Dermovetries Part 2

Diagnostic Tests in Dermatology:

what are those things I saw under
the microscope?

Andhika Hardani Putra, drh., MS.

Dermatology Specialty Intern
AiCVD Dermatology Resident
University of Georgia College of Veterinary Medicine
 Memilih tes diagnostik sesuai kebutuhan

Pemeriksaan fisik

• Kulit & telinga

Outline
Diagnostik di kasus kulit

Contoh kasus
Pemeriksaan kulit dan telinga
Dasar-dasar dan Langkah pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fisik
dermatologis
• Sistemik: kepala – ekor
• Jangan lewatkan area underpaws!
• Lesi:
• Primer vs sekunder
• Keparahan:
• Mild vs moderate vs severe
• Penyebran:
• Focal vs multifocal vs diffuse vs generalized
Pemeriksaan
otoskopik
 Pemeriksaan otoskopik: Evaluasi 3 hal
• Evaluasi dinding liang telinga
• Erythema/normal? Mild vs moderate vs severe?
• Stenosis? Seberapa parah?
• Adakah massa/tumor?
• Evaluasi debris
• purulent?
• Ceruminous?
• Evaluasi gendang telinga/tympanic membrane
• Intact? Ruptured?
Evaluasi dinding liang telinga
dinding telinga normal
 Dinding telinga
abnormal:
stenosis/penyempitan
Dinding telinga abnormal:
erythema/kemerahan
Dinding telinga
abnormal:
massa/tumor
Evaluasi debris telinga
Evaluasi gendang
telinga atau
tympanic
membrane
DIMANA PENTINGNYA?
Step-by-step pemeriksaan otoskopik
Interpretasi pemeriksaan otoskopik
General rules untuk telinga
Skin Scraping
Superficial vs Deep
 Superficial

• Kover area besar

• Tidak sampai berdarah
Superficial • Identifikasi:
Sarcoptes/Notoedres/Psoroptes
skin
scraping Deep

• Kover area kecil

• Sampai berdarah
• Idenfikasi: Demodex spp.
So…which one?
Tergantung apa yang dokter cari!
 Agen parasit

Demodex canis Demodex gatoi Sarcoptes scabiei

 Superficial scraping
negatif…so?

• Mites bisa lolos dari uji

scraping superficial
• Up to 50% mites tidak
terdeteksi dengan superficial
skin scraping
• Therapeutic trial indicated
Trichogram
What to do with these hairs?
 Apa yang bisa saya lihat dengan trichogram?

• Dermatofit – arthrospora
• Demodex mites
• Color dilution alopecia – macromelanosome
 Cara pembuatan preparat trichogram

• Siapkan 2-3 spots

mineral/immersion oil di
glass slide
• Remas kulit beberapa kali
sebelum mencabut rambut
• Cabut rambut dengan arteri
clamp searah dengan arah
pertumbuhan rambut
• Letakkan rambut di oil spot
yang sudah disiapkan
sebelumnya
• Tidak perlu cover glass,
langsung cek di mikroskop
Picture credits:
pembesaran 4/10x
Dr. Chong, University of Florida
Dermatofit - arthrospores

Rambut normal

Arthrospores
Demodex
mites
Macromelanosomes –
color dilution alopecia
Wood’s lamp
 • Dermatofit – Microsporum canis ONLY!!
• Apple-green fluoroscence pada RAMBUT
• Tidak pada debris/kulit
• Usahakan gunakan wood’s lamp yang bersumber listrik,
bukan baterai
• Sinar yang dihasilkan lebih stabil
Wood's lamp
• Sensitivitas lemah; spesifisitas tinggi
• Jika positif, sugestif akan dermatofit
• Jika negatif, belum bisa dipastikan negatif
dermatofit
• (50% dari M.canis yang akan nampak
fluorosensi)
 Cara melakukan pemeriksaan wood's lamp

• Warm-up wood’s lamp sebelum

periksa
• Jangan langsung gunakan
wood’s lamp setelah mesin
dihidupkan
• Matikan lampu/pusat cahaya di
ruangan
• Periksa baik-baik pada rambut
Skin Cytology
Which one to do?
 Sitologi

• Identifikasi agen penyebab

infeksi sekunder
• Tiga tipe:
• FNA/Fine needle aspirate
• Tape prep
• Impression/direct smear
• Ear swab

Picture credits:
Dr. Chong, University of Florida
Teknik pewarnaan sitologi

• Pewarnaan diff-quick
• Fixator/ethanol
• Eosin
• Metilen blue
• 10-30 detik masing-masing
komponen
• Skip fixator untuk tape
• Bilas dengan air steril
Picture credits:
Dr. Chong, University of Florida
Ear cytology

Picture credits:
Dr. Chong, University of Florida
 Sel kulit normal (korneosit)
Picture credits:
Albanese, Canine & Feline Skin Cytology
 Bakteri coccus/bulat

Picture credits:
Amy Beaver, University of Florida
 Bakteri batang/rods

Picture credits:
Hnilica & Patterson, Small Animal Dermatology Atlas
 Yeast

Picture credits:
Amy Beaver, University of Florida
Seberapa normal temuan bakteri dan yeast?
 Bakteri Simonsiella

Picture credits:
Amy Beaver, University of Florida
 Melanin granules

Picture credits:
Amy Beaver, University of Florida
 Demodex

Picture credits:
Andhika Putra, University of Georgia
Mast Cells
 Neutrophils, Nuclear streaming, & Acantholytic cells

Picture credits:
Amy Beaver, University of Florida
 Penilaian hasil sitologi
• Dua versi penilaian:
• +1 to +4
• Estimated number of cells per high power field/hpf
 Korelasi sitologi dan aplikasi klinis

• Menentukan dua hal secara klinis:

• Identifikasi jenis infeksi (bakteri vs yeast vs sterile)
• Derajat keparahan – monitoring terapi
• Memastikan ketepatan diagnosis
• Sterile vs infectious process
• Sterile: autoimmune vs granulomatous reaction
 Biopsi
Kapan harus melakukan biopsi?
 Indikasi utama biopsi

• Memastikan dugaan diagnosis yang hanya terdeteksi via biopsi

• Memulai terapi yang sifat nya riskan
• Buntu soal diagnosis - non alergi
 Prinsip melakukan biopsi

• NO SCRUBBING!!
• Jauhi menggunakan clipper
• Lokasi lesi optimal:
• Pilih lesi baru
• Jauhi lesi erosif
• Margin area lesi
• Kasus alopecia: area dengan maksimal alopecia
 Alat yang diperlukan

• Punch biopsies
• 4 mm vs 6 mm vs 8 mm
• Minor surgical kit
• Formalin kit
• Cassette
Cara melakukan biopsi
 Kultur
Agen mana yang harus di kultur?
 Jenis-jenis kultur
• Kultur bakteri
• Bakteri kulit aerobik: Staphylococcus,
Pseudomonas, Proteus, dll.
• Bakteri atipikal (anaerobik): Nocardia,
Actinomyces, Mycobacterium, dll
• Kultur jamur
• Dermatofit
• Non-dermatofit
• Blastomyces, Histoplasma,
Coccidiomyces – NO CULTURE
PLEASE!!!
• Kultur oomycete
• Pythium & Lagenidium
 Bakteri kulit umum/telinga:

• Swab dari lesi

Sampel Jamur dermatofit:

kultur • Rambut atau scales/ketombe

Bakteri atipikal, jamur non-dermatofit,

atau oomycete:
• Jaringan dari hasil biopsi
 Perdebatan antara dermatologists

Pro-kultur:
Kultur • Mengetahui bakteri apa yang menyerang
pasien
bakteri untuk • Bisa memberi antibiotik sistemik yang cocok
otitis externa Kontra-kultur:
• Konsentrasi antibiotik yang sampai ke
telinga bersifat rendah
• Topikal saja sudah lebih dari cukup
Kasus 2 (Homework ☺)
Fluffy adalah anjing Bulldog betina usia 7 tahun
dengan riwayat lesi simetris yang muncul sejak 4
bulan yang lalu. Pemilik mengatakan anjing ini tidak
pernah sakit kulit sebelumnya, pemilik hanya
menyadari bahwa anjing nya mulai sedikit gatal
setelah lesi ini muncul. Dokter hewan sebelumnya
mendiagnosa Fluffy dengan superficial pyoderma.
Dokter tersebut sudah mencoba terapi antibiotik
topikal dan sistemik dengan respon minimal. Dokter
ybs sudah mengkultur lesi dan menunjukkan
adanya resistensi bakteri terhadap antibiotik
methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus
pseudintermedius). Hasil kultur menunjukkan
bakteri hanya sensitif terhadap Chlorampenicol.
Seusai diberi antibiotik ini pun, respon masih belum Tugas dokter 2 minggu lalu:
terlihat. Dokter ybs kebingungan karena sudah
melakukan semuanya, dan kondisi kulit pasien kian 1. Tentukan problem lists dari pasien ini
memburuk. 2. Tentukan differential diagnoses dari pasien ini
3. Diagnostik apa saja yang akan dokter pilih
 Kasus 2
• Problem List • Diagnostik:
• Generalized crusting & alopecia over
large area of the body • Skin scraping – deep
• Pruritus • Wood’s lamp
• Resistant bacterial infection • Trichogram
• Differential diagnosis • Sitologi kulit
• Folliculitis
• Pyoderma • DTM Culture -- ?
• Dermatophytosis • Biopsi
• Demodicosis
• Atopic dermatitis – less likely
• Auto-immune diseases
• Pemphigus foliaceus
• Neoplastic diseases
• Cutaneous lymphoma
 Hasil diagnostik

• Subcorneal pustular acantholysis

• Acantholytic cells dan neutrofil
• Tidak ditemukan agen bakterial atau
• Tidak ditemukan bakterial atau yeast dermatofit dengan special staining
Diagnosis: Pemphigus Foliaceus
• Terapi:
• Glukokortikoid dosis imunosupresif
• Prednisone 2 mg/kg SID tanpa taper
• Dexamethasone > 0.2 mg/kg SID tanpa taper
• Steroid-sparing agent
• Atopica (Cyclosporine)
• Mycophenolate mofetil
• Azathioprine
• Chlorambucil
• Monitor respons dalam 2-3 minggu
• Goal terapi: off steroid dan lanjut non-steroid agent untuk long term
control.
 Penutup

• Usahakan basic work-up dilakukan di setiap pasien

• Skin scraping
• Sitologi
• +/- trichogram
• Gunakan diagnostik sesuai kebutuhan
• Jauhi biopsi tanpa konsultasi dari drh berpengalaman di bidang dermatologi
 Homework (again) ☺

Pretest dan doorprize menunggu ☺

Thank You!
Questions? Comments?