Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Bab
78 Obstruktif Kronis
Penyakit paru-paru

• Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) ditandai dengan keterbatasan aliran udara
progresif yang tidak sepenuhnya reversibel. Dua syarat utama meliputi:
- Bronkitis kronis: sekresi lendir berlebih yang kronis atau berulang dengan batuk yang terjadi hampir
setiap hari selama minimal 3 bulan dalam setahun selama minimal 2 tahun berturut-turut.

- Empisema: pembesaran permanen yang abnormal dari rongga udara distal dari
bronkiolus terminal, disertai dengan kerusakan dindingnya, tanpa fibrosis.

PATOFISIOLOGI
• Perubahan inflamasi kronis menyebabkan perubahan destruktif dan keterbatasan aliran udara
kronis. Penyebab paling umum adalah paparan asap rokok.
• Menghirup partikel dan gas berbahaya mengaktifkan neutrofil, makrofag, dan
CD8+ limfosit, yang melepaskan mediator kimia, termasuk tumor necrosis factor-α,
interleukin-8, dan leukotrien B . Sel-sel inflamasi
4
dan mediator menyebabkan
perubahan destruktif yang luas di saluran udara, pembuluh darah paru, dan
parenkim paru.
• Stres oksidatif dan ketidakseimbangan antara sistem pertahanan agresif dan protektif di paru-
paru (protease dan antiprotease) juga dapat terjadi. Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok
bereaksi dengan dan merusak protein dan lipid, berkontribusi pada kerusakan jaringan.
Oksidan juga meningkatkan peradangan dan memperburuk ketidakseimbangan protease-
antiprotease dengan menghambat aktivitas antiprotease.
• Antiprotease pelindung α -antitrypsin
1
(AAT) menghambat enzim protease, termasuk
neutrofil elastase. Dengan adanya aktivitas AAT yang tidak dilawan, elastase menyerang
elastin, komponen utama dinding alveolus. Defisiensi AAT herediter meningkatkan risiko
emfisema prematur. Pada emfisema akibat merokok, ketidakseimbangan dikaitkan
dengan peningkatan aktivitas protease atau penurunan aktivitas antiprotease.
• Eksudat inflamasi di saluran udara menyebabkan peningkatan jumlah dan ukuran sel
goblet dan kelenjar lendir. Sekresi mukus meningkat dan motilitas silia terganggu. Ada
penebalan otot polos dan jaringan ikat di saluran udara. Peradangan kronis
menyebabkan jaringan parut dan fibrosis. Penyempitan jalan napas difus terjadi dan
lebih menonjol pada saluran napas perifer kecil.
• PPOK yang berhubungan dengan merokok biasanya menghasilkan emfisema sentrilobular yang
terutama mempengaruhi bronkiolus pernapasan. Emfisema panlobular terlihat pada defisiensi AAT dan
meluas ke duktus dan kantung alveolar.
• Perubahan vaskular termasuk penebalan pembuluh darah paru yang dapat
menyebabkan disfungsi endotel arteri paru. Kemudian, perubahan struktural
meningkatkan tekanan paru, terutama selama latihan. Pada PPOK berat, hipertensi
pulmonal sekunder menyebabkan gagal jantung sisi kanan (cor pulmonale).

PRESENTASI KLINIS
• Gejala awal termasuk batuk kronis dan produksi sputum; pasien mungkin memiliki gejala
selama beberapa tahun sebelum dispnea berkembang.
• Pemeriksaan fisik normal pada kebanyakan pasien pada stadium yang lebih ringan. Ketika
keterbatasan aliran udara menjadi parah, pasien mungkin mengalami sianosis membran
mukosa, pengembangan "barrel chest" karena hiperinflasi paru-paru, peningkatan frekuensi
pernapasan saat istirahat, pernapasan dangkal, mengerucutkan bibir selama ekspirasi, dan
penggunaan otot-otot pernapasan aksesori.
• Pasien yang mengalami eksaserbasi PPOK mungkin mengalami dispnea yang memburuk,
peningkatan volume sputum, atau peningkatan purulensi sputum. Gambaran lain dari
eksaserbasi termasuk sesak dada, peningkatan kebutuhan bronkodilator, malaise, kelelahan,
dan penurunan toleransi latihan.

835
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

DIAGNOSA
• Diagnosis sebagian didasarkan pada gejala pasien dan riwayat pajanan terhadap faktor
risiko seperti asap tembakau dan zat pekerjaan.
• Klasifikasi keparahan penyakit didasarkan pada penilaian keterbatasan aliran udara
dengan spirometri, pengukuran keparahan gejala, dan penilaian frekuensi eksaserbasi.
Tingkat keparahan gejala dinilai dengan COPD Assessment Test (CAT) atau skala Medical
Research Council (mMRC). Pasien pertama-tama diklasifikasikan menurut tingkat
keparahan obstruksi aliran udara (Kelas 1-4) dan kemudian ditempatkan ke dalam Grup
(A, B, C, atau D) berdasarkan dampak gejala dan risiko eksaserbasi di masa depan.

SPIROMETRI
• Spirometri adalah standar untuk menilai keterbatasan aliran udara. Volume ekspirasi paksa
setelah 1 detik (FEV) berkurang 1kecuali pada penyakit yang sangat ringan. Kapasitas vital paksa
(FVC) juga dapat menurun. Ciri khas PPOK adalah penurunan rasio FEV:FVC menjadi kurang 1
dari
70%. FEV1 pascabronkodilator kurang dari 80% dari prediksi1
mengkonfirmasi adanya
keterbatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Peningkatan FEV1 kurang dari 12%
setelah
1
inhalasi bronkodilator kerja cepat merupakan bukti obstruksi aliran udara yang
ireversibel.

GAS DARAH ARTERI

• Perubahan yang signifikan dalam gas darah arteri (ABG) biasanya tidak ada sampai FEV1 kurang dari 1 L.1
Pada tahap ini, hipoksemia dan hiperkapnia dapat menjadi kronis. Hipoksemia biasanya terjadi pada
awalnya dengan olahraga tetapi berkembang saat istirahat seiring perkembangan penyakit.

• Pasien dengan PPOK berat dapat memiliki tekanan oksigen arteri yang rendah (tekanan parsial
O 2[Pa .]o]245-60 mm Hg) dan peningkatan tekanan karbon dioksida arteri (tekanan parsial CO
[Pabersama 2] 50–60 mm
2
Hg). Hipoksemia terjadi akibat hipoventilasi (V) jaringan paru relatif
terhadap perfusi (Q). Rasio V:Q yang rendah berlangsung selama beberapa tahun,
menghasilkan penurunan Pao . 2
• Beberapa pasien kehilangan kemampuan untuk meningkatkan kecepatan atau kedalaman pernapasan
sebagai respons terhadap hipoksemia persisten. Penurunan dorongan ventilasi ini mungkin disebabkan
oleh respons reseptor pernapasan perifer atau sentral yang abnormal. Hipoventilasi relatif
menyebabkan hiperkapnia; dalam situasi ini, respons pernapasan pusat terhadap peningkatan Pa secara
kronisbersama bisa2tumpul. Karena perubahan PaHai dan Pabersama halus
2
dan berkembang
2
selama
bertahun-tahun, pH biasanya mendekati normal karena ginjal mengkompensasi dengan
mempertahankan bikarbonat.
• Jika terjadi gangguan pernapasan akut (misalnya, karena pneumonia atau eksaserbasi PPOK),bersama
meningkat
2
tajam, mengakibatkan asidosis respiratorik yang tidak terkompensasi.

DIAGNOSIS GAGAL PERNAPASAN AKUT PADA PENYAKIT

PARU OBSTRUKTIF KRONIS
• Diagnosis gagal napas akut didasarkan pada penurunan akut PaHai 10-15 mm Hg 2atau peningkatan akut
Pabersama yang menurunkan pH serum menjadi kurang dari atau sama dengan 7,3.
• Manifestasi akut termasuk kegelisahan, kebingungan, takikardia, diaforesis, sianosis,
2

hipotensi, pernapasan tidak teratur, miosis, dan ketidaksadaran.

• Penyebab paling umum dari gagal napas akut adalah eksaserbasi akut bronkitis dengan
peningkatan volume dahak dan viskositas. Hal ini memperburuk obstruksi dan selanjutnya
merusak ventilasi alveolar, sehingga memperburuk hipoksemia dan hiperkapnia.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Mencegah atau meminimalkan perkembangan penyakit, meredakan gejala,
meningkatkan toleransi latihan, meningkatkan status kesehatan, mencegah dan mengobati eksaserbasi,
mencegah dan mengobati komplikasi, dan mengurangi morbiditas dan mortalitas.

836
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Berhenti merokok adalah satu-satunya intervensi yang terbukti mempengaruhi penurunan FEV1 jangka panjang dan 1
memperlambat perkembangan PPOK.
• Program rehabilitasi paru meliputi latihan olahraga, latihan pernapasan, pengobatan
yang optimal, dukungan psikososial, dan pendidikan kesehatan.
• Berikan vaksinasi yang sesuai (misalnya, vaksin pneumokokus, vaksin influenza
tahunan).
• Setelah pasien stabil sebagai pasien rawat jalan dan farmakoterapi dioptimalkan, lakukan terapi
oksigen jangka panjang jika (1) istirahat PaHai kurang dari 55 mm
2
Hg atau SaO kurang dari 88%2
dengan atau tanpa hiperkapnia, atau (2) Pa istirahatHai 55 sampai 60 mm 2
Hg atau SaO kurang
dari 88%
2
dengan bukti gagal jantung sisi kanan, polisitemia, atau hipertensi pulmonal.
Tujuannya adalah untuk meningkatkan PaO2 di atas 60 2
mm Hg.

TERAPI FARMAKOLOGI
• Pendekatan farmakoterapi awal PPOK stabil berdasarkan penilaian gabungan
keterbatasan aliran udara, keparahan gejala, dan risiko eksaserbasi ditunjukkan pada
Tabel 78–1. Rawat pasien dengan gejala intermiten dan risiko eksaserbasi rendah (Grup
A) dengan bronkodilator inhalasi kerja pendek sesuai kebutuhan. Ketika gejala menjadi
lebih persisten (Grup B), mulai bronkodilator inhalasi kerja lama. Untuk pasien dengan
risiko tinggi eksaserbasi (Grup C dan D), pertimbangkan kortikosteroid inhalasi.

• Bronkodilator inhalasi kerja pendek (β -agonis

2
atau antikolinergik) adalah terapi awal
untuk pasien dengan gejala intermiten; mereka meredakan gejala dan meningkatkan
toleransi latihan.
• Bronkodilator inhalasi kerja lama (β -agonis [LABA]
2
atau antikolinergik) direkomendasikan untuk
PPOK sedang sampai berat ketika gejala terjadi secara teratur atau ketika agen short-acting
memberikan bantuan yang tidak memadai. Mereka meredakan gejala, mengurangi frekuensi
eksaserbasi, dan meningkatkan kualitas hidup dan status kesehatan.

Simpatomimetik
• β2Simpatomimetik selektif menyebabkan relaksasi otot polos bronkus dan bronkodilatasi
dan juga dapat meningkatkan pembersihan mukosiliar. Pemberian melalui inhaler dosis
terukur (MDI) atau inhaler bubuk kering (DPI) setidaknya sama efektifnya dengan terapi
nebulisasi dan biasanya disukai karena biaya dan kenyamanan.
• Albuterol, levalbuterol, bitolterol, pirbuterol, dan terbutalin lebih disukai agen short-
acting karena mereka memiliki lebih besar β selektivitas
2
dan durasi kerja yang lebih
lama daripada agen kerja pendek lainnya (isoproterenol, metaproterenol, isoetharine).
Inhalasi lebih disukai daripada pemberian oral dan parenteral dalam hal kemanjuran
dan efek samping.
• Agen short-acting dapat digunakan untuk menghilangkan gejala akut atau secara terjadwal untuk
mencegah atau mengurangi gejala. Durasi tindakan adalah 4 hingga 6 jam.
• Salmeterol, formoterol, dan arformoterol adalah LABA yang diberikan setiap 12 jam secara
terjadwal dan memberikan bronkodilatasi sepanjang interval pemberian dosis.Indacaterol
adalah agen ultra-long-acting yang hanya membutuhkan dosis sekali sehari. Selain memberikan
kenyamanan yang lebih besar untuk pasien dengan gejala persisten, LABA menghasilkan hasil
yang lebih baik dalam hal fungsi paru-paru, pengurangan gejala, pengurangan frekuensi
eksaserbasi, dan kualitas hidup bila dibandingkan dengan short-acting.β -agonis. Agen ini tidak
direkomendasikan
2
untuk menghilangkan gejala akut.

antikolinergik
• Ketika diberikan melalui inhalasi, antikolinergik menghasilkan bronkodilatasi dengan
menghambat reseptor kolinergik secara kompetitif di otot polos bronkus.
• Ipratropium bromida adalah agen antikolinergik kerja pendek utama yang digunakan untuk PPOK. Ini
memiliki onset aksi yang lebih lambat daripada short-actingβ -agonis (15–20 2menit vs 5 menit untuk
albuterol). Ini mungkin kurang cocok untuk digunakan sesuai kebutuhan, tetapi sering

837
838

BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

Tabel 78–1 Penatalaksanaan Farmakologis Awal PPOKA

Kelompok Pasien Pilihan Pertama yang Direkomendasikan Pilihan Alternatif Perawatan Lain yang MungkinB

antikolinergik kerja panjang

Prn antikolinergik kerja pendek atau

A atau Beta-agonis kerja2 lama teofilin
Beta -agonis kerja 2pendek prn atau
Beta-agonis kerja pendek
2
dan antikolinergik kerja pendek

Beta-agonis kerja pendek

2

antikolinergik kerja panjang dan/atau

B atau Antikolinergik kerja lama dan beta-agonis kerja2lama antikolinergik kerja pendek

Beta-agonis kerja2 lama

teofilin
Antikolinergik kerja lama dan beta-agonis kerja2lama Beta-agonis kerja pendek
2
Kortikosleroid inhalasi +
atau dan/atau
beta-agonis kerja2lama
C Antikolinergik kerja lama dan penghambat fosfodiesterase-4 antikolinergik kerja pendek
atau
atau
antikolinergik kerja panjang
Beta-agonis kerja 2panjang dan penghambat fosfodiesterase-4 teofilin
 Kortikosteroid inhalasi + beta-agonis kerja
2
lama dan antikolinergik kerja lama
Karboksistein
atau
Kortikosteroid inhalasi + Kortikosteroid inhalasi + beta-agonis kerja panjang dan fosfodiesterase-4
2 Beta-agonis kerja pendek
2
beta-agonis kerja2lama penghambat
D dan/atau
dan/atau atau
antikolinergik kerja pendek
antikolinergik kerja panjang Antikolinergik kerja lama dan beta-agonis kerja2lama
atau
teofilin
Antikolinergik kerja lama dan penghambat fosfodiesterase-4

Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

AObat-obatan di setiap kotak disebutkan dalam urutan abjad, dan karena itu tidak harus dalam urutan preferensi
Obat dalam kolom ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan pilihan lain pada kolom Pilihan Pertama yang Direkomendasikan dan Pilihan Alternatif
B

(Dicetak ulang dengan izin dari Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Tersedia dari
http://www.goldcopd.com.
839
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

diresepkan dengan cara ini. Ipratropium memiliki efek yang lebih lama daripada short-actingβ -
agonis.
2
Efek puncaknya terjadi dalam 1,5 hingga 2 jam, dan durasinya adalah 4 hingga 6 jam.
Dosis yang dianjurkan melalui MDI adalah dua tiupan empat kali sehari dengan titrasi ke atas
sering hingga 24 tiupan/hari. Ini juga tersedia sebagai solusi untuk nebulisasi. Keluhan pasien
yang paling sering adalah mulut kering, mual, dan terkadang rasa logam. Karena kurang
diserap secara sistemik, efek samping antikolinergik jarang terjadi (misalnya, penglihatan
kabur, retensi urin, mual, dan takikardia).
• Tiotropium bromida adalah agen long-acting yang melindungi terhadap bronkokonstriksi
kolinergik selama lebih dari 24 jam. Onset efeknya dalam 30 menit, dengan efek puncak dalam
3 jam. Dosis yang dianjurkan adalah menghirup isi satu kapsul (18 mcg) sekali sehari dengan
menggunakan HandiHaler, perangkat beban tunggal, bubuk kering, dan digerakkan. Karena
bekerja secara lokal, tiotropium dapat ditoleransi dengan baik; keluhan yang paling umum
adalah mulut kering. Efek antikolinergik lainnya juga telah dilaporkan.
• aclidinium bromida adalah agen kerja panjang yang diberikan dua kali sehari menggunakan
perangkat multi-dosis PressAir DPI.

Kombinasi Antikolinergik dan Simpatomimetik

• Kombinasi antikolinergik inhalasi dan β -agonis sering
2
digunakan, terutama saat
penyakit berkembang dan gejala memburuk. Kombinasi memungkinkan dosis efektif
terendah untuk digunakan dan mengurangi efek samping dari agen individu. Kombinasi
akting pendek dan panjangβ -agonis
2
dengan ipratropium memberikan bantuan gejala
tambahan dan perbaikan fungsi paru.
• Kombinasi mengandung albuterol dan ipratropium dalam MDI untuk terapi pemeliharaan
PPOK.

Metilxantin
• teofilin dan aminofilin menghasilkan bronkodilatasi dengan menghambat
fosfodiesterase dan mekanisme lainnya.
• Penggunaan teofilin kronis pada PPOK meningkatkan fungsi paru-paru, termasuk kapasitas vital dan
FEV1. Secara
1
subyektif, teofilin mengurangi dispnea, meningkatkan toleransi latihan, dan meningkatkan
dorongan pernapasan.
• Metilxantin memiliki peran yang sangat terbatas dalam terapi PPOK karena interaksi obat dan
variabilitas antar pasien dalam persyaratan dosis. Teofilin dapat dipertimbangkan pada pasien
yang tidak toleran atau tidak dapat menggunakan bronkodilator inhalasi. Ini juga dapat
ditambahkan ke rejimen pasien yang tidak mencapai respons optimal terhadap bronkodilator
inhalasi.
• Parameter subyektif, seperti perbaikan yang dirasakan pada dispnea dan toleransi
latihan, penting dalam menilai penerimaan metilxantin untuk pasien PPOK.

• Sediaan teofilin lepas lambat meningkatkan kepatuhan dan mencapai konsentrasi

serum yang lebih konsisten daripada produk lepas cepat. Perhatian harus digunakan
dalam peralihan dari satu sediaan lepas lambat ke yang lain karena variasi karakteristik
pelepasan berkelanjutan.
• Memulai terapi dengan 200 mg dua kali sehari dan dititrasi ke atas setiap 3 sampai 5 hari ke dosis target;
kebanyakan pasien membutuhkan 400 sampai 900 mg setiap hari.
• Lakukan penyesuaian dosis berdasarkan konsentrasi serum. Rentang terapi 8 sampai 15 mcg/
mL (44,4-83,3 mol/L) sering ditargetkan untuk meminimalkan risiko toksisitas. Setelah dosis
ditetapkan, pantau konsentrasinya sekali atau dua kali setahun kecuali jika penyakitnya
memburuk, obat-obatan yang mengganggu metabolisme teofilin ditambahkan, atau dicurigai
adanya toksisitas.
• Efek samping teofilin yang umum termasuk dispepsia, mual, muntah, diare, sakit
kepala, pusing, dan takikardia. Aritmia dan kejang dapat terjadi, terutama pada
konsentrasi toksik.
• Faktor-faktor yang dapat menurunkan klirens teofilin dan menyebabkan berkurangnya
kebutuhan dosis termasuk usia lanjut, pneumonia bakteri atau virus, gagal jantung,
disfungsi hati, hipoksemia akibat dekompensasi akut, dan obat-obatan seperti simetidin,
makrolida, dan antibiotik fluorokuinolon.

840
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

• Faktor-faktor yang dapat meningkatkan pembersihan teofilin dan mengakibatkan kebutuhan akan dosis
yang lebih tinggi termasuk merokok tembakau dan ganja, hipertiroidisme, dan obat-obatan seperti
fenitoin, fenobarbital, dan rifampisin.

Kortikosteroid
• Kortikosteroid mengurangi permeabilitas kapiler untuk menurunkan mukus, menghambat
pelepasan enzim proteolitik dari leukosit, dan menghambat prostaglandin.
• Situasi yang tepat untuk kortikosteroid pada PPOK meliputi (1) penggunaan sistemik jangka
pendek untuk eksaserbasi akut dan (2) terapi inhalasi untuk PPOK kronis yang stabil.
Kortikosteroid sistemik kronis harus dihindari dalam manajemen PPOK karena manfaat yang
dipertanyakan dan risiko toksisitas yang tinggi.
• Terapi kortikosteroid inhalasi mungkin bermanfaat pada pasien dengan PPOK berat
dengan risiko tinggi eksaserbasi (Grup C dan D) yang tidak dikontrol dengan
bronkodilator inhalasi.
• Efek samping kortikosteroid inhalasi ringan dan termasuk suara serak, sakit tenggorokan,
kandidiasis oral, dan kulit memar. Efek samping yang parah seperti supresi adrenal,
osteoporosis, dan pembentukan katarak terjadi lebih jarang dibandingkan dengan
kortikosteroid sistemik, tetapi dokter harus memantau pasien yang menerima terapi inhalasi
kronis dosis tinggi.
• Kombinasi kortikosteroid inhalasi dan bronkodilator kerja lama (fluticasone plus
salmeterol atau budesonide plus formoterol) dikaitkan dengan peningkatan FEV1 yang
lebih besar, status
1
kesehatan, dan frekuensi eksaserbasi daripada salah satu agen saja.
Ketersediaan inhaler kombinasi membuat pemberian kedua obat menjadi nyaman dan
mengurangi jumlah total inhalasi yang dibutuhkan setiap hari.

Inhibitor fosfodiesterase
• Roflumilast adalah fosfodiesterase 4 (PDE4) yang diindikasikan untuk mengurangi risiko
eksaserbasi pada pasien dengan PPOK berat yang terkait dengan bronkitis kronis dan riwayat
eksaserbasi.
• Dosisnya adalah 500 mcg per oral sekali sehari, dengan atau tanpa makanan. Efek samping utama
termasuk penurunan berat badan dan efek neuropsikiatri seperti pikiran untuk bunuh diri, insomnia,
kecemasan dan depresi baru atau yang memburuk.
• Roflumilast dimetabolisme oleh CYP3A4 dan 1A2; pemberian bersama dengan
penginduksi CYP P450 yang kuat tidak dianjurkan karena potensi konsentrasi plasma
subterapeutik. Berhati-hatilah saat memberikan roflumilast dengan inhibitor CYP P450
yang kuat karena potensi efek samping.
• Roflumilast mungkin bermanfaat pada pasien dengan PPOK berat atau sangat parah yang
berisiko tinggi eksaserbasi (Grup C dan D) dan tidak dikendalikan oleh bronkodilator inhalasi. Ini
juga dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak toleran atau tidak dapat menggunakan
bronkodilator inhalasi atau kortikosteroid. Roflumilast tidak direkomendasikan untuk digunakan
dengan teofilin karena obat tersebut memiliki mekanisme yang sama.

PENGOBATAN EKASERBASI COPD

• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk 1) mencegah rawat inap atau mengurangi
lama rawat inap, 2) mencegah gagal napas akut dan kematian, 3) mengatasi gejala, dan
4) kembali ke status klinis dasar dan kualitas hidup.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Pertimbangkan terapi oksigen untuk pasien dengan hipoksemia. Berhati-hatilah karena banyak
pasien PPOK mengandalkan hipoksemia ringan untuk memicu dorongan mereka untuk
bernapas. Pemberian oksigen yang terlalu agresif pada pasien dengan hiperkapnia kronis dapat
menyebabkan depresi pernapasan dan gagal napas. Sesuaikan oksigen untuk mencapai
2
PaO
lebih besar dari 60 mm Hg atau saturasi oksigen (SaO
2
) lebih besar dari 90%. Dapatkan ABG
setelah inisiasi oksigen untuk memantau
2
retensi CO akibat hipoventilasi.

841
BAGIAN 15 | gangguan pernafasan

• Ventilasi tekanan positif noninvasif (NPPV) memberikan dukungan ventilasi dengan oksigen dan
aliran udara bertekanan menggunakan masker wajah atau hidung tanpa intubasi endotrakeal.
NPPV tidak sesuai untuk pasien dengan perubahan status mental, asidosis berat, henti napas,
atau ketidakstabilan kardiovaskular. Intubasi dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada
pasien yang gagal NPPV atau yang merupakan kandidat yang buruk untuk NPPV.

TERAPI FARMAKOLOGI
Bronkodilator
• Dosis dan frekuensi bronkodilator ditingkatkan selama eksaserbasi akut untuk
meredakan gejala. akting pendekβ -agonis2 lebih disukai karena onset kerja yang
cepat. Agen antikolinergik dapat ditambahkan jika gejalanya menetap meskipun
dosisβ -agonis.
• Bronkodilator dapat diberikan melalui MDI atau nebulisasi dengan efikasi yang sama.
2

Nebulisasi dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan dispnea berat yang tidak dapat
menahan napas setelah aktuasi MDI.
• Teofilin umumnya harus dihindari karena kurangnya bukti yang mendokumentasikan manfaat.
Ini dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak menanggapi terapi lain.

Kortikosteroid
• Pasien dengan PPOK eksaserbasi akut dapat menerima kursus singkat IV atau kortikosteroid
oral. Meskipun dosis dan durasi optimal tidak diketahui, prednison 40 mg per oral setiap hari
(atau setara) selama 10 hingga 14 hari dapat efektif untuk sebagian besar pasien.
• Jika pengobatan dilanjutkan selama lebih dari 2 minggu, gunakan jadwal oral yang meruncing
karena penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal.

Terapi antimikroba
• Antibiotik paling bermanfaat dan harus dimulai jika setidaknya ada dua dari tiga gejala
berikut: 1) peningkatan dispnea, 2) peningkatan volume dahak, dan 3) peningkatan
purulensi dahak. Utilitas sputum pewarnaan Gram dan kultur dipertanyakan karena
beberapa pasien memiliki kolonisasi bakteri kronis dari pohon bronkial antara
eksaserbasi.
• Pemilihan terapi antimikroba empiris harus didasarkan pada organisme yang paling
mungkin: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,
danHaemophilus. parainfluenzae.
• Mulailah terapi dalam waktu 24 jam dari gejala untuk mencegah rawat inap yang tidak perlu dan
umumnya berlanjut selama setidaknya 7 sampai 10 hari. Kursus lima hari dengan beberapa agen dapat
menghasilkan kemanjuran yang sebanding.
• Pada eksaserbasi tanpa komplikasi, terapi yang direkomendasikan meliputi: makrolida(
azitromisin atau klaritromisin), sefalosporin generasi kedua atau ketiga, atau
doksisiklin. Hindari trimetoprim-sulfametoksazol karena meningkatkan resistensi
pneumokokus. Amoksisilin dan sefalosporin generasi pertama tidak direkomendasikan
karena-kerentanan laktamase. Eritromisin tidak dianjurkan karena aktivitas yang tidak
mencukupi terhadapH. influenza.
• Dalam eksaserbasi rumit di mana pneumokokus yang resistan terhadap obat, β-penghasil
laktamase H. influenza dan M. catarrhalis, dan beberapa organisme gram negatif enterik
mungkin ada, terapi yang direkomendasikan meliputi: amoksisilin/klavulanat atau
fluoroquinolone dengan peningkatan aktivitas pneumokokus (levofloksasin, gemifloksasin,,
atau moksifloksasin).
• Pada eksaserbasi yang rumit dengan risiko Pseudomonas aeruginosa, terapi yang
direkomendasikan termasuk fluoroquinolone dengan peningkatan pneumokokus dan P.
aeruginosaaktivitas (levofloksasin). Jika terapi IV diperlukan,-penisilin resisten laktamase
dengan aktivitas antipseudomonal atau sefalosporin generasi ketiga atau keempat dengan
aktivitas antipseudomonal harus digunakan.

842
 Penyakit Paru Obstruktif Kronis | Bab 78

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pada PPOK kronis stabil, nilai tes fungsi paru dengan penambahan terapi,
perubahan dosis, atau penghapusan terapi. Ukuran hasil lainnya adalah skor
dispnea, penilaian kualitas hidup, dan tingkat eksaserbasi (termasuk kunjungan
gawat darurat dan rawat inap).
• Pada PPOK eksaserbasi akut, kaji jumlah sel darah putih, tanda vital, radiografi
dada, dan perubahan frekuensi dispnea, volume sputum, dan purulensi sputum
pada saat onset dan selama eksaserbasi. Pada eksaserbasi yang lebih parah, ABG
dan SaO2 juga2 harus dipantau.
• Evaluasi kepatuhan pasien, efek samping, interaksi obat potensial, dan ukuran
subjektif kualitas hidup.

Lihat Bab 16, Penyakit Paru Obstruktif Kronis, yang ditulis oleh Sharya V. Bourdet dan
Dennis M. Williams, untuk pembahasan lebih rinci tentang topik ini.

843
halaman ini sengaja dibiarkan kosong
 BAGIAN 16
GANGGUAN UROLOGIS
Diedit oleh Cecily V. DiPiro

79 Hiperplasia Prostat Jinak

Bab

• Hiperplasia prostat jinak (BPH), kondisi yang hampir ada di mana-mana, adalah neoplasma jinak
yang paling umum pada pria Amerika.

PATOFISIOLOGI
• Tiga jenis jaringan kelenjar prostat: epitel atau kelenjar, stroma atau otot polos,
dan kapsul. Jaringan stroma dan kapsul tertanam denganα -reseptor adrenergik.
1

• Mekanisme patofisiologi yang tepat yang menyebabkan BPH tidak jelas. Baik
dihidrotestosteron intraprostatik (DHT) dan tipe II 5α-reduktase dianggap terlibat.

• BPH biasanya disebabkan oleh statis (pembesaran prostat bertahap) dan dinamis
(agen atau situasi yang meningkat). α- faktor tonus adrenergik dan konstriksi otot
polos kelenjar. Contoh obat yang dapat memperburuk gejala termasuk
testosteron,α-agonis adrenergik (misalnya, dekongestan), dan mereka yang
memiliki efek antikolinergik yang signifikan (misalnya, antihistamin, fenotiazin,
antidepresan trisiklik, antispasmodik, dan agen antiparkinson).

PRESENTASI KLINIS
• Pasien datang dengan berbagai tanda dan gejala yang dikategorikan sebagai obstruktif atau iritatif.
Gejala bervariasi dari waktu ke waktu.
• Tanda dan gejala obstruktif terjadi ketika faktor dinamis dan/atau statis mengurangi pengosongan
kandung kemih. Pasien mengalami keraguan berkemih, urin menetes keluar dari penis, dan kandung
kemih terasa penuh bahkan setelah berkemih.
• Tanda dan gejala iritatif sering terjadi dan merupakan akibat dari obstruksi lama pada
leher kandung kemih. Pasien mengalami frekuensi kencing, urgensi, dan nokturia.
• Perkembangan BPH dapat menghasilkan komplikasi termasuk penyakit ginjal kronis, hematuria
kotor, inkontinensia urin, infeksi saluran kemih berulang, divertikula kandung kemih, dan batu
kandung kemih.

DIAGNOSA
• Termasuk riwayat medis yang cermat, pemeriksaan fisik, pengukuran objektif pengosongan
kandung kemih (misalnya, laju aliran urin puncak dan rata-rata dan volume urin residu [PVR]
pasca berkemih), dan tes laboratorium (misalnya, urinalisis dan antigen spesifik prostat [PSA]).
• Pada pemeriksaan colok dubur, prostat biasanya tetapi tidak selalu membesar (>20 g),
lunak, halus, dan simetris.

PERLAKUAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mengontrol gejala, mencegah perkembangan komplikasi,
dan menunda kebutuhan untuk intervensi bedah.
• Pilihan manajemen termasuk menunggu waspada, terapi obat, dan intervensi bedah.
Pilihannya tergantung pada tingkat keparahan tanda dan gejala (Tabel 79-1).

845
BAGIAN 16 | Gangguan Urologi

TABEL 79-1 Kategori Keparahan Penyakit BPH Berdasarkan Gejala dan Tandanya

Penyakit Gejala AUA

Kerasnya Skor Gejala dan Tanda Khas
Lembut 7 Tanpa gejala
Laju aliran urin puncak <10 mL/s

Volume urin PVR >25–50 mL

Sedang 8–19 Semua tanda di atas ditambah gejala obstruktif dan

gejala berkemih iritatif (tanda-tanda ketidakstabilan detrusor)

Berat 20 Semua hal di atas ditambah satu atau lebih komplikasi BPH

AUA, Asosiasi Urologi Amerika; BPH, hiperplasia prostat jinak; PVR, sisa pascavoid.

• Watchful waiting cocok untuk pasien dengan penyakit ringan (Gambar 79-1). Pasien dinilai
ulang pada interval 6 sampai 12 bulan dan dididik tentang modifikasi perilaku, seperti
pembatasan cairan sebelum tidur, menghindari kafein dan alkohol, sering mengosongkan
kandung kemih, dan menghindari obat-obatan yang memperburuk gejala.

TERAPI FARMAKOLOGI
• Terapi farmakologis sesuai untuk pasien dengan gejala BPH sedang dan sebagai
tindakan sementara untuk pasien dengan BPH berat.
• Terapi farmakologi mengganggu efek stimulasi testosteron pada pembesaran kelenjar
prostat (mengurangi faktor statis), melemaskan otot polos prostat (mengurangi faktor
dinamis), atau melemaskan otot detrusor kandung kemih (Tabel 79–2).
• Memulai terapi dengan α -antagonis
1
adrenergik untuk onset yang lebih cepat dalam meredakan
gejala. Pilih 5α-reductase inhibitor pada pasien dengan kelenjar prostat lebih dari 40 g.
Pertimbangkan terapi kombinasi untuk pasien simtomatik dengan kelenjar prostat lebih dari 40
g dan PSA 1,4 ng/mL atau lebih (1,4 mcg/L).
• Pertimbangkan monoterapi dengan inhibitor phosphodiesterase atau gunakan dalam
kombinasi dengan antagonis -adrenergik ketika disfungsi ereksi dan BPH hadir.
• Agen yang mengganggu stimulasi androgen prostat tidak populer di Amerika Serikat
karena efek sampingnya. Luteinizing hormone-releasing hormone agonisleuprolida dan
goserelin penurunan libido dan dapat menyebabkan disfungsi ereksi, ginekomastia,
dan hot flashes. Antiandrogenbicalutamide dan flutamida menyebabkan mual, diare,
dan hepatotoksisitas.

Lembut
Menunggu dengan waspada
gejala

antagonis -adrenergik, inhibitor

Dengan ereksi
fosfodiesterase, atau keduanya
penyelewengan fungsi

antagonis -adrenergik
Sedang prostat kecil
BPH
gejala dan PSA rendah

5 -reduktase inhibitor atau

prostat besar dan 5 -reduktase inhibitor + antagonis
peningkatan PSA adrenergik

Iritasi dominan Antagonis -adrenergik + agen

gejala berkemih antikolinergik

Komplikasi dari Operasi invasif minimal atau prostatektomi

Gejala parah
BPH

GAMBAR 79-1. Algoritma manajemen untuk hiperplasia prostat jinak (BPH).846

 Hiperplasia prostat jinak | Bab 79

TABEL 79–2 Pilihan Perawatan Medis untuk Benign Prostatic Hyperplasia

Kategori Mekanisme Obat (Nama Merek)

Mengurangi Blok α -reseptor

1
adrenergik di prostat Prazosin (Minipress)
dinamis jaringan stroma
Alfuzosin (Uroxatral)
faktor
Terazosin (Hitrin)

Doxazosin (Cardura)

Blok α 1A
-reseptor di prostat Tamsulosin (Flomax)

Silodosin (Rapaflo)

Menyebabkan relaksasi otot polos prostat, Tadalafil (Cial)

leher kandung kemih, dan uretra prostat

Kurangi statis Blok 5α-enzim reduktase Finasteride (Proscar)

faktor
Memblokir dihidrotestosteron pada intraselulernya Dutasteride (Avodart)
reseptor Bicalutamide (Casodex)A
Memblokir pelepasan luteinizing oleh hipofisis
Flutamide (Eulexin)A
hormon
Leuprolida (Lupron)A
Memblokir pelepasan luteinizing oleh hipofisis
Goserelin (Zoladex)A
hormon dan memblokir reseptor androgen
Megestrol asetat (Megace)A

Lainnya Melemaskan otot detrusor kandung kemih Tolterodin (Detrol)

Oksibutinin (Ditropan)

Trospium (Sanctura)

Solifenacin (Vesicare)

Darifenacin (Enablex)

Fesoterodin (Toviaz)

ATidak disetujui FDA untuk pengobatan BPH.

α-Antagonis adrenergik
• α-Antagonis adrenergik mengendurkan otot polos di prostat dan leher kandung kemih,
meningkatkan laju aliran urin sebesar 2 hingga 3 mL/detik pada 60% hingga 70% pasien dan
mengurangi volume urin PVR.
• α1-Antagonis adrenergik tidak menurunkan volume prostat atau kadar PSA.
• Prazosin, terazosin, doxazosin, dan alfuzosin adalah generasi kedua α -antagonis
1
adrenergik. Mereka memusuhi pembuluh darah perifer 1
α reseptor -adrenergik selain
yang ada di prostat. Efek samping termasuk sinkop dosis pertama, hipotensi ortostatik,
dan pusing. Alfuzosin cenderung menyebabkan efek samping kardiovaskular
dibandingkan agen generasi kedua lainnya.
• Titrasi perlahan ke dosis pemeliharaan sebelum tidur untuk meminimalkan hipotensi
ortostatik dan sinkop dosis pertama dengan formulasi pelepasan segera terazosin dan
doxazosin. Contoh jadwal titrasi untuk terazosin meliputi:

Jadwal Titrasi
Terazosin Lambat Terazosin Lebih Cepat

Hari 1–3: 1 mg sebelum tidur Hari 4–14: 2 Hari 1–3: 1 mg sebelum tidur Hari 4–14: 2

mg sebelum tidur Minggu 2–6: 5 mg mg sebelum tidur Minggu 2–3: 5 mg

sebelum tidur Minggu 7 dan seterusnya: 10 sebelum tidur Minggu 4 dan seterusnya: 10

mg sebelum tidur mg sebelum tidur

847
BAGIAN 16 | Gangguan Urologi

• Tamsulosin dan silodosin, generasi ketiga α antagonis

1
adrenergik, selektif untuk
prostat α -reseptor.
1A
Oleh karena itu, mereka tidak menyebabkan relaksasi otot polos
pembuluh darah perifer dan hipotensi terkait.
• Tamsulosin adalah pilihan yang baik untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi hipotensi;
memiliki penyakit arteri koroner yang parah, penipisan volume, aritmia jantung, ortostasis
berat, atau gagal hati; atau menggunakan beberapa antihipertensi. Tamsulosin juga cocok
untuk pasien yang ingin menghindari penundaan dosis titrasi.
• Interaksi obat potensial termasuk penurunan metabolisme α -antagonis
1
adrenergik
dengan inhibitor CYP 3A4 (misalnya, simetidin dan diltiazem) dan peningkatan
katabolisme
1
α antagonis adrenergik dengan penggunaan bersamaan stimulator CYP
3A4 (misalnya,karbamazepin dan fenitoin).
• Kurangi dosis silodosin pada pasien dengan gangguan ginjal sedang atau
disfungsi hati.

5α-Reduktase Inhibitor
• 5α- Inhibitor reduktase mengganggu efek stimulasi testosteron. Agen ini
memperlambat perkembangan penyakit dan mengurangi risiko komplikasi.
• Dibandingkan dengan α 1-antagonis adrenergik, kerugian dari 5αInhibitor -reduktase termasuk penggunaan 6
bulan untuk mengecilkan prostat secara maksimal, lebih kecil kemungkinannya untuk menginduksi perbaikan
objektif dan lebih banyak disfungsi seksual.
• Apakah keuntungan farmakodinamik dari dutasterida memberikan keuntungan klinis atas
finasterida tidak diketahui. Dutasteride menghambat tipe I dan IIα-reduktase, sedangkan
finasteride hanya menghambat tipe II. Dutasteride lebih cepat dan sepenuhnya menekan DHT
intraprostatik (vs 80%–90% untuk finasteride) dan menurunkan DHT serum hingga 90% (vs
70%).
• 5αInhibitor reduktase mungkin lebih disukai pada pasien dengan aritmia yang tidak terkontrol, angina
yang tidak terkontrol, menggunakan beberapa antihipertensi, atau tidak dapat mentolerir efek hipotensi
dari α -antagonis adrenergik.
• Ukur PSA pada awal dan lagi setelah 6 bulan terapi. Jika PSA tidak menurun
1

50% setelah 6 bulan terapi pada pasien yang patuh, evaluasi pasien untuk
kanker prostat.
• 5α- Inhibitor reduktase berada dalam kategori kehamilan FDA X dan oleh karena itu
dikontraindikasikan pada wanita hamil. Wanita hamil dan berpotensi hamil tidak boleh
menangani tablet atau melakukan kontak dengan air mani dari pria yang menggunakanα
-reduktase inhibitor.

Inhibitor fosfodiesterase
• Peningkatan GMP siklik oleh phosphodiesterase inhibitor (PI) dapat mengendurkan otot polos
di prostat dan leher kandung kemih. Efektivitas mungkin hasil dari relaksasi langsung otot
detrusor kandung kemih.
• Tadalafil 5 mg setiap hari memperbaiki gejala berkemih tetapi tidak meningkatkan laju aliran
urin atau mengurangi volume urin PVR. Terapi kombinasi denganαAntagonis adrenergik
menghasilkan perbaikan yang signifikan pada gejala saluran kemih bagian bawah, peningkatan
laju aliran urin, dan penurunan volume PVR.

Agen antikolinergik
• tambahan dari oksibutinin dan tolterodin ke αAntagonis adrenergik meredakan gejala
iritasi berkemih termasuk frekuensi berkemih, urgensi, dan nokturia. Mulailah dengan
dosis efektif terendah untuk menentukan toleransi efek samping SSP dan mulut kering.
Ukur volume urin PVR sebelum memulai pengobatan (harus kurang dari 250 mL).
• Jika efek samping antikolinergik sistemik tidak dapat ditoleransi dengan baik, pertimbangkan
formulasi transdermal atau extended-release atau agen uroselektif (misalnya, darifenacin atau
solifenacin).

848