Disusun untuk memenuhi tugas

Mata kuliah : Keperawatan Korupsi

Dosen Pembimbing : Ns.

Oleh Kelompok 13 :
1. Sri Wulandari 18.11.161
2. Sulistiani 18.11.162
3. Tri Astuti 18.11.168
4. Yogi Mandala 18.11.174
5. Yumna Aqilah 18.11.176
6. Yuni Anggita Ujung 18.11.177

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

T. A 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa ,karena  berkat rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini guna memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Kritis Program Studi S1 Keperawatan Transfer Universitas Ngudi Waluyo.
Makalah berisikan Tentang Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kritis Dengan
Gangguan Imun ini merupakan bentuk  pertanggungjawaban atas tugas yang diberikan Dosen
dalam mata kuliah Keperawatan Kritis, sekaligus salah satu syarat untuk memenuhi nilai kami.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Kritis serta
rekan rekan yang telah banyak membantu dalam membuat makalah ini. Makalah ini diharapkan
dapat bermanfaat bagi pembaca, kami menyadari  bahwa dalam menyusun makalah ini masih
mempunyai kekurangan,oleh sebab itu dengan dada lapang serta tangan dan hati terbuka kami
mengharapkan saran dan kritiknya yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 24 februari

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................i
DAFTAR ISI .............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang ...............................................................................................
1.2 Tujuan............................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Askep Gawat Darurat Keracunan...................................................................
2.1.1 Pengertian...........................................................................................
2.1.2 Penyebab dan Jenis Keracunan..........................................................
2.1.3 Manifestasi Klinis..............................................................................
2.1.4 Mengatasi Efek Dan Gejala Keracunan.............................................
2.1.5 Penatalaksanaan Kedaruratan Keracunan...................................................
2.2 Askep Kegawat Daruratan Gigitan Binatang Berbisa..........................
2.2.1 Ular Berbisa.......................................................................................
2.2.2 Lebah...........................................................................................
2.2.3 Binatang Laut.......................................................................
2.3 Tindakan Yang Keliru............................................................................
2.4 Asuhan Keperawatan Pada Sengatan Dan Gigitan Binatang Berbisa

BAB III PENUTUP

3.1 Penutup...........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Fungsi sistem imun adalah melindungi pejamu dari invasi organisme asing dengan membedakan
diri (self) dari bukan diri (non-self). Sistem semacam ini diperlukan untuk kelangsungan hidup.
Sistem imun yang berfungsi baik tidak saja melindungipejamu dari faktor eksternal seperti
mikroorganisme atau toksin tetapi  juga mencegah dan menolak serangan oleh faktor endogen
seperti tumor atau fenomena autoimun. Disfungsi atau defisiensi komponen sistem imun
menimbulkan beragam  penyakit klinis dengan ekspresi dan keparahan yang bervariasi dari
penyakit atopik hingga atritis reumatoid,severe combined immunodeviciency, dan kanker. Dalam
makalah yang kami susun ini akan membahas dan memperkenalkan fisiologi rumit sistem imun
dan kelainan yang menimbulkan penyakit imunodefisiensi dan hipersensitivitas. Imunitas atau
kekebalan adalah sistem pada organisme yang bekerja melindungi tubuh terhadap pengaruh
biologis luar dengan mengidentifikasi danmembunuh patogen serta sel tumor, sehingga tubuh
bebas patogen dan aktivitas dapat berlangsung dengan baik.Selain dapat menghindarkan tubuh
diserang patogen, imunitas juga dapatmenyebabkan penyakit, diantaranya hipersensitivitas dan
autoimun. Hipersensitivitas adalah respon imun yang merusak jaringan tubuh sendiri. Reaksi
hipersensitivitas terbagi menjadi empat tipe berdasarkan mekanisme dan lama waktu reaksi
hipersensitif, yaitu reaksi hipersensitivitas tipe I, tipe II, tipe III, dan tipe IV (Kowalak, 2011).
Suatu ciri sistem imun ialah keupayaan untuk membedakan bahan-bahan yang wujud secara
semula jadi atau normal (diri) dari bahan-bahan atau agen-agen yang masuk ke dalam tubuh dari
luar (bukan diri) dan menghasilkan gerak balas terhadap bahan bukan diri saja. Sistem imun
tubuh telah berkembang sedemikian rupa sehingga mampu mengenal setiap antigen asing dan
membedakannya dengan struktur antigen diri (self antigen), tetapi dapat saja timbul gangguan
terhadap kemampuan pengenalan tersebut sehingga terjadi respons imun terhadap antigen diri
yang dianggap asing (Price, 2005).
 BAB II
PEMBAHASAN
Definisi Imunodefiensi
Imunodefisiensi atau imunokompromais adalah fungsi sistem imun yang menurun atau
tidak berfungsi dengan baik. Fungsi masing-masing komponen sistem imun humoral maupun
selular atau keduanya dapat terganggu baik oleh sebab congenital maupun sebab yang didapat.
Keadaan imunodefisiensi dapat terjadi disebabkan oleh berbagai hal, antara lain akibat infeksi
(AIDS, virus mononucleosis, rubella, dan campak), penggunaan obat (steroid, penyinaran,
kemoterapi, imunosupresi, serum anti-limfosit), neoplasma dan penyakit hematologik
(limfoma/hodkin, leukemia, mieloma, neutropenia, anemia aplastik, anemia sel sabit), penyakit
metabolik (enteropati dengan kehilangan protein, sindrom nefrotik, diabetes mellitus,
malnutrisi), trauma dan tindakan bedah (luka bakar, spienektomi, anestesi), lupus eritematosus
sistemik, dan hepatitis kronis. Berbagai mikroorganisme (kuman, virus, parasit, jamur) yang ada
di lingkungan maupun yang sudah ada dalam tubuh penderita, yang dalam keadaan normal tidak
patogenik atau memiliki patogenisitas rendah, dalam keadaan imunodefisiensi dapat menjadi
invasif dan menimbulkan berbagai penyakit. Oleh karena itu, penderita yang imunodefisiensi
mempunyai risiko yang lebih tinggi terhadap infeksi yang berasal dari tubuh sendiri maupun
secara nasokomial disbanding dengan yang tidak imunodefisiensi. Gangguan imunodefisiensi
dapat disebabkan oleh defek atau defisiensi pada sel-sel fagositik, limfositik, limfosit B, limfosit
T atau komplemen. Gejala yang spesifik serta beratnya penyakit, usia saat penyakit dimulai dan
prognosis penyakit bergantung pada komponen apa yang terkena dalam sistem imun dan sampai
di mana fungsi imun tersebut terganggu. Terlepas dari penyebab yang mendasari kelainan
imunodefisiensi, gejala utamanya mencakup infeksi kronik atau infeksi berat kambuhan, infeksi
karena mikroorganisme yang merupakan fiora normal tubuh, respons tubuh yang buruk terhadap
pengobatan infeksi dan diare kronik. Imunodefisiensi bisa diklasifikasikan sebagai kelainan yang
primer atau sekunder dan dapat pula dipilah berdasarkan komponen yang terkena pada sistem
imun tersebut (Smeltzer & Bare, 2002).

Klasifikasi Imunodefisiensi
Menurut Smeltzer & Bare, 2002 secara garis besar imunodefisiensi dibagi dalam dua golongan
yaitu imunodefisiensi primer dan imunodefisiensi sekunder.
a. Imunodefisiensi Primer
Imunodefisiensi primer merupakan kelainan langka yang penyebabnya bersifat genetik
dan terutama ditemukan pada bayi serta anak-anak kecil. Gejala biasanya timbul pada awal
kehidupan setelah perlindungan oleh antibodi maternal menurun.tanpa terapi, bayi dan anak-anak
yang menderita kelainan ini jarang dapat bertahan hidup sampai usia dewasa. Kelainan ini dapat
mengenai satu atau lebih komponen pada sistem imun.
b. Imunodefisiensi Sekunder
Imunodefisiensi sekunder lebih sering menjumpai dibandingkan defisiensi primer dan
kerapkali terjadi sebagai akibat dari proses penyakit yang mendasarnya atau akibat dari terapi
terhadap penyakit ini. Penyebab umum imonodefisiensi sekunder adalah malnutrisi, stres kronik,
luka bakar, uremia, diabetes miletus, kelainan autoinum tertentu, kontak dengan obat-obatan
serta zat kimia yang imunotoksik. Penyakit AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
merupakan imonodefisiensi sekunder yang paling sering ditemukan. Penderita imonosupresi dan
sering disebut sebagai hospes yang terganggu kekebalanya (immunocompromised host).
Intervensi untuk mengatasi imunodefisiensi sekunder mencakup upaya menghilangkan faktor
penyebab, mengatasi keadaan yang mendasari dan menggunakan perinsip- perinsip pengendalian
infeksi yang nyaman.

Etiologi
Beberapa penyebab dari imunodefisiensi yang didapat:
1. Penyakit keturunan dan kelainan metabolisme
a. Diabetes
b. Sindroma Down
c. Gagal Ginjal
d. Mal nutrisi
e. Penyakit sel sabit
2. Bahan kimia dan pengobatan yang menekan sistem kekebalan
a. Kemoterapi kanker
b. Kortikosteroid
c. Obat immunosupresan
d. Terapi penyinaran
3. Infeksi
a. Cacar air
b. Infeksi sitomegalovirus
c. Campak Jerman (rubella kongenital)
d. Infeksi HIV (AIDS)
e. Mononukleosis infeksiosa
f. Campak
g. Infeksi bakteri yang berat
h. Infeksi jamur yang berat
4. Penyakit darah dan kanker
a. Agranulositosis
b. Semua jenis kanker
c. Anemia aplastik
d. Histiositosis
e. Leukimia
f. Limfoma
g. Mieloma
h. Mielofibrosis
5. Pembedahan dan trauma
a. Luka bakar
b. Pengangkatan limpa
6. Lain lain
a. Sirosis karena alkohol
b. Hepatitis kronis
c. Penuaan yang normal
d. Sarkoidosis
e. Lupus eritematosus sistemik

Patofisiologi
 Defisit kekebalan humoral yaitu diperantarai oleh antibodi biasanya mengganggu
pertahanan melawan bakteri virulen, banyak bakteri seperti ini yang mengkapsul dan
merangsang pembentukan nanah. Pejamu yang mengalami gangguan fungsi anti bodi mudah
menderita infeksi berulang digusi, telinga bagian tengah, selaput otak, sinus paranasal, struktur
bronkopulmonal. Pemeriksaan imunoglobulin serum dengan alat nefolometri sekarang telah
banyak digunakan untuk mengukur kadar IgG, IgA, IgM, dan IgD pada serum manusia. Metode
yang digunakan untuk mengevaluasi antibodi yang sepesifik terhadap anti gen yang di fokuskan
pada penentuan titer anti bodi sebelum dan setelah mengimunisasikan bahan non viabel yang
mengunakan protein (vaksin tetanus taksoit dan influensa) pneumokokal polisakarida
(pneumovax) dan uji schick pada orang sebelumnya di imunisasi dengan difteri toksoid dan
penentuan antibodi ( IgM) yang terdapat secara alamiah pada golongan darah ABO yang tidak
ada pada eritrosit subyek bentuk imunodefisiensi bergantung pada anti body lanjutan yang paling
sering dijumpai adalah kekurangan IgA selektif, yang terjadi pada 1 dalam 500 sampai1000
individu. Pasien laki laki yang menderita hipogama globulinemia terkait –X (bruton)
memperlihatkan defisiensi selektif fungsi imun humoral yang paling parah dapat juga di jumpai
di beberapa defeksel T. Imun defisensi humoral terutama menclok pada beberapa penyakit
kegaganasan tertentu. Seperti mioloma multipel dan leukimima limfositik kronik dan perlu dapat
perhatian bila sel sel tumor menginfiltarasi struktur linfotikular . Fungsi imun yang di perantarai
sel tidak memadai pada banyak penyakit juga sebagai defek primer atau di sebabkan oleh
beberapa ganguan seperti AIDS serkoidosis, penyakit hodgkin, neoplama non hodgkin tertentu
dan uremia . fungsi sel T yang relatif benar benar tidak ada terjadi bila timus gagal berkembang
(seperti pada sindrom digeorge) dan bayi yang terkena secara imunologi telah pulih ke fungsi
yang adekuat yang tandur jaringan timus fetus dini. Perhatian yang serius terhadap seorang yang
menderita defisiensi sel T yang jelas adalah pada ketidakmampuanya untuk membersikan sel sel
asing termasuk leukosit variabel dari darah lengkap yang di transfusikan.

Manifestasi Klinis
Bayi dengan gangguan sistem kekebalan, biasanya menderita infeksi bakteri berat yang
menetap, berulang atau menyebabkan komplikasi. Misalnya infeksi sinus, infeksi telinga
menahun dan bronkitis kronis yang biasanya terjadi setelah demam dan sakit tenggorokan.
Bronkitis bisa berkembang menjadi pneumonia Kulit dan selaput lendir yang melapisi mulut,
mata dan alat kelamin sangat peka terhadap infeksi. Thrush (suatu infeksi jamur di mulut)
disertai luka di mulut dan peradangan gusi, bisa merupakan pertanda awal dari adanya gangguan
sistem kekebalan. Peradangan mata (konjungtivitis), rambut rontok, eksim yang berat dan
pelebaran kapiler dibawah kulit juga merupakan pertanda dari penyakit immunodefisiensi.
Infeksi pada saluran pencernaan bisa menyebabkan diare, pembentukan gas yang berlebihan dan
penurunan berat badan. Masalah yang paling umum untuk orang dengan penyakit
imunodefisiensi primer adalah bahwa mereka lebih mungkin untuk mendapatkan infeksi dari
pada orang lain. Gejala lain termasuk:
1. Setelah infeksi lebih sering dan mendapatkan infeksi yang lebih parah, lebih tahan lama, dan
sulit untuk menyembuhkan dari pada orang dengan sistem kekebalan tubuh normal.
2. Mendapatkan terinfeksi dengan kuman yang sistem kekebalan tubuh yang sehat akan mampu
menyingkirkan, yang dikenal sebagai infeksi oportunistik.
3. Setelah masalah autoimun, yang berarti bahwa alih-alih sistem kekebalan tubuh menyerang
kuman dan penyakit-menyebabkan bahan, menyerang organ tubuh sendiri dan jaringan dengan
kesalahan.

Komplikasi
Komplikasi yang disebabkan oleh gangguan immunodeficiency bervariasi, tergantung pada apa
gangguan tertentu yang Anda miliki. Mereka dapat mencakup:
a. Infeksi berulang
b. Gangguan autoimun
c. Kerusakan jantung, sistem paru-paru, saraf atau saluran pencernaan
d. Memperlambat pertumbuhan
e. Peningkatan risiko kanker
f. Kematian dari infeksi serius, seperti meningitis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui:
a. Jumlah sel darah putih
b. Kadar antibodi/immunoglobulin
c. Jumlah limfosit T
d. Kadar komplemen.

Penatalaksaan
1. Medis
Penatalaksaan medis untuk imunodefisiensi primer dapat mencakup terapi pengganti
dengan suntikan gamaglobulin IV dan terapi rekonstitusi dengan sel-sel prekursor yang
memperbaharui diri sendiri melalui trasplamasi sumsum tulang serta kelenjar timus janin.
Penderita defisiensi fagositik dapat diobati dengan GM-CSF atau G-CSF. Penanganan infeksi
virus, bakteri, jamur dan protozoa dapat mencakut terapi antivirus, antibiotik, antifungal dan
antiprotozoa. Pasien dengan anemia pernisiosa mungkin memerlukan suntikan vitamin B12.
Penatalaksanaan medis diarahkan pada penanganaan proses penyakit yang mendasari dan
mengendalikan gejala. Penatalaksanaan imunodefisiensi sekunder mencakup penegakan
diagnostik dan penatalaksaan terapi terhadap proses penyakit yang mendasari.
2. Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan bagi orang yang kekebalannya terganggu mencakup
penilaian yang cermat terhadap status imun masing-masing. Karena pasien yang kekebalannya
terganggu menghadapi reiko tinggi untuk mengalami infeksi, pengkajian dofokuskan pada
riwayat onfeksi pada masa lalu, khususnya tipe dan frekuensi infeksi : tanda-tanda dan gejala
setiap infeki kulit, respiratorius, gastrointestinal, ataupun urogenetal yang baru saja terjadi; dan
tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit dan tindakan untuk mencegah infeksi. Pengkajian
juga harus difokuskan pada status nutrisi, tingkat stress serta keterampilan untuk mengatasi
masalah, penggunaan alkohol, obat-obatan atau tembakau, dan higiene imun; semua faktor ini
akan mempengaruhi fungsi imun.

Konsep Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien Dengan Gangguan Imun

A. Pengkajian
1. Anamnese :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit keluarga

2.Faktor-faktor dan kejadian yang memperngaruhi system imun :

a. Infeksi
b. Alergi
c. Kelainan autoimun
d. Penyakit neoplasma
e. Keadaan sakit kronis
f. Riwayat pembedahan
g. Imunisasi
h. Penggunaan obat-obatan
i. Tranfusi darah
j. Hasil pemeriksaan lab dan dignostik lainnya
k. Riwayat kebiasaan merokok
l. Minum-minuman keras
m. Asupan diet
n. Tingkat stress
o. Polutan

3. Pemeriksaan fisik :
a. General
b. Palpasi Nodul Limfatikus
c. Pemeriksaan kulit,membrane mukosa

4. Alergi :
a. Riwayat alergi
b. Gejala dan variasi cuaca yang menyertai
c. Riwayat pemeriksaan dan pengobatan yang pernah dan sedang di jalani

5. Penyakit kronik dan pembedahan :

a. Penyakit kronik : DM, penyakit ginjal, dan PPOM
b. Terapi yang sedang di jalani
c. Riwayat operasi pengangkatan limfa, nodus limfatikus, timus
d. Riwayat transplantasi organ

6. Obat-obatan dan tranfusi darah :

a. Riwayat penggunaan obat masa lalu dan sekarang (antibiotic,kortikosteroid, preparat
sitotoksik, salisilat, NSID, anastesi dan supresi imun)
b. Riwayat tranfusi darah

7. Laboratorium dan diagnostic :

a. Pemeriksaan darah (igE spesifik)
b. Tes tusuk kulit (Skin Prick Test)
c. Tes elisa
d. Tes bown marrow

B. Diagnosa Keperawatan
1.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan, faktorbiologis, faktorekonomi.
Domain: Nutrisi
Kelas: 1 makan
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
NOC: Status Nutrisi
Domain: II Kesehatan fisiologi
Kelas: K Pencernaan dan Nutrisi
Definisi: Sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk memenuhi kebutuhan metabolic Skala
outcome keseluruhan:
a. Asupan gizi
b. Asupan makanan
c. Asupan cairan
NIC: Manajemen nutrisi
Domain 1: Fisiologis Dasar
Kelas : D Dukungan Nutrisi
Definisi: Menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi yang seimbang
Aktivitas aktivitas:
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
- Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Monitor turgor kulit onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
- Monitor mual dan muntah
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor intake nuntrisi
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan
- Aturposisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV line
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oval

2. Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko:
- Prosedur infasif
- Mal nutrisi
- Imunosupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (imunosupresi, leupopenia, penurunan hemoglobin,
supresirespon, inflamasi)
- Pertahanan tubuh primer tidak adekuat(gangguan integritas kulit, gangguan peristaltik)
Domain:11 Keamanan /kelindungan
Kelas: 1 Infeksi
Definisi: Rentan mengalami infasi dan multiplikasi organism patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan
NOC: Keparahan infeksi
Domain: II Kesehatan fisiologi
Kelas: H Respon imun
Definisi :Keparahan tanda dan gejala infeksi Skala outcome keseluruhan:
- Kemerahan
- Demam
- Hipotermi
- Ketidakstabilan suhu
- Nyeri
NIC : Perlindungan infeksi
Domain : 4 Keamanan
Kelas : V perlidungan infeksi
Definisi :Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien beresiko
Aktivitas-aktivitas :
Pertahankan teknik aseptif
- Batasi pengunjung bila perlu
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudaht indakan keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
- Monitor adanya luka
- Dorong masukan cairan
 - Dorong istirahat
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan tirah baring, ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Domain: 4 Aktivitas / istirahat
Kelas: 4 Respon kardiovaskuler/ pulmonal
Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan
NOC: Toleransi terhadap aktivitas
Domain: I Fungsi kesehatan
Kelas : A Pemeliharaan energi
Definisi: Respon fisiologis terhadap pergerakan yang memerlukan energy dalam aktivitas sehari-
hari Skala outcome keseluruhan:
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup dalam memenuhi ADL
- Kekuatan tubuh bagian atas
- Kekuatan tubuh bagian bawah
NIC : Terapi Aktivitas
Domain 3 : Perilaku
Kelas O : Terapi Perilaku
Definisi : Peresepan terkait dengan menggunakan bantuan aktivitas fisik, kognisi, social dan
spiritual untuk meningkatkan frekuensi dari aktivitas kelompok.
Aktivitas aktivitas :
- Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui ativitas spesifik
- Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan umum dari aktivitas aktivitas yang dilakukan .
- Dorong aktivitas kreatif yang tepat
- Bantu klien untuk beradaptasi dengan lingkungan pada saat mengakomodasi aktivitas
yang diinginkan
- Dorong keterlibatan aktivitas kelompok mau pun terapi, jika memang diperlukan
-
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal :
 - Hipertermia
- Kelembaban
- Hipotermia
- Faktor mekanik (missal daya gesek, tekanan, imobilitas fisik
- Terapi radiasi
Internal:
- Gangguan metabolisme
- Perubahan gangguan sensasi
- Gangguan pigmentasi
- Gangguan sirkulasi
- Gangguan turgor kulit
- Imunodefisiensi
Domain: 11 Keamanan / perlindungan
Kelas: 2 cidera fisik
Definisi: Kerusakan pada epidermis dan atau dermis
NOC: Integritas Jaringan
Domain: II Kesehatan fisiologis
Kelas: L Integritas Jaringan
Definisi: Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lender secara normal
Skala outcome keseluruhan:
- Suhu kulit
- Sensasi
- Elastisitas
- Perfusi jaringan
- Integritas kulit
- Lesi pada kulit
NIC : Perawatan tirah baring
Domain 1 : Fisiologis Dasar
Kelas C : Manajemen Imobilisasi
Definisi : Mendukung kenyamanan dan keamanan serta pencegahan terjadinya komplikasi pada
pasien yang tidak dapat bangun dari tempat tidur.
Aktivitas Aktivitas :
- Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
- Hindari kain linen kasur yang teksturnya kasar
- Posisikan sesuai body alignment yang tepat
- Balikkan pasien sesuai dengan kondisi kulit
- Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan
jadwal yang spesifik
- Monitor kondisi kulit pasien
- Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang tepat
- Bantu menjaga kebersihan
- Aplikasikan aktivitas sehari hari
- Monitor kembali dari tirah baring

Definisi Hipoperfusi
Definisi syok Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan suatu sindrom klinis
kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan berbagai manifestasi hemodinamik.
Tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Keadan hipoperfusi ini
memburuk hantaran oksigen dan nutrisi, serta pembuangan sisa-sisa metabolik pada tingkat
jaringan. Hipoksia jaringan akan menggeser metabolisme dari jalur oksidtif ke jalur anaerob,
yang mengakibatkan pembentukan asam laktat. Kekacauan metabolisme yang progresif
menyebabkan syok berlarut-larut yang pada puncaknya dapat menyebabkan kemunduran sel dan
keruskan multi sistem.
Syok dapat dibagi dalam tiga tahap yang makin lama makin berat :
1. tahap 1 syok terkompensasi (non progresif), yaitu tahap terjadinya respon kompensatorik
2. tahap 2, tahap progresif, ditandai oleh manifestasi sistemik dari hipoperfusi dan kemunduran
fungsi organ.
3. tahap 3, tahap refrakter (irreversible ) yaitu tahap kerusakan sel yang hebat tidak dapat lagi
dihindari, dan pada akhirnya menuju pada kematian

Etiologi Syok dapat disebabkan oleh empat mekanisme :

1. syok kardiogenik
a. disebabkan oleh disritmia - bradidisritmia - takidisritmia
b. disebabkan oleh faktor mekanis jantung - lesi regurgitasi
c. miopati - gangguan kontraktilitas ventrikel kiri seperti pada infark miokard akut atau
kardiomiopati kongestif. - gangguan kontraktilitas ventrikel kanan yang disebabkan oleh
infark ventrikel kanan - gangguan relaksasi atau kelenturan ventrikel kiri, seperti pada
kardiomiopati restriktif atau hipertrofi

2. syok obstruktif
a. tamponade perikardium
b. koartasio aorta
c. emboli paru
d. hipertensi pulmonalis primer

3. syok oligemik
a. perdarahan
 b. kekurangan cairan akibat muntah, diare, deehidrasi, diabetes melitus, diabetes insifidus,
kerusakan korteks adrenal, peritonitis, pankreatitis, luka bakar, asites, adenoma vilosa,
atau feokromositoma

4. Syok distibutif
a. septikemia - endotoksik - akibat infeksi spesifik, seperti demam dengue
b. metabolik atau toksik - gagal ginjal - gagal hati - asidosis atau alkalosis berat - over
dosis obat - intoksikasi logam berat - sindrom syok toksik