BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Persalinan Sungsang

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah dimana letak bayi

sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan

bokong merupakan bagian terbawah atau di daerah pintu atas panggul atau

simfisis.

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah jika letak bayi

memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah.

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah jika letak bayi

membujur dengan kepala janin di fundus uteri.

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah dimana letak janin

memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin merupakan kutub

bawah, penunjuknya adalah sacrum.

Persalinan sungsang dengan presentasi bokong adalah posisi dimana bayi

di dalam rahim berada dengan kepala di atas sehingga pada saat persalinan

normal, pantat atau kaki si bayi yang akan keluar terlebih dahulu dibandingkan

dengan kepala pada posisi normal.

 Dari beberapa definisi persalinan sungsang dengan presentasi bokong

menurut beberapa sumber di atas, dapat disimpukan bahwa persalinan sungsang

adalah persalinan dengan letak atau posisi bayi tidak normal yaitu bokong berada

di bagian bawah atau di daerah pintu atas panggul sedangkan kepala berada pada

fundus uteri.

Menurut Sulaiman, Djamhoer, dan Firman (2005; h. 132) klasifikasi letak

sungsang dibagi menjadi :

a. Letak bokong murni : presentasi bokong murni, dalam bahasa inggris “

Frank breech ". Bokong saja yang menjadi bagian depan, sedangkan

kedua tungkai lurus ke atas.

Gambar : 2.1 Frank breech

Sumber : Sarwono, 2007; h. 608

b. Letak bokong kaki : Presentasi bokong kaki di samping bokong teraba

kaki, dalam bahasa inggris " Complete breech ". Disebut letak bokong

kaki sempurna atau tidak sempurna jika disamping bokong teraba kedua

kaki atau satu kaki saja.

 11

Gambar : 2.2 Complete breech

Sumber : Sarwono, 2007; h. 608

c. Letak lutut Presentasi lutut.

Gambar 2.3 Presentasi lutut

Sumber : Oxorn, 2010; h. 197

d. Letak kaki Presentasi kaki, dalam bahasa inggris kedua letak yang

terakhir ini disebut " Incomplete breech presentation ".

 Gambar 2.4 : Incomplete breech

Sumber : Sarwono, 2007; h. 608

B. Etiologi

Menurut Myles(2009; h. 551-552) penyebab dari letak sungsang sering

kali tidak ada penyebab yang bisa diidentifikasikan, tetapi berbagai kondisi

berikut ini mendorong terjadinya presentasi bokong diantaranya :

a. Persalinan prematur. Presentasi bokong relatif sering terjadi sebelum usia

gestasi 34 minggu sehinggga presentasi bokonglebih sering terjadi pada

persalinan prematur.

b. Tungkai ekstensi. Versi sefalik spontan dapat terhambat jika tungkai janin

mengalami ekstensi dan membelit panggul.

c. Kehamilan kembar. Kehamilan kembar membatasi ruang yang tersedia untuk

perputaran janin, yang dapat mennyebabkan salah satu janin atau lebih

memiliki presentasi bokong

d. Polihidroamnion. Distensi rongga uterus oleh cairan amnion yang berlebihan

dapat meyebabkan presentasi bokong.

e. Hidrosefalus. Peningkatan ukuran kepala janin lebih cenderung terakomodasi

didalam fundus.

f. Abnormalitas uterus. Distorsi ronggauterus oleh septum atau jaringan fibroid

dapat menyebabkan presentasi bokong.

 g. Plasenta previa. Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi luas

ruangan dalam rahim.

h. Panggul sempit. Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah

posisinya menjadi sungsang (Sarwono, 2007; h. 611).

i. Multiparitas. Pernah melahirkan anak sebelumnya sehingga rahim elastis dan

membuat janin berpeluang untuk berputar (Sarwono, 2007; h. 611).

i. Bobot janin relatif rendah. Hal ini mengakibatkan janin bebas bergerak

(Sujiyatini dkk, 2011:119).

j. Rahim yang sangat elastis. Hal ini biasanya terjadi karena ibu telah

melahirkan beberapa anak sebelumnya, sehingga rahim sangat elastis dan

membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan

seterusnya (Sujiyatini dkk, 2011; h. 119).

C. Patofisiologi

Menurut Sarwono (2007; h.611) letak janin dalam uterus bergantung

pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Padakehamilan

sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat

lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang

lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih

kecil di segmen bawah uterus.

D. Prognosis

Bagi ibu : Perdarahan, robekan jalan lahir dan infeksi (Manuaba, 2010;

h. 493). Jika ketuban pecah dini (KPD) dapat terjadi partus lama,

dan infeksi (Ai yeyeh & lia, 2010; h. 243).

Bagi bayi : Dapat menimbulkan asfiksia karena adanya gangguan peredaran

darah plasenta setelah bokong dan perut lahir dimana tali pusat

terjepit antara kepala dan panggul (Sumarah, Yani, Nining,

2009:126) trauma persalinan dan infeksi. (Manuaba, 2010; h. 493)

E. Diagnosa

a. Data subjektif

Menurut Sulaiman, Djamhoer, Firman (2005:132-133) mengatakan

bahwa pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di

bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak

tulang iga. Ibu juga mengeluh rasa nyeri oleh karena janin menyepak-

nyepak rectum (Oxorn,2010:195).Apabila ibu pernah hamil sebelumnya

maka kehamilannya dengan letak sungsang akan terasa lain dari pada

kehamilan yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan

gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah (Sarwono, 2007; h. 609).

b. Data objektif

1) Pemeriksaan palpasi Leopold :

Leopold I : untuk mengetahui bagian yang berada pada bagian atas

fundus. Pada presentasi bokong akan teraba kepala janin

yang keras, bulat

 : Untuk a) Apabila menemukan lubang kecil tanpa tulang,
mengetahu tidak ada
atau kiri fundus. Bagian kanan dan kiri teraba punggung

dan bagian-bagian kecil janin.

Leopold III : untuk mengetahui bagian bawah janin. Pada presentasi

bokong akan teraba bokong, agak bulat, tidak melenting.

Leopold IV : setelah terjadi engagement, menunjukkan posisi bokong

yang mapan di bawah simfisis. (Cunningham, 2006; 561-

562)

2) Pemeriksaan auskultasi

Pada pemeriksaan ini punktum maksimum/letak DJJ biasanya terdengar

paling keras pada daerah sedikit di atas umbilikus, sedangkan bila telah

terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling keras di

bawah umbilikus.

3) Pemeriksaan USG

Untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan bila mungkin

untuk mengidentifikasi adanya anomali janin.

4) Pemeriksaan dalam

Pada presentasi bokong murni, teraba sacrum, anus, kedua tuberositas

iskiadika, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna

dapat dikenali (Cunningham, 2006; h. 562). Perlu diperhatikan perbedaan

dengan presentasi muka. Cara membedakannya dengan melakukan

pemeriksaan dalam dan hasilnya sebagai berikut :

 bokong lahir. Sementara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti

hisapan, terdapat mekonium, kesimpulannya adalah anus.

b) Apabila menemukan lubang, menghisap, lidah prosesus zigomatikus,

maka kesimpulan tersebut adalah mulut.

c) Apabila menemukan tumit, sudut 90° dengan jari-jari rata, maka

kesimpulan hal tersebut adalah kaki.

d) Apabila menemukan jari-jari panjang tidak rata dan tidak terdapat

sudut maka disimpulkan hal tersebut adalah tangan.

e) Apabila teraba patella dan poplitea maka kesimpulannya adalah

lutut. (Sumarah, Yani dan Nining, 2009; h. 124).

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG : Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk

memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan

bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali

janin (Cunningham, 2006; h. 562).

Pemeriksaan sinar X : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menegakkan

diagnosis maupun memperkirakan ukuran dan

konfigurasi panggul ibu (Oxorn, 2010; h. 198)

G. Penatalaksanaan Medis

a. Mekanisme

Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung dengan persalinan

bokong, persalinan bahu, dan persalinan kepala. Bokong masuk pintu atas

panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan

putar paksi dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simpisis.

Dengan trochanter depan sebagai

seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan

keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar

yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan

berada di bawah simpisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan

lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu

depan dan tangan depan. Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi

memasukki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putar

paksi dalam sehingga suboksiput berada dibawah simpisis. Suboksiput

menjadi hipomoklion, berturut- turut akan lahir dagu, mulut, hidung, muka,

dan kepala seluruhnya (Manuaba, 2010; h. 492).

Menurut Wiknjosastro (2005; h. 104-105) prosedur pertolongan

persalinan spontan pada presentasi bokong dibagi menjadi beberapa tahapan

yaitu:

1) Tahap pertama : Fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar

(skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk

melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2) Tahap kedua : Fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya

mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk

pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena

itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.

Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernafas lewat mulut.

3) Tahap ketiga : Fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai

 a) Primigravida tua.

b) Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).

dada.

secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan

intrakranial.

b. Jenis persalinan

Menurut Oxorn dan William (2010; h. 211) penanganan presentasi

bokong yaitu dengan persalinan pervaginam dan persalinan per abdominal

(sectio caesarea).

1) Persalinan pervaginam

a) Spontan yaitu persalinan yang terjadi sepenuhnya merupakan hal

yang terjadi secara spontan dengan tenaga ibu dan kontraksi uterus

tanpa dilakukan tarikan atau manipulasi sedikitpun selain memegang

janin yang dilahirkan. Jenis persalinan ini disebut persalinan dengan

cara bracht.

b) Ekstraksi parsial yatu persalinan yang terjadi secara spontan sampai

umbilikus, tetapi selanjutnya dilakukan ekstraksi. Jadi janin lahir

dengan kekuatan ibu, his, dan tenaga penolong, misalnya dengan cara

klasik, muller, mouritceau.

c) Ekstraksi total yaitu persalinan yang terjadi dengan cara seluruh

tubuh janin di ekstraksi oleh tenaga penolong persalinan atau dokter

kebidanan.

2) Persalinan per abdominal : sectio caesarea.

Insidensinya sekitar 10 persen. Menurut Wiknjosastro (2005; h. 121)

ada beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa

 tampak di bawah sisfisis (dengan mengikuti gerak rotasi

kanan atas ibu, untuk

melahirkan bahu kiri
belakang. Dengan tangan kanan dan menariknya ke
arah kiri
c) Riwayat persalinan yang buruk (bad obstetric history).

d) Janin besar, lebih dari 3,5 kg – 4 kg.

e) Dicurigai adanya kesempitan panggul.

f) Prematuritas.

c. Tindakan pertolongan persalinan partus sungsang :

1) Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput

ketuban, dan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit

2) Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his.

Mengedan dengan benar mulai dengan menarik nafas dalam, katupkan

mulut, upayakan tenaga mendorong ke abdomen dan anus. Kedua tangan

menarik lipat lutut, angkat kepala dan lihat ke pusar.

3) Pimpin berulang hingga bokong turun kedasar panggul. Lakukan

episiotomi saat bokong membuka vulva dan perinium sudah tipis.

4) Melahirkan bayi dengan cara brach :

a) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara brach yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang

lain memegang daerah panggul.

b) Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.

c) Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian

 7)
Apabi
muller yaitu :

a) Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua

anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa

tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.

Gambar : 2.5 Bracht Sumber :

Wiknjosastro, 2005; h. 107

e) Gerakan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.

5) Apabila terjadi hambatan pengeluaran saat tubuh janin mencapai daerah

skapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau

muller dan lovset (manual aid).

6) Jika dengan cara brach bahu dan tangan tidak bisa lahir maka bahu

dan tangan dilahirkan secara klasik yaitu :

a) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan

sehingga bokong dan kaki lahir.

b) Kemudian mengendorkan tali pusat

c) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik

ke atas. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah

 bawah simpisis.

b) Kemudian bayi diputar 180 derajat sampai bahu belakang

belum lahir yaitu dengan cara :

belakang.

d) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu

belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan

belakang bayi.

Gambar : 2.6 Klasik

Sumber : Saifuddin, 2001; h. 109

e) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah

bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan

bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

Gambar : 2.7 Klasik Sumber :

Saifuddin, 2001; h.109

olah menunggang kuda (untuk penolong kidal meletakka

pangkal paha
sampai lutut,
fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,

kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra

lateral dari bahu depan.

Gambar : 2.8 Muller Sumber :

Manuaba,2010; h. 496

b) Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama

untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.

Gambar : 2.9 Muller Sumber :

Manuaba,2010; h. 497

8) Cara lovset (dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di

belakang kepala/nuchal arm) :

a) Setelah bokong dan kaki bayi lahir, pegang dengan

 3. Tugas Kolaborasi

a. Menerapkan
manajemen
sesuai fungsi kolaborasi dengan melibatkan klien dan keluarga

berubah menjadi bahu depan dan lahir.

Gambar : 2.10 Lovset Sumber

: Saifuddin,2001; h. 522

c) Dengan arah yang berlainan dengan putaran pertama, bayi diulangi

diputar 180 derajat sampai kedua bahu lahir.

Gambar : 2.11 Lovset Sumber

: Saifuddin,2001; h. 522

9) Melahirkan kepala bayi dengan cara Mauriceau, dilakukan bila bayi

dilahirkan secara manual aid atau bila dengan bracht kepala

 badan bayi di atas tangan kanan).

b) Satu jari di masukkan di mulut dan dua jari di maksila

c) Tangan kanan memegang atau mencengkam bahu tengkuk bayi.

d) Meminta seorang asisten menekan fundus uteri.

e) Bersamaan dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri,

penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu

jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau

mulut.

Gambar : 2.12 Mauriceau

Sumber : Saifuddin,2001; h. 522

10) Ekstraksi kaki dilakukan bila kala II tak maju atau tampak gejala

kegawatan ibu dan bayi.

a) Tangan kanan masuk secara obstetrik menelusuri bokong,

 fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun ke

luar dari vagina sampai batas lutut.

b) Kedua tangan penolong memegangbetis janin, yaitu kedua ibu jari

diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari

lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha

lahir.

c) Pegangan dipindah ke pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua

ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di

depan paha.

d) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir.

Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke

atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah

lahir berarti bokong lahir.

e) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka

yang akan lahir lebih dahulu adalah trokhanter belakang dan untuk

melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam

ke bawah.

f) Setelah bokong lahir maka dilanjutkan dengan manual aid.

11) Teknik ekstraksi bokong dikerjakan jika presentasi bokong murni dan

bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak

keadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. Caranya

yaitu :

a) Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin,

 maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan

turut menarik curam ke bawah.

b) Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah

simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain mengkait lipatan

paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

c) Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan dengan manual aid.

12) Cunam piper digunakan kalau pengeluaran kepala bayi dengan bracht

atau mauriceau gagal. Caranya : tangan dan badan bayi dibungkus kain

steril, diangkat ke atas, cunam piper dipasang melintang terhadap

panggul dan kepala kemudian ditarik.