Tn.

EBS, 20 tahun

PEMERIKSAAN FISIK

 KU: Tampak sakit sedang, kesakitan

 Kesadaran: Compos mentis
ANAMNESIS
 TD: 95/65 mmHg
 KU: luka bacok
 Nadi: 120x/menit reguler, lemah
 KT: perdarahan aktif  RR: 24x/menit, saturasi perifer 98%
 Waktu datang ke IGD RS Fatmawati: 03.00  Suhu: 36,5 OC (Axilla)
 Kronologi: pergi beli makan  dibacok oleh 3  Nyeri: 6-7 VAS
orang dengan menggunakan celurit  dibawa  BB: 65 kg
ke bidan terdekat (luka dibalut)  dirujuk ke
RS Bhakti Yudha (luka dibersihkan dan dibalut  TB: 175 cm
tekan)  dirujuk ke RS Fatmawati (kondisi
perdarahan aktif)  diperiksa oleh dokter jaga
IGD dan dikonsulkan ke Sp. B untuk operasi
laparotomi

HIPOTESIS 1

1. Trauma tajam: luka bacok

akibat celurit

 Status Generalis : dalam batas normal

 Status Lokalis: Abdomen:
- Sifat luka  trauma tajam
- Dimensi luka:
 Luka 1  Pada perut sisi kanan 2 cm dari garis
pertengahan depan dan 14 cm dari taju atas depan
tulang usus dengan panjang luka 2 cm, terdapat

HIPOTESIS 2 luka terbuka tepi rata, sudut sisi dalam lancip dan
sudut sisi luar tumpul, dasar otot, bila dirapatkan
1. Trauma tajam: sesuai
deskripsi luka membentuk garis sepanjang 2 cm
 Luka 2  Pada perut garis pertengahan depan dan
2. Shock hipovolemik e.c
perdarahan aktif akibat 12 cm dari taju atas depan tulang usus dengan
trauma tajam: TD menurun, panjang luka 1,5 cm, terdapat luka terbuka tepi
nadi dan RR meningkat
rata, sudut sisi dalam lancip dan sudut sisi luar
tumpul, dasar otot, bila dirapatkan membentuk
garis sepanjang 1,5 cm
 Luka 3  Pada perut sisi kanan 2,5 cm dari garis
pertengahan depan dan 9 cm dari taju atas depan
tulang usus dengan panjang luka 1,2 cm, terdapat
luka terbuka tepi rata, sudut sisi dalam lancip dan
sudut sisi luar tumpul, dasar otot, bila dirapatkan
membentuk garis sepanjang 1,2 cm
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan lab darah lengkap:

- Hb: 9g/dL
- Ht: 26%
- Trombosit: 310.000/ uL
DIAGNOSIS KLINIS:
- Leukosit: 12.000/ uL
Shock hipovolemik e.c perdarahan - GDS: 107 mg dL
aktif akibat trauma tajam: luka bacok
akibat celurit sesuai deskripsi luka, TD - Elektrolit:
menurun, nadi dan RR meningkat, Hb  Na: 137 mmol/ L
dan Ht menurun
 K: 3,7 mmol/ L
 Cl: 98 mmol/ L
- PTT: 11,5/11,1 detik
- APTT: 36,9/33,8 detik
- Ureum: 2 mg/dL
- Kreatinin: 0,7 ml/s

TATA LAKSANA TATA LAKSANA

(ATTENDING DOCTOR) (ASSESSING DOCTOR)

 Operasi laparotomi dengan menggunakan laparsokopi:  Pembuatan Visum et Repertum

untuk menilai ada tidaknya perdarahan intraabdomen (apabila sudah ada Surat Permintaan
Visum dari penyidik)
 Apabila terdapat perdarahan intraabdomen  atasi
perdarahan dengan penjahitan

 Resusitasi cairan (Holiday segar):

- Kebutuhan cairan: 1500 + (65-20) x 25 = 2625ml/

hari

- Tetes cairan: (2625 x 20) : (24 x 60) = 36,45 tpm