Identitas:

Nama : Nn. E
Umur : 28 tahun
Tanggal lahir : 24-11-1993
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Kokbri 16 Bandung Rejosari sukun kota malang
Status : Belum menikah
Penanggung jawab : Ny. M
Alamat penanggung jawab : Jl. Kolibri 16 Bandungrejosari sukun kota malang
Hubungan dengan pasien : orang tua
No. Hp : 0818 xxxx xxxx

Keluhan utama:
Nyeri bekas ablasi hilang timbul, bertambah saat ada gerakan, skala nyeri 4-5 (1-10).
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh berdebar-debar hilang timbul saat aktivitas, berdebar disertai
nggliyeng.
Riwayat penyakit dahulu:
Dada berdebar dirasakan mulai umur 12 tahun tetapi tidak ada gejala yang sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari, biasanya timbul saat banyak stressor dan pasien
posisi tengkurap. Pasien rutin control ke dokter jantung dan mendapat obat verapamil
diminum saat ada keluhan dan sudah paham dengan kondisi yang di derita. Pasien
sudah dijadwalkan untuk tindakan ablasi pada bulan mei dan baru bisa dilakukan
tanggal 06 oktober 2022 karena berhubungan dengan asuransi kesehatan (BPJS)
Breathing (B1)
Inspeksi:
 Leher : tampak luka bekas ablasi
 Bentuk dada : simetris
 Pola nafas : frekuensi nafas 19 x/m
Gerakan pernafasan regular, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Palpasi:
 Traktus fremitus / fremitus focal: teraba sama pada lapang paru dextra dan
sinistra.
 Perkusi: batas kanan: sonor pada semua lapang paru kanan
 Batas kiri: sonor pada semua lapang paru kiri.
 Auskultasi: bunyi nafas vesikuler
 Alat bantu pernafasan: tidak ada (room air 21%) saturasi oksigen 98%.

Blood (B2)
Inspeksi:
 Iktus :
 Pulsasi jantung:
 Palpasi:
 Iktus:
 Pulsasi jantung:
 Getaran / thrill:
Perkusi:
 Batas jantung kanan:
 Batas jantung kiri:
 Bunyi jantung 1:
  Bunyi jantung 2:
 Nadi/Frekuensi ; 86x/m
 TD : 97/62 mmHg, MAP : 73 mmHg
 Letak jantung : iktus kordis teraba pada ICS 4 sinistra
 Pembesaran jantung : tidak (CTR= )
 Nyeri dada: tidak
 Clubbing finger : tidak

Brain (B3)
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS : E4M6V5
 Reflex : normal
 Koordinasi gerak : ya
 Kejang : tidak
 Lain-lain (tidak ada)
Penginderaan:
a. Mata
 Bentuk: normal
 Pupil : isokor
 Refleks cahaya: +/+
 Gerakan bola mata : normal
 Buta warna: tidak
 Konjungtiva : normal (tidak anemis)
b. Hidung
 Bentuk normal
 Gangguan penciuman : tidak
c. Telinga
  Aurikule: normal
 Embran timpani : normal
 Gangguan pendengaran: tidak
 Gangguan penciuman : tidak
 Otthorea : tidak
 Tinnitus : tidak
d. Perasa : normal
e. Peraba : normal

Bladder (B4)
BAK :
Produksi Urin :
Warna : kuning, jernih, tidak ada darah.

Bowel (B5)
a. Mulut dan tenggorokan
 Selaput lendir mulut : lembab
 Lidah: bersih
 Gigi: bersih
 Tenggorokan: tidak ada nyeri telan
b. Abdomen
 supel, tidak ada benjolan atau nyeri tekan
 Pembesaran hepar: tidak
 Pembesaran lien: tidak
 Asites: tidak
 Masalah usus besar dan rectum: tidak ada
 Peristaltic usus: 16x/m
  BAB 1x sehari, konsistensi normal, tidak ada masalah.

Bone (B6)
a. Otot dan tulang
 Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) : bebas
 Kemampuan kekuatan otot: baik
b. Integumen
 Warna kulit: sawo matang
 Akral : hangat
 Turgor: elastis
 CRT: <3 detik
 Tulang belakang : normal
 Tonus otot: 5/5 5/5

EKG tanggal
Irama :
HR :
Gel. P :
Gel. QRS :
PR Interval :
ST Segmen :
Q patologis :
Axis :
Kesimpulan :
Laboratorium tanggal 05 Oktober 2022
Hematologi :
Hb : 12,5 g/dl
Leukosit : 7,65 x103/mm3
Hematocrit : 37,20%
Trombosit : 350.00 x103/mm3
PTT : 10,90 detik
APTT : 24,60 detik
INR : 1,05
SGOT : 13 U/L
SGPT : 9 U/L
Albumin : 4,70 g/dl
Ureum : 18,8 mg/dl
Creatinin : 0,63 mg/dl

Elektrolit:
Na : 136 mmol/L
K : 4,01 mmol/L
Cl : 112 mmol/L