STATUS PASIEN

“BED SIDE TEACHING”

Disusun Oleh:
Nama : Jovita Mutiara Saragih
NPM : 20360082

Penguji:
dr. Nina Masdiani, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. M. ILDREM
PROVINSI SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. MALAHAYATI
TAHUN 2021
 2

I. PEMERIKSAAN PSIKIATRI UMUM

A. Identitas Pasien

Nama : M. Yusuf

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 7 Januari 1980

Status Pernikahan : Belum menikah

Bangsa : Indonesia

Suku : Melayu Deli

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SMA (Sekolah Menengah Atas)

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pasar 12, Dusun V A, Kel. Durian Pantai

Labu, Deli Serdang

Pernah masuk RSJ : Pernah dirawat di RSJ sebelumnya namun

tidak rutin minum obat sehingga kembali

dirawat

Tanggal Masuk : 11 Februari 2021

B. Identitas Keluarga/Pengantar

Nama : Bustaman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur :-

Alamat : Pasar 12, Dusun V A, Kel. Durian Pantai

Labu, Deli Serdang

 3

No. Telepon : 08126342867

Hubungan dengan pasien : Abang Kandung

C. Anamnesa Laporan Psikiatri

Keluhan utama : Os gelisah.

Sebab utama : Mengamuk, marah – marah, gelisah, meresahkan

masyarakat, sulit tidur, memeluk dan mencium

perempuan yang berada didepannya, sering menggedor

rumah tetangga jika malam hari, berbicara sendiri.

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengatakan sulit tidur serta gelisah karena os memikirkan ibunya yang

telah menginggal dunia sehingga menyebabkan os merasa sedih, selain itu os

juga mengatakan bahwa os dilangkah menikah oleh kedua adiknya dan juga

os mengatakan bahwa os gagal masuk polisi beberapa tahun yang lalu setelah

lulus SMA. Keluarga os mengatakan bahwa os tidak meminum obatnya

secara teratur, sering marah – marah, berbicara sendiri, senyum – senyum

sendiri, mengamuk tanpa diketahui alasannya dan meresahkan masyarakat,

sebagainya contoh os pernah memeluk dan mencium perempuan yang berada

didepannya dengan alasan os disuruh almarhum ibunda untuk mencari calon

istri untuknya, selain itu os juga sering menggedor rumah tetangga sekitarnya

jika malam hari, namun os tidak mengatakan mengapa os melakukan hal

tersebut.
 4

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya os pernah dirawat dirumah sakit jiwa pada bulan Agustus 2020

lalu dengan keluhan yang sama seperti sekarang, namun karena tidak

meminum obat secara teratur sehingga keluahan muncul kembali dan

meresahkan orang disekitar os, os kembali dirawat di RSJ. Prof. Dr. Ildrem

pada bulan Februari 2021.

F. Riwayat Pemakaian Obat

Os tidak teratur meminum obat yang diberikan sebelumnya, sehingga tidak

ada perubahan dan keluhan meresahkan orang disekitarnya dan keluarga

membawa os ke RSJ Prof. Dr. Ildrem untuk dirawat inap.

G. Riwayat Keluarga

Abang

Nama : Bustaman

Agama : Islam

Umur :-

Alamat : Pasar 12, Dusun V A, Kel. Durian Pantai

Labu, Deli Serdang

Kepribadian : Baik

Hubungan dengan pasien : Akrab

Riwayat penyakit : Tidak memiliki penyakit serupa dengan Os

 5

Riwayat saudara

Anak ke Jenis kelamin Kepribadian Hubungan Dengan Os

1 Laki-laki Baik Akrab

2 Perempuan Baik Akrab

3 Perempuan Baik Akrab

4 Laki-laki Baik Akrab

5 Laki-laki Os Os

6 Laki-laki Baik Akrab

7 Laki-laki Baik Akrab

8 Perempuan Baik Akrab

9 Laki-laki Baik Akrab

10 Perempuan Baik Akrab

11 Perempuan Baik Akrab

H. Riwayat Psikososial

Sekolah : Pendidikan terakhir Os adalah SMA, Os berkata gagal

masuk pendidikan polisi (SPN). Disekolah os mengatakan

bahwa os memiliki banyak teman dan tidak pernah

bertengkar dengan temannya.

 6

Penikahan : Os belum pernah menikah dan belum pernah melakukan

hubungan seksual sebelumnya.

I. Riwayat Tumbuh Kembang

- Prenatal

Os merupakan anak yang diinginkan, lahir secara normal dan cukup

bulan, ibu os melahirkan dengan sehat tanpa penyulit dan penyakit

sebelumnya.

- Masa bayi

Os tumbuh secara normal

- Masa kanak-kanak

Os tumbuh secara normal, os memiliki emosi yang stabil saat anak - anak

- Masa remaja

Os mengaku saat remaja dapat bergaul secara normal dengan teman

sebayanya, os mengalami mimpi basah saat os SMP.

- Masa dewasa

Belum menikah

J. Riwayat Penggunaan NAPZA

Os mengaku tidak menggunakan alkohol dan narkoba

K. Riwayat Berhubungan dengan Penegak Hukum

Os tidak pernah berhubungan dengan penegak hokum

 7

II. PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36℃

Berat Badan / Tinggi Badan : 165 cm / 63 kg

3. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala

Bentuk kepala :

- Normosefali

- Tidak ada Deformitas

Rambut :

- Warna Hitam

- Distribusi Merata

- Tidak Mudah Dicabut

Wajah :

- Simetris

- Tidak ada Deformitas

Mata :

- Kelopak Mata Oedem (-)

- Konjungtiva Anemis (-/-)

- Sklera Ikterik (-/-)

 8

- Pupil Isokor (+/+)

- Refleks Cahaya Langsung (+/+)

Telinga :

- Normotia

- Deformitas (-)

- Nyeri Tekan Tragus (-)

- Nyeri Tekan Mastoid (-)

- Sekret (-)

Hidung :

- Pernafasan Cuping Hidung (-)

- Sekret (-)

- Septum Deviasi (-)

- Mukosa Hiperemis (-)

- Tidak Ada Deformitas

Bibir :

- Simetris

- Sianosis (-)

Mulut : - Tidak terdapat kelainan

Leher

Pembesaran KGB : Tidak Terdapat Pembesaran KGB

Pembesaran Tiroid : Tidak Terdapat Pembesaran Tiroid

JVP : Tidak Ditemukan Tanda-Tanda

Peningkatan JVP
 9

Trachea :

- Tidak Terdapat Deviasi Trakea

- Trakea Terletak Dicentral.

Toraks

Dinding dada : - Simetris Dalam Keadaan Statis dan

Dinamis

Paru-Paru

Inspeksi : Gerakan Kedua Hemitorak Simetris Saat

Inspirasi dan Ekspirasi

Palpasi :

- Gerakan Dada Simetris

- Hemitoraks Tidak Tertinggal

- Vokal Fremitus Kedua Hemitoraks

Sama

- Krepitasi (-)

- Nyeri Tekan (-)

Perkusi : - Sonor Kedua Lapang Paru

Auskultasi :

- Suara Nafas Vesikuler

- Ronkhi (-/-)

- Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi :
 10

- Pergerakan Dinding Dada Simetris

- Retraksi Sela Iga (-)

- Normothorak (-)

- IC Tidak Terlihat

Palpasi :

- Nyeri Tekan (-)

- Tidak Teraba Pulsasi Yang Kencang

Perkusi :

- Batas Kanan Atas ICS 2 Linea

Parasternal Dextra

- Batas Kanan Bawah ICS 4 Linea

Parasternal Dextra

- Batas Kiri Atas ICS 2 Linea

Parasternal Sinistra

- Batas Kiri Bawah ICS 4 Linea

Midclavivularis Sinistra

- Batas Atas : ICS 2 Linea Parasternal

Sinistra

Auskultasi :

- Bunyi Jantung I & II Regular

- Murmur (-)

- Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : DBN
 11

Auskultasi : DBN

Palpasi : DBN

Perkusi : DBN

Ekstremitas

- Akral Hangat Pada Ujung-Ujung Jari

Tangan Dan Kaki

- Oedem Tungkai (-/-)

- Varises (-)

- Refleks Fisiologis (+/+)

- Refleks Patologis (-/-)

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a) Deskripsi umum

Penampilan : Rapi

Perilaku dan aktivitas : Normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

b) Emosi

Mood : Eutimik

Afek : Tidak sesuai

Kesesuaian : Sesuai

c) Pembicaraan

Arus pembicaraan : Logorrhea (kesukaan bicara)

Isi pembicaraan : Kacau

Nada bicara : Biasa

 12

d) Gangguan presepsi

Halusinasi : Auditorik (berdasarkan status os didapatkan

bahwa ada halusinasi auditorik, namun os

menyangkal hal tersebut (Negativistik))

Ilusi : Tidak dijumpai

Depersonalisasi : Tidak dijumpai

Derealisasi : Tidak dijumpai

e) Pikiran

Bentuk pikiran : Autistik, Flight of idea

Isi pikiran : Waham kebesaran (os mengatakan bahwa Kiai

besar Tanah Jawa mencarinya kerena os memiliki

suara yang indah saat mengumandangkan adzan

sehingga orang – orang menangis terharu

mendengarnya).

f) Mimpi dan Fantasi

Mimpi : Tidak dijumpai

Fantasi : Setelah kelura dari rumah sakit jiwa nanti os ingin

menciptakan lapangan kerja untuk orang lain.

g) Sensorium dan kognitif

- Kesadaran : Compos Mentis

- Orientasi

Waktu : Baik (dapat membedakan pagi, siang, malam)

Tempat : Baik (dapat menjelaskan sedang berada dimana

sekarang)
 13

Orang : Baik (dapat mengenali orang yang berada

disekitar os)

- Konsentrasi : Baik (dapat mengeja namanya dengan baik)

- Kalkulasi : Baik (dapat melakukan hitungan sederhana)

- Memori

Memori jauh : Baik (dapat mengingat permainan

masa kecil)

Memori dekat : Baik (dapat mengingat siapa yang

mengantar ke RSJ)

Memori baru saja : Baik (dapat mengingat menu

sarapan)

Memori umum : Baik (dapat menyebutkan presiden

RI)

- Pikiran abstrak : Baik (dapat membedakan buah semangka dan

buah apel)

h) Insight / Tilikan

Derajat IV (Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak

memahami penyebab sakitnya)

i) Judgement test

Personal : Baik (Saat diberi pertanyaan apa yang akan os lakukan

ketika terjadi kebakaran disuatu ruangan, dan os menjawab akan

memadamkan api dengan mengambil air dan akan menyelamatkan

diri).
 14

Sosial : Baik (Saat diberikan pertanyaan yang sama os

menambahkan setelah lari dari ruangan dia akan memadamkan api

dan menolong teman - temannya)

j) Raport Pasien

Tanggapan os kepada penanya baik dari awal sampai akhir

wawancara.

IV. RESUME

Os datang ke RSJ Prof. Dr. M. Ildrem diantar pleh keluarganya karena mood

iritabel (+), agresifitas (+), insomnia (+), agitasi (+), waham kebesaran (+),

halusinasi (+), senyum – senyum sendiri, dan meresahkan masyarakat. Os

memiliki keluhan tersebut karena sebelumnya os pernah dirawat dirumah

sakit jiwa pada bulan Agustus 2020 dengan keluhan yang sama, namun

karena tidak meminum obat secara teratur sehingga keluahan muncul

kembali dan meresahkan orang disekitar, oleh karena itu os kembali dirawat

di RSJ. Prof. Dr. Ildrem pada bulan Februari 2021 sampai sekarang. Tidak

ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan os.

V. DIAGNOSA BANDING

Skizofrenia Paranoid

Skizofrenia Tak Terinci

Gangguan Waham
 15

VI. DIAGNOSIS KERJA

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

AXIS II : Kepribadian Skizoid (F60.1)

AXIS III : Tidak ada diagnosa

AXIS IV : Masalah ketidakpatuhan minum obat

Masalah pekerjaan

AXIS V : GAF Scale 50-41

VIII. TERAPI

- Rawat Inap

- Farmakologi:

Haloperidol 5 mg 2 x ½ p.c

- Nonfarmakologi

Edukasi: Menenangkan pasien, mencari solusi untuk stressor

psikososial yang dialami pasien, melakukan aktivitas terjadwal,

mengonsumsi obat secara teratur, dan bercakap-cakap dengan orang

lain.