cc)

- Memonitor TTV S: -
klien O : KU lemah,TD: 142/86
mmHg, N: 88x/m, RR:

23x/m, S:37,1°C
SPO2: 99%
13.40
Ada luka pada telapak kaki
kanan, sudah dijahit, sekitar
luka warna merah

- Membantu S:
 kliendalam ADL O: -
(klien BAB) Klien BAB warna agak
kuning, ±20 cc

EVALUASI
Nama: Tn. T No. Register: 200220
Umur: 40 Tahun Ruang: Mawar
Hari,tgl, No. Dx Evaluasi TTD
jam
Kamis, 1 (bersihan S : -
18-11- jalan nafas)
O:
2010
• Klien dalam keadaan gelisah
14.00
• Klien tidak bisa atau sulit menelan
• Hipersalivai pada mulut,

• Pernafasan spontan dan agak ngorok

• Secret produk

• Paru suara ronkhi

• RR 29 kali/menit.
• Dan penumpukan sekresi.
A : Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen bersihan
jalan nafas

2 S:-

( resiko O:

aspirasi) • Dalam menelan masih susah

• Kesadaran menurun

• Adanya Hipersalivasi dalam mulut

• Menurunnya reflek menelan
• Secret produk

• Masih adanya kejang

A : Masalah resiko aspirasi tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi aspirasi precaution
 3 S:-
(hipertermi)
O:

• Klien suhu sering panas dingin,

• S : 39,0°C,

• Seluruh tubuh berkeringat, Akral teraba

hangat
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjut Intervensi termoregulasi

4
S:-
( resiko
O:
infeksi)
• Adanya luka jahitan pada telapak kaki kiri,
luka kotor

• Kondisi sekitar luka bengkak,

• Disekitar luka kemerahan,

• WBC: 11,8 10³/ul,
• N: 88 x/m ,
• S: 39,0o C
• Terpasang DC hari ke 4 (dari bangsal)
• Terpasang infuse kaki kanan dan tangan
kanan.

A : Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P : Lanjut Intervensi control infeksi

S: -
5
A:
(nutrisi)
 • Klien sulit membuka mulut

• Mulut terjadi trismus,

• Kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm

dan gigi 1 cm, terlihat kaku,

• Reflek menelan menurun,

• Terpasang NGT
A : Masalah keseimbangan nutrisi belum teratasi

P : Lanjut intervensi manajemen nutrisi.

6 S:
(nyeri)
* Klien mengeluh badan terasa nyeri dan pegal
– pegal
* P: saat kejang.
Q: -
R : seluruh tubuh
S :9
T : terus – menerus
O:
* Klien dalam keadaan gelisah
* TD: 145/83mmHg, N: 93x/m,
RR: 22x/m, SPO2: 99%
* Mulut terjadi trismus, kemampuan
membuka bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1 cm,
terlihat kaku, otot perut datar seperti papan,
epistotonus (+)
 A: Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjut intervensi manajemen nyeri

7 S:-
(sindrome O:

self) • Klien dalam pemenuhan ADL dibantu oleh

perawat.

• Dalam ADL mandi, berpakaian, mobilisasi

ditempat tidur, ambulasi, pindah, dibantu
orang lain.

• Dalam ADL makan dan toileting dibantu

orang lain dan alat.
• Kesadaran menurun
A : Masalah syndrome Defisit self care belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi bantuan perawatan diri

* Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan

ADL
* Monitor kemampuan klien dalam usaha
pemunahan ADL secara mandiri

* Beri reinforcement atas usaha klien

Jumat, 1 (bersihan S:-

Klien masih dalam keadaan gelisah
19-11- jalan nafas) O:
2010

 Klien tidak bisa atau sulit menelan
 Masih Hipersalivai pada mulut,
 Pernafasan spontan
 Ada suara ngorok (ronkhi)
 Secret produk
 Suara paru ronkhi
 • RR 23 kali/menit.

• Dan penumpukan sekresi.

A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi manajemen bersihan

jalan nafas

2 S:-
( resiko O:
aspirasi)
• Dalam menelan masih susah,
• Kesadaran menurun

• Adanya Hipersalivasi dalam mulut

• Menurunnya reflek menelan

• Masih adanya kejang

• Klien terpasang NGT
• Rr 23x/menit
A : Masalah resiko aspirasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi aspiration precaution

3 S:

(hipertermi) - O :

• Klien suhu badannya sering panas dingin,

• S : 37,1°C,
• Seluruh tubuh berkeringat, Akral teraba
hangat WBC : 11,8 10³/ul

A : Masalah hipertermi teratasi sebagian ( suhu

normal)
 P : Lanjut Intervensi termoregulasi

4 ( resiko S:-O
infeksi) :

• Adanya luka jahitan pada telapak kaki

kiri, luka masih kotor.

• Kondisi sekitar luka bengkak,

• Disekitarnya kemerahan,
• WBC: 11,8 10³/ul,
• N: 88 x/m , S: 37,1oC

• Terpasang DC hari ke 5 (dari bangsal)

• Terpasang infuse kaki kanan dan tangan

kanan.

A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

(suhu normal)
P : Lanjut Intervensi manajemen control infeksi

5 S:
(nutrisi) -A:

• Klien sulit membuka mulut

• Mulut terjadi trismus,
• Kemampuan membuka bibir ± 1,5 cm
dan gigi 1 cm, terlihat kaku,
• Reflek menelan menurun,
A : Masalah keseimbangan nutrisi teratasi
sebagian (BB stabil)
 P : Lanjut intervensi manajemen nutrisi.

6 (nyeri)
S : Klien mengeluh badan terasa nyeri dan pegal
– pegal

• P: saat kejang.
Q: -
R : seluruh tubuh
S :9
T : terus – menerus

O:

• Klien dalam keadaan gelisah

• TD: 143/83mmHg, N: 93x/m,

RR: 23x/m, SPO2: 99%
• Mulut terjadi trismus, kemampuan
membuka bibir ± 1,5 cm dan gigi ±1 cm,
terlihat kaku, otot perut datar seperti papan,
epistotonus (+)

A: Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjut intervensi manajemen nyeri

8
(sindrome S : -
self) O:

• ADL dibantu
• Kesadaran menurun
A : Masalah syndrome Defisit self care belum
teratasi
P : Lanjutkan bantuan perawatan diri
• Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL

• Monitor kemampuan klien dalam usaha

pemunahan ADL secara mandiri

• Beri reinforcement atas usaha klien