SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

.........................................................................................

Orang tua dari : .........................................................................................

Kelas : .........................................................................................

Nama Sekolah : SMP Negeri 1 Susukanlebak

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya selaku orang tua siswa:

1. Menyetujui proses pembelajaran bagi siswa kelas VII, VIII, dan IX di SMP Negeri 1 Susukalebak yang dilaksanakan secara moda kombinasi

( Tatap Muka dan Daring atau dalam jaringan/Online);

2. Sanggup melengkapi putra/putrinya dengan Alat Pelindung Diri (APD) berupa Masker dan Face Shield selama proses pembelajaran secara tatap

muka berlangsung;

3. Sanggup mematuhi protokol kesehatan yang diterapkan oleh pihak sekolah;

4. Sanggup mengawasi dan memotivasi anak dalam melaksanakan segala bentuk proses pembelajaran yang di dalamnya termasuk pemberian tugas

yang diberikan oleh guru;

5. Betanggung jawab penuh pada putra putrinya untuk selalu menjaga kesehatan;

6. Memberikan kepercayaan sepenuhnya kepada pihak sekolah untuk mendidik putra putri bapak/ibu selama masa pandemi Covid-19;

7. Tidak akan menuntut pihak sekolah, baik guru, kepala sekolah bila ada sesuatu hal yang terjadi dengan pembelajaran secara tatap muka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia

menerima segala konsekuensi hukum dan administratif menurut aturan yang berlaku.

Mengetahui, Susukanlebak, 18 Juli 2020

Komite SMPN 1 Susukanlebak,

Materai

(RUSMAN) (............................................)