FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK02.001.01 Melakukan Personal Hygiene Kepada SKKNI
Klien/Pasien
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :

Tempat : Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan kegiatan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu
disampaikan pada menyampaikan Salam
klien/pasien dan terapeutik pada klien ☑ ☐
keluarga pada saat dan keluarga pada
bertemu saat bertemu
1.2. Data pasien yang 1.2.1. Mampu mempelajari ☑ ☐
mencakup aspek fisik Data pasien yang
dan psikologi dipelajari mencakup aspek fisik
sebagai bahan dan psikologi sebagai
pertimbangan untuk bahan pertimbangan
menyiapkan tindakan untuk menyiapkan
 asuhan kesehatan tindakan asuhan
kesehatan
1.3. Perlengkapan dan 1.3.1. Mampu
bahan untuk keperluan mempersiapkan
personal hygiene Perlengkapan dan
dipersiapkan sesuai bahan untuk
dengan standar yang keperluan personal
ditetapkan dan hygiene sesuai ☑ ☐
informasi tambahan dengan standar yang
yang diperoleh dari ditetapkan dan
pasien dan keluarga informasi tambahan
yang diperoleh dari
pasien dan keluarga
1.4. Rencana tindakan 1.4.1. Mampu menyusun
disusun berdasar pada Rencana tindakan
data pasien/klien,untuk berdasar pada data
mengantisipasi pasien/klien,untuk
kebutuhan perlakuan mengantisipasi
khusus berdasar pada kebutuhan perlakuan
kondisi pasien khusus berdasar pada
kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan 1.5.1. Mampu melakukan
pencegahan kecelakaan Rencana tindakan
kerja dan perlindungan pencegahan
diri terhadap penularan kecelakaan kerja dan
penyakit dilakukan perlindungan diri
sesuai dengan kondisi terhadap penularan
pasien dan kebijakan penyakit sesuai
yang berlaku dengan kondisi pasien
dan kebijakan yang
berlaku
1.6. Tindakan yang akan 1.6.1. Mampu menjelaskan
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan
meliputi tujuan dan dilakukan meliputi
cara tujuan dan caranya
Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1. Perlengkapan dan 2.1.1. Mampu untuk
bahan untuk mencuci menempatkan
rambut ditempatkan Perlengkapan dan
pada troli, sesuai bahan untuk mencuci
dengan cara rambut pada troli, ☑ ☐
penempatan yang sesuai dengan cara
ditetapkan dalam SOP penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
2.2. Salam terapeutik 2.2.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
pada pasien/klien terapeutik kembali
☑ ☐
sebagai tindakan pada pasien/klien
asuhan sebagai tindakan
asuhan
2.3. Pasien/klien 2.3.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan dalam posisi yang nyaman
proses pencucian untuk memudahkan
rambut dalam proses
pencucian rambut
2.4. Perlengkapan drainase 2.4.1. Mampu memasang
seperti selang, ember, dan menempatkan
handuk dan lainnya Perlengkapan
dipasang dan drainase seperti
ditempatkan serta dicek selang, ember,
fungsinya sesuai handuk dan lainnya
dengan SOP yang serta mengecek
diperlakukan fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk 2.5.1. Mampu memeriksa
mencuci dicek temperatur air yang
temperaturnya sesuai dipakai untuk
dengan parameter yang mencuci sesuai
diperuntukan bagi dengan parameter
pasien yang diperuntukan
bagi pasien
2.6. Pencucian rambut 2.6.1. Mampu melakukan
dilakukan dengan Pencucian rambut
urutan pengerjaan dengan urutan
sesuai dengan SOP pengerjaan sesuai
yang ditetapkan dengan SOP yang
ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan 2.7.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
3.1. Perlengkapan dan 3.1.1. Mampu
bahan untuk menempatkan ☑ ☐
menggosok gigi Perlengkapan dan
 ditempatkan pada troli, bahan untuk
sesuai dengan cara menggosok gigi pada
penempatan yang troli, sesuai dengan
ditetapkan dalam SOP cara penempatan
yang ditetapkan
dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih 3.2.1. Mampu memilih
sesuai dengan tingkat Jenis paste gigi sesuai
sensitifitas gigi dan dengan tingkat
☑ ☐
gusi yang dimiliki sensitifitas gigi dan
pasien gusi yang dimiliki
pasien
3.3. Salam terapeutik 3.3.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
kepada pasien/klien terapeutik kembali
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
3.4. Pasien/klien 3.4.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan dalam posisi yang nyaman
menggosok gigi untuk memudahkan
dalam menggosok
gigi
3.5. Penyikatan gigi 3.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Penyikatan gigi
dengan urutan langkah pasien/klien dengan
sesuai dengan SOP urutan langkah sesuai
yang diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan 3.6.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
4.1. Salam terapeutik 4.1.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
kepada pasien/klien terapeutik kembali
☑ ☐
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
4.2. Pasien/klien 4.2.1. Mampu ☑ ☐
ditempatkan pada posisi menempatkan
 yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan untuk posisi yang nyaman
menggunting dan untuk memudahkan
membersihkan kuku untuk menggunting
pasien dan membersihkan
kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan 4.3.1. Mampu melakukan
dan pembersihan kuku Proses pengguntingan
dilakukan sesuai dan pembersihan
dengan SOP yang kuku sesuai dengan
diberlakukan SOP yang
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan 4.4.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
5.1. Perlengkapan dan 5.1.1. Mampu
bahan untuk menempatkan
memandikan rambut Perlengkapan dan
ditempatkan pada troli, bahan untuk
sesuai dengan cara memandikan rambut
☑ ☐
penempatan yang pada troli, sesuai
ditetapkan dalam SOP dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
5.2. Salam terapeutik 5.2.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
kepada pasien/klien terapeutik kembali
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
5.3. Pasien/klien 5.3.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan dalam posisi yang nyaman
proses memandikan untuk memudahkan
ditempat tidur dalam proses
memandikan
ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase 5.4.1. Mampu memasang
seperti selang, ember, dan menempatkan
handuk dan lainnya Perlengkapan
 dipasang dan drainase seperti
ditempatkan serta dicek selang, ember,
fungsinya sesuai handuk dan lainnya
dengan SOP yang serta memeriksa
diperlakukan fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan 5.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Proses memandikan
dengan urutan pasien/klien dengan
pengerjaan sesuai urutan pengerjaan
dengan SOP yang sesuai dengan SOP
diberlakukan yang diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan 5.6.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
6.1. Perlengkapan yang 6.1.1. Mampu
dipergunakan untuk membersihkan dan
melakukan personal menempatkan
hygine dibersihkan dan Perlengkapan yang
ditempatkan kembali dipergunakan untuk ☑ ☐
sesuai dengan SOP melakukan personal
yang diberlakukan hygine, kembali
sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat
perlengkapan dicatat Penggunaan bahan
dengan menggunakan dan perlengkapan
format yang ditetapkan dengan menggunakan
format yang
ditetapkan
6.3. Laporan pekerjaan 6.3.1. Mampu membuat
melakukan personil Laporan pekerjaan
hygine dibuat melakukan personil
dengan menggunakan hygine dengan
format dan prosedur menggunakan format
yang telah ditetapkan dan prosedur yang
telah ditetapkan
Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan
pada klien/pasien dan keluarga Salam terapeutik pada
pada saat bertemu klien dan keluarga pada
saat bertemu
1.2. Data pasien yang mencakup aspek 1.2.1. Mampu mempelajari Data
fisik dan psikologi dipelajari pasien yang mencakup
sebagai bahan pertimbangan untuk aspek fisik dan psikologi
menyiapkan tindakan asuhan sebagai bahan
kesehatan pertimbangan untuk
menyiapkan tindakan
asuhan kesehatan
1.3. Perlengkapan dan bahan untuk 1.3.1. Mampu mempersiapkan
keperluan personal hygiene Perlengkapan dan bahan
dipersiapkan sesuai dengan standar untuk keperluan personal
yang ditetapkan dan informasi hygiene sesuai dengan
tambahan yang diperoleh dari standar yang ditetapkan
pasien dan keluarga dan informasi tambahan
yang diperoleh dari pasien
dan keluarga
1.4. Rencana tindakan disusun berdasar 1.4.1. Mampu menyusun
pada data pasien/klien,untuk Rencana tindakan berdasar
mengantisipasi kebutuhan pada data
perlakuan khusus berdasar pada pasien/klien,untuk
kondisi pasien mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar
pada kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan pencegahan 1.5.1. Mampu melakukan
kecelakaan kerja dan perlindungan Rencana tindakan
diri terhadap penularan penyakit pencegahan kecelakaan
dilakukan sesuai dengan kondisi kerja dan perlindungan diri
pasien dan kebijakan yang berlaku terhadap penularan
penyakit sesuai dengan
kondisi pasien dan
kebijakan yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan dilakukan 1.6.1. Mampu menjelaskan
dijelaskan meliputi tujuan dan tindakan yang akan
cara dilakukan meliputi tujuan
dan caranya
Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Perlengkapan dan bahan untuk 2.1.1. Mampu untuk
mencuci rambut ditempatkan pada menempatkan
troli, sesuai dengan cara Perlengkapan dan bahan
penempatan yang ditetapkan untuk mencuci rambut
dalam SOP pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
2.2. Salam terapeutik disampaikan 2.2.1. Mampu menyampaikan
kembali pada pasien/klien sebagai Salam terapeutik kembali
tindakan asuhan pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
2.3. Pasien/klien ditempatkan pada 2.3.1. Mampu menempatkan
posisi yang nyaman untuk Pasien/klien pada posisi
memudahkan dalam proses yang nyaman untuk
pencucian rambut memudahkan dalam proses
pencucian rambut
2.4. Perlengkapan drainase seperti 2.4.1. Mampu memasang dan
selang, ember, handuk dan lainnya menempatkan
dipasang dan ditempatkan serta Perlengkapan drainase
 dicek fungsinya sesuai dengan
SOP yang diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk mencuci
dicek temperaturnya sesuai dengan
parameter yang diperuntukan bagi
pasien
2.6. Pencucian rambut dilakukan
dengan urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
3.1. Perlengkapan dan bahan untuk
menggosok gigi ditempatkan pada
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan
dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih sesuai
dengan tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien
3.3. Salam terapeutik disampaikan
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
mengecek fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5.1. Mampu memeriksa
temperatur air yang dipakai
untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang
diperuntukan bagi pasien
2.6.1. Mampu melakukan
Pencucian rambut dengan
urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang
ditetapkan
2.7.1. Mampu memposisikan
Pasien kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1.1. Mampu menempatkan
Perlengkapan dan bahan
untuk menggosok gigi
pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.1. Mampu memilih Jenis
paste gigi sesuai dengan
tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien
3.3.1. Mampu menyampaikan
 kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
3.4. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam menggosok
gigi
3.5. Penyikatan gigi pasien/klien
dilakukan dengan urutan langkah
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
4.1. Salam terapeutik disampaikan
kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
4.2. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan untuk menggunting
dan membersihkan kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan dan
Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
3.4.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam
menggosok gigi
3.5.1. Mampu melakukan
Penyikatan gigi
pasien/klien dengan urutan
langkah sesuai dengan
SOP yang diberlakukan
3.6.1. Mampu memposisikan
Pasien kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
4.2.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan untuk
menggunting dan
membersihkan kuku pasien
4.3.1. Mampu melakukan Proses
 pembersihan kuku dilakukan
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan kembali 4.4.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
5.1. Perlengkapan dan bahan untuk
memandikan rambut ditempatkan
pada troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan
dalam SOP
5.2. Salam terapeutik disampaikan
kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
5.3. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase seperti
selang, ember, handuk dan lainnya
dipasang dan ditempatkan serta
dicek fungsinya sesuai dengan
SOP yang diperlakukan
pengguntingan dan
pembersihan kuku sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
Pasien kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
5.1.1. Mampu menempatkan
Perlengkapan dan bahan
untuk memandikan rambut
pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
5.2.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
5.3.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur
5.4.1. Mampu memasang dan
menempatkan
Perlengkapan drainase
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
memeriksa fungsinya
 sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan pasien/klien 5.5.1. Mampu melakukan Proses
dilakukan dengan urutan memandikan pasien/klien
pengerjaan sesuai dengan SOP dengan urutan pengerjaan
yang diberlakukan sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan kembali 5.6.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan kondisi Pasien kembali ditempat
yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
6.1. Perlengkapan yang dipergunakan 6.1.1. Mampu membersihkan dan
untuk melakukan personal hygine menempatkan
dibersihkan dan ditempatkan Perlengkapan yang
kembali sesuai dengan SOP yang dipergunakan untuk
diberlakukan melakukan personal
hygine, kembali sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat
perlengkapan dicatat dengan Penggunaan bahan dan
menggunakan format yang perlengkapan dengan
ditetapkan menggunakan format yang
ditetapkan
6.3. Laporan pekerjaan melakukan 6.3.1. Mampu membuat Laporan
personil hygine dibuat pekerjaan melakukan
dengan menggunakan format dan personil hygine dengan
prosedur yang telah ditetapkan menggunakan format dan
prosedur yang telah
ditetapkan
Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
  ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu menyampaikan

disampaikan pada Salam terapeutik pada klien
√ √
klien/pasien dan keluarga dan keluarga pada saat
pada saat bertemu bertemu
1.2. Data pasien yang mencakup 1.2.1. Mampu mempelajari Data √ √
aspek fisik dan psikologi pasien yang mencakup
dipelajari sebagai bahan aspek fisik dan psikologi
pertimbangan untuk sebagai bahan
menyiapkan tindakan asuhan pertimbangan untuk
 kesehatan menyiapkan tindakan
asuhan kesehatan
1.3. Perlengkapan dan bahan 1.3.1. Mampu mempersiapkan
untuk keperluan personal Perlengkapan dan bahan
hygiene dipersiapkan sesuai untuk keperluan personal
dengan standar yang hygiene sesuai dengan
ditetapkan dan informasi standar yang ditetapkan dan
tambahan yang diperoleh informasi tambahan yang
dari pasien dan keluarga diperoleh dari pasien dan
keluarga
1.4. Rencana tindakan disusun 1.4.1. Mampu menyusun Rencana
berdasar pada data tindakan berdasar pada data
pasien/klien,untuk pasien/klien,untuk
mengantisipasi kebutuhan mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar perlakuan khusus berdasar
pada kondisi pasien pada kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan 1.5.1. Mampu melakukan
pencegahan kecelakaan Rencana tindakan
kerja dan perlindungan diri pencegahan kecelakaan
terhadap penularan kerja dan perlindungan diri
penyakit dilakukan sesuai terhadap penularan
dengan kondisi pasien dan penyakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku kondisi pasien dan
kebijakan yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan 1.6.1. Mampu menjelaskan
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan
meliputi tujuan dan cara dilakukan meliputi tujuan
dan caranya
 Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1. Perlengkapan dan bahan 2.1.1. Mampu untuk    

untuk mencuci rambut
ditempatkan pada troli, sesuai
dengan cara penempatan
yang ditetapkan dalam SOP
2.2. Salam terapeutik
disampaikan kembali pada
pasien/klien sebagai tindakan
asuhan
2.3. Pasien/klien ditempatkan
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
proses pencucian rambut
menempatkan
Perlengkapan dan bahan
untuk mencuci rambut pada √ √
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
2.2.1. Mampu menyampaikan    
Salam terapeutik kembali
√ √
pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
2.3.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses

2.4. Perlengkapan drainase seperti 2.4.1. Mampu memasang dan
selang, ember, handuk dan
lainnya dipasang dan
ditempatkan serta dicek
fungsinya sesuai dengan SOP
yang diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk
mencuci dicek temperaturnya
sesuai dengan parameter
yang diperuntukan bagi
pasien
2.6. Pencucian rambut dilakukan
dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang
ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan
kondisi yang nyaman
 Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Perlengkapan dan bahan
untuk menggosok gigi
ditempatkan pada troli,
sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih
sesuai dengan tingkat
sensitifitas gigi dan gusi
yang dimiliki pasien
3.3. Salam terapeutik
disampaikan kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
3.4. Pasien/klien ditempatkan
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
menggosok gigi
pencucian rambut
menempatkan
Perlengkapan drainase
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
mengecek fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5.1. Mampu memeriksa
temperatur air yang dipakai
untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang
diperuntukan bagi pasien
2.6.1. Mampu melakukan
Pencucian rambut dengan
urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang
ditetapkan
2.7.1. Mampu memposisikan
Pasien kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja √ √    
3.1.1. Mampu menempatkan    
Perlengkapan dan bahan
untuk menggosok gigi pada
√ √
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.1. Mampu memilih Jenis paste    
gigi sesuai dengan tingkat
√ √
sensitifitas gigi dan gusi
yang dimiliki pasien
3.3.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien sebagai √ √
awal tindakan asuhan
3.4.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam
 menggosok gigi
3.5. Penyikatan gigi 3.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Penyikatan gigi
dengan urutan langkah pasien/klien dengan urutan
sesuai dengan SOP yang langkah sesuai dengan SOP
diberlakukan yang diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan kembali3.6.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan Pasien kembali ditempat
kondisi yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
 Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    

4.1. Salam terapeutik 4.1.1. Mampu menyampaikan    

disampaikan kembali Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien kepada pasien/klien sebagai √ √
sebagai awal tindakan awal tindakan asuhan
asuhan
4.2. Pasien/klien ditempatkan 4.2.1. Mampu menempatkan    
pada posisi yang nyaman Pasien/klien pada posisi
untuk memudahkan untuk yang nyaman untuk
√ √
menggunting dan memudahkan untuk
membersihkan kuku pasien menggunting dan
membersihkan kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan dan 4.3.1. Mampu melakukan Proses
pembersihan kuku pengguntingan dan
dilakukan sesuai dengan pembersihan kuku sesuai
SOP yang diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan kembali 4.4.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan Pasien kembali ditempat
kondisi yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
 Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    

5.1. Perlengkapan dan bahan 5.1.1. Mampu menempatkan √ √    

untuk memandikan rambut
ditempatkan pada troli,
sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
Perlengkapan dan bahan
untuk memandikan
rambut pada troli, sesuai
dengan cara penempatan
yang ditetapkan dalam
 SOP
5.2. Salam terapeutik 5.2.1. Mampu menyampaikan
disampaikan kembali Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan sebagai awal tindakan
asuhan asuhan
5.3. Pasien/klien ditempatkan 5.3.1. Mampu menempatkan
pada posisi yang nyaman Pasien/klien pada posisi
untuk memudahkan dalam yang nyaman untuk
proses memandikan memudahkan dalam
ditempat tidur proses memandikan
ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase 5.4.1. Mampu memasang dan
seperti selang, ember, menempatkan
handuk dan lainnya Perlengkapan drainase
dipasang dan ditempatkan seperti selang, ember,
serta dicek fungsinya handuk dan lainnya serta
sesuai dengan SOP yang memeriksa fungsinya
diperlakukan sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan 5.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Proses memandikan
dengan urutan pengerjaan pasien/klien dengan
sesuai dengan SOP yang urutan pengerjaan sesuai
diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan 5.6.1. Mampu memposisikan
kembali ditempat tidur Pasien kembali ditempat
dengan kondisi yang tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman
 Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    

6.1. Perlengkapan yang 6.1.1. Mampu membersihkan dan    

dipergunakan untuk
melakukan personal hygine
dibersihkan dan
ditempatkan kembali
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat
perlengkapan dicatat
dengan menggunakan
format yang ditetapkan
menempatkan
Perlengkapan yang
dipergunakan untuk √ √
melakukan personal hygine,
kembali sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
Penggunaan bahan dan
perlengkapan dengan
menggunakan format yang
ditetapkan
6.3. Laporan pekerjaan 6.3.1. Mampu membuat Laporan
melakukan personil hygine pekerjaan melakukan
dibuat dengan personil hygine dengan
menggunakan format dan menggunakan format dan
prosedur yang telah prosedur yang telah
ditetapkan ditetapkan
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022