SPO

KOMITE MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.01 1 1 dari 1
Disahkan oleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
1. PENGERTIAN Komite Medis adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya dipilih
dari anggota staf medis
2. TUJUAN Agar ada yang memberikan usulan ke Direktur dalam pengambilan
keputusan dalam bidang Pelayanan Medis, serta dalam membina,
mengawasi dan mengendalikan mutu pelayanan yang dilaksanakan oleh
profesi medis.
3. KEBIJAKAN Komite Medis dibentuk dengan fungsi merumuskan standar pofesi / standar
pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu
tenaga medis di rumah sakit
4. PROSEDUR 1. Mengkoordinir anggota Komite Medis dalam menyusun Rencana Kerja.
2. Menetapkan uraian tugas anggota, dan memantau pelaksanaannya.
3. Menyusun keputusan strategi dalam menyelesaikan masalah yang
timbul dalam ruang lingkup tugasnya.
4. Membina anggota Komite Medis termasuk dalam kwalitas dan
profesionalisme
5. Bersama Direktur menyelesaikan permasalahan yang terkait dengan
pelayanan medis Rumah Sakit
5. UNIT TERKAIT SMF
 SPO
KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.02 2 1 dari 4
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
1. PENGERTIAN Penilaian Kredensial tenaga medis adalah proses penilaian yang
dilaksanakan dalam rangka seleksi dan rekrutmen tenaga medis yang
mengajukan lamaran ke RS ISLAM ASSYIFA. Jenis tenaga medis yang
melakukan profesi medis di RS ISLAM ASSYIFA adalah:
a. Dokter purna waktu (Full Time) adalah dokter pegawai RS ISLAM
ASSYIFA (PNS atau Non PNS) dan bekerja secara fungsional
/professional dalam rangka memberikan pelayanan, pendidikan dan
penelitian sesuai dengan surat penugasan.
b. Dokter paruh waktu (Part Time) adalah dokter hanya melakukan
pelayanan profesi medis sesuai dengan perjanjian kerja dan
bertanggung jawab kepada Direksi melalui ketua Komite Medis.
2. TUJUAN Tujuan Umum :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan di RS ISLAM ASSYIFA
Tujuan Khusus :
1. Terseleksinya kompetensi dokter yang akan menjalankan praktek
keprofesian di RS ISLAM ASSYIFA
2. Terseleksinya kompetensi dokter secara lengkap sesuai dengan:
a. Standar Profesi
b. Standar Etika
c. Standar Pelayanan Medis Profesi.
3. KEBIJAKAN Rekrutmen tenaga medis yang professional dan bermutu.
4. PROSEDUR A. Rekrutmen dan Kredensial
1. Penerimaan berkas lamaran.
a. Berkas lamaran ditujukan kepada Direktur RS ISLAM ASSYIFA
 SPO
KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.02 2 2 dari 4
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
b. Direktur RS ISLAM ASSYIFA membuat disposisi mengenai
lamaran kepada kepala bagian SDM melalui kasubbag SDM dan
Diklat RS ISLAM ASSYIFA kemudian diteruskan ke ketua Komite
Medis
c. Kepala bagian SDM mengirimkan kelengkapan berkas lamaran,
setelah lengkap ditandatangani oleh kepala bagian SDM
d. Ketua Komite Medis mendisposisikan berkas lamaran ke sub
Komite kredensial Komite Medis untuk menjadwalkan tes diruang
rapat Komite Medis.
2. Penilaian Kredensial Penilaian kredensial terdiri dari 2 tahap :
a. Verifikasi berkas lamaran.
b. Wawancara
3. Pelaksanaan Kredensial
a. Tahap pertama dan kedua dilakukan oleh Komite Medis RS ISLAM
ASSYIFA
b. Tempat pelaksanaan ruang rapat Komite Medis RS ISLAM
ASSYIFA
c. Peserta penilai :
1) Tahap pertama : pelamar dan sub komite kredensial.
2) Tahap kedua : pelamar, sub komite kredensial, ketua Komite
Medis
4. Pelaksanaan keputusan rapat penilaian kredensial diambil secara
musyawarah dan mufakat, dalam halini yang tidak memungkinkan,
keputusan diambil dengan pemungutan suara menurut suara
terbanyak.
 SPO
KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.02 2 3 dari 4
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
5. Penyusunan Rekomendasi oleh ketua Komite Medis untuk
disampaikan kepada direktur RS ISLAM ASSYIFA.

B. Kredensial ulang, penambahan kewenangan klinis

1. Staf medis mengajukan penambahan kewenangan klinis.
2. Manajemen, melakukan penilaian dan pengajuan kredensial ulang
ke Komite Medis.
3. Komite Medis bersama dengan SMF akan menilai kompetensi dan
keprofesian medis.
4. Komite Medis memberikan rekomendasi untuk proses kredensial
ulang.
5. Direktur akan mengeluarkan surat penugasan baru, berdasarkan
kewenangan klinis baru yang telah diperoleh oleh staf medis
6. Kewenangan klinis baru (Clinical Privilages), berlaku selama 3 (tiga)
tahun dengan masa percobaan selama 1 tahun.
C. Kredensial ulang, pengangkatan kembali staf medis
1. Kontrak kerja staf medis sudah berakhir, dilakukan review oleh
manajemen pelayanan dan penunjang medis
2. Manajemen mengajukan ke Komite Medis untuk melakukan
kredensial ulang, bisa juga pada saat yang bersamaan diajukan
penambahan kewenangan klinis (sebagaimana point B)
3. Komite Medis dan SMF yang bersangkutan, akan melakukan
evaluasi kompetensi dan kemampuan keprofesian medis
4. Komite Medis akan menyampaikan hasil kredensial ulang kepada
direktur, untuk dikeluarkan surat penugasan baru bila kontrak kerja
 SPO
KREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.02 2 4 dari 4
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
staf medis dapat dilanjutkan
5. Kewenangan klinis (Clinical Privilage), berlaku selama 3 (tiga) tahun
6. Bila tidak memenuhi persyaratan maka direktur akan mengeluarkan
surat pemberhentian dengan
5. UNIT TERKAIT 1. Komite Medis
2. Sub Komite Kredensial Komite Medis
3. Kepala Bagian SDM
4. Direktur
 SPO
PENGGUNAAN CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.03 2 1 dari 2
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
1. PENGERTIAN Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang berdasarkan
standar asuhan medis dan standar asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di
Rumah Sakit.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan pemberian
asuhan klinis terhadap pasien
3. KEBIJAKAN Clinical pathway disusun dan diterapkan untuk mengoptimalkan mutu
pelayanan rumah sakit dan kendali biaya
4. PROSEDUR 1. Pada tahun 2019 telah diputuskan untuk Clinical Pathway yang
diberlakukan di Rumah Sakit Islam Assyifa adalah :
a. Typhoid Fever
b. Demam Berdarah
c. Diare Sedang-Ringan
d. Apedicitis Acut
e. Stroke Iskemik
2. Formulir CP akan dimasukkan kedalam berkas rekam medis pasien dan
yang mengisi CP adalah :
a. Profesi medis : standar pelayanan medis dan setiap kelompok
staf medis, Staf Medis Fungsional klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan : asuhan keperawatan
c. Profesi Farmasi : One daily dose dispensing.
d. Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistim
 SPO
PENGGUNAAN CLINICAL PATHWAY

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.03 2 2 dari 2
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
kelompok staf medis, instalasi dan sistim manajemen RS.
3. Formulir CP diisi sesuai dengan Petunjuk Pengisian yang terdapat dalam
Panduan Clinical Pathway
4. Kelengkapan pengisian formulir clinical pathway akan di audit oleh
subkomite mutu dari Komite Medis untuk dijadikan salah satu unsur
dalam penilaian pelayanan kedokteran di RS IslamAssyifa

5. UNIT TERKAIT 1. Profesi medis : Staf Medis Fungsional klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan : asuhan keperawatan
3. Profesi Farmasi : One daily dose dispensing.
4. Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistim kelompok
staf medis, instalasi dan sistim manajemen RS.
5. Komite Medis
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 SPO
REKREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.04 2 1 dari 3
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
1. PENGERTIAN 2. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
3. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
4. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
5. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
6. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur
rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar
kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
7. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis disiplin ilmu
yang sesuai dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk
menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.
2. TUJUAN Sebagai acuan dalam pelaksanaan proses kredensial staf medis di rumah
sakit
3. KEBIJAKAN Surat keputusan direktur rumah sakit
 SPO
REKREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.04 2 3 dari 3
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
4. PROSEDUR 1. Bagian SDM (Sumber Daya Manusia) atas dasar rekomendasi dari
Subkomite Etik dan Disiplin Profesi melaporkan ke Direktur mengenai
daftar nama dokter yang habis masa penugasan klinisnya, daftar nama
dokter yang belum memiliki Clinical Appointment, serta dokter yang
perlu dilaksanakan rekredensial.
2. Pelaksanaan rekredensial harus memenuhi syarat-syarat :
a. Rekredensial dilakukan atas usulan SMF karena ada penambahan
atau pengurangan kewenangan klinis dokter
b. Rekredensial dilakukan Subkomite etik/mutu karena ada
pertimbangan masalah etik dan mutu dokter.
c. Rekredensial dilakukan setiap 3 (tiga) tahun; bila dibutuhkan,
rekredensial dapat dilakukan lebih cepat (kurang dari 3 tahun),
setelah dilaksanakan penilaian dokter pada tahun ke 3 dengan
menggunakan evaluasi dokter tahunan.
3. Direktur menyetujui dilaksanakannya rekredensial.
4. Bagian SDM menyerahkan berkas administrasi kepada Komite Medis
meliputi: surat lamaran, ijasah / Kolegium, Surat Tanda Registrasi,
Curriculum vitae, sertifikat – sertifikat.
5. Komite Medis melakukan koordinasi dengan Subkomite kredensial untuk
dilakukan proses rekredensial.
6. Subkomite kredensial berkoordinasi dengan bagian SDI untuk proses
pemanggilan rekredensial.
7. Subkomite kredensial dan mitra bestari mengadakan pertemuan dengan
SMF yang bersangkutan untuk rekredensial, meliputi : pemberkasan
administrasi, keahlian, attitude/etika, fisik dan psikologi berdasarkan
 SPO
REKREDENSIAL STAF MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.04 2 3 dari 3
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
checklist clinical privilege.
8. Bilamana diperlukan Subkomite kredensial membentuk panitia ad hoc
9. Hasil rekredensial dilaporkan kepada direktur melalui Komite Medis
untuk penerbitan clinical appointment.
5. UNIT TERKAIT 1. Komite Medis
2. Sub Komite Kredensial Komite Medis
3. Kepala Bagian SDM
4. Direktur
 SPO
AUDIT MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.05 2 1 dari 2
Disahkanoleh,
Tangg Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
alTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
1. PENGERTIAN Audit medis adalah kegiatan yang dilakukan oleh Komite Medis secara
kontinyu, periodic dan sistematik yang terdiri dari kegiatan review,
survailance, assement terhadap pelayanan medis sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh Komite Medis di Rumah Sakit Islam Assyifa.
Ada 2 jenis audit yaitu first part audit ( setingakt SMF ), second part audit
( setingkat Komite Medis)
2. TUJUAN 1. Tercapainya pelayanan medis yang prima di Rumah Sakit Islam Assyifa
2. Melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
3. Mengetahui penerapan standar pelayanan medis
4. Melakukan perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan
standar pelayanan medis
3. KEBIJAKAN Pelayanan medis yang sesuai standar pelayanan medis dan standar profesi
perlu dilakukan evaluasi penerapannya melalui kegiatan audit medis.
4. PROSEDUR 1. Audit medis dilakukan secara periodic sesuai perencanaan oleh masing-
masing SMF
2. Pemilihan topik / masalah yang akan digunakan untuk audit medis
3. Pemilihan standard an menyusun criteria sesuai dengan masalah / kasus
yang akan di audit kemudian menetapkannya
4. Membandingkan standar dengan pelaksanaan kemudian
menganalisanya
5. Hasil audit oleh tim dilaporka dan dibahas pada rapat pleno Komite
Medis
6. Komite Medis membuat rekomendasi tentang hasil audit medis kepada
Direktur
 SPO
AUDIT MEDIS

No. Dokumen : NO Revisi : Halaman :

06.SPO.05 2 2 dari 2
Disahkanoleh,
Direktur RS.ISLAM ASSYIFA
TanggalTerbit
PROSEDUR TETAP
01 Agustus 2021
Dr. H. Ahmad Dian
7. Direktur memberikan umpan balik sebagai tindak lanjut untuk
penigkatan mutu pelayanan medis
8. Komite meidk melaksanakan umpan balik dari Direktur dalam bentuk
peningkatan kinerja seluruh anggota
5. UNIT TERKAIT 1. Panitia mutu pelayanan medis
2. Seluruh anggota kelompok staf Medis Fungsional
3. Komite Medis

najemen mengajukan ke komite Medis untuk melakukan krnsiaulang, bisa juga pada