“ SURAT KUASA “

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No.Tlp
Nilai Pinjaman : Rp.
( )
Lama Pinjaman : Bulan

Dengan ini memberi kuasa :

1. Bahwa mulai gaji bulan ………………. langsung dipotong di Bendaharawan

Gaji Kantor....................................................................Tasikmalaya
2. Bahwa potongan tersebut untuk memenuhi kewajiban saya, guna membayar
angsuran/cicilan yang besarnya telah ditetapkan berdasarkan perjanjian pinjaman
uang No…................................................sampai dinyatakan lunas.
3. Bilamana Saya pensiun sedangkan pinjaman belum lunas saya bersedia
menyerahkan SK Pensiunnya dan buku pembayaran Gaji Pensiun / KARIP
Kepada Koperasi “Indo jaya”

Demikian surat kuasa ini saya buat tanpa adanya paksaan/tekanan dari siapapun juga
serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani . **

Tasikmalaya, ………………………

Yang Memberi kuasa Menyetujui Koperasi

(Peminjam) (Suami/Istri) ‘INDO JAYA”

( ) ( ) ( )
NIP :

** Koperasi Berhak untuk mendapatkan dan meneliti informasi yang diperlukan,serta

tidak mewajibkan untuk memberitahu alasan penolakannya.