ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN IMMOBILITY

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu : Ns. Afrieani Deasy, MAN

Disusun Oleh :

Kelompok 3

Devina Habibah Al-Azmy (C.0105.19.005)

Fitriyani Widia (C.0105.19.007)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TK 4A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2022

A. KONSEP LANSIA
1. Proses Menua Pada Lansia
Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Perlu hati-hati
daalm mengidentifikasi penuaan. Bila seseorang mengalami penuaan
fisiologis (fisiological aging), diharapkan mereka tua dalam keadaan
sehat(healty aging). Penuaan itu sesuai dengan kronologis usia( penuaan
primer), dipengaruhi oleh factor endogen, perubahan dimulai dari sel jaringan
organ system pada tubuh. Berbagai perubahan terjadi pada system
musculoskeletal, meliputi tulang keropos (osteoporosis), pembesaran sendi,
pengerasan tendon, keterbatasan gerak, penipisan discus intervertebralis, dan
kelemahan otot, terjadi pada proses penuaan.
Bila penuaan banyak dipengaruhi oleh factor eksogen, yaitu
lingkungan, social budaya, gaya hidup disebut penuaan sekunder. Penuaan itu
tidak sesuaidengan kronologis usia dan patologis. Factor eksogen juga dapat
mempengaruhi factor endogen sehingga dikenal dengan factor risiko. Factor
risiko tersebut dapat menyebabkan terjadinya penuaan patologis(pathological
aging).  Pada lansia, struktur kolagen kurang mampu menyerap energi.
Kartilago sendi mengalami degenerasi didaerah yang menyangga tubuh dan
menyembuh lebih lama. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya osteoarthritis.
Begitu juga masa otot dan kekuatannya juga berkurang.

2. Pengertian lansia
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia (Budi Anna Keliat,1999). Sedangkan menurut pasal 1
ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa
usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun.

3. Klasifikasi lansia
Lima klasifikasi lansia
a) Pralansia (prasenilis)
 Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
b) Lansia Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c) Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60
tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI,2003)
d) Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang
dapat menghasilkan barang /jasa(Depkes RI,2003).
e) Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung
pada bantuan orang lain (Depkes RI,2003).

4. Karakteristik lansia
Menurut Budi Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik
sebagai berikut:
a) Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU
no.13 Tahun 1998 tentang Kesehatan).
b) Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit ,
dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif
hingga kondisi maladaptive.
c) Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi.

5. Tipe lansia
Beberapa tipe lansia bergantung pada karakter, pengalaman hidup,
lingkungan, kondisi fisik, mental, social, dan ekonominya (Nugroho,2000).
Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
a) Tipe arif bijaksana
 Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan
zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana,
dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan
b) Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam
mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.

c) Tipe tidak puas

Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah,
tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak
menuntut.
d) Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan
melakukan pekerjaan apa saja
e) Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,
pasif dan acuh tak acuh.

B. KONSEP PENYAKIT
1. DEFINISI
Mobilitas Fungsional adalah pergerakan yang memberikan kebebasan
dan kemandirian bagi seseorang.
Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian
tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas ( Nanda, 2005:131)
Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk
menggerakkan tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko
utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di
komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan
kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus.
 Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara langsung, juga
mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada system
kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi,
menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi
paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh. (Lindgren et
al. 2004)

2. PENYEBAB
Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya imobilisasi, sebagai contoh:
a) Gangguan sendi dan tulang:
Penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang tentu akan
menghambat pergerakan (mobilisasi)
b) Penyakit saraf:
Adanya stroke, penyakit Parkinson, dan gangguan sarap
c) Penyakit jantung atau pernafasan
d) Gangguan penglihatan
e) Masa penyembuhan
f) Fraktur

3. BATASAN KARAKTERISTIK
Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan,
termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi.
a) Keengganan untuk melakukan pergerakan
b) Keterbatasan rentang gerak

c) Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot

d) Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis

dan medis
 e) Gangguan koordinasi

f) Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin

g) Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik kasar

h) Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus.

4. IMOBILITAS YANG TERJADI PADA TULANG LANSIA

Sistem atau Perubahan Perubahan Keadaan patologis

organ morfologik fungsional

Tulang Osteoporosis :peni Asimtomatik atau Osteoporosis :meni

pisan trabekulae nyeri punggung ngkat, nyeri
dan melebarnya ringan, kifosis, punggung berat,
rongga tulang bungkuk dan tinggi kifosis dan
badan menurun fraktur(densitas
tulang tak cukup).
Osteomalasia:
kurangnya
penulangan pada
matriks tulang
normal, nyeri
tulang, miopati,
fraktur penyakit
paget( osteitis
deformans),
tonjolan tulang jari
kaki, sub-luksasi
sendi tangan atau
kaki, telapak kaki
 nyeri dan masalah
kaki lain

5. KLASIFIKASI KERUSAKAN MOBILITAS FISIK PADA LANSIA

a) Osteoporosis
b) Osteomalasia
c) Penyakit paget tulang
d) Penyakit keganasan tulang
e) Osteomielitis akut
f) Fraktur( fraktur leher femur, fraktur colle’s, fraktur columna fertebralis)
g) Arthritis rheumatoid.

6. MANIFESTSI KLINIS
Dampak fisiologis dari imobilitas dan ketidak efektifan
Efek Hasil
 Penurunan konsumsi  Intoleransi ortostatik
oksigen maksimum
 Peningkatan denyut jantung,
 Penurunan fungsi ventrikel sinkop
kiri
 Penurunan kapasitas
 Penurunan volume sekuncup kebugaran
 Perlambatan fungsi usus  Konstipasi
 Pengurangan miksi  Penurunan evakuasi
kandung kemih
 Gangguan tidur

 Bermimpi pada siang hari,

halusinasi
7. KOMPLIKASI IMOBILISASI
Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah sebagai berikut:
a) Infeksi saluran kemih
b) Sembelit
c) Infeksi paru
d) Gangguan aliran darah
e) Luka tekansendi kaku
f) Intoleransi aktivitas
g) Penurunan kekuatan dan ketahanan

h) Nyeri dan rasa tidak nyaman

i) Gangguan persepsi atau kognitif

j) Gangguan neuromuskuler

k) Depresi

l) Ansietas berat.

Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dn psikologis

dari imobilitas. Perubahan yang berhubungan dengan usia disertai dengan
penyakit kronis menjadi predisposisi bagi lansia untuk mengalami
komplikasi-komplikasi ini. Secara fisiologis, tubuh bereaksi terjhadap
imobilitas dengan perubahan-perubahan yang hamper sama dengan proses
penuaan, oleh karena itu memperberat efek ini.

8. PATOFISIOLOGI
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua
tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada
pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk
latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik
dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot
memendek, namun pemakaian energi meningkat.
Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan
isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark
miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot
merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada
ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan
dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang
berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah
suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan
relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan
posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.
Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:
panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal
berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur
keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:
a) Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan
dan stabilitas. Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini. Contoh: sakrum,
pada sendi vertebra.
b) Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi
elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya.
Sendi kartilago terdapat pada tulang yang mengalami penekanan yang
konstan, seperti sendi, kostosternal antara sternum dan iga.
c) Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan
tulang disatukan dengan ligamen atau membran. Serat atau ligamennya
fleksibel dan dapat diregangkan, dapat bergerak dengan jumlah yang
terbatas. Contoh: sepasang tulang pada kaki bawah (tibia dan fibula) .
d) Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat
digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan
dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh
membran sinovial. Contoh: sendi putar seperti sendi pangkal paha (hip)
dan sendi engsel seperti sendi interfalang pada jari.
e) Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat,
fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan
tulang dan kartilago. Ligamen itu elastis dan membantu fleksibilitas
sendi dan memiliki fungsi protektif. Misalnya, ligamen antara vertebra,
ligamen non elastis, dan ligamentum flavum mencegah kerusakan spinal
kord (tulang belakang) saat punggung bergerak.
f) Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang
menghubungkan otot dengan tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan
tidak elastis, serta mempunyai panjang dan ketebalan yang bervariasi,
misalnya tendon akhiles/kalkaneus.
g) Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak
mempunyai vaskuler, terutama berada disendi dan toraks, trakhea,
laring, hidung, dan telinga. Bayi mempunyai sejumlah besar kartilago
temporer. Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi kecuali pada
usia lanjut dan penyakit, seperti osteoarthritis.
 h) Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh. Area motorik
volunteer utama, berada di konteks serebral, yaitu di girus prasentral
atau jalur motorik.
i) Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian
tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot
dan posisi tubuh secara berkesinambungan. Misalnya proprioseptor pada
telapak kaki berkontribusi untuk memberi postur yang benar ketika
berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan pada telapak kaki
secara terus menerus. Proprioseptor memonitor tekanan, melanjutkan
informasi ini sampai memutuskan untuk mengubah posisi.

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
2) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu
tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
3) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
4) Pemeriksaan Laboratorium:
Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin
dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.

10. PENATALAKSANAAN
a) Pencegahan primer
 Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang
kehidupan. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan,
moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal,
kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan
primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat timbul
akibat imoblitas atau ketidakaktifan
1. Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam
latihan secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi
social yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal,
perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet
yang buruk) depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan
kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya
tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak
mendukung
2. Pengembangan program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan,
dan mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk
memberikn kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu
kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi
santai yang dapat memberikan efek latihan.
3. Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian
tentang factor-faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk
memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman;
4. Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh
klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan
klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau latihan yang terlalu
keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.
 b) Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas
dapat dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan
intervensi berasal diri suatu pengertian tentang berbagai faktor yang
menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan.
Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan
pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan
poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik
c) Pencegahan tersier
Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia
melibatkan upaya multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli
fisioterapi, dan terapi okupasi, seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan
keluarga serta teman-teman.

11. PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK

Pengobatan terapeutik ditujukan kearah perawatan penyakit atau
kesakitan yang dihasilkan atau yang turut berperan terhadap masalah
imobilitas dan penanganan konsekuensi aktual atau potensial dari imobilitas. 
Contoh-contoh pendekatan terhadap penanganan imobilitas meliputi terapi
fisik untuk mempertahankan mobilitas dan kekuatan otot, kompresi pneumatik
intermiten dan kekuatan otot, kompresi pneumatik intermiten atau stoking
kompresi gradien untuk meningkatkan aliran darah vena dan mencegah
tromboembolisme, spirometri insesif untuk hiperinflasi alveoli, dan tirah
baring, kecuali untuk eliminasi.

C. KONSEP KEPEAWATAN
1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :                                      jam:
a) Data biografi
 Terdapat : Nama, Tempat &tanggal lahir , Pendidikan terakhir , Agama,
Status, TB/BB, Penmpilan, Ciri-ciri tubuh, Alamat, Orang yang dekat
dihubungi, Hubungan dengan usila, Alamat.
b) Riwayat keluarga
d) Genogram :
Keterangan :
e) Riwayat Pekerjaan :
Terdapat Pekerjaan saat ini, Alamat pekerjan, Jarak dari rumah, Alat
transportasi, Pekerjaan sebelumnya, Berapa jarak dari rumah, Sumber –
sumber pendapatan dan kecukupan  terhadap kebutuhan.
f) Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal, Jumlah kamar, Kondisi tempat tinggal, Jumlah orang
yang tinggal  dirumah, Derajat privasi, Tetangga terdekat, Alamat / telpon.
g) Riwayat rekreasi
Hobby/minat, Keanggotaan organisasi, Liburan perjalanan.
h) Sistem pendukung
Perawat /bidan/dokter/fisioterapi, jarak dari rumah, pelayanan kesehatan
dirumah, makanan yang dihantarkan, perawatan sehari-hari yang dilakukan
keluarga, dll.
i) Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual, dll.
j) Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan umum
selama 5 tahun yang lalu, keluhan utama (provocative/palliative,
quality/quantity, region, severity scale, timming. Pemahaman dan
penatalaksanaan masalah kesehatan.
k) Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian.
l) Penatalaksanaan masalah kesehatan :
 Tindakan yang dilakukan klien saat sakit.
Obat-obat yang pernah di terima klien menurut catatan di pelayanan
kesehatan.
m)Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Selama ini klien tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan kesehatan
seperti merokok atau minum-minuman keras.
n) Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-
obatan , serta  cuaca yang extrim.
o) Penyakit yang diderita : penyakit keturunan seperti Hipertensi, dan
mempunyai riwayat penyakit stroke
p) Pola aktifitas Hidup sehari hari

Kemampuan Independen Bantuan Bantuan Bantun Dependent

Perawatan Diri Alat orang orang
lain lain &
peralatan
Makan,
Minum
2.      mandi

3.      Berpakaian
4.      Ke WC

Transfering
(pindah)
Ambulasi
 q) Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT AKTIVITAS/ MOBILITAS KATEGORI

0 Mampu merawat sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang
lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

r) Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT
GERAK SENDI RENTANG
NORMAL

Bahu Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari 180

posisi samping ke atas kepala, telapak
tangan menghadap ke posisi yang paling
jauh.
Siku Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan 150
dan ke arah atas menuju bahu.
Pergelangan Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian 80-90
tangan dalam lengan bawah.
Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari 80-90
posisi fleksi
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 70-90
arah belakang sejauh mungkin
Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi 0-20
ibu jari ketika telapak tangan menghadap
ke atas.
Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah 30-50
 kelingking telapak tangan menghadap ke
atas.

Tangan dan jari Fleksi: buat kepalan tangan 90

Tangan dan jari Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20
Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari 20
posisi abduksi
Fleksi: buat kepalan tangan 90
Ekstensi: luruskan jari 90
Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke 30
belakang sejauh mungkin
Abduksi: kembangkan jari tangan 20

s) Derajat kekuatan otot

PERSENTASE
SKALA KEKUATAN NORMAL KARAKTERISTIK
(%)

0 0
1 10
2 25
3 50
4 75
Paralisis sempurna
Tidak ada gerakan, kontraksi
otot dapat di palpasi atau
dilihat
Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan
gravitasi
Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
 5 100 Kekuatan normal, gerakan
penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

t) KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA Dengan pemantauan,
pemantauan, perintah perintah, pendampingan
ataupun didampingi personal atau perawatan
total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri Mandi dengan bantuan
tanpa bantuan, atau lebih dari satu bagian
hanya memerlukan tuguh, masuk dan keluar
bantuan pada bagian kamar mandi.
tubuh tertentu Dimandikan dengan
(punggung, genital, atau bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap Membutuhkan bantuan
mandiri. Bisa jadi dalam berpakaian, atau
membutuhkan bantuan dipakaikan baju secara
unutk memakai sepatu keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil Butuh bantuan menuju
(toilet), mengganti dan keluar toilet,
pakaian, membersihkan membersihkan sendiri
genital tanpa bantuan atau menggunakan
telepon
PINDAH POSISI (1 poin) (0 poin)
Masuk dan bangun dari Butuh bantuan dalam
 tempat tidur / kursi berpindah dari tempat
tanpa bantuan. Alat tidur ke kursi, atau
bantu berpindah posisi dibantu total
bisa diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol Sebagian atau total
secara baik perkemihan inkontinensia bowel dan
dan buang air besar bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan Membutuhkan bantuan
makanan ke mulut tanpa sebagian atau total
bantuan. Persiapan dalam makan, atau
makan bisa jadi memerlukan makanan
dilakukan oleh orang parenteral
lain.
AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN
(1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA Dengan pemantauan,
pemantauan, perintah perintah, pendampingan
ataupun didampingi personal atau perawatan
total

Total Poin : 
6 = Tinggi (Mandiri);  4 = Sedang;  <2 = Ganggaun fungsi berat;  0 = Rendah (Sangat
tergantung)

u) Indeks ADL  BARTHEL (BAI)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar).
rangsang 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu).
pembuangan tinja 2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
 2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(seka muka, sisir 1 Mandiri
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
(melepaskan, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
memakai celana, lain.
membersihkan, 2 Mandiri
menyiram)
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri

Total Skor
Skor BAI :
20         : Mandiri
12 - 19  : Ketergantungan ringan
9 - 11    : Ketergantungan sedang
5 - 8      : Ketergantungan berat
0 - 4      : Ketergantungan total
v) Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas, Istirahat & tidur, Sexual.
w) Psikologis :
 1. Persepsi  klien
2. Konsep diri 
3. Emosi
4. Adaptasi
5. Mekanisme pertahanan diri Tinjauan Sistem
x) Keadaan umum    
1. Tingkat kesadaran
2. GCS
3. Tanda vital
y) Pemeriksaan fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal
adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang
gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik
dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi.
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal
akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian
tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada
tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)
3. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot dan Mengkaji system kardiovaskuler
 Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung
atau meyakinkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya
sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan pada pembentukan
trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri
tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat
menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala
peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor
tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop
5. Mengkaji system respirasi
Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala
atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan
temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam
pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan
adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi
6. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila
salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis. cara
berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah
– penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit
Parkinson).
7. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah
reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai
daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas
tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan
 dihilangkan palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih
panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.
8. Mengkaji Perubahan-perubahan fungsi urinaria
Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-
tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian
bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala
kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih
dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
9. Mengkaji Perubahan-perubahan Gastrointestinal
Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman
pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosongan rektum
yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental,
iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
10. Mengkaji Faktor-faktor lingkungan
Tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di
dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas,
penerangan yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan
tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien.
Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan
koridor yang terhalang, tempat tidur posisi yang tinggi, dan cairan pada
lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial
dapat meningkatkan mobilitas

z) Status kognitif/Afektif sosial.

1) SPSMQ
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
 Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ ─
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang? (hari, tanggal, tahun)
3 Apa nama tempat ini ?
Berapa nomer telepon anda ? Atau
4 Dimana alamat anda? (tanyakan bila
lansia tidak punya nomer telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama (gadis) anda dulu?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
10 pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total

2) MMSE

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai
Pasien Pertanyaan
Max

Orientasi
5 Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?
5 Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit, panti
Registrasi
 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2 kemudian
tanyakan klien ketiga objek tersebut, setelah menanyakannya beri 1
3 poin untuk setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : .........................................
Perhatian dan Kalkulasi
Seri 7”, 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah jawaban 5
5
jawaban. Bergantian eja “kata” kebelakang
Mengingat
Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1 poin untuk
3
setiap kebenaran
Bahasa
Nama pensil dan melihat (2 poin)
9
Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin)
Nilai Total

3) Inventaris depresi beck

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memendang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati untuk mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua,(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat adalah
kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun.
 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa puas.
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa sangat buruk atau tidak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri.
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka .
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tidak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak manarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiridengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.

Dari beck AT, beck RW : screening depressed patients in family practice(1972)

2. MASALAH KEPERAWATAN
a) Kerusakan mobilitas fisik
b) Gangguan rasa nyaman nyeri
c) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
d) Gangguan perfusi jaringan perifer
e) Kurang perawatan diri
f) Resiko terhadap cidera
g) Resiko terjadi infeksi
h) Konstipasi

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas,
resiko tinggi sindrom disuse
b) Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik
seperti pengapuran tulang atau patah tulang.
 c) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.

4. INTERVENSI

DX Kep Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

Gangguan mobilitas 1. Klien  Observasi  Memberikan

fisik yang mampertahanka tanda dan informasi
berhubungan dengan n kekuatan dan gejala sebagai dasar
intoleransi aktivitas, ketahanan penurunan dan pengawasan
resiko tinggi sindrom sistem mobilitas keefektifan
disuse muskuloskeletal sendi, dan intervensi
dan fleksibilitas kehilangan
 Memberikan
sendi-sendi ketahanan
informasi
2. Klien mampu  Observasi tentang status
mempertahanka status respirasi dan
n posisi fungsi, respirasi dan fungsi jantung
dibuktikan oleh fungsi jantung klien
tidak adanya klien
 Mencegah risiko
kontraktur.
 Observasi cedera pada
lingkungan lansia
terhadap
 Meningkatkan
bahaya-
harga
bahaya
diri:meningkatka
keamanan
n rasa kontrol
yang
 potensial. dan kemandirian
Ubah klien
lingkungan
 Membantu
untuk
perawatan diri
menurunkan
dan kemandirian
bahaya-
pasien
bahaya
keamanan

 Ajarkan
tentang tujuan
dan
pentingnya
latihan

 Ajarkan
penggunaan
alat-alat bantu
yang tepat

Gangguan nyaman 3. Klien  Evaluasi atau  Tingkat aktifitas

nyeri yang menyatakan lanjutkan atau latihan
berhubungan dengan nyeri terkontrol pemantauan tergantung dari
penyakit rematik tingkat perkembangan
4. Klien mampu
seperti pengapuran inflamasi atau atau resolusi dari
membatasi
tulang atau patah rasa sakit proses inflamasi
fungsi posisi
tulang. pada sendi.
dengan  Istirahat sistemik
pembatasan  Bantu dan dianjurkan
kontraktur ajari keluarga selama
klien untuk eksaserbasi akut
5. Klien mampu pertahankan dan seluruh fase
mempertahanka istirahat tirah penyakit yang
n atau baring atau penting untuk
meningkatkan duduk jika mencegah
kekuatan dan diperlukan, kelelahan dan
fungsi jadwal mempertahankan
kompensasi aktifitas untuk kekuatan
tubuh memberikan
 Mempertahankan
periode
6. Klien mampu atau
istirahat yang
mendemonstras menigkatkan
terus menerus
ikan tehnik atau fungsi sendi,
dan tidur
prilaku yang kekuatan otot
dimalam hari
memungkinkan dan stamina
yang tidak
melakukan umum. Catatan:
terganggu.
aktifitas latihan yang
 Bantu dan tidak adekuat
ajari keluarga dapat
dengan menyebabkan
rentang gerak kekakuan sendi
aktifatau
 Menghilangkan
pasif,
tekanan pada
demikian juga
jaringan dan
latihan resistif
meningkatkan
dan isometric
sirkulasi, tehnik
jika
pemindahan
memungkinka
yang tepat dapat
n.
mencegah
 Ajari klien robekan abrasi
 dan keluarga kulit
ubah posisi
 Memaksimalkan
dengan sering
fungsi sendi,
dengan
mempertahankan
personel
mobilitas
cukup serta
demonstrasika  Menghindari
n atau bantu cedera akibat
tehnik kecelakaan atau
pemindahan jatuh
dan
penggunaan
bantuan
mobilitas,
mis: trapeze

 Dorong klien
mempertahan
kan postur
tegak dan
duduk tinggi,
berdiri,
berjalan.

 Ajarkan
keluarga
untuk
memberikan
lingkungan
yang aman,
 mis:
menaikkan
kursi atau
kloset,
menggunakan
pegangan
tangga pada
bak atau
pancuran dan
toilet,
penggunaan
alat bantu
mobilitas atau
kursi roda
penyelamat.

Resiko terhadap 1. Klien  Kaji kulit  Memberikan

kerusakan integritas menyatakan untuk luka informasi
kulit yang b.d fraktur, ketidaknyaman terbuka, tentang sirkulasi
pemasangan traksi an hilang benda asing, kulit dan
pen, imobilitas fisik kemerahan , pembentukan
2. Klien
perdarahan, edema yang
menunjukkan
perubahan membutuhkan
perilaku untuk
warna, intervensi medik
mencegah
kelabu, lanjut.
kerusakan kulit
memutih.
atau  Mengurangi
memudahkan  Ajarkan tekanan konstan
penyembuhan keluarga pada area yang
sesuai indikasi lansia agar sama dam
 3. Mencapai mengubah meminimalkan
penyembuhan posisi ressiko
luka sesuai sesering kerusakan kulit.
waktu atau mungkin.
 Menurunkan
penyembuhan
 Ajarkan keluarga kadar
lesi terjadi
lansia agar kontaminasi kulit
sesering mungkin
 Mencegah
membersihkan
cedera pada
kulit dengan air
bagian tubuh lain
sabun hangat.
 Mencegah
 Tekuk ujung
tekanan
kawat atau tutup
berlebihan pada
ujung kawat atau
kulit,
pen dengan karett
meningkatkan
atau gabus
eaporasi
pelindung atau
kelembapan
tutup jarum.
yang
 Ajarkan keluarga menurunkan
agar memberikan resiko ekskoriasi
bantalan atau
pelindung dari
kulit domba atau
busa.

5. EVALUASI
 Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan
sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan
proses dan evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1) Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh
keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP.
2) Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara
tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya,
mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali,
agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY.A DENGAN GANGGUAN

IMOBILITAS DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI PERTIWI
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu, 01 Juni 2021
Jam : 10.00 WIB
Metode : Wawancara, Pemeriksaan Fisik,Studi Dokumen
Sumber : Klien, Buku RM, Bu Nur

A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. A
Umur : 75 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Alamat : PSTW Budi Pertiwi
Suku : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 2020

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Hub. Dengan klien : Keluarga

B. Riwayat Masuk Panti

1. Alasan masuk panti
Ibu Nur mengatakan , Ny. A masuk PSTW Budi Pertiwi diantar oleh
tetangganya. Ny. A masuk BPSTW karena permintaan dari warga sekitar
dikarenakan Ny. A tidak mempunyai siapa-siapa lagi untuk mengurus.
 2. Proses masuk panti
Klien mengatakan sebelum masuk PSTW Budi Pertiwi dirinya tinggal di
rumah sendiri. Klien masuk ke PSTW Budi Pertiwi diantar oleh kepala dusun
di rumahnya.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien tirah baring. Klien mengatakan sudah kesulitan untuk duduk,
setiap hari hanya tiduran saja. Klien mengatakan kaki kanannya pegel-pegel
dan sulit untuk digerakkan. Kaki kanan klien terlihat udem (pitting udem
derajat 3).

2. Riwayat kesehatan yang lalu

Data dari RM klien menunjukkan bahwa Ny. A memiliki riwayat jatuh
pada bulan Juni 2015. Data dari RM juga menunjukkan bahwa pada tanggal
13 Mei 2016 kaki klien mulai bengkak.

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Klien mengatakan di keluarganya tidak ada penyakit menular maupun
keturunan seperti darah tinggi.
b. Genogram : Klien mengatakan dirinya 7 bersaudara namun klien lupa
anak yang ke berapa.

D. Pola Kebiasaan
1. Aspek Fisik – Biologis
a. Pola nutrisi/metabolic
1) Intake makanan :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, dan
kadang sayur. Pemberian nutrisi pada klien dibantu oleh orang lain.
Klien terlihat makan habis hanya 5 sendok.
 2) Intake cairan:
Klien mengatakan minum dengan tempat minum yang sudah
disediakan di kasurnya. Klien minum terkadang dengan bantuan orang
lain. Klien minum air putih sedikit tapi sering ±200 mL sehari.
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar :
Klien mengatakan bab menggunakan diapers. Bila penuh,
diapers diganti oleh pertugas
2) Buang air kecil
Klien mengatakan bak menggunakan diapers. Bila penuh,
diapers diganti oleh petugas
c. Pola Aktifitas Sehari – Hari
1. Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri, mandi dibantu oleh
orang lain dengan cara di lap.

Indeks KATZ tentang aktivitas kehidupan sehari – hari

No Kegiatan Keterangan Skor

.
1. Mandi Klien mampu berdiri dan berpindah, klien mampu 0
mandi sendiri
2. Berpakaian Klien mandiri dan menggunakan pakaian sendiri 0

3. Berpindah Klien mampu berpindah namun dengan jalan sedikit 0

kaku
4. Kontinen Klien menyatakan b.a.k kadang keluar darah 0
BAB/BAK
5. Makan Klien makan sendiri tanpa dibantu orang lain 0

6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0

Skor : 0 (ketergantungan)
 d. Pola tidur dan istirahat
2. Klien mengatakan sering terbangun saat tengah malam hari (lilir).

2. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual

a. Konsep Diri
1) Identitas Diri : Klien menyatakan dirinya adalah orang yang sudah
tua.
2) Ideal Diri : Klien mengatakan sudah lama tinggal di panti dan
pasrah dengan keadaannya saat ini.
3) Gambaran Diri : Klien mengatakan mengetahui tentang keadaannya
saat ini dan pasrah dengan keadaannya.
4) Harga Diri : Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat
ini, klien mengatakan ketidakberdayaannya saat ini karena dirinya
yang sudah tua
5) Peran Diri : Klien menyatakan tidak pernah berkomunikasi dengan
sesama klien di panti karena sudah tidak bisa apa-apa lagi.
b. Emosional : Klien mengatakan jarang tersinggung jika ada penghuni
panti yang menyinggungnya. Klien mengatakan jika ada penghuni
panti yang marah, biasanya klien diamkan saja dan mencoba
memahami semua sikap dan sifat yang dimiliki setiap penghuni panti.
c. Intelektual / Pengetahuan : Daya ingat sudah menurun.
 Pengkajian fungsi kognitif menggunakan SPMSQ

No. Pertanyaan Jawaban B/S

1. Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu S

2. Hari apa sekarang ini ? Tidak tahu S

3. Apa nama tempat ini ? Tidak tahu S

4. Berapa nomor telepon anda ? Tidak tahu S

Dimana Alamat anda ?
5. Berapa umur anda ? 75 tahun B

6. Kapan Anda lahir ? Tidak tahu S

7. Siapa Presiden Indonesia yang Tidak tahu S

sekarang ?
8. Siapa presiden sebelumnya ? Tidak tahu S

9. Siapa nama kecil ibu anda ? Sakem B

10. Pengurangan 3 dari angka 20 dan Tidak tahu S

dikurangi 3 setiap bilangan baru
hingga nilai habis

Penilaian :
1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
 Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.

d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /Keadaan Skor Nilai Ket
Riwayat Jatuh 3 Tidak Pernah 0 Klien mengatakan tidak pernah
0
Bulan Terakhir Pernah 25 terjatuh
Penyakit Penyerta Ada 15 Kaki klien bengkak
(Diagnosa Tidak Ada 0 15
Sekunder)
Alat Bantu Jalan Tanpa Alat Bantu, 0 Klien tidak bisa berjalan
Tidak Dapat Jalan ,
Kursi Roda, Bed Rest
Tongkat Penyangga 15 0
Kursi Atau Benda 30
Lain Untuk Tumpuan
Berjalan
Pemakaian Infus Ya 20 Klien menggunakan tidak infus
Intravena/Heparin 0
Tidak 0
Cara Berjalan Normal, Tidak Dapat 0 Klien tidak bisa berjalan
Jalan walaupun dengan langkah kecil-
0 kecil
Lemah 10
Tengganggu 20
Status Mental Menyadari 0 Klien mengatakan dirinya sudah
Kelemahannya lemah dan tak selincah waktu
0 muda dulu
Tidak Menyadari 15
Kelemahannya

Jumlah 15
 Tingkat Resiko Skor morse
Resiko rendah 0-24
Resiko sedang 25-44
Resiko tinggi >45

Interpretasi : Resiko rendah

e. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman satu wismanya
karena sudah tidak bisa apa-apa.
f. Sosial

APGAR Score : Sudah dikaji namun respon klien (-)

Hampir
Selalu Kadang
No. Pernyataan tdk pernah
(2) (1)
(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat
membuat keluarga atau teman menolong saat v
terjadi hal yang menyulitkan (adaptasi)
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga atau
teman membicarakan hal dan masalah yang V
ada dengan saya (Hubungan)
3. Saya merasa puas dengan kenyataan bahwa
keluarga atau teman menerima dan
V
mendukung keinginan saya untuk mencari
arah kehidupan aktifitas baru (pertumbuhan)
4. Saya merasa puas melihat cara keluarga atau
teman mengekspresikan afeksi dan respon
V
mereka terhadap emosi saya seperti marah,
sedih (Afeksi)
5. Saya merasa puas atas cara teman
menghabiskan waktu bersama – sama V
(Pemecahan)

Hasil Score 0

< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
>6 : tidak terjadi disfungsi sosial
Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

Skala Depresi Geriatri

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? V
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan V
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan V
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar V
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan V
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada V
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
SKOR 8

Skor 10-15 : depresi berat

Skor 6-9 : depresi sedang
Skor 0-5 : depresi ringan

Interpertasi data : Depresi sedang

g. Support system : Klien mengatakan dirinya tidak memiliki suami

karena sudah meninggal dunia 7 tahun lalu dan dulu hanya tinggal
dengan kakaknya.
h. Aspek spiritual : Klien mengatakan ia beragama Islam.

E. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan kaki kanannya pegal-pegal. Kaki kanan klien terlihat
bengkak, pitting udem derajat 3.
TD : 80/50 mmHg
P : 20 x/m
N : 82 x/m
S : 36,5oC
2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan sebagian
hitam, tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
 c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri tekan.
3. Wajah : Tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas
a. Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak tampak
edema.
b. Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari,
 Tampak edema di kaki kanan (pitting udem derajat 3),
 Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak berbau, luas lesi ±3 cm
 Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan
kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara
klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
6. Dada : Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan

II. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Tirah baring Ganguan

- Klien tirah baring. Klien mengatakan terlalu lama tanpa integritas kulit
sudah sulit untuk duduk, setiap hari mika miki
hanya tiduran saja.

DO :
- Posisi tidur klien tampak sama setiap
 saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan paha kiri
klien. Lesi berwarna kemerahan, tidak
ada pus, tidak berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan kulit
meliputi epidermis dan dermis. Luka
superficial dan secara klinis terlihat
seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.)

DS : Kelemahan Gangguan
- Klien mengatakan sudah tidak bisa Mobilitas Fisik
duduk
- Klien mengatakan segala aktivitasnya
dibantu
- Klien mengatakan kaki kanannya keju-
keju
DO :
- Posisi klien tampak sama setiap hari
- Kaki kanan klien terlihat bengkak
(pitting udem derajat 3)
- Kaki kiri klien tampak kaku

- Kekuatan Otot :
4 4

4 4

DS : Kelemahan Defisit Perawatan

- Klien mengatakan tidak bisa mandi Diri : Mandi dan
sendiri makan
- Klien mengatakan mandi dibantu oleh
orang lain
- Klien mengatakan mandi di tempat
tidur dengan cara di lap oleh petugas
- Klien mengatakan tidak bisa makan
 sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke kamar mandi
secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan tubuh
secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat makan
secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4

4 4

III. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan b.d Tirah Baring d.d ds do
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan d.d ds do
3. Defisit Perawatan Diri : Mandi dan makan b.d Kelemahan d.d ds do
IV. Perencanaan Keperawatan

No. Dx Kep Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ganguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
b.d tirah baring d.d keperawatan selama 3 × 24 jam Observasi Observasi
DS : diharapkan Integritas Kulit/  Identifikasi penyebab  Untuk mengetahui
- Klien tirah baring.
Jaringan Meningkat ,dengan gangguan integritas kulit ( mis penyebab gangguan
Klien mengatakan
sudah sulit untuk kriteria hasil ; . perubahan sirkulasi , integritas kulit
duduk, setiap hari
 Kerusakan jaringan menurun perubahan status nutrisi , Terapeutik
hanya tiduran saja.
 Kerusakan lapisan kulit penurunan kelembaban , suhu  Untuk mengetahui posisi
DO :
menurun lingkungan ekstrem , tiap 2 jam sekali jika tirah
- Posisi tidur klien
tampak sama setiap  Kemerahan menurun penurunan mobilitas ) baring
saat (miring ke kiri)
Terapeutik  Gunakan produk berbahan
- Punggung kanan klien
tampak kehitaman  Ubah posisi tiap 2 jam jika petroleum atau minyak
- Terdapat lesi di pantat
dan paha kiri klien. tirah baring pada kulit kering
Lesi berwarna  Lakukan pemijatan pada area  Agar pasien mengetahui
kemerahan, tidak ada
pus, tidak berbau. penonjolan tulang , jika perlu produk berbahan ringan
- Luas lesi ±3 cm Bersihkan perineal dengan air dan hipoalergik pada kulit
- Klasifikasi Dekubitus
Derajat II (Hilangnya hangat , terutama selama sensitive
sebagian ketebalan periode diare  Agar pasien menghindari
kulit meliputi  Gunakan produk berbahan produk berbahan dasar
epidermis dan dermis.
petrolium atau minyak pada alkohol pada kulit kering
Luka superficial dan
secara klinis terlihat kulit kering Edukasi
seperti abrasi, lecet,
 Gunakan produk berbahan  Agar pasien menggunakan
atau lubang yang
dangkal.) ringan / alami dan hipoalergik pelembab
pada kulit sensitif  Agar pasien minum air
 Hindari produk berbahan yang cukup
dasar alkohol pada kulit  Agar pasien meningkatkan
kering asupan nutrisi
Edukasi  Agar pasien meningkatkan
 Anjurkan menggunakan asupan buah dan sayur
pelembab ( mis . lotion ,
serum )
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari
 terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
b.d kelemahan d.d keperawatan selama 3 × 24 jam Observasi Observasi
DS : diharapkan Mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau  Untuk dapat
- Klien mengatakan
meningkat, dengan kriteria keluhan fisik lainnya mengidentifikasi adanya
sudah tidak bisa
duduk hasil ;  Identifikasi toleransi fisik nyeri atau keluhan fisik
- Klien mengatakan
 Pergerakan ekstremitas melakukan ambulasi Terapeutik
segala aktivitasnya
dibantu meningkat  Monitor frekuensi jantung dan  Fasilitasi aktifitas
- Klien mengatakan
kaki kanannya keju-  Kekuatan otot meningkat tekanan darah sebelum ambulasi dengan alat bantu
keju  Rentang gerak (ROM) memulai ambulasi  fasilitasi melakukan
DO :
- Posisi klien tampak meningkat  Monitor kondisi umum imobilisasi fisik
sama setiap hari  Gerakan terbatas menurun selama melakukan ambulasi Edukasi
- Kaki kanan klien
terlihat bengkak  Kelemahan fisik menurun Terapeutik  Anjurkan melakukan
(pitting udem derajat  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 3) dengan alat bantu (mis. ambulansi dini
- Kaki kiri klien
Tongkat, kruk)  Jelaskan tujuan dan
tampak kaku
- Kekuatan Otot :  Fasilitasi melakukan prosedur ambulansi
4 4
mobilisasi fisik, jika perlu  Ajarkan ambulansi
4 4  Libatkan keluarga untuk sederhana yang harus di
membantu pasien dalam lakukan
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat tidur ke
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
3. Defisit Perawatan Diri : Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
Mandi dan makan b.d keperawatan selama 3 × 24 jam Observasi Observasi
kelemahan d.d diharapkan Perawatan diri  Identifikasi kebiasaan  Untuk dapat
DS : meningkat, dengan kriteria aktivitas perawatan diri sesuai mengidentifikasi kebiasaan
- Klien mengatakan
hasil ; usia aktivitas perawatan diri
tidak bisa mandi
sendiri  Kemampuan mandi  Monitor tingkat kemandirian sesuai usia klien
- Klien mengatakan
meningkat  Identifikasi kebutuhan alat  Untuk dapat mengetahui
mandi dibantu oleh
orang lain  Kemampuan makan bantu kebersihan diri, tingkat kemandirian klien
- Klien mengatakan
mandi di tempat tidur meningkat berpakaian, berhias, dan  Untuk dapat mengetahui
dengan cara di lap  Verbalisasi keinginan makan kebutuhan alat bantu
oleh petugas
- Klien mengatakan melakukan perawatan diri Terapeutik kebersihan diri,
tidak bisa makan meningkat  Sediakan lingkungan yang berpakaian, berhias dan
sendiri
DO :  Minat melakukan perawatan terapeutik (mis. Suasana makan dari klien
- Indeks KATZ : 0 diri meningkat hangat, rileks, privasi) Terapeutik
- Klien tidak dapat
pergi ke kamar mandi  Mempertahankan kebersihan  Siapkan keperluan pribadi  Untuk dapat menyediakan
secara mandiri meningkat (mis. Parfum, sikat gigi, dan lingkungan yang
- Klien tidak dapat
mengeringkan tubuh sabun mandi) terapeutik seperti suasana
secara mandiri  Dampingi dalam melakukan yang hangat, rileks dan
- Klien tidak bisa
memegang alat perawatan diri sampai mandiri privasi dari klien
makan secara mandiri  Untuk dapat mendukung
 Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan menyediakan keperluan
- Kekuatan Otot : klien seperti sikat gigi dan
 Fasilitasi kemandirian, bantuk
4 4 jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
4 4
 Jadwal rutinitas perawatan
diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
sabun mandi
 Untuk mendapat
mendampingi melakukan
perawatan diri sampai
mandi dari klien
Edukasi
 Untuk dapat menganjurkan
klien melakukan
perawatan diri sesuai
kemampua
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Moorhouse, geissler, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,

Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1999
Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi, Jakarta,
PTGramedia Pustaka Utama, 1999.
Joseph J. Gallo, William Reichel, Lillian M. Andersen, Buku Saku Gerontologi,
Edisi 2, Jakarta, EGC, 1998.
R. Boedhi-Darmojo, H. Hadi Martono, Buku Ajar geriatri(Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut), edisi ke 2, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2000.
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah
Brunner & Suddarth, Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume
2, EGC, Jakarta
Nanda, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika, 2005.
L. Stokckslarger,  Jaime, Schaeffer, liz,  Buku Saku Keperawatan Gerontik, Edisi 2,
Jakarta, Penerbit  Buku Kedokteran, EGC, 2007.
Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika