ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

DI IRNA B LT I KIRI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Oleh : Sunardi (Residensi Sp.Kmb)
A. RIWAYAT SINGKAT PASIEN :
Nama: Tn.N, Umur: 32 Tahun, Alamat : Bekasi, Agama: Islam, Pendidikan:
SMA, Pekerjaan: Pegawai swasta, Status perkawinan: Duda, Suku: Betawi, Tanggal
MRS: 26 Agustus 2007 (Jam 03.35), Pengkajian: 6 September 2007 (Jam 09.00),
Diagnosa masuk: Cidera kepala berat
12 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sadar, riwayat kecelakaan lalu lintas
menabrak, tidak ada kejelasan mekanisme terjadinya cedera kepala, hanya terjadi
benturan pada kepala, klien mengalami penurunan kesadaran (coma) sejak masuk
rumah sakit, GCS=3(E1M1V1), terdapat hematoma pada periorbital bilateral,
kebiruan pada kedua bola mata dan terdapat edema pada wajah.
Pada saat pengkajian TD: 110/70, Suhu: 37.5,RR: 24 x/mnt, Nadi 82 x/mnt reguler,
pasien masih mengalami penurunan kesadaran (Coma) sejak 11 hari lalu, saat ini
GCS = 8 (E1M5V2), saat ini kesadaran soporokoma, terpasang NGT hari 11,
terpasang O2, terpasang infuse hari 4, terdapat luka lecet pada kaki dan tangan, luka
jahitan (7 buah) pada jari-jari kaki kanan dan kepala bagian parietal luka di jahit (5
buah). Pada pemeriksaan CT Scan ; Kesimpulan: Perdarahan subdural region
temporoparietal kanan & perdarahan SAH, SDH disertai hematosinus
maksilaris kiri, sub goleal hematoma region parietal kiri & soft tissue
swelling dengan enfisema subkutis maksilaris kiri. (Hasil Pengkajian
terlampir)
Terapy: IVFD NaCl 0,9%/8 jam, Citicolin 2 x 500 gr,Extrace 1x400 gr, Kaltolac
3x1 ampl, OMZ 1x1 ampl, Ranitidin 2x1 ampl, Cefriaxon 2x2 gr, Nimotop 4x60 mg
1
Pada kasus Tn.N saat pertama kali masuk IGD tanggal 26-8-2007 bahwa kesadaran
koma dengan GCS = 3 artinya bila dilihat secara teori patofisiologi dengan GCS 3
maka Tn.N masuk kategori berat, hanya pada anamnesa tidak terkaji bagaimana
mekanisme terjadinya cedera, karena mekanisme cedera berpengaruh terhadap berat
ringannya cidera dan keparahan dari organ yang terkena. Terdapat tiga mekanisme
terjadinya cidera kepala yaitu deselerasi, akselerasi dan rotasi dan pada kejadian
kecelakaan lalulintas sering karena adanya rotasi dan ini akan menyebabkan semua
organ otak terganggu.
3
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Untuk pengkajian di ruang IRNA B Lt. I Kiri menggunakan format pengkajian
yang telah disediakan, dengan memberikan cek list pada hasil pengkajian yang
sesuai.(hasil pengkajian terlampir)
Dibawah ini merupakan ringkasan dari pengkajian yang dilakukan pada Tn.N.
a. Keluhan Utama ( Saat Masuk Rumah Sakit )
Pasien MRS dengan kecelakaan lalu-lintas, klien mengalami penurunan
kesadaran (coma) sejak masuk rumah sakit, GCS=3(E1M1V1), terdapat
hematoma pada periorbital bilateral, kebiruan pada kedua bola mata dan
terdapat edema pada wajah.
b. Riwayat penyakit sekarang ( Saat Pengkajian )
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Coma) sejak 11 hari lalu, saat ini
GCS = 8 (E1M5V2) kesadaran soporokoma, terpasang NGT hari 11, terpasang
O2, terpasang infuse hari 4, terdapat luka lecet pada kaki dan tangan, luka
jahitan (7 buah) pada jari-jari kaki kanan dan kepala bagian parietal luka di
jahit (5 buah).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita DM, hipertensi,
riwayat TB disangkal, pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Untuk pengkajian di ruang IRNA B Lt. I Kiri menggunakan format pengkajian
yang telah disediakan, dengan memberikan cek list pada hasil pengkajian yang
sesuai.(hasil pengkajian terlampir)
Dibawah ini merupakan ringkasan dari pengkajian yang dilakukan pada Tn.N.
a. Keluhan Utama ( Saat Masuk Rumah Sakit )
Pasien MRS dengan kecelakaan lalu-lintas, klien mengalami penurunan
kesadaran (coma) sejak masuk rumah sakit, GCS=3(E1M1V1), terdapat
hematoma pada periorbital bilateral, kebiruan pada kedua bola mata dan
terdapat edema pada wajah.
b. Riwayat penyakit sekarang ( Saat Pengkajian )
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Coma) sejak 11 hari lalu, saat ini
GCS = 8 (E1M5V2) kesadaran soporokoma, terpasang NGT hari 11, terpasang
O2, terpasang infuse hari 4, terdapat luka lecet pada kaki dan tangan, luka
jahitan (7 buah) pada jari-jari kaki kanan dan kepala bagian parietal luka di
jahit (5 buah).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita DM, hipertensi,
riwayat TB disangkal, pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.
e. Pola Aktivitas Sehari-hari
h. Pola sensori dan kognitif
Sensori: tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Kognitif: Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat, orientasi (tempat, waktu,
orang ) tidak terkaji.
i. Pola penanggulangan stress
Pertahanan diri klien, biasanya meminta bantuan ibunya dan
Pamannya.
j. Status Neurologi
Tingkat kesadaran soporokoma, GCS : (E1M5V2), Tanda-tanda
rangsang selaput otak (meningen) : kaku kuduk ( - ), tanda
lasegue, tanda kernig tidak dapat di evaluasi, tanda brudzinski
tidak dilakukan.
Syaraf cranial : N. olfaktorius, N. Optikus, N. okulomotorius, N.
trokhlearis, N. trigenimus, B. Abdusen, N. fasialis, N. Vestibulo,
N. glosofaringeus, N. vagus, N. aksesorius, N. hipoglosus : tidak
dapat dievaluasi/dinilai.
6
Motorik : gaya berjalan tidak dapat di evaluasi, atropi (-),
hipertropi (-), gerakan tidak disadari (-)
Sensibilitas : tidak tidak dapat dievaluasi/dinilai.
Reflek fisiologi : radius, patella, tendon achiles +/+
Reflek patologi : chaddock, Gordon, oppenheim, gonad, Schaefer
(-).
Fungsi serebellum : tidak dapat dievalusai/dinilai
Fungsi luhur : tidak dapat dievaluasi/dinilai
Fungsi safar autonom : terpasang dower kateter, hiper saliva (-),
tachicardi (-), tachipnea (-).
Tanda – tanda tekanan intracranial : kaku kuduk (-), pupil isokor
RC +/+, RCL +/+, tampak gelisah (+), penurunan kesadaran (+).
k. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Keadaan penyakit berat, kesadaran soporokoma, tekanan darah
110/70 mmHg, suhu tubuh 375.C, pernapasan 22X/menit, nadi
88X/menit (regular), GCS (E1M5V2), BB ( sakit ): tidak diketahui, BB
( Sblm Sakit ) ; tidak diketahui.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, rambut
hitam dan tampak kotor/berminyak , tidak botak, perubahan warna
kulit tidak ada, adanya dekubitus grade 1 pada daerah punggung
dan bahu kiri dan kanan atas.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, benjolan/hematoma pada kepala temporal
kiri dan terdapat luka jahitan 5 buah.
4) Muka
Asimetris, odema (+) pada maksilaris kiri, otot muka dan rahang
kekuatan lemah , sianosis tidak ada.
7
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (- /- ), pupil
isokor sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif (+/+). Tajam
penglihatan tidak dapat dievalusai, kelopak mata tampak bengkak
(+/+) warna kebiruan.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas
normal, tidak ada perdarahan telingga.
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-) bibir tampak kering, gigi depan lepas 2
buah, lidah merah mudah tampak kotor, kelainan lidah tidak ada.
Terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 2cm
H2O. tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Paru Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi
intercoste(-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru,
wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas
kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi
dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary
refill 2 – 3 detik .
12)Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, perabaan massa tidak ada,
8
hepar tidak teraba, asites ( - ).
13) Inguinal-Genitalia-Anus
femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh
limfe tidak ada, tidak ada hemoroid, terpasang kateter hari ke 11.
14) Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 2/2, gerak yang tidak disadari
-/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik, atropi -/-
15) Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
Semua data penunjang dari pertama kali masuk IGD dan ruangan sampai tanggal
5 september dapat dijadikan pedoman dalam menegakkan diagnosa, walaupun
9
pada saat pengkajian yaitu tanggal 22 desember 2006 ada beberapa hasil
laboratorium darah sudah menunjukan perbaikan, pemeriksaan AGD
sebelumnya pasien mengalami asidosis respiratorik dan berlanjut ke meabolisme
metabolic, dan pada pemeriksaan AGD tanggal 5/9/2007 menunjukan perbaikan
dan sudah dalam keadaan normal, pada hasil pemeriksaan LED dan leukosit
terjadi peningkatan dan pada pemeriksaan albumin, protein terjadi penurunan
sehingga dapat disimpulkan resiko terjadi kekurangan nutrisi.
Pada hasil CT-Scan dapat disimpulkan bahwa terjadi perdarahan SDH dan SAH.
Semua data penunjang dari pertama kali masuk IGD dan ruangan sampai tanggal
5 september dapat dijadikan pedoman dalam menegakkan diagnosa, walaupun
9
pada saat pengkajian yaitu tanggal 22 desember 2006 ada beberapa hasil
laboratorium darah sudah menunjukan perbaikan, pemeriksaan AGD
sebelumnya pasien mengalami asidosis respiratorik dan berlanjut ke meabolisme
metabolic, dan pada pemeriksaan AGD tanggal 5/9/2007 menunjukan perbaikan
dan sudah dalam keadaan normal, pada hasil pemeriksaan LED dan leukosit
terjadi peningkatan dan pada pemeriksaan albumin, protein terjadi penurunan
sehingga dapat disimpulkan resiko terjadi kekurangan nutrisi.
Pada hasil CT-Scan dapat disimpulkan bahwa terjadi perdarahan SDH dan SAH.

Riwayat kesehatan masa lalu dan riwayat saat ini.

Perlu dikaji karena sangat berhubungan pada kesehatan pasien saat ini,
apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama (pernah
kecelakaan) atau penyakit lain yang berhubungan dengan cedera kepala,
sehingga menyebabkan/berhubungan dengan kondisi kepala, karena bila
pasien pernah jatuh atau terjadi benturan kepala/cidera kepala akan
memperparah kondisi cidera kepala pasien. Sedangkan riwayat kesehatan
saat ini merupakan keluhan utama pasien saat ini, mengapa pasien masuk
Rumah sakit dan apa keluhan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan
prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul. Dalam hal ini penting
dilakukan anamnesa bagaimana mekanisme terjadinya benturan/kecelakaan
yang terjadi, pada pasien Tn.N tidak terdeteksi/diketahui bagaimana
mekanisme terjadinya cidera kepala.
Pemeriksaan penunjang
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. AGD . mendeteksi adanya ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan intracranial, pada kasus Tn.N terjadi
ketidakstabilan oksigenasi ke otak dari pertama kali dating sampai hari
ke 11 (tgl 6-9-2007).
2. Darah . dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom
mikrositer/hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat adanya
perdarahan yang signifikan tetapi kadang hal ini tidak terjadi tergantung
dari keparahan perdarahan yang terjadi.
3. Albumin akan merendah karena kemampuan asuhan menelan dan
penurunan kesadaran yang berkepanjangan, dan juga globulin yang naik
merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi
stress. Hal ini juga ditemukan pada kasus Tn.N.
4. Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan
garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L
menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.
pemeriksaan Elektrolit dapat dilakukan untuk mengetahui keseimbangan
elektrolit sehingga dapat mengoreksi bila ada ketidakseimbangan hal ini
dapat terjadi akibat peningkatan TIK.
5. Peningggian kadar gula darah . hati tidak mampu membentuk glikogen
. bila terus meninggi prognosis jelek, pada kasus tidak ditemukan.
c. Pemeriksaan lainya
1) CT-Scan . (dengan/tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, dterminan ventrikuler dan perbahan jaringan otak, disamping
15
untuk mengetahui adanya infark/iskemia, CT-Scan ini merupakan Gold
dari pemeriksaan yang harus dilakukan pada pasien cidera kepala Karen
untuk cepat dan tepat mendeteksi adanya kerusakan dan perdarahan yang
terjadi sehingga penangganan lebih cepat dan tepat pula.
2) MRI . digunakan sama sperti CT-Scan dengan atau tampa kontras
3) Cerebral Angiography . menunjukkan anomaly sirkulasi cerebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan
dan trauma.
4) Serial EEG . dapat mendeteksi dan mengetahui perkembangan
gelombang yang patologis
5) X-Ray . Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
6) Pemeriksaan angiografi untuk mengidentifikasi tempat perdarahan arteri
yang nyata.
7) CSF . lumpbal punksi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid, sperti pada kasus Tn.N dapat saja dilakukan Lumbal
punksi, jika poerdarahan masih terus berlangsung dan tidak ada
perbaikan dari kondisi pasien.
8) Screen Toxicologi . untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan adanya penurunan kesadaran
Beberapa pemeriksaan penunjang tambahan diatas dapat dijadikan
rekomendasikan dalam berkolaborasi dengan medis dalam menentukan
tindakan dan prosedur apa yang tepat dan bermanfaat dalam penegakan
diagnosa, agar informasi/data yang didapat lebih valid.
Tetapi perlu juga dipertimbangan bahwa dalam memberikan rekomendasi
dalam pemeriksaan penunjang harus melihat kemanfaatan dan efektifitas dari
perlunya pemeriksaan penunjang. Dari beberapa pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan pada pasien cidera kepala yang paling penting
dilakukan (Gold) dari cidera kepala adalah CT-Scan dan lainnya penting
juga adalag AGD, disamping elektrolit untuk mendeteksi adanya
ketidakseimbangan dari elektrolit.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Di ruang IRNA B I kiri untuk pembuatan renpra sudah ada, dengan menggunakan
cek list, hanya saja masih terbatas, oleh karena itu residen membuat sendiri renpra
sesuai dengan kasus pada Tn.N. sesuai dengan kondisi pasien dapat ditegakkan
renpra sebagai berikut:
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret.
2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral
3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral
4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)
5. Resti kerusakan integritas kulit b.d imobilitas
6. Resti gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran
7. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai proses penyakit,
prognosis dan penatalaksanaannya berhubungan dengan terbatasnya informasi
Dari beberapa diagnosa tersebut ditentukan dignosa keperawatan yang menjadi
prioritas untuk menjadi fokus implementasi pada saat ini dan implementas
keperawatan berikutnya. Dari 7 diagnosa terdapat 5 diagnosa prioritas yaitu
diagnosa 1 sampai 5.
1. Rasional Diagnosa yang ditegakan
Dari beberapa masalah yang timbul, telah ditegakkan diagnosa masalah
keperawatan prioritas. Sesuai Prioritas masalah yang ada maka disusun rencana
asuhan keperawatan yang tepat dan dibawah ini merupakan rasionalisa kenapa
masalah muncul pada pasien Tn.N, sebagai berikut:
a. Tidak efektifnya bersihan jalan napas b.d akumulasi sekret
Masalah keperawatan ini dapat muncul, karena pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran (coma) yang lama sehingga tidak ada aktifitas yang
dapat dilakukan pasien, hal ini akan mengakibatkan adanya penumpukan
sekret dalam saluran nafas, kondisi ini akan menyebabkan kesulitan pasien
untuk dapat mengeluarkan sekret yang menumpuk. Disamping penurunan
kesadaran juga menurunnya fungsi reflek pasien untuk dapat bereaksi bila
ada benda asing pada sistem respirasi sehingga akan membahayakan bagi
17
kondisi pasien, diagnosa ini merupakan bagian dari prioritas yang pertama
karena termsuk bagaimana mengantisipasi dan mengusakan bersihan jalan
napas tetap efektif selama pasien dalam kondisi tidak sadar.
Renpra bertujuan : Bersihan nafas efektif dalam waktu 3 x 24 jam perawatan
b. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral
Dengan adanya hasi CT-scan bahwa terjadi perdarahan dan edema cerebral
(SDH & SAH) akan menganggu sistem oksigenasi cerebral sehingga organ
otak pada daerah terkena/hematoma akan terjadi kekurangn oksigen
(hipoksia) jaringa cerebral, kondisi ini menjadi masalah prioritas kedua
karena bila terjadi hipoksia cerebral berkepanjangan akan menyebabkan
kerusakan cerebral yang luas, sehinga perlu penangganan cepat dan tepat.
Renpra bertujuan : Perfusi jaringan cerebral adekuat dalam waktu 5 x 24 jam
perawatan.
c. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral
Bila edema cerebral berlangsung terus menerus maka akan terjadi
ketidakseimbangan dari cairan CSF dan sirkulasi darah di cerebral, kondisi
ini bila berlangsung cepat dan terus menerus akan mengakibatkan desak
ruang pada otak sehingga dimungkinkan terjadi peningkatan TIK secara
berlanjut dan oksigenasi ke jaringan cerebral akan lebih berat, penangganan
terfokus pada pencegahan jangan sampai peningkatan TIK berlanjut dan
bertambah berat.
Renpra bertujuan : Tidak terjadi peningkatan TIK selama 5 x 24 jam
keperawatan
d. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)
Sesuai hasil pemeriksaan laboratoriun albumin dan protein terjadi
penurunan, dapatdikatakan hal ini sebagai indicator adanya kekurangan
pemenuhan nutrisi hal ini juga dapat dimungkinkan karena pasien tidak sadar
sehingga intake tidak adequate, bila hal ini berlangsung lama dan tidak
dikontrol dengan baik maka kebutuhan nutrisi tidak dapat terpenuhi sesuai
kebutuhan tubuh. Disamping itu pasien sedang mengalami proses perangan
cerebral yang membutuhkan banyak asupan nutrisi sehingga dapat
18
memperkuat daya tahan pasien, dengan penetapak masala keperawatan ini
dapat dipenuhi kebutuhan nutrisi dengan baik dan terencana sehinga dapat
mencegah terjainya kekurangan asupan nutrisi samapai pasien dalam kondisi
sadar.
Renpra bertujuan : terpenhi kebutuhan nutrisi pasien selama 3 x 24 jam
keperawatan
e. Resti kerusakan integritas kulit b.d imobilitas
Bila pasien dalam kondisi imobilisasi dan pasien tidak sadar harus dijaga
jangan sampai terjadi gangguan integritas kulit, karena adanya keterbatasan
gerak dari pasien sehingga dapat direncanakan mobilisasi pasif pasien untuk
mencegah gangguan integritas kulit, kondisi paling sering pasien ini adalah
terjadinya kerusakan integritas kulit (dekutbitus) untuk itu penegakan
masalah keperawatan ini perlu diprioritaskan sampai pasien dalam kondisi
sadar dan mobilitas baik
Renpra bertujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit selama 3 x 24 jam
perawatan
2. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa masalah keperawatan dan rencana asukan keperawatan terlampir
3. Hambatan
Walaupun demikian masih terdapat beberapa hambatan dalam menentukan
diagnosa keperawatan dan renpra, diantaranya:
a. Form renpra diruangan sudah ada berupa cheklist tetapi belum semua
masalah ada dan sesuai dengan kasus, masih terbatas.
b. Tidak tersedia form kosong renpra sehingga bila ada lembar renpra chek list
yang tidak lengkap dapat ditambahkan pada renpra berikutnya.
4. Solusi
a. Mengumpulkan bahan-bahan dalam penegakan diganosa keperawatan dan
menkaji lebih terinci dan teliti terhadap kondisi pasien
b. Membuat renpra tambahan yang dirancang berdasarkan teori dan kondisi
pasien
19
E. IMPLEMENTASI
Pada pelaksanaan intervensi keperawatan ini digunakan format yang telah tersedia
diruangan, walaupun masih banyak keterbatasan untuk menuliskan semua tindakan
yang ada. Tetapi beberapa intervensi keperawatan yang telah dilakukan dan belum
dilakukan dituliskan dalam laporan shif .
Dari intervensi keperawatan yang direncanakan, terdapat beberapa intervensi yang
lambat dilakukan karena beberapa prosedur harus direncanakan jauh-jauh hari
penjadwalannya seperti pemeriksaan EEG dan CT-Scan ulang, tetapi secara umum
95 % intervensi keperawatan dapat dilaksanakan sesuai jadwal baik intervensi
mandiri maupun intervensi yang bersifat kolaborasi. (catatan tindakan terlampir).
Intervensi keperawatan lain yang telah dilakukan berkaitan dengan pendidikan
kesehatan dan bagaimana mempersiapkan discharge planing pada pasien, hal ini
dilakukan sejak pasien masuk RS yaitu tanggal 26 agustus 2007, tetapi hal ini belum
dilakukan oleh ruangan oleh karena itu sejak tanggal 6 september keluarga diberikan
penkes tentang perawatan pasien bila sudah dirumah, diantara yaitu :
1. Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi cidera
kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, poleh karena itu perlu
control dan berobat secara teratur dan lanjut.
2. Cara tentang pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirumah
3. Cara latihan mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi
cidera pada neuromuskuler
4. Kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal
terhadap dampa dari cidera kepala pasien
F. Evaluasi
Evaluasi yang dilakukan berdasarkan masing-masing diagnosa keperawatan dalam
bentuk catatan perkembangan pasien, format catatan perkembangan pasien
mengikuti format yang ada diruangan dan sudah tersedia diruangan.
Penulisan catatan perkembangan dalam bentuk SOAP dilakukan setiap hari atau per
24 jam. SOAP ini mengacu pada perkembangan kondisi pasien dan respon pasien
20
secara terstruktur. Catatan perkembangan dilakukan setiap hari, dimulai pada tgl
6-9-2007, tetapi pada pelaksanaan di klinik tidak dapat dilakukan dengan baik
karena pada saat mahasiswa libur pada hari sabtu dan minggu tidak ada perawat
ruangan yang melakukan SOAP pada pasien. (SOAP terlampir)
Dari beberapa masalah keperawatan yang muncul, keseluruhan masalah
keperawatan tersebut dapat teratasi dengan baik sesuai tujuan yang diharapkan,
adapun ringkasan evaluasi dari setiap masalah keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret.
Masalah muncul tgl 6-9-2007, sesuai renpra masalah teratasi dalam waktu 3 hari,
setelah implementasi dari renpra yang dibuat semua renpra dapat
diimplementasikan baik mandiri maupun kolaborasi termasuk inhalasi yang
dilakukan setiap 6 jam, masalah teratasi 6 hari (tgl 11-9-2007) setelah
perawatan, tidak ada komplikasi dan masalah bersihan jalan nafas berlanjut.
2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral
Masalah muncul tgl 6-9-2007, sesuai renpra masalah teratasi dalam waktu 5
hari, setelah implementasi dari renpra yang dibuat semua renpra dapat
diimplementasikan baik mandiri maupun kolaborasi termasuk pemberian obatobatan
walaupun pemeberian obat-obatan sering terlambat karena persediaan
obat sering terlambat, masalah teratasi 6 hari (tgl 12-9-2007) setelah perawatan,
tetapi walaupun demikian masalah perubahan perfusi jaringan cerebral
diturunkan menjadi resti gangguan berulang, masalah ini dapat diatasi setelah 20
hari perawatan (tgl 19-9-2007) tidak ada komplikasi dan masalah gangguan
perfusi jaringan cerebral dapat ditasi dengan tuntas.
3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral
Sejalan dengan teratasinya diagnose keperawatan No.2 (gangguan perfusi
jaringan cerebral) maka tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK sampai tgl
19-9-2007 (20 hr) perawatan
4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma)
5. Resti kerusakan integritas kulit b.d imobilitas
Pertama dalam penegakkan diagnose keperawatan ini, kondisi pasien sudah
masuk dekubitus derajat 1 (tgl 6-9-2007), setelah dlakukan tindakan
21
keperawatan selama 5 hari perawatan oleh residen dekubitus derajat 1 tidak
berlanjut berat dan cenderung sembuh (tidak terjadi dekubitus) sampai pasien
pulang tanggal 21-9-2007 tidak terjadi dekubitus, dan gangguan integritas kulit
lainnya tidak terjadi.
6. Resti gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kesadaran
Pada saat pengkajian tanggal 6-9-2007, maslah ini sduah diangkat, dimaksudkan
untuk mencegah terjadinya gangguan mobilitas fisik secara parah, walaupun
pasien belum sadar, pasien dilakukan mobilisasi fisik pasif ringan, sehingga
tidak terjadi kontraktur, mobilisasi fisk secara bertahap dilakukan setelah pasien
sadar dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, sampai tanggal 17-9-2007
tidak ada gangguan mobilitas fisik, maka intervensi yang elah dilakukan yaitu
memberikan latihan mobilisasi bertahap, mika/miki, duduk, duduk disamping
tempat tidur, berdiri dan berjalan yang dilakukan sejak tanggal 8-9-2007, dan
pada tanggal 21-9-2007 pasien pulang tidak ada gangguan mobilitas fisik
termasuk tidak ada tanda kontraktur.
7. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai proses penyakit,
prognosis dan penatalaksanaannya berhubungan dengan terbatasnya informasi
Sejak tanggal 6-9-2007 residen melakukan intervensi dalam pemeberian penkes
termasuk perencanaan pulang sehingga pada saat pasien pulang tanggal
21-9-2007, pasien dan keluarga dapat mengerti, memahami bagaimana
perawatan pasien setelah ada dirumah.
Secara keseluruhan masalah keperawatan dapat teratasi dengan optimal sesuai
rencana keperawatan
G. Resume Pasien Pulang
Nama: Tn.N, Umur: 32 Tahun, Alamat : Bekasi, Agama: Islam, Pendidikan:
SMA, Pekerjaan: Pegawai swasta, Status perkawinan: Duda, Suku: Betawi,
Tanggal MRS: 26 Agustus 2007 (Jam 03.35), Pengkajian: 6 September 2007 (Jam
09.00), Diagnosa masuk: Cidera kepala berat
pasien pulang tanggal 21 September 2007 (13.00),
Kondisi saat masuk:
22
12 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sadar, riwayat kecelakaan lalu
lintas menabrak, tidak ada kejelasan mekanisme terjadinya cedera kepala, hanya
terjadi benturan pada kepala, klien mengalami penurunan kesadaran (coma) sejak
masuk rumah sakit, GCS=3(E1M1V1), terdapat hematoma pada periorbital bilateral,
kebiruan pada kedua bola mata dan terdapat edema pada wajah. Pada saat
pengkajian TD: 110/70, Suhu: 37.5,RR: 24 x/mnt, Nadi 82 x/mnt reguler, pasien
masih mengalami penurunan kesadaran (Coma) sejak 11 hari lalu, saat ini GCS = 8
(E1M5V2), saat ini kesadaran soporokoma, terpasang NGT hari 11, terpasang O2,
terpasang infuse hari 4, terdapat luka lecet pada kaki dan tangan, luka jahitan (7
buah) pada jari-jari kaki kanan dan kepala bagian parietal luka di jahit (5 buah).
Pada pemeriksaan CT Scan ; Kesimpulan: Perdarahan subdural region
temporoparietal kanan & perdarahan SAH, SDH disertai hematosinus
maksilaris kiri, sub goleal hematoma region parietal kiri & soft tissue
swelling dengan enfisema subkutis maksilaris kiri. (Hasil Pengkajian
terlampir)
Kondisi saat pasien Pulang:
TD: 120/80, Suhu: 36.5,RR: 18 x/mnt, Nadi 88 x/mnt reguler, pasien sadar
(Compos mentis), saat ini GCS = 15 (E4M6V5), NGT tida terpasang lagi
akan/minum peroral dan sudah banyak dan bebas, cateter sudah dilepas 7 hari lalu
saat ini bak dan bab sponta tidak ada keluhan dan tidak ada kelainan, luka lecet
pada kaki, tangan dan luka jahitan dikepala sudah mengering, tidak ada tanda
infeksi jahitan sudah diangkat 10 hari lalu, mobilisasi baik tidak ada kontraktur,
tidak ada gangguan integritas kulit, tidak ada gangguan pikir dan bicara baik,
reflek-reflek kondisi normal kekuatan otot 5555!5555 atas, bawah 5555!5555,
kesan terjadi parese pada N.cranialis VII kanan, ditandai wajah agak mencong
kekanan secara umum kondisi saat pulang dalam kondisi baik. Pada pemeriksaan
laboratorium darah rutin, albumin dan protein termasuk hasil pemeriksaan elektrolit
dalam batas normal dan hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 19-9-2007; Kesan:
Perdarahan subdural region temporoparietal kanan & perdarahan SAH, SDH
disertai hematosinus maksilaris kiri dalam perbaikan, sub goleal hematoma region
parietal kiri & soft tissue swelling dengan enfisema subkutis maksilaris kiri dalam
perbaikan.(SOAP terlampir)
23
H. PROSEDUR YANG KURANG TEPAT
1. Monitoring intake dan output cairan, terutama dinas sore dan malam sering tidak
dilakukan secara lengkap, sehingga penghitungan balance cairan tidak dapat
dilakukan dengan valid, kita hanya menanyakan kepada pasien sesuai yang telah
diajarkan pada pasien, solusi: melibatkan keluarga dalam pemantau pemberian
cairan intake-output dan dievaluasi seiap pagi oleh perawat/residen.
2. SOAP setiap hari libur tidak dilakukan sehingga tidak dapat dipantau karena
perawat ruangan tidak melakukan SOAP dengan baik.
3. Secara umum pendokumentsian keperawatan diruangan tidak berjalan sesuai
standar keperawatan sehingga bila residen tidak dinas, baik catatan tindakan
keperawatan maupun observasi keperawatan tidak dapat dipantau dan tidak ada
dokumentasi yang dapat dipertanggung jawabkan.
I. ANALISA PENGALAMAN
1. Melakukan tindakan keperawatan.
Dukungan terhadap pemberian perawatan pasien tidak hanya datang dari pasien
dan keluarga tetapi dari teman – teman perawat di ruangan terutama kerjasam
yang baik dari PN ruangan yang sepenuhnya mendukung kami. Pengalama yang
didapat yaitu dapat melakukan tindakan keperawatan dengan bebas, karena
kepala ruang dan ketua tim memberikan ijin untuk melakukan implementasi
pada pasien, cukup dengan menuliskan dalam lembar implementasi.
Implementasi yang dilakukan selalu dicatat di lembaran implementasi yang
terdiri dari apa yang dilakukan dan jam, tetapi ada beberapa implementasi yang
tidak dicatat karena tidak ada dalam lembar format. Satu hal yang masih kurang
adalah kadang-kadang lupa mencantumkan paraf pada lembaran implementasi.
Hal ini penting sebagai aspek legalitas pemberian asuhan keperawatan.
Obat-obatan berada di stasium ners sehingga memudahkan residen dalam
memberikannya dan mengontrol pemberian obat-obatan, tinggal disesuaikan
dengan terapi yang ada dilembar observasi pasien, yang berada di sisi tempat
tidur pasien.
24
2. Pengalaman yang memuaskan
Dari kasus ini mendapatkan pengalaman yang memuaskan dapat merawat pasien
CKB dan pulang dalam kondisi baik dan tidak ada konplikasi yang terjadi, dari
beberapa kasus yang pernah residen rawat sering terjadi komplikasi sampai ke
kematian, dengan perhatian dan pencegahan terjadinya masalah berlanjut
terhadap oksigenasi cerebral merupakan hal yang sangat penting dilakukan
sehingga kondisi pasien tidak bertambah parah.
3. Melakukan terminasi.
Terminasi akhir dilakukan jam 11.00 WIB, tanggal 21 september 2007 sebelum
pasien pulang. Pasien dan keluarga mengatakan senang telah dirawat, serta
berjanji akan mematuhi program perawatan selama dirumah.
J. EVIDENCE UNTUK PENELITIAN LEBIH LANJUT
1. Pengkajian yang akurat dan cepat dengan pemeriksaan mata pasien dan
mendeteksi tiap bagian mata pasien terhadap adanya kelainan status neurologis
yang terjadi.
2. Perlu dilakukan pengkajian yang mendalam efektifitas penhitungan balance
cairan yang lebih efektif yang dapat dilakukan oleh pasien atau keluarga secara
mandiri
3. Pengaruh pemberian posisi elevasi kepala 30 derajat terhadap penurunan TIK
dan mencegah TIK meningkat dan juga seberapa besar pengaruh pemberian
posisi elevasi kepala 30 efektif untuk oksigenasi otak/cerebral
25
DAFTAR PUSTAKA
Aschenbrenner, D.S., Cleveland, L.W., & Venable, S.J. (2002). Drug Therapy in
Nursing. Philadelphia : Lippincot.
Alexander, Fawcett, Runciman. (2000). Nursing Practice Hospital and Home the Adult,
Second edition, Toronto. Churchill Livingstone.
Bullock, Barbara (2000). Focus on pathophysiology. Philadelphia.
Barkaukass, et.al (1994), Health & Physical Assessment.Missouri : Mosby
Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical
management for positive outcomes. 7th Edition. Elsevier. Inc : St. Louis
Doenges, M. E, (1993/2000), Nursing Care Plans. Guidelines For Planning And
Documenting Patient Care. (Terjemahan oleh I Made Karias, dkk). Jakarta :
EGC.
Guyton (2001), Human Physiology and Deseases Mechanism, 3rd – ed, (Terjemahan
oleh Petrus Andrianto, 2001). Jakarta : EGC.
Luckman Sorensen,(1995).Medical Surgical Nursing, A PhsycoPhysiologic Approach,
4th Ed,WB Saunders Company, Phyladelpia.
Lewis, Sharon, M., Heitkemper, Margaret, M., & Direksen, Shannon. (2000). Medical
Surgical Nursing; assessment and management of clinical problem. Fifth
edition. St. Louis : Cv. Mosby.
Munro, J. F & Ford, M. J, (1993/2001), Introduction to Clinical Examination 6/E.
(diterjemahkan oleh Rusdan Djamil), Jakarta:EGC.
Moore, S., Breanndan. (1996). Medikal test : pemeriksaan medis. Buku 2. Jakarta :
Gramedia.
Smeltzer, S. C et.al (2005), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical
Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott.
http://www.webmd.com/hw/health_guide_atoz/hw233596.asp
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7441/655
http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHW000/8772/21905.html
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch077/ch077d.html.
26