Black Triangle Akibat Papil Terlalu Pendek

MAKALAH

Disusun Oleh:

Weliam Wiharja – 160521220005

Loren Pandu Satrio - 160521220008

Pembimbing:

Ina Hendiani, drg.., Sp. Perio (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BANDUNG

2022
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................6

2.1 Tinjauan Umum Papila Interdental..........................................................6

2.2 Faktor yang Mempengaruhi Keberadaan Papila Interdental...................9

2.2.1 Ketersediaan Dukungan Tulang..............................................................9
2.2.2 Biotipe Periodontal..................................................................................9
2.2.3 Bioform periodontal................................................................................ 9
2.2.4 Morfologi Gigi........................................................................................ 9
2.2.5 Titik Kontak...........................................................................................10

2.3 Black Triangle sebagai Manifestasi Kehilangan Papila Interdental......10

2.4 Rekonstruksi Papila Interdental.............................................................11

2.4.1 Metode Non-bedah................................................................................11
2.4.2 Metode Bedah.......................................................................................12

BAB III KESIMPULAN........................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................15

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Segitiga Hitam………………………………………………… 5

Gambar 2.1 Jarak krista tulang interdental ke bagian apikal titik kontak........6

Gambar 2.2 Grade 0 (Black Triangle).............................................................7

Gambar 2.3 Grade 1 (Lebih dari 1/2 papila hilang).........................................7

Gambar 2.4 Grade 2 Papila..............................................................................8

Gambar 2.5 Grade 3 (Kontur jaringan lunak optimal).....................................8

Gambar 2.6 Grade 4 (Papila hiperplastik).......................................................8

Gambar 2.7 Klasifikasi Ketinggian Interdental………………………………9

Gambar 2.8 Tampilan Klinis Black Triangle Akibat Terapi Periodontal.......12

Gambar 2.9 Gabungan Beberapa Konsep Bedah………………………….13

Gambar 2.10 Gingival Mask pada Pasien untuk Menutupi Black Triangle...14

Gambar 2.11 Teknik Microsurgery…………………………………………..17

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Keberadaan papila interdental, gingiva sehat, dan hubungan susunan gigi

yang baik memiliki peran penting untuk melindungi struktur periodontal dan
menjaga kesehatan jaringan periodontal. Adanya papila di regio anterior maksila
merupakan kunci estetika sehingga kondisi terbukanya embrasure gingiva dapat
menciptakan berbagai komplikasi seperti impaksi makanan, peningkatan
akumulasi plak, pembersihan gigi yang tidak baik, dan pada akhirnya mengarah
ke penyakit periodontal. Kehilangan papila interdental bersifat multifaktorial dan
perawatan holistik diperlukan untuk mengoreksi faktor kausatif.(1)

Hilangnya papila interdental merupakan masalah estetika utama bagi

banyak orang. Hal ini sering disebut sebagai segitiga hitam atau lubang (Gambar
1). Rekonstruksi papilla interdental yang hilang atau berkurang adalah masalah
yang paling sulit dan tidak terduga dalam estetika periodontal terapi. Papilla
interdental adalah jaringan gingiva yang didukung dan dibuat oleh dua gigi yang
berdekatan dalam kontak dan tulang di bawah jaringan ini. Hilangnya tulang
akibat penyakit periodontal atau hilangnya kontak gigi mengubah dukungan
jaringan interdental, yang dapat menyebabkan hilangnya atau berkurangnya tinggi
papila.4
Ketiadaan gigi, prosesus alveolaris, dan kontak gigi membuat papila
interdental gagal mempertahankan bentuk awalnya yang normal dan
menyebabkan adanya rongga di antara gigi yang disebut sebagai black triangle.(2)
Dalam upaya memperbaiki masalah estetik, klinisi perlu
mempertimbangkan kombinasi antara bedah mukogingival dan plastik serta
intervensi prostetik dan ortodontik.(3)

5
Gambar 1 Segitiga Hitam 4

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Umum Papila Interdental

Papila interdental merupakan komponen gingiva yang berada di
permukaan proksimal gigi yang mengisi embrasure servikal dan meluas hingga
rongga piramidal lingual, bukal dan oklusal pada regio interdental. Papila
interdental berbentuk triangular secara 2 dimensi dan piramidal secara 3 dimensi.
Bentuk, posisi, dan keberadaan papila interdental bergantung pada prosesus
alveolaris, titik kontak, dan area gigi yang bersebelahan. Ketiga entitas ini disebut
sebagai interdental papillary house oleh Gonzalez et al. dimana dimensi atap,
dasar, dan dinding lateralnya berperan dalam pemeliharaan papila interdental.(2)
Tarnow menyatakan bahwa jarak dari krista tulang interdental ke bagian
apikal kontak tulang menentukan apakah papila interdental ada atau tidak ada.
Rekonstruksi papila yang dapat diprediksi ditentukan oleh augmentasi jaringan
gingiva, ada atau tidaknya tulang pendukung, dan kontak antara dua gigi.(4)

Gambar 2.1 Jarak krista tulang interdental ke bagian apikal titik kontak gigi(3)

Ortodontik dan terapi restoratif juga memainkan peran penting dalam

kehilangan dan rekonstruksi papila karena mereka dapat menentukan lokasi posisi
kontak pada gigi geligi. Dari banyak pengalaman dipelajari bahwa pencangkokan
tulang atau gingiva dengan ukuran yang minimal ke area penerima kecil tidak
dapat diprediksi karena kurangnya suplai darah dari area penerima ke jaringan

7
donor, keduanya yang memiliki kontak minimal karena ukurannya yang kecil.
Cangkok tulang atau graft pencangkokan gingiva pada area interdental untuk
merekonstruksi papila bukan merupakan prosedur yang dapat diprediksi.4

Dalam pendekatan prostetik, pemeliharaan dalam proses pengembalian

interdental papila memungkinkan dilakukan jika jarak antara tulang proksimal dan
kontak interdental di bawah 5 mm. Jemt mempublikasikan klasifikasi kehilangan
papila interdental pada tahun 1997 dalam 5 tingkatan (0-4) yang disebut sebagai
Papilla Index Score (PIS). Klasifikasi ini utamanya dibuat untuk panduan dalam
pemasangan mahkota implan yang berada di sebelah gigi asli. Indeks ini
membedakan 3 garis referensi dalam pengukuran papila.(3)

Gambar 2.2 Grade 0 Black Triangle yang besar (papila interdental benar-benar
hilang)(3)

Gambar 2.3 Grade 1 (Lebih dari 1/2 papila hilang)(3)

8
Gambar 2.4 Grade 2 (Setidaknya 1/2 atau lebih papila interdental masih terlihat
secara klinis)(3)

Gambar 2.5 Grade 3 (Kontur jaringan lunak optimal. Papila mengisi seluruh
rongga interdental)(3)

Gambar 2.6 Grade 4 (Papila hiperplastik terlalu banyak menutupi struktur gigi)(3)

9
 Gambar 2.7 Klasifikasi Ketinggian Interdental7

Berdasarkan kepada Norland dan Tarnow (1998) Klasifikasi ketinggian papilla yaitu 7:
• Normal: Interdental papil memenuhi seluruh ruang embrasure di apikal sampai titik
interdental
• Class I: Ujung papila interdental terletak antara titik kontak interdental dan level CEJ
pada permukaan proksimal gigi
• Class II: Ujung papila interdental terletak di atau apikal ke tingkat CEJ pada proksimal
permukaan gigi tetapi koronal ke tingkat CEJ pertengahan – bukal.
• Class III: Ujung papila interdental terletak pada atau apikal ke tingkat CEJ pertengahan
– bukal

2.2 Faktor yang Mempengaruhi Keberadaan Papila Interdental

Keberadaan papilla interdental dipengaruhi oleh berbagai faktor yang
perlu diperhatikan dalam terapi periodontal yang dilakukan. Adapun faktor
tersebut, antara lain:(5)
2.2.1 Ketersediaan Dukungan Tulang
Ochsenbein mendeskripsikan istilah "positive architecture" yang berarti
krista tulang alveolar mengikuti bentuk cementoenamel junction, dan posisi tulang
interproksimal berada lebih ke arah koronal dibandingkan tulang radikular.
Menurut Tarnow, saat jarak dari titik kontak ke tulang alveolar kurang dan sama
dengan 5 mm, papila terlihat secara klinis dalam 98% kasus. Ketika jaraknya 6
mm, persentase menurun menjadi 56% dan pada jarak 7 mm hanya terlihat 27%.(5)

Tal mempelajari jarak akar antar gigi dan tingkat kerusakan tulang
infraboni. Tal melaporkan bahwa hanya ketika jarak antara akar ≥ 3,1 mm, dua
akar ini memperlihatkan kerusakan infraboni. Hal ini berarti bahwa untuk
mempertahankan papila interdental memerlukan jarak antar akar minimal 3 mm.(5)
10
2.2.2 Biotipe Periodontal
Morfologi papila interdental dan arsitektur tulang dapat digolongkan
menjadi tipis dan tebal. Biotipe periodontal yang tipis meningkatkan risiko resesi
setelah preparasi mahkota dan bedah periodontal atau implan. Biotipe yang tebal
dianggap lebih baik dibandingkan yang tipis. Biotipe tebal bersifat fibrotik dan
resilien sehingga lebih tidak menunjukkan risiko pembentukan poket. Maka dari
itu, biotipe tebal lebih dianggap kondusif untuk penempatan implan untuk
mendapat hal hasil estetik.(5)
2.2.3 Bioform periodontal
Bioform periodontal dikategorikan menjadi 3 morfologi gingiva dasar
yaitu tinggi, normal dan datar. Kategori datar atau dangkal menunjukkan kontur
gingiva interproksimal yang hampir paralel terhadap kontur tulang pendukung.(5)
2.2.4 Morfologi Gigi
Terdapat 3 bentuk dasar gigi antara lain sirkular, kotak, dan triangular.
Bentuk triangular cenderung menunjukkan adanya kondisi black triangle terutama
pada biotipe yang tipis. Gigi dengan bentuk triangular memiliki akar gigi yang
divergen dengan tulang interproksimal yang lebih tebal sehingga kehilangan
tulang vertikal lebih sedikit. Sementara itu, gigi yang berbentuk kotak
menunjukkan pemeliharaan papila interproksimal yang lebih baik yang
disebabkan jarak interproksimal yang lebih kecil dari krista tulang menuju titik
kontak.(5)

2.2.5 Titik Kontak

Studi yang paling populer mengenai titik kontak diperkenalkan oleh

Tarnow et al. yang disebut sebagai "5 mm rule". Saat jarak dari titik kontak
menuju krista interproksimal ialah 5 mm atau kurang dari angka tersebut,
embrasure gingiva ditutupi papila interdental dengan sempurna. Untuk setiap
1mm diatas 5mm, peluang untuk embrasure adalah menurun 50%. Untuk bentuk
gigi yang agak kotak dengan dengan kontak poin yg lebar, biasanya kasus black
triangle berkurang dibandingkan dengan bentuk gigi yang lebih ke segitiga,
dimana posisi kontak poinnya lebih kearah insisal.5

2.3 Black Triangle sebagai Manifestasi Kehilangan Papila Interdental

11
 Kehilangan papila interdental dengan adanya tampilan black triangle
menjadi salah satu dari masalah estetik yang menjadi perhatian saat ini. Penyebab
kondisi hilangnya papila interdental ini, antara lain:
1. Kehilangan tulang interproksimal yang disebabkan oleh periodontitis
(dukungan tulang alveolar hilang).
2. Penyusutan gingiva setelah perawatan bedah periodontal.
3. Anomali posisi gigi.
Adapun etiologi lain yang menyebabkan kondisi black triangle antara lain:
1. Faktor usia
2. Angulasi akar gigi
3. Kehilangan gigi
4. Prosedur oral hygiene yang kurang baik.
5. Posisi kontak interproksimal.
6. Mahkota yang berbentuk triangular.
Pentingnya pemahaman dalam melakukan perawatan periodontal tidak
lain dimaksudkan untuk mendapatkan hasil yang optimal dan memuaskan bagi
pasien. Jika dilakukan dengan tidak adekuat, beberapa hal mungkin terjadi dan
menjadi kekurangan dari terapi pemeliharaan dalam perawatan periodontal.
Keberhasilan dalam terapi periodontal harus dicapai guna menghilangkan
inflamasi dan poket, mengurangi kedalaman probing, menghentikan attachment
loss, serta menstabilisasi gigi yang memiliki kegoyangan. Banyak kegagalan yang
terjadi setelah terapi periodontal terjadi akibat hal-hal yang dapat dijelaskan dan
berkaitan dengan teknik dan pemahaman dari klinisi.

Penyebab umum kegagalan terapi, antara lain:(3)

1. Klinisi menggali riwayat dental sistemik pasien dengan kurang tepat
2. Klinisi mendiagnosa dan menentukan prognosis dengan kurang tepat,
3. Rencana perawatan yang tidak sesuai
4. Terapi yang inadekuat
5. Pasien tidak patuh instruksi
6. Kurangnya pemeliharan pasca terapi

12
Gambar 2.8 Tampilan Klinis Black Triangle Akibat Terapi Periodontal yang Tidak
Adekuat

2.4 Rekonstruksi Papila Interdental

Rekonstruksi papila interdental yang hilang atau tereduksi merupakan
yang paling sulit dan tidak terprediksi dalam terapi periodontal estetik. Papila
interdental merupakan jaringan gingiva yang didukung dan diciptakan oleh 2 gigi
yang berkontak dan tulang pendukung di bawahnya. Ada banyak laporan kasus
tentang teknik yang berbeda untuk menambah jaringan gingiva ke daerah
interdental. Semua teknik harus didasarkan pada prinsip suplai darah yang
memadai ke donor

tisu. Dari banyak prosedur pencangkokan gingiva yang digunakan dalam

perawatan periodontal terapi, teknik yang menawarkan suplai darah terbaik ke
pendonor jaringan adalah cangkok pedikel karena mempertahankan hubungan
antara jaringan penerima donor dan jaringan pemberi donor. Kantung dan
terowongan prosedur bedah juga menciptakan suplai darah yang ideal untuk
penerima donor untuk menerima jaringan donor.

Han dan rekannya melaporkan teknik menggunakan pedikel semilunar cangkok

dan kantong untuk mendapatkan ketinggian papila, tetapi tanpa dukungan tulang

teknik ini hanya mampu mengurangi ruang interdental. Azzi dan rekan kerja
melaporkan hasil yang sukses di banyak kasus menggunakan teknik bedah yang
berbeda untuk mendapatkan kembali papila yang hilang. Semua dari kasus-kasus
ini menggunakan teknik pencangkokan yang berbeda menggunakan penghubung
jaringan dan tulang dan desain bedah flap yang menerapkan prinsip kantong dan
terowongan untuk memaksimalkan suplai darah ke jaringan yang dicangkokkan.
Kasus yang ditunjukkan pada Gambar 2.9 menggabungkan beberapa konsep yang
ditunjukkan sebelumnya untuk rekonstruksi papila.4

13
 Gambar 2.9 Gabungan Beberapa Konsep Bedah

(A) Creter interdental antara gigi 21,22 (B and C) Insisi Semilunar pada daerah di
mukogingiva junction insisi sirkular mengelilingi kedua gigi untuk membawa area
gusi ke arah insisal. (D and E) donor jaringan yang diambil dari palatal. (F) donor
jaringan yang ditempatkan di daerah insisi semilunar.(G) Penjahitan pada luka.
(H) luka pasca operasi 2 minggu kemudian. (I) post op 6 bulan kemudian.
2.4.1 Metode Non-bedah
1. Koreksi Prosedur Oral Hygiene yang Menyebabkan Trauma
Jaringan Periodontal
Eritema difus dan lepasnya gingiva cekat dapat terjadi akibat
kebiasaan sikat gigi yang buruk. Penggunaan dental floss yang salah dapat
merusak papila interdental. Reepiteliaslisasi lesi traumatik dapat
mengembalikan papila dengan baik.(5)

2. Teknik Restoratif dan Prostetik

Bentuk gigi abnormal dapat menyebabkan hilangnya papila dan
teknik restoratif yang tepat diperlukan untuk menjaga jaringan interdental.
Melalui teknik ini, titik kontak dapat dibentuk kembali sehingga titiknya
14
 dapat lebih panjang atau ditempatkan ke arah apikal.(5)

Gambar 2.10 Gingival Mask pada Pasien untuk Menutupi Black Triangle

3. Teknik Ortodontik
Penutupan rongga interdental dapat dilakukan dengan pergerakan
bodily menggunakan alat ortodontik. Tujuannya ialah mengurangi
diastema dan menciptakan titik kontak antara gigi yang bersebalahan tanpa
melakukan terapi periodontal. Meski demikian, penutupan yang terpat
menyebabkan adanya kondisi "coronal creeping" jaringan gingiva
interproksimal. Teknik ortodontik dengan pemberian gaya yang adekuat
dapat menyebabkan perubahan pada kontur jaringan lunak dan tingkat
tulang sehingga menghasilkan papila yang baru.(5)

2.4.2 Metode Bedah

Berbagai teknik bedah telah dijelaskan untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah estetik akibat hilangnya papila interdental terutama pada
pasien yang masih berusia muda. Papila interdental merupakan area kecil yang
memiliki suplai darah minimal. Hal ini menjadi salah satu faktor yang menjadi
keterbatasan dalam teknik rekonstruktif bedah dan augmentasi. Banyak kasus
yang dipublikasikan menggunakan teknik gingival grafting namun hanya sedikit
yang menunjukkan kesuksesan hasil perawatan akibat suplai darah yang tidak
optimal. Pendekatan bedah dalam perawatan masalah interdental papila secara
umum dapat dibagi ke dalam 3 kategori:
1. Papilla recontouring.
Dalam kondisi adanya hiperplasia gingiva, jaringan yang berlebih
15
 dieliminasi untuk memperbaiki bentuk jaringan lunak. Gingivektomi dan
free gingival graft dapat diindikasikan dalam kasus lesi gingiva lokal.
2. Papilla preservation.
Pendekatan bedah spesifik telah dilaporkan untuk menjaga kondisi papilla
interdental tetap intact. Adapun metodenya, antara lain:
a. Papilla preservation flap
b. Modified papilla preservation flap
c. Simplified papilla preservation flap
d. Microsurgery
3. Papilla reconstruction.
Teknik rekonstruksi papilla interdental merupakan teknik bedah dapat
dilakukan dengan berbagai teknik guna mengatasi masalah black triangle
pada perawatan bedah preprostetik pasien. Teknik-teknik yang dapat
digunakan antara lain:
a. Flap Pedikel
Teknik ini merupakan kombinasi teknik roll dan preservasi papila.
Flap palatal split-thickness didiseksi dan dielevasi ke arah labial. Flap
kemudian dilipat dan dijahit untuk menciptakan papila yang baru di antara
2 gigi insisif.(5)
b. Flap Reposisi Semilunar ke Arah Koronal
Tarnow memodifikasi rekonstruksi papila dengan menempatkan
insisi semilunar pada regio interdental. Insisi intrasulkular dibuat di sekitar
setengah dari mesial dan distal 2 gigi yang bersebalahan untuk
membebaskan jaringan ikat dari permukaan akar. Cara ini membuat unit
gingivo-papila lepas ke arah koronal. Untuk menjaga posisi, jaringan ikat
subepitel yang didapatkan dari palatum di bagian insisi semilunar dan pada
rongga berkantung yang berada di arah koronal dari insisi.(5)
c. Flap Envelope
Insisi intrasulkular dan bukal dibuat di papila interdental yang akan
direkonstruksi pada tingkat CEJ. Flap envelope split thickness dielevasi ke
arah bukal dan palatal. Bagian bukal flap didiseksi di atas garis
mukogingiva sehingga periosteum dan lapisan tipis jaringan ikat tetap
berada di tulang. Graft jaringan ikat dengan ukuran dan bentuk yang
adekuat ditempatkan di bawah bagian flap.(5)

16
d. Autogenous osseous dan connective tissue graft
Teknik ini melibatkan insisi intrasulkular yang dibuat di sekitar
leher insisif sentral dan lateral pada aspek bukal dan palatal sehingga
mempertahankan gingiva sebanyak mungkin. Insisi horizontal dimulai dari
pertemuan mukogingiva meluas ke mukosa alveolar dan secara apikal ke
lipatan vestibulum sehingga mengelevasi flap split-thickness. Seluruh unit
gingivo-papila dilepaskan ke arah koronal. Graft tulang dibentuk untuk
membentuk tumpuan yang sesuai pada krista interdental dan distabilisasi
dengan sekrup titanium. Tulang trabekular yang dihancurkan diisi di
sekitar tulang yang diberi graft untuk merekonstruksi tulang interdental.(5)
e. Injeksi Asam Hialuronat
Teknik ini memanfaatkan filler asam hilauronat yang diinjeksikan
ke area papilla interdental yang menunjukkan black triangle. Konsentrasi
filler yang dapat digunakan ialah 2%.(1)
f. Microsurgery
Bedah ini dilakukan tanpa menggunakan insisi sehingga
meminimalisir trauma jaringan, perdarahan berlebihan, jaringan parut, dan
nyeri. Teknik ini juga menjaga suplai vaskularisasi tetap intact.(5)

Gambar 11 Teknik Microsurgery5

17
Gambar 11. Teknik Microsurgery5

18
 BAB III

KESIMPULAN

1. Black triangle merupakan kondisi hilangnya papila interdental antara 2 gigi sehingga
dapat menyebabkan impaksi makanan, gangguan fonetik, dan masalah fungsional serta
estetik.
2. Teknik bedah dan non-bedah dapat diterapkan untuk mengembalikan posisi papila
sehingga menutupi rongga di antara kedua gigi yang bersebelahan.
3. Pendekatan interdisiplin antara lain ortodontik, prostetik, dan restoratif harus selalu
dijadikan acuan.
4. Aspek paling penting dalam pengembalian kondisi papila interdental adalah
diagnosa penyebab hilangnya papila interdental dengan tepat dan penggunaan teknik
dengan prognosis yang baik

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pitale U, Pal PC, Thakare G, Verma M, Dhakad S, Pandey R. Minimally

invasive therapy for reconstruction of lost interdental papilla by using
injectable hyaluronic acid filler. J Indian Soc Periodontol. 2021;25(1):7.

2. Shenoy B S, Punj A, Ramesh A, Talwar A. Salvaging the Lost Pink Triangle:

A Case Series of Papilla Reconstruction. Case Rep Dent [Internet]. 2020 Jan
16
;2020:1–7.

3. Rateitschack, Klaus H, Wolf HF. Periodontology. 3rd rev. and expanded ed.
Stuttgart ; New York: Thieme; 2005. 496 p. (Color atlas of dental medicine).

4. Newman, M.G., Takei, H.H., Klokkevold, P.R. Carranza’s Clinical

Periodontology. 13th ed. St.Louis:Elsevier. 2019. p: 1478.

5. Singh VP, Uppoor AS, Nayak DG, Shah D. Black triangle dilemma and its
management in esthetic dentistry. Dent Res J. 2013;10(3):7.

6. Chhavia S, Sandeep J. Interdisciplinary approach to reconstruct papilla in

esthetic zone: A case series. J Interdiscip Dent [Internet]. 2017;7(3):117.

7. Bathla S, Bathla M. Periodontics Revisited. 1st ed. Periodontics Revisited. New Delhi:

Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2011. P:434

20
21