PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 222 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Desi Wahyuni

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 08 Desember 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun Pesisir Timur RT 001 RW 001, Desa Klatakan,
Kec. Kendit

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK PERPANJANG STR”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 09 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. SISWANI,M.KES
NIP.19701222 200212 2 004

Yang bersangkutan

DESI WAHYUNI

Keterangan :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Gol. Darah :O
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 230 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Desi Wahyuni

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 08 Desember 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun Pesisir Timur RT 001 RW 001, Desa Klatakan,
Kec. Kendit

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK PERPANJANG STR”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 09 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Dini Indah Lailatul Sofariyah P

NIP 199330805 202204 2 001

Yang bersangkutan

DESI WAHYUNI

Keterangan :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Gol. Darah :O
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 803/ 231 /302.7.5.1 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UOBK RSUD BESUKI, mengingat
sumpah / janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Desi Wahyuni

Tempat/tgl lahir : Situbondo, 08 Desember 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun Pesisir Timur RT 001 RW 001, Desa Klatakan,
Kec. Kendit

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“PERSYARATAN UNTUK PERPANJANG STR”

Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan

kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 09 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Dini Indah Lailatul Sofariyah P

NIP 199330805 202204 2 001

Yang bersangkutan

DESI WAHYUNI

Keterangan :

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Gol. Darah :O
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan