Form Pengkajian Keperawatan 2)

A. Data Adminitrasi

Tanggal : 7 September 2022 Waktu: 15.00 WIB

Inisial Pasien : Tn. JIA
Umur : 29 Tahun (20-01-1993)
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Kampung Jawa Baru, Kota Lhokseumawe
Status Pernikahan : Belum menikah
Diagnosa medis : Dyspnea ec dd pneumonia + ODHA stadium 3

B. Pre Arrival Assessment

Pasien adalah rujukan dari RS Lhokseumawe dengan keluhan sesak napas sejak 2
hari SMRS. Batuk berdahak (+), mual muntah (-). Pasien sering mengeluhkan rasa
tidak nyaman di ulu hati, seperti rasa terbakar di ulu hati sampai ke dada. BAB cair (-),
nafsu makan baik (+). Pasien sengaja melakukan program diet untuk menurunkan
BB. Pasien melakukan olahraga dan mengatur pola makan sehingga pasien turun BB
sebanyak 10 kg dalam 2 bulan. Riwayat hubungan seksual berganti pasangan (-),
berhubungan seks dengan sesama jenis (-), penggunaan narkokba (-), riwayat
transfusi darah (+), dan tato (-)

C. PENGKAJIAN CEPAT DAN SEGERA

A : Clear on ETT
B : 23 x/menit, ventilator mode AC/VC, FiO2 : 80%, peep = 7 cmH2o, MV : 6,50,
Tvi/Tve :6,28 SpO2 : 98%, Ronkhi (+/+)
C : TD : 90/68 mmHg, MAP : 75,33 mmHg, HR : 113 x/menit, CRT < 3 detik, akral
teraba dingin (+), refleks cahaya (+), pupil isokor (2 mm/2mm), GCS on sedasi,
GDS : 126 mg/dl, T : 37,7 OC
D : IVFD RL 500 cc/24 jam, levofloxacin 750 mg/24 jam (drip), morfin 3 mcg (titrasi),
heparin 5000 u/ jam (drip), norephineprin 0,07 mcg/kgbb//menit (titrasi), propofol
50 mg/jam (titrasi), fentanyl 30 mcg (titrasi), Ca glukonat 1 g/extra, omperazole
40 mg/12 (IV), furosemide 20 mg/8 jam (IV), metamizole 1 g/8 jam (IV), obat INH
300 mg/24 jam PO, ventoline nebule 2,5 mg/ 8 jam, pulmicort nebule 0,25 mg/ 3
jam
E: ETT, Kateter urine, NGT, syringe pump, Bed site monitor, ventilator, dan CVC
D. PENGKAJIAN KOMPREHENSIF

1. Keluhan Utama : Pasien mengalami sesak napas berat dan pasien mengalami
penurunan kesadaran
2. Riwayat keluhan (serangan awal, durasi dan persepsi klien) : Pasien rujukan RSU
Sakinan Lhokseumawe dengan diagnosis GERD. Pasien dengan keluhan utama
sesak napas memberat 2 hari SMRS dikeluhkan terus-menerus. Sesak napas tidak
dipengaruhi oleh cuaca, serta makanan. Sesak tidak berkurang dengan aktivitas
dan istirahat. Demam tidak dikeluhkan. Batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS, batuk
hilang timbul, dahak sulit dikeluarkan. Mual dikeluhkan disertai munta. Muntah
berisi apa yang dimakan. Muntah hitam (-), nyeri ulu hati dikeluhkan sejak + 1 bulan
yang lalu SMRS. Nyeri dikeluhkan terus menurus. Nyeri bertahan setelah makan.
Nyeri dada tidak dikeluhkan. Pasien mengeluh sesak napas sehingga terbangun
saat tidur di malam hari. Kaki bengkak (-), nyeri BAK (-), BAK 5-6 x/hari dengan
warna kuning, BAK mengeluarkan batu (-), darah (-). BAB berwarna kuning
kecoklatan, BAB hitam (-). Riwayat konsumsi alkohol (-), seks bebas (-), dan
menggunakan tato disangkal.
3. Riwayat penyakit dan/atau pembedahan terdahulu : -
4. Allergi/reaksi : -
Obat .........................................................................................................................
Makanan dll ..............................................................................................................
Tanda dan gejala dari reaksi alergi ..........................................................................

5. Data Psikososial dan Sosioekonomi

- Tipe tempat tinggal
a. Rumah pribadi b. Sewa c. Rumah panti jompo

- Terkait dengan hospitalisasi (pilihan bisa lebih dari satu)

a. Takut b. Cemas c. Depressi
d. Khawatir e. Home care f. Financial
g. Isu keluarga h. Lainnya (jelaskan) Pasien on sedasi i. Tidak ada

- Bahasa yang digunakan sehari – hari

a. Indonesia b. Inggris c. Daerah (jelaskan)...............

- Agama
a. Islam b. Kristen c. Budha
d. Lainnya (jelaskan )...............................................

6. Respirasi (pernafasan)
- Pola pernafasan:
a. Reguler b.Irreguler c.Lainnya (jelaskan)................
d. frekwensi 23 x/m
- Tampilan:
a. Dispnue b. Orthopnue c. Wheeze
d. Sianosis e. Tidak ada

- Batuk:
a. Tidak ada b. Ya (produktif/ tidak produktif)

- Sputum:
a. Tidak ada b. Ya . Warna : merah /pink
Jumlah : sedang
Konsitensi : encer

7. Sirkulasi
- Nadi:
a. Reguler b. Irreguler c. Frekuensi : 113 x/m
- TD:
a. Normal............/...........mmHg
b. Hipotensi 90/68 mmHg mmHg
c. Hipertensi......../..............mmHg
- Mean arteri Pressure (MAP): 75,33 mmHg
- Central VenaPressure..........................................
- SpO2 : 98%
- Irama Jantung : sinus takikardia
- Tampilan:
a. Dada seperti tertekan b. Nyeri dada c. Nyeri menyebar
d. Perasaan pusing e. Tidak ada f. Edema (jelaskan)...............
- Ektremitas:
a. Hangat b. Dingin c. Pucat
d. Sianosis
- Capiler Refil Time : 3 detik
- Pitting Edema: tidak ada
a. Positif 1 (2mm) b. Positif 2 (4mm) c. Positif 3 (6mm)
d. Positif 4 (8mm)

8. Neurosensori
- Status Mental:
GCS :Eye....... Motorik....... Verbal....... E + M + V = Pasien on sedasi
a. Alert b. Confused c. Tidak berespon
d. Agitasi e. Cemas f. Samnolen
g. Depresi h. Lainnya( jelaskan). Pasien on sedasi

- Orientasi :
a. Hari b. Waktu c. Orang
d. Tempat d. Disorentasi semuanya
e. Lainnya(jelaskan) Pasien on sedasi
.
- Pendengaran
a. Normal b. Kesulitan pendengaran (ki/ka)
c. Kerusakan pendengaran d. Lainnya (jelaskan) Pasien on sedasi

- Penglihatan
a. Normal b. Menggunakan kaca mata
c. Kontak lensa d. Lainnya ( jelaskan ) Pasien on sedasi
- Berbicara
a. Normal b. Apasia c. Tidak ada komunikasi
d. Lainnya (jelaskan ) Pasien on sedasi

- Suhu
a. Normal..........oC b. Hipotermia....... oC c. Hipertermia : 39,5 OC

9. Gastrointertinal
- Tipe diet ( dirumah )
a. Normal b. Lunak c. Lainnya (jelaskan).............

- Pembatasan cairan
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan ).........................................................

- Pembatasan diet
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan) pasien sedang membatasi
makanannya karena pasien sengaja untuk
melakukan diet sehingga telah turun BB 10 kg
dalam 2 bulan

- Tube feeding
a. Nasogastic tube b. Peritoneal gastric tube
Ukuran 16 fr
Tanggal terakhir diganti 5 Sep 2022

- Rongga mulut
Mulut/lidah
a. Lembab b. Kering c. Berselaput
Gigi
a. Milik sendiri b. Palsu (jelaskan).............................
- Tampilan
a. Nausea b. Vomiting c. Kesulitan menelan
d. Tidak ada kelainan e. Lainnya (jelaskan) Pasien on sedasi

- Pengkajian nutrisi
Kehilangan
Kriteria Penyakit dengan Oral intake berat badan BMI
score resiko malnutrisi tanpa (kg/m2)
disengaja
Lingkari
Lingkari cukup Lingkari cukup
Lingkari 1 atau lebih cukup satu
satu saja satu saja
saja
3 a. Cancer
b. AIDS
c. Severe Burns
d. Major trauma
e. Anorexia nervosa
f. Dekubitus
g. End stage a. < ¼ makan
diseases renal, yang
cardiac, lung, dihabiskan a. > 5 kg a. 17.0
liver, neurological
h. Gastrointestinal b. NGT <1
 Kehilangan
Kriteria Penyakit dengan Oral intake berat badan BMI
score resiko malnutrisi tanpa (kg/m2)
disengaja
diseases mal- L/hari (1
absorption,ileus kcal/ml
obstruction, makanan)
fistula,stricture
i. Sepsis/ severe
infection
a. gastrointestinal a. ¼ - ¾ makan a. < 5 kg a. 17,0 –
diseases – yang b. ya. Tidak 18,5
lainnya dihabiskan. yakin
b. anemia karena b. NGT <1,5
2
kurang nutrisi L/hari (1
c. psikososial – kcal/ml
depresi/ makanan
dementia stroke
a. tidak ada a. normal intake a. 1 kg a. > 18,5
pantangan ¾ - 1 porsi
makanan b. NGT >1,5 b. tidak ada
1
L/hari (1 perubahan.
kcal/ml
makanan
Scoring
(lingkari
1 saja 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
per
kolom )
Total 8
score
Jika score 6 atau lebih, rujuk ke bagian ahli gizi

10. Eliminasi
- Bowel (usus besar )
masalah :
a. Inkontinensia b. Diare c. Konstipasi
d. melena e. Tidak ada f. Lainnya(jelaskan)......
- Urinary
Tampilan urine:
a. Jernih b. Berawan(keruh) c. Lainnya (jelaskan).....
Produksi urine : 50 cc/kgBB/jam
Masalah:
a. Nocturia b. Sering kencing c. Dysuria
d. Inkotinensia e. Tidak ada f. Lainnya (jelaskan)........

- Pertolongan untuk beradaptasi

a. Diapers (pampers) b. Kondom kateter c. Indwellingcateter
d. Intermittent cateter e. Suprapubic cateter e. Tidak ada
Cateter tipe : silikon ukuran : 16 fr tanggal terakhir diganti 5 Sep 2022.

11. Integument dan Branden scale

- Warna:
a. Normal b. Pucat c. Kemerah-merahan
 d. Jaundice
- Intergritas :
a. Utuh
b. Ruam
c. Kerusakan kulit (tempat & ukuran ) : dekubitus grade 2 pada punggung
pasien
d. Lepuh ( tempat & ukuran ).....................................................................
e. Kemerah – merahan ( tempat & ukuran )...............................................
f. Lainnya (jelaskan )..................................................................................

Braden scale
Persepsi
Kelembaban Aktifitas Mobility Nutrisi Gesekan
sensory
4
4 tidak ada 4 sering 4 tidak 4 sangat
kelembaban
kerusakkan berjalan dibatasi baik
normal
3 3 tidak
3 sedikit 3 adakalanya 3 sedikit 3
adakalanya muncul
terbatasi berjalan terbatas adekuat
lembab masalah
2 sangat 2 sangat 2 Di kursi 2 sangat 2 tidak 2 potensi
terbatas lembab roda terbatas adekuat masalah
1 1 1
1 ditempat 1 sangat 1
sepenuhnya kelembaban sepenuhnya
tidur buruk bermasalah
terbatas konstan terbatas

Total score resiko : 10

Indikasi skore dan indentifikasi resiko ( pilih salah satu berdasarkan total skore )
a. Resiko sangat tinggi (skore 10) b. Resiko tinggi ( skore 10 – 12)
c. Resiko menengah ( skore 13 – 14) d. Resiko rendah ( skore>15 )

12. Istirahat (tidur)

- Masalah istirahat
a. Tidak ada b. Ya (jelaskan) : Pasien on sedasi

13. Pengkajian nyeri

- Apakah pasien terlihat nyeri:
a. Tidak b. Ya ( beritahu dokter )
- Skala yang digunakan:
a. Numeric b. Deskriptif c. Wajah
- Skore nyeri :...................................................
Tipe............................................
Deskripsi...............................................................
Frekwensi...........................durasi...................yang meringankan..........................
Komentar : Pasien on sedasi

14. Laboratorium

Tanggal : 7/September 2022

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 14,8 g/dL (14,0-17,0) g/dL Normal
Hematokrit 44 % (45-55) % Rendah
Eritrosit 5,9 106/mm3 (4,7-6,1) 106/mm3 Normal
 Trombosit 236 103/mm3 (150-450) 103/mm3 Normal
Leukosit 9,71 103/mm3 (4,5-10,5) 103/mm3 Normal
HbsAg Non reaktif Non reaktif Normal
AST/SGOT 59 U/L <35 U/L Tinggi
ALT/SGPT 24 U/L <45 U/L Normal
Kalsium (Ca) 7,4 mg/dL (8,6-10,3) mg/dL Tinggi
Magnesium (Mg) 2,4 mg/dL (1,6-2,6) mg/dL Normal
Ureum 54 mg/dL (13-43) mg/dL Tinggi
Kreatinin 0,70 mg/dL (0,67-1,17) mg/dL Normal
Natrium (Na) 134 mmol/L (132-146) mmol/L Normal
Kalium (K) 4,20 mmol/L (3,7-5,4) mmol/L Normal
Klorida (Cl) 99 (98-106) mmol/L Normal

15. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

05 September Thorax PA Pneumonia
2022

16. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian Keterangan Pemberian
IVFD RL 500 cc/24 jam IV
Levofloxacin 750 mg/24 jam Drip (IV)
Morfin 3 mcg (titrasi) IV
Heparin 5000 U/jam Drip (IV)
Norephineprin 0,07 mcg (titrasi) IV
Propafol 50 mg (titrasi) IV
Fentanyl 30 mcg (titrasi) IV
Calcium Glukonate 1 g/ extra IV
Omeprazole 40 mg / 12 jam IV
Furosemide 20 mg / 8 jam IV
Metamizole 1 g/8 jam IV
INH 300 mg/24 jam PO
Ventoline nebule 2,5 mg/8 jam Inhaler
Pulmicort nebule 0,25 mg/ 3 jam Inhaler

Catatan Khusus*