Format nursing care plan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx
1. Resiko ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen elektrolit
elektrolit keperawatan 2x24 jam  Observasi
diharapkan - identifikasi tanda dan gejala ketidak seimbangan
- Kontrol pengeluaran feses kadar elektrolit
cukup menurun - Identifikasi kehilangan elektrolit akibat diare
- Konsistensi feses cukup - Monitor kadar elektrolit
membaik - Pantau tanda dan gejala dehidrasi
- Frekuensi defekasi cukup  Terapeutik
membaik - Berikan cairan, jika perlu
- Peristaltik usus cukup - Pasang akses intravena
membaik  Edukasi
- Dorong konsumsi cairan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi
b. Manajemen diare
 Observasi
- Identifikasi penyebab diare
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala ivaginasi (mis tangisan keras,
kepucatan pada bayi
- Monitor warna,volume,frekuensi, dan
konsistensi tinja
- Monitor jumlah pengeluaran diare

c.
2.
Gangguan pola tidur
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan
- Keluhan sulit tidur cukup
menurun (2)
- Keluhan sering terjaga cukup
menurun (2)
- Keluhan tidak puas tidur
cukup menurun (2)
- Keluhan pola tidur berubah
 Terapeutik
- Berikan asupan cairan
- Pasang jalur iv
- Berikan cairan intravena
 Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
- Anjurkan untuk menghidari makanan pembentuk
gas
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat sesua instruksi dokter
Manajemen cairan
 Observasi
- Monitor status hidrasi
 Terapeutik
- catat intake dan output cairan
 kolaborasi
- Kolaborasikan pemberian pemberian therapy
obat dengan dokter
a. Dukungan pola tidur
 Observasi
- Identifikasi pola aktifitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisisk dan/
psikologis)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Terapeutik
- meminta keluarga pasien untuk memodifikasi
 berubah cukup menurun (2) lingkungan, pencahayaan, dan suhu ruangan
- Keluhan istrhat tidur cukup - kebisingan dan tempat tidur
cukup menurun (2) - Tetapkan jadwal tidur
- Memposisikan pasien senyaman mungkin
 Edukasi
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

b. Dukungan perawatan diri bab/bak

 Observasi
- Identifikasi kebiasaan bab
- Monitor integritas kulit
 Terapeutik
- ganti pakaian pasien setelah eliminasi fekal agar
pasien nyaman
 edukasi
- anjurkan bab sesuai ritun agar tidak terjadi
kelelahan

c. Edukasi aktifitas istirahat

 Observasi
- identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Terapeutik
3. - Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
Defisit Nutrisi sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
bertanya
 Edukasi
- Anjurkan rileks
Setelah dilakukan tindakan - Ajarkan mengidentifikasi kebutuhan istarahat
keperawatan 2x24 jam a. Manajemen nutrsi
diharapkan  Observasi
- Porsi makan yang dihabiskan - Identifikasi status nutrisi
cukup meningkat(5) - Identifikasi intoleransi makanan
- Diare cukup menurun (4) - Identifikasi makanan yang disukai
- Berat badan IMT cukup - Monitor asupan makanan
membaik (4) - Monitor bb
- Anjurkan Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan, jika perlu
 Terapeutik
- Anjurkan untuk melakukan oral hygiene sebelum
dan sesudah makan
- Berikan makanan tinggi kalori
- Berikan suplemen makanan jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
b. Pemantauan nutrisi
 Observasi
- Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupann
gizi (misalnya pengetahuan)
- Identifikasi perubahan Berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identifikasi pola makan
- Identifikasi kelainan eliminasi (misalnya diare)
- Monitor asupan oral
- Identifikasi konjungtiva
- Monitor hasil lab
 Terapeutik
- Timbang bb
- Ukur imt
- Dokumentasi hasil pemantauan
 Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
c. Manajemen gangguan makan
 Observasi
- Monitor asupan dan keluarnya makanan
 Terapeutik
- Timbang bb
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktifitas
fisik
 Edukasi
- Membuat catatan untuk perasaan pasien dan
pemicu makanan
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target bb dan
kebutuhan kalori

Format Implementasi Keperawatan

no Hari/tgl jam Implementasi

1 26/07/2022 14.00 1. Pantau suhu dan tanda- tanda vital
2. Dorong konsumsi cairan
3. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy anti piretik
4. pantau selalu tanda kekurangan cairan
5. pantau warna,konsistensi,jumlah tinja yang keluar
6. tingkatkan hidrasi
7. Pertahankan infus intravena yang tepat
8. Kolborasi pemberian makanan dengan pihak gizi untuk pemberian makanan
 9. Identifikasi gejala ivaginasi (mis tangisan keras, kepucatan pada anak
10. Monitor jumlah pengeluaran diare
11. Berikan asupan cairan
12. Anjurkan untuk menghidari makanan pembentuk gas
13. Kolaborasi pemberian obat sesuai instruksi dokter

2 26/07/2022 14.00 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur

2. Pantau suhu dan tanda- tanda vital
3. Pantau faktor pengganggu tidur (fisisk dan/ psikologis)
4. identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
5. modifikasi lingkungan pencahayaan,kebisingan, suhu dan tempat tidur
6. Tetapkan jadwal tidur
7. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
8. ganti pakaian pasien setelah eliminasi fekal agar pasien nyaman
9. Posisikan dalam posisi nyaman

3 26/07/2022 14.0 1. Identifikasi status nutrisi

2. intoleransi makanan
3. anjurkan kepada ibu memberikan makanan yang disukai
4. Monitor asupan makanan tinggi kalori
5. Monitor bb
6. Berikan suplemen makanan jika perlu
7. Anjurkan kepada ibu pasien memberikan posisi duduk jika perlu
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
9. Identifikasi perubahan Berat badan dan monitor asupan oral
10. Timbang BB
11. Mengukur imt
Evaluasi (SOAP/Diagnosis Keperawatan)
N Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
o Keperawatan
1 Resiko ketidak 27/07/202 10.00
S:
. seimbangan 2
elektrolit - Ibu pasien mengataakn pengeluaran feses cukup menurun dari
biasanya
- bab encer 1x
- Konsistensi feses cukup membaik
- Peristaltik usus normal
O:
- Klien tampak lemahX/mnt
- S :36 c
- N : 106
- P ; 26X/Mnt
A:
- Resiko ketidak seimbanggan elektrolit menurun
P:
28/07/202 06.00 - teratasi, lanjutkan intervensi
2 S:
- ibu klien mengatakan anaknya masih batuk,
- BAB encer berkurang
O
- Ku lemah
- N : 112X/Mnt
- S : 36,3 c
- P : 32x/mnt
A
- resiko ketidak seimbanggan elektrolit menurun
28/07/202 10.00 p
2 - lanjutkan intervensi
 S:
- ibu pasien mengatakan anaknya bab tidak encer lagi
O
- Keluhan umum lemah
- N :100x/mnt
- P : 32x/mnt
- S : 36c
A
- Defisit volume cairan tubuh teratasi
P
- Stop intervensi boleh pulang sesuai anjuran dokter
2 Gangguan pola 27/07/202 10.00
S:
tidur 2
- Ibu pasien mengatakan pola aktifitas dan tidur sudah membaik
- Ibu pasien mengatakan sudah tidak gelisah
O:
- Klien mau di ajak bicara
- Klien nampak tenang dan tidak menangis lagi ketika tidur
- S :36 c
- N : 106
- P ; 26X/Mnt

A
- Pola tidur meningkat
P
- intervensi dihentikan
3 Defisit nutrisi 27/07/202 10.00
S:
2
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah mau makan
- Ibu pasien mengatakan paasien sudah tidak muntah
- Ibu pasien mengatakan bab berrkurag dari 10x menjadi 1-2 kali
O
- Klien mau makan
- Klien nampak tenang dan lahap ketika diberikan makan yang
 disukai
- S :36 c
- N : 106
- P ; 26X/Mnt
A
-Nutrisi meningkat
P
- Lanjutkan intervensi