ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

R DENGAN
COMBUSTIO RUANG IGD DI RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI

Ditujukan untuk memenuhi tugas praktik klinik lapangan Gawat Darurat dan
Bencana

Disusun Oleh :

GELOMBANG I

(Nama Terlampir)

3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D-3)

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2023

1
 Lampiran Nama Gelombang I
1. Isma yunita 211120001 19. Nadia hilmi 211120019
2. Umuhani 211120002 20. Dewi rianti 211120020
3. Livia meijina 211120003 21. Riyanto n 211120021
4. Tiara budi 211120004 22. Yulie rosiana 211120022
5. Aulya alwani 211120005 23. Ayu mulia sari 211120023
6. Sinta dea 211120006 24. Esa permatasari 211120024
7. Puspa ambar 211120007 25. Yogi agustin 211120025
8. Intan sri 211120008 26. Ratu faradilla 211120026
9. Agis khodijah 211120009 27. Echa pebrianti 211120027
10. Dhenisa nur 211120010 28. Alysha miraj 211120028
11. Salsa n 211120011 29. Futri wulan 211120029
12. Mevia sekar 211120012 30. Arya jalalah 211120030
13. Lelyta agustin 211120013 31. Arum dwi 211120031
14. Satria a 211120014 32. Andara sheva 211120032
15. Resti p 211120015 33. Andien isnaeni 211120033
16. Yasfa Ananda 211120016 34. Sevia novianti 211120034
17. Asmila kosum 211120017 35. David isnawanto 211120035
18. Eneng dea 211120018 36. Ajeng julianti 211120036

i
 KATA PENGANTAR
Puji sukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini tepat pada waktunya tanpa
hambatan yang berarti. Tidak lupa pula penulis haturkan shalawat serta salam
pada baginda rasul Nabi Muhammad SAW yang telah menjadi suritauladan serta
menghantarkan kita dari masa jahiliah menuju rasa yang penuh hikmah seperti
yang kita rasakan saat ini.

Penulisan Makalah ini berdasarkan informasi dan pengalaman penulis dari

berbagai pihak selama pelaksanaan “Praktek Kerja Lapangan (On The Job
Training)“ yang dilaksanakan mulai tanggal 26 Desember 2022 sampai dengan 7
Januari 2023 di Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat. Dalam penyusunan Makalah
ini sudah disusun dengan maksimal dan tidak lepas dari dukungan dan bimbingan
berbagai pihak yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena
itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Pihak-pihak tersebut yaitu :

1. Prof. Hikmahanto Juwana, S.H.,LL.,Ph.D selaku Rektor Universitas

jendral Achmad Yani.
2. Gunawam Irianto, dr.,M.Kes (MARS) Selaku Dekan Fakultas Ilmu
dan Teknologi Kesehatan Universitas Jendran Achmad Yani Cimahi.
3. Dwi hastuti., S.kep.,Nerrs.,M.Kep selaku ketua prodi keperawatan
(D-3) Fakultas Ilmu dan Teknologi Kesehatan Universitas Jendral
Achmad Yani Cimahi.
4. Bapak Diki Ardiansyah., S.Kep., Ners., M.Kep, selaku Koordinator
Mata kuliah Gawat darurat dan Bencana.dan pembimbing yang telah
memberikan bimbingan serta masukan dalam makalah ini.
5. Seluruh Pembimbing dan staff Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat,
yang telah memberikan motivasi dan membimbing serta mengajarkan
sistem kerja selama melaksanakan Praktek Kerja Lapangan.

ii
 Penulis telah sangat berusaha untuk menyempurnakan Laporan Karya
Tulis Ilmiah ini. Besar harapan penulis semoga dalam penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan pada penulis
khusunya. Atas bantuan yang telah diberikan, penulis mengucapkan banyak
terima kasih.

Cimahi, 29 Januari 2023

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI
Lampiran Nama Gelombang I.................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

BAB I .......................................................................................................................1

PENDAHULUAN ...................................................................................................1

A. Latar Belakang ............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.......................................................................................2

C. Tujuan Penulisan .....................................................................................2

D. Manfaat Penulisan ......................................................................................2

BAB II ......................................................................................................................3

TINJAUAN TEORI .................................................................................................3

A. Pengertian ....................................................................................................3

B. Etiologi .........................................................................................................3

C. Patofisiologi / pathway ................................................................................4

D. Tanda dan gejala .........................................................................................5

E. Klasifikasi ....................................................................................................5

F. Pemeriksaan penunjang .............................................................................7

G. Penatalaksanaan klinis............................................................................7

H. Komplikasi ...............................................................................................8

I. Konsep dasar asuhan keperawatan ...........................................................8

J. Analisa data .................................................................................................9

K. Diagnosa keperawatan ..........................................................................10

L. Intervensi keperawatan ............................................................................10

BAB III ..................................................................................................................15

LAPORAN KASUS ...............................................................................................15

iv
1. Pengkajian primer ....................................................................................15

2. Pengkajian sekunder.................................................................................15

3. Analisa data ...............................................................................................22

4. Diagnosa Keperawatan .............................................................................24

5. Intervensi Keperawatan ...........................................................................24

6. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ..............................................27

v
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh terpajannya
kulit dengan api, suhu tinggi, listrik, radiasi maupun bahan kimia sehingga
membuat integritas kulit menjadi terganggu atau rusak.(Suriadi&Rita
2006).
Kurang lebih 2,5 juta 0rang mengalami luka bakar di Amerika
setiap tahunya . dari kelompok ini ,200.000 orang memerlukan
penanganan rawat jalan dan 100.000 orang dirawat di rumah sakit. Sekitar
12.000 orang meninggal setiap tahunya akibat luka dan cedera inhalasi
yang berhubungan dengan luka bakar. Lebih separuh dari kasus luka bakar
yang dirawat dirumah sakit seharusnya dapat dicegah (brunner &suddart
,2002).
Berdasarkan data dari departemen kesehatan RI (2008), prevalensi
luka bakar diindonesia adalah 2,2 %. Di indonesia angka kejadian luka
bakar cukup tinggi, lebih dari 250 jiwa per tahun meninggal akibat luka
bakar. Dikarenakan jumlah anak-anak cukup tinggi di indonesia serta
ketidakpercayaan anak-anak untuk menghindari terjadinya kebakaran,
maka usia anak-anak menyumbang kematian tertinggi akibat luka bakar
diindonesia.
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama ,kadang perlu
operasi yang berulang kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan
kecacatan yang menetap . sehingga penanganan luka bakar sebaiknya
dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah.
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien luka bakar adalah syok,
kekurangan volume cairan dan elektrolit, hypermetabolisme, infeksi,
masalah pernapasan akut dan juga kematian .pada luka bakar yang luas
dapat juga terjadi kecacatan dan depresi.
Asuhan keperawatan Combutio mencakup masalah keperawatan
yang difokuskan yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

1
 kimiawi (luka bakar), Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
cedera kimiawi kulit (luka bakar), Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan intoleransi aktivitas.
Tindakan keperawatan dilaksanakan tentang combutio yaitu proses
keperawatan mulai dari pengkajian kasus, Analisa data, Prioritas diagnosa,
Rencana tindakan keperawatn, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.
Sebagai salah satu upaya meningkatkan keterampilan perawat dalam
merawat pasien dengan luka bakar maka penulis tertarik untuk menulis
tentang “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. R Dengan
Combustio Ruang Igd Di Rsud Cibabat Kota Cimahi”.
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. R Dengan
Combustio Ruang Igd Di Rsud Cibabat Kota Cimahi ?
C. Tujuan Penulisan
Menggambarkan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. R Dengan
Combustio Ruang Igd Di Rsud Cibabat Kota Cimahi.
D. Manfaat Penulisan
1) Bagi Penulis
Memperoleh pengalaman dalam mengimplementasikan dalam
asuhan keperawatan gawat darurat dengan combustio.
2) Bagi Institusi Pendidikan
Menambah keluasan Ilmu dan Teknologi terapan bidang
keperawatan dalam asuhan keperawatan gawat darurat dengan
combustio.
3) Bagi Rumah Sakit

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
KONSEP DASAR TEORI
A. Pengertian
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan
epitel lainnya. Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan karena kontak
atau terpapar dengan zat-zat ternal, chemical, elektrik, atau radiasi yang
menyebabkan luka bakar. Luka bakar ialah trauma pada kulit yang
disebabkan oleh suhu tinggi.
Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya
tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
B. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik
secara langsung maupun tidak langsung. Secara garis besar, penyebab
terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
a. Paparan api
1) Flame : akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsuung ke jaringan
tersebut.
2) Benda panas (kontak) : terjadi ketika kontak langsung
dengan penda panas.
b. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental
cairan dan semakin lama waktu kontaknya maka akan semakin
besar juga kerusakan yang akan timbul.
c. Uap panas
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas
yang tinggi dari uap serta menimbulkan dispersi oleh uap

3
 bertekanan tinggi, dan apabila terjadi inhalasi maka uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
d. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas
bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
e. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang menembus jaringan
tubuh, umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
f. Zat kimia (asam atau basa)
g. Radiasi
h. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi
C. Patofisiologi / pathway

4
D. Tanda dan gejala
a. Kulit kemerahan
b. Rasa sakit di area luka
c. Lecet
d. Luka membengkak
e. Kulit mengelupas
f. Luka melepuh, serta
g. Perubahan warna kulit menjadi putih, coklat, kuning, atau hitam.
E. Klasifikasi
a. Berdasarkan mekanisme injury :
1) Luka bakar ternal : disebabkan oleh api
2) Luka bakar kimia : disebabkan oleh bahan-bahan kimia
3) Luka bakar elektrik : disebabkan oleh aliran listrik
4) Luka bakar radiasi : disebabkan oleh terpapar dengan
sumber radioaktif
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Derajat I
Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu
daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung-
gelembung yang ditutupi oleh daerah puti, epidrmis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit
yang berwarna merah serta hiperemis.

5
 Luka bakar derajat pertama biasanya sembuh 5-7 hari.
2) Derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses
eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat,
nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
a) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial
dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka
sembuh dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh dermis.
Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
rambut, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang
tersisa. Biasanya penyembuhan lebih dari 1 bulan.
3) Derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.
c. Menurut luas luka bakar
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing : 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing : 18% : 36%
5) Genetalia : 1%

6
 6) Total keseluruhan : 100%
F. Pemeriksaan penunjang
Menurut Doenges (2018) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah:
a. Hitung darah lengkap: Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan.
Menurutnya Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan
dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
c. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi 16
d. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera
jaringan, hipokalemia terjadi bila diuresis.
e. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan
f. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
g. EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
h. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar selanjutnya.
G. Penatalaksanaan klinis
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin
ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),
penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif
atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan,
fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-
obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan
tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-
obatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi
luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi penyebab
kematian pasien. ( Effendi. C, 1999).

7
H. Komplikasi
1) Bekas luka
2) Hipotermia
3) Gangguan bergerak
4) Infeksi
5) Hilangnya cairan tubuh
I. Konsep dasar asuhan keperawatan
1. Pengkajian primer
a. Airway : setelah dilakukan pemeriksaan jalan nafas pasien
normal
b. Breathing : pernafasan pasien teratur namun cepat,
terpasang oksigen nasal canul 4 lpm
c. Circulation : Nadi 98x/menit, warna kulit pasien pucat agak
kehitaman, tidak terdapat perdarahan, lakukan resusitasi
cairan ( ringer lactat)
d. Disability : respon klien sadar (alert), pupil isokor, reflek
pasien normal namun terbatas, GCS = E4 V6 M5
e. Exposure : periksa luas area luka bakar
2. Pengkajian sekunder
1) Identitas : Nama, alamat, TTL, umur, suku/bangsa, agama
2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama ( keluhan yang dirasakan pasien saat
pengkajian) PQRST
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan masa lalu ( riwayat yang pernah
diderita)
d. Riwayat kesehatan keluarga ( riwayat serupa atau
penyakit lain yang diderita)
3) Pengkajian fisik
a. TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
b. Kesadaran : composmentis/koma
c. Keadaan umum
d. Pemeriksaan fisik Head To toe
 Kepala : bentuk, warna rambut, ketebalan
rambut, kebersihan, kaji tidak atau adanya
benjolan
 Wajah : bentuk (simetris/tidak), terdapat lesi
/ tidak
 Mata : keseajaran, bentuk, refleks

8
  Telinga : kesimertisan , bentuk, kaji adanya
nyeri tekan/tidak, tes pendengaran
 Hidung : kesimetrisan bentuk, ketajaman
penciuman
 Leher : kaji adanya pembesaran kelenjar
getah bening / tyroid , cek nadi karotis
 Mulut : kebersihan, kesimetrisan,
kelembapan
 Dada : kesimetrisan
 Jantung : cek bunyi jantung
 Abdomen : distensi / tidak, bentuk,
kebersihan, bising usus, terdapat nyeri tekan
atau tidak
 Ekstermitas atas dan bawah : warna kulit,
CRT, kekuatan otot
J. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Nyeri akut
- Klien merasa Luka bakar (D.0077)
kesakitan ↓
Do : Kerusakan jaringan
- Klien tampak (epidermis, dermis)
meringis ↓
- Skala 9-10 Merangsang saraf nyeri
↓
Respon nyeri
↓
Nyeri akut

2. Ds : - Hipovolemia
Do : Luka bakar (D.0023)
- Akral dingin ↓
- Klien terlihat Penguapan yang
lemah berlebihan
- Luka bakar ↓
diarea tubuh Kekurangan intake
cairan
↓
Dehidrasi
↓
Hipovolemia

3. Ds : - Gangguan

9
 Do : Luka bakar Integritas kulit
- Kerusakan ↓ (D.0129)
lapisan kulit Kerusakan jaringan kulit
- Kemerahan ↓
- Terdapat bula Gangguan Integritas
kulit

4. Ds : Gangguan
- Klien Luka bakar mobilitas fisik
mengeluh sulit ↓ (D.0054)
menggerakkan Kekuatan otot menurun
ekstermitas ↓
Do : Gerakan terbatas
- Kekuatan otot ↓
menurun Gangguan mobilitas
- Rentang gerak fisik
(ROM)
menurun

K. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Hipovolemia berhubungan dengan luka bakar
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
L. Intervensi keperawatan
N Dx Tujuan Intervensi keperawatan
o keperawata keperawatan
n
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan Observasi :
dengan agen keperawatan 1 x 24 - Identifikasi lokasi,
pencedera jam maka, tingkat karakteristik, durasi,
fisiologis nyeri menurun frekuensi,kualitas,inte
dengan kriteria hasil nsitas nyeri
: - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi - Identifikasi respon
nadi nyeri non verbal
membaik - Identifikasi faktor
- Keluhan yang memperberat dan
nyeri memperingan nyeri
menurun - Identifikasi
- Meringis pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang
- Gelisah nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh

10
 - Kesulitan nyeri pada kualitas
tidur hidup
menurun - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
anlgetik, jika perlu
2. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia
berhubungan tindakan Observasi :
dengan luka keperawatan 1 x 24 - Periksa tanda dan
bakar jam maka, status gejala hipovolemia
cairan membaik (mis. Frekuensi nadi
dengan kriteria hasil meningkat, nadi teraba
: lemah, tekanan darah
- Kekuatan menurun, tekanan nadi
nadi menyempit, turgor
meningkat kulit menurun,
- Turgor kulit membran
meningkat mukosa,kering,
- Output urine volume urine
meningkat menurun, hematokrit
- Dispnea meningkat, haus,
menurun lemah)

11
 - Edema - Monitor intake dan
perifer output cairan
membaik Terapeutik :
- Frekuensi - Hitung kebutuhan
nadi cairan
membaik - Berikan posisi
- Tekanan modified
darah trendelenburg
membaik - Berikan asupan cairan
- Membran oral
mukosa Edukasi :
membaik - Anjurkan
- JVP membaik memperbanyak
- Kadar HB asupan cairan oral
membaik - Anjurkan menghindari
- Kadar Ht perubahan posisi
membaik mendadak
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan IV (mis. Nacl,
RL)
- Kolaborasi pemberian
cairan IV (mis.
Glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian
produk darah
3. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka
integritas tindakan Observasi :
kulit keperawatan 1 x 24 - Monitor karakteristik
berhubungan jam maka, integritas luka
dengan kulit dan jaringan - Monitor tanda-tanda
bahan kimia meningkat dengan infeksi
iritatif kriteria hasil : Terapeutik :
- Elastisitas - Lepaskan balutan dan
meningkat plester secara perlahan
- Hidrasi - Bersihkan dengan
meningkat cairan Nacl atau
- Kerusakan pembersih nontoksik
lapisan kulit - Bersihkan jaringan
menurun nekrotik
- Perdarahan - Berikan salep yang
menurun sesuai kulit / lesi, jika

12
 - Nyeri perlu
menurun - Pasang balutan sesuai
- Hematoma jenis luka
menurun - Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- anjurkan
mengkosumsi
makanan kalori dan
protein
4. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
mobilitas tindakan Observasi :
fisik keperawatan 1 x 24 - identifikasi adanya
berhubungan jam maka, mobilitas nyeri atau keluhan
dengan nyeri fisik meningkat fisik lainnya
dengan kriteria hasil - identifikasi teleransi
: fisik melakukan
- pergerakan pergerakkan
ekstermitas - monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan
- kekuatan otot darah sebelum
meningkat memulai mobilisasi
- nyeri - monitor kondisi
menurun umum selama
- kaku sendi melakukan mobilisasi
menurun terapeutik :
- gerakan - fasilitasi aktifitas
terbatas mobilisasi dengan alat
menurun bantu
- kelemahan - fasilitasi melakukan
fisik menurun pergerakkan, jika
perlu
- libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan
edukasi :
- jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- ajarkan mobilisasi

13
 sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur)

14
 BAB III
LAPORAN KASUS
1. Pengkajian primer
1) Airway : setelah dilakukan pemeriksaan jalan nafas pasien
normal
2) Breathing : pernafasan pasien teratur namun cepat,
terpasang oksigen nasal canul 4 lpm
3) Circulation : Nadi 98x/menit, warna kulit pasien pucat agak
kehitaman, tidak terdapat perdarahan, lakukan resusitasi
cairan ( ringer lactat)
4) Disability : respon klien sadar (alert), pupil isokor, reflek
pasien normal namun terbatas, GCS = 15 E4 V6 M5
5) Exposure : periksa luas area luka bakar
2. Pengkajian sekunder
4) Identitas : Tn R, alamat kp sapaan, umur 26 tahun,
suku/bangsa, agama
5) Riwayat kesehatan
e. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri, nyeri terasa
panas dan terus menerus, skala nyeri 9, terasa saat
digerakkan sedikit
f. Riwayat kesehatan sekarang
g. Riwayat kesehatan masa lalu : klien tidak memiliki
riwayat kesehatan masa lalu.
h. Riwayat kesehatan keluarga : klien tidak memiliki
riwayat penyakit turunan dan keluarga tidak
memiliki masalah seperti yang dirasakan klien.
6) Pengkajian fisik
e. TTV (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
f. Kesadaran : composmentis/koma
g. Keadaan umum
h. Pemeriksaan fisik Head To toe
 Kepala : bentuk, warna rambut, ketebalan
rambut, kebersihan, kaji tidak atau adanya
benjolan
 Wajah : bentuk (simetris/tidak), terdapat lesi
/ tidak
 Mata : keseajaran, bentuk, refleks
 Telinga : kesimertisan , bentuk, kaji adanya
nyeri tekan/tidak, tes pendengaran

15
  Hidung : kesimetrisan bentuk, ketajaman
penciuman
 Leher : kaji adanya pembesaran kelenjar
getah bening / tyroid , cek nadi karotis
 Mulut : kebersihan, kesimetrisan,
kelembapan
 Dada : kesimetrisan
 Jantung : cek bunyi jantung
 Abdomen : distensi / tidak, bentuk,
kebersihan, bising usus, terdapat nyeri tekan
atau tidak
 Ekstermitas atas dan bawah : warna kulit,
CRT, kekuatan otot

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 07 Januari 2023 Tanggal Pengkajian : 07 Januari

2023 Jam Masuk Rumah Sakit : 17.45 Jam Pengkajian :19.38
Kategori Triage : 1 2 3 4 5 (3)
Riwayat Alergi : tidak ada

GCS (Glasgow Coma Scale) : 15 E4M6V5

Behavior Response
Eye 4 Spontan
3 Rangsangan suara
2 Rangsangan nyeri
1 No respon Akut Kronik Ringan
Motoric 6 Mengikuti perintah Sedang Berat (8)
5 Melokalisir nyeri
4 Menjauhi nyeri RESIKO JATUH ANAK
3 Abnormal Fleksi 7 - 11 (Rendah)
2 Abnormal Ekstensi 12 - 23 (Tinggi)
1 No respon
Verbal 5 Orientasi baik
RESIKO JATUH DEWASA
4 Bingung
0 – 24 (Ringan)
3 Bicara kacau
2 Mengerang 25 – 45 (Sedang)
1 No respon ≥ 46 (Berat)

Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh karena luka bakar.
Pasien mengatakan nyeri karena ledakan gas, nyeri dirasakan pada saat diam maupun bergerak,
dirasakan seperti terbakar, nyeri menyebar ke seluruh tubuh, dengan skala nyeri 8 ( 1-10), sejak
siang hari. 2 jam yang lalu saat pasien sedang di dapur, pasien menyadari adanya kebocoran
gas,pasien lansung mengangkat gas bocor ke kamar mandi, tetapi api merambat ke wajah,
tangan, dan kaki. Pasien berada di dalam ruangan tertutup <3 menit. Saat kejadian pasien
menggunakan baju lengan pendek dan celana pendek. Pasien sempat dibawa ke RS Avisena dan
mendapat cairan kurang lebih 1500 cc.
Riwayat Penyakit/Pengobatan

16
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
A. Airway Bersihan Jalan Nafas Tidak Head tilt Hidrasi
Hidung/mulut kotor Darah Efektif Chin lift Colar Neck
Bebas  Benda padat Aktual Jaw trust Batuk efektif
Spontan Stridor Resiko Oro Faringeal
Spasme Snoring Potensial Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Suctioning
Gangguan Ventilasi Spontan Intubasi
Ronchi Kasar Aktual Tracheostomy
Data Tambahan : ……………………… Resiko
………………………………………… Potensial
…………………………………………..
Tidak ada masalah

B. Breathing Pola nafas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan : 21 x/menit Teratur/tidak Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikular Resiko Memonitor penggunaan otot
Dispnea Crackels Potensial bantu nafas
Bradipnea Wheezing Mengatur posisi
Retraksi dada Ronchi halus Ketidakefektifan Pertukaran Teknik nafas dalam
Pernapasan cuping hidung Gas Kolaborasi
Penggunaan Otot Bantu Nafas Aktual Pemberian O2 …… L/menit
Penggunaan Alat Bantu Nafas Resiko Inhalasi Rontgen
Pernapasan Paradoksal Potensial Pemeriksaan darah Obat
Pengembangan dadat asimetris Pantau nilai AGD
Perkusi dada dullnes/ hyperesonan Tidak ada masalah VTP 10-12 x/menit (2 menit)
Data tambahan : ………………………. Jaction Reese
………………………………………… Ventilasi Mekanik
…………………………………………
C. Circulation Hipervolume/ Hipovolume Mengukur
Pucat Aktual Kekuatan nadi perifer
Sianosis Resiko Status dehidrasi
Perdarahan TIDAK ADA cc Potensial Intake Output
Luka Bakar Grade : 2 Balance cairan
Luas Luka Bakar : 52 % Ketidakefektifan Perfusi CVP
Nadi Frekuensi : 106 x/menit Jaringan Perifer - Kardiao Memberikan cairan
per-Oral
Teratur Tidak Teratur Aktual Kolaborasi

17
Tekanan Darah : 126/79 mmHg Resiko Pemberian O2
MAP : 94,7 mmHg Potensial Menghentikan perdarahan
Tekanan Nadi ................ mmHg Memasang infus
Teraba Tidak Teraba Risiko Syok Hypovolume Pemberian/ resusitasi
cairan
Suhu : 37.1 OC Aktual Transfusi darah
CRT : < 2 detik > 2 detik Resiko Memasang cateter urine
Akral : Hangat Dingin Potensial Pemeriksaan Lab
Edema > Obat
Kulit : Kering Lembab Gangguan Sirkulasi Spontan Koreksi elektrolit
Turgor : Normal Sedang
Kurang  Tidak ada masalah
Resusitasi Jantung Paru/
Nadi Karotis : Ada/ Tidak teraba Nyeri Akut (Nyeri Dada) Alogaritma ACLS
Gambaran EKG : Aktual Defibrilasi
Asystole Resiko Kardioversi
PEA Potensial
VT Tanpa Nadi
Ventrikel Fibrilasi Penurunan Curah Jantung
Data Tambahan : ………………………. Aktual
………………………………………….. Resiko
………………………………………….. Potensial

D. Disability Rsisiko Ketidakefektifan Mengobservasi

Kesadaran Perfusi Jaringan Cerebral Tingkat Kesadaran
Compos mentis Apatis Aktual TTV GCS
Delerium Sporokoma Resiko Head up
Koma Somnolen Potensial Hindari peningkatan TIK
GCS : E = 4 M = 6 V = 5 Kolaborasi
Pupil : Diameter Pupil ...... / ...... Kemampuan Kapasitas Memberikan O2 …… L/menit
Isokor Anisokor Adaptif Intrakranial Memasang infus
Miosis Midriasis Aktual Memasang NGT
Refleks Cahaya Resiko Memasang cateter urine
Negative Positive Potensial Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Proyektil Kejang Rontgen
Bicara Tidak ada masalah Obat
Kekuatan Otot Pemberian Manitol
Ekstremitas Atas : ..2... / ..2.... Borcholle
Ekstremitas Bawah : ..1.... / ...1...
Stress Ulser : Ya/ Tidak
Data Tambahan : ………………………
……………………………………………
……………………………………………

18
E. Exposure Nyeri Akut Observasi tingkat nyeri
Vulnous Aktual Relaksasi
Ekskoriasi Resiko Diistraksi
Ptekhie Potensial Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Tidak ada masalah Cek PMS
Hematome Gangguan Mobilitas Fisik Pasang Bidai
Contusio Aktual Observasi tanda infeksi
Dislokasi Resiko Teknik septik aseptik

Keterangan : Potensial Ruang Medis

Tanda (x) gangguan tersebut di gambar Tidak ada masalah Kolaborasi
anatomi Infeksi Rontgen
Aktual Darah
Resiko Obat
Potensial
Tidak ada masalah
Gangguan Integritas Kulit
Aktual
Resiko
Potensial
Tidak ada masalah

F. Psikososial Gangguan Rasa Nyaman : Kaji perasaan pasien dan

Hubungan dengan anggota keluarga cemas keluarga
Baik Aktual Beri empati
Status Psikologi Resiko Jelaskan tentang kondisi pasien
Cemas  Marah Potensial Jelaskan rencana perawatan
Takut Sedih Tidak ada masalah dan prognosa
Libatkan pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan

19
G. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk simetris terdapat luka bakar di kepala, rambut hitam, distribusi
merata, rambutnya terbakar, wajahnya terbakar,
Mata : simetris, bengkak karena luka bakar, terdapat nyeri tekan
Telinga : pendengaran baik, terdapat nyeri tekan, bentuk normal, terdapat bula pada
telinga kanan dan kiri di daun telinga
Hidung : penciuman normal, bentuk normal, terpasang oksigen 4 lpm, pernapasan
cepat namun teratur
Mulut : bengkak di mulut karena luka
Gigi : gigi utuh
Leher : bentuk normal, tidak ada pembesarah kelenjar ketah bening dan tiroid,
terdapat bula dibelakang leher, terdapat lesi
Dada : pengembangan dada normal, tidak ada suara nafas tambahan, bentuk
simetris, tidak ada lesi.
Abdomen : tidak terdapat lesi dan nyeri tekan, warna kulit sawo matang, bising
usus 10x/menit
Genitalia : normal

Ekstremitas Atas : kekuatan otot tangan kanan dan kaki kiri 2, terdapat luka bakar
diseluruh kedua tangan, terdapat bula
Ekstremitas bawah : kekuatan otot kedua kaki 3, terdapat luka bakar diseluruh bagian kaki,
terdapat banyak bula diarea paha belakang
H. Hasil Pemeriksaan Penunjang
EKG :
Radiologi : Thorax PA
Laboratorium : Darah Rutin Hemoglobin 17,9 g/dL (Tinggi), leukosit 25,000/mm3
(Tinggi), Hematokrit 53% (Tinggi), Trombosit 311,000/mm3 (Normal), Eritrosit 5.88 juta/uL
(Normal), Antigen Negatif, gula darah sewaktu 133 mg% (Normal), Ureum 31mg% (Normal),
Kreatinin 1.0 mg% (Normal).
Lainnya :

20
I. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi (terbakar) d.d pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis, leukosit 25,000/mm3, hemoglobin 17.9 g/dL (D.0077)
2) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan frekuensi
nadi 106x/menit, turgot kulit menurun, hematokrit 53% (D.0023)
3) Gangguan integritas kulit b.d kekurangan volume cairan d.d kerusakan jaringan dan atau
lapisan kulit, nyeri, kemerahan, terdapat bula hampir di seluruh tubuh (D.0192)
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat luka bakar dibuktikkan
dengan nyeri saat bergerak, merasa cemas saat bergerak, kekuatan otot menurun, fisik
lemah dikarenakan sekujur tubuh terdapat luka bakar (D.0054)

J. Pemberian Terapi Obat

Tanggal/Jam Nama obat/jenis cairan Dosis Cara Pemberian
Keterolac 3 mg IV
Omz 40 mg IV
Cepotaxime 3x1gr IV
Zinc 1x20mg Oral
Vit C 500mg Oral

K. Alat yang Terpasang Lokasi Keterangan

IV Tangan kanan ……………………………………..
Line . .
CVC …………………………………….. ……………………………………..
Kateter  . Terpasang di genetalia .
*NGT / OGT ……………………………………..
ETT . .
Lainnya ................. …………………………………….. ……………………………………..
. .

L. Kesimpulan Ketika Pengobatan diakhiri

……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
M. Ringkasan Kondisi Pasien Sebelum Meninggalkan IGD
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................

21
N. Rencana Tindak Lanjut Perawatan
Keluar dari IGD tanggal : .................. Jam : ...................... dengan tindak lanjut perawatan:
Dirawat di ruang : C3 Kelas : 3
Kamar Operasi
Dirujuk ke : .................. Dengan alasan : Indikasi medis Kamar penuh Permintaan pasien
Pulang : Indikasi medis Kontrol ke Poli Permintaan pasien
Menolak rawat inap dengan alasan : ...................................................
Meninggal dunia : Tanggal : .................. Jam : ...................
DOA(death on arrival): Tanggal : .................. Jam : ...................

OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Jam TD HR RR T Skala Resiko Tindakan Intake Output Nama
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (oC) Nyeri Jatuh / Terapi (cc) (cc) &
Paraf
07/01/23 17.35 126/79 106 21 36.0 8 Obs k/u
Wt
RL
1700cc/5
jam
Pasang DC
20.30 Ranitidin
Ceterolac
IV

3. Analisa data
Data Etiologi Masalah
keperawatan
Ds: pasien mengatakan Luka Bakar Nyeri akut (D.0077)
nyeri di bagian luka
wajah, leher, tangan dan
kaki Kerusakan jaringan
Do :
- Tampak meringis
- Leukosit ( epidermis , dermis )
:25,000/mm3
- Hb : 17,9 g/dL
- N : 106 x/menit Merangsang syaraf
- Bersikap perifer
protektif

22
 - Skala nyeri 6 ( 1-
10 ) respon nyeri

nyeri akut

Ds : - Luka bakar Hipovolemia

Do : (D.0023)
- frekuensi nadi :
106 x/ menit Penguapan yang
- Turgor kulit berlebihan
menurun
- Hematokrit :
53% Dehidrasi
- Akral dingin

Hipovolemia

Ds : - Luka bakar Gangguan integritas

Do : kulit(D.0192)
- Nyeri
- Kemerahan Kerusakan jaringan
- Kerusakan kulit
lapisan kulit
- Terdapat bula
hampir di seluruh Gangguan integritas
tubuh kulit
Ds : klien mengeluh sulit Luka bakar Gangguan mobilitas
menggerakan fisik (D.0054)
ekstermitas
Do: Kekuatan otot
- Nyeri saat menurun
bergerak
- Merasa cemas
saat bergerak Gerakan terbatas
- Kekuatan otot
menurun
- Fisik lemah Gangguan mobilitas
dikarenakan fisik
sekujur tubuh
terdapat luka
bakar

23
 4. Diagnosa Keperawatan
5) Nyeri akut b.d agen pencedera kimiawi (terbakar) d.d
pasien mengeluh nyeri, tampak meringis, leukosit
25,000/mm3, hemoglobin 17.9 g/dL (D.0077)
6) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
dibuktikan dengan frekuensi nadi 106x/menit, turgot kulit
menurun, hematokrit 53% (D.0023)
7) Gangguan integritas kulit b.d kekurangan volume cairan d.d
kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit, nyeri, kemerahan,
terdapat bula hampir di seluruh tubuh (D.0192)
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat
luka bakar dibuktikkan dengan nyeri saat bergerak, merasa
cemas saat bergerak, kekuatan otot menurun, fisik lemah
dikarenakan sekujur tubuh terdapat luka bakar (D.0054)
5. Intervensi Keperawatan
No Dx keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan
keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera kimiawi tindakan Observasi :
(terbakar) d.d pasien keperawatan 1 x 24 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri, jam maka, tingkat durasi,
tampak meringis, nyeri menurun frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
leukosit dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri
25,000/mm3, hasil : - Identifikasi respon nyeri non
hemoglobin 17.9 - Frekuensi verbal
g/dL (D.0077) nadi - Identifikasi faktor yang
membaik memperberat dan memperingan
- Keluhan nyeri
nyeri - Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
- Meringis - Identifikasi pengaruh nyeri pada
menurun kualitas hidup
- Gelisah - Monitor efek samping
menurun penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :

24
 - Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian anlgetik,
jika perlu

2. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia

berhubungan dengan tindakan Observasi :
kehilangan cairan keperawatan 1 x 24 - Periksa tanda dan gejala
aktif dibuktikan jam maka, status hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
dengan frekuensi cairan membaik meningkat, nadi teraba lemah,
nadi 106x/menit, dengan kriteria tekanan darah menurun, tekanan
turgot kulit menurun, hasil : nadi menyempit, turgor kulit
hematokrit 53% - Kekuatan menurun, membran
(D.0023) nadi mukosa,kering, volume urine
meningkat menurun, hematokrit meningkat,
- Turgor kulit haus, lemah)
meningkat - Monitor intake dan output cairan
- Output Terapeutik :
urine - Hitung kebutuhan cairan
meningkat - Berikan posisi modified
- Dispnea trendelenburg
menurun - Berikan asupan cairan oral
- Edema Edukasi :
perifer - Anjurkan memperbanyak asupan
membaik cairan oral
- Frekuensi - Anjurkan menghindari perubahan
nadi posisi mendadak
membaik Kolaborasi :
- Tekanan - Kolaborasi pemberian cairan IV
darah (mis. Nacl, RL)
membaik - Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran (mis. Glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
mukosa - Kolaborasi pemberian cairan
membaik koloid (mis. Albumin,
- JVP plasmanate)
membaik - Kolaborasi pemberian produk
- Kadar HB darah
membaik
- Kadar Ht
membaik

3 Gangguan integritas Setelah Perawatan luka

25
 kulit b.d kekurangan dilakukan Observasi :
volume cairan d.d tindakan - Monitor karakteristik luka
kerusakan jaringan keperawata - Monitor tanda-tanda infeksi
n 1 x 24 Terapeutik :
dan atau lapisan
jam maka, - Lepaskan balutan dan plester
kulit, nyeri, integritas secara perlahan
kemerahan, terdapat kulit dan - Bersihkan dengan cairan Nacl
bula hampir di jaringan atau pembersih nontoksik
seluruh tubuh meningkat - Bersihkan jaringan nekrotik
(D.0192) dengan - Berikan salep yang sesuai kulit /
kriteria lesi, jika perlu
hasil : - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Elastisitas - Pertahankan teknik steril saat
meningkat melakukan perawatan luka
- Hidrasi Edukasi :
meningkat - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kerusakan anjurkan mengkosumsi makanan kalori
lapisan kulit dan protein
menurun
- Perdarahan
menurun
- Nyeri
menurun
Hematoma
menurun
4 Gangguan mobilitas Setelah Dukungan mobilisasi
fisik berhubungan dilakukan Observasi :
dengan nyeri akibat tindakan - identifikasi adanya nyeri atau
keperawata keluhan fisik lainnya
luka bakar
n 1 x 24 - identifikasi teleransi fisik
dibuktikkan dengan jam maka, melakukan pergerakkan
nyeri saat bergerak, mobilitas - monitor frekuensi jantung dan
merasa cemas saat fisik tekanan darah sebelum memulai
bergerak, kekuatan meningkat mobilisasi
otot menurun, fisik dengan - monitor kondisi umum selama
lemah dikarenakan kriteria melakukan mobilisasi
hasil : terapeutik :
sekujur tubuh
- pergerakan - fasilitasi aktifitas mobilisasi
terdapat luka bakar ekstermitas dengan alat bantu
(D.0054) meningkat - fasilitasi melakukan pergerakkan,
- kekuatan jika perlu
otot - libatkan keluarga untuk
meningkat membantu pasien dalam
- nyeri meningkatkan pergerakkan
menurun edukasi :
- kaku sendi - jelaskan tujuan dan prosedur

26
 menurun mobilisasi
- gerakan - anjurkan melakukan mobilisasi
terbatas dini
menurun ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
kelemahan fisik dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur)
menurun

6. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnose Tanggal Implmentasi Evaluasi Paraf

keperawatan / waktu
1. Nyeri akut b.d 7 Manajemen nyeri S : klien masih
agen Observasi : merasa nyeri diarea
januari
pencedera - Mengidentifikasi seluruh tubuh
2023 lokasi, karakteristik, O : klien masih
kimiawi
durasi, tampak meringis
(terbakar) d.d 20.00
frekuensi,kualitas,inten A : masalah nyeri
pasien WIB sitas nyeri akut belum teratasi
mengeluh R : pasien mengeluh P : intervensi
nyeri, tampak nyeri pada daerah yang
dilanjutkan
meringis, terdapat luka bakar
leukosit yaitu didaerah wajah,
tangan leher, kaki
25,000/mm3,
depan belakang dan
hemoglobin kanan kiri. Terdapat
17.9 g/dL bula pada daun telinga
(D.0077) kanan dan kiri, di paha
bagian belakang, di
punggung kaki.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
R : skala nyeri 9 – 10
(Berat)
- Mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
R: klien tampak
meringis
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
R : klien mengatakan
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang

27
 nyeri
R : klien mengetahui
- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
R : klien mengatakan
tidak dapat bergerak,
jika bergerak terasa
nyeri
- Memonitor efek
samping penggunaan
analgetic
R : tidak memiliki efek
samping
Terapeutik :
- Memberikan teknik
non farmakologi
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
R : klien mengerti dan
memahami serta dapat
mempraktikkan
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
R : pasien terlihat
nyaman
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
R : pasien mengerti dan
memahami
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
R : agar tidak
memperberat masalah
yang terjadi
Edukasi :
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
R : klien mengerti dan
memahami apa yang

28
 dijelaskan
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
dengan cara teknik
relaksasi nafas dalam
R : klien dapat
mengerti dan
mempraktikkan
- Mengajarkan teknik
non farmakologis
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
R : klien mengerti dan
dapat mempraktikkan
apa yang diajarkan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi
pemberian anlgetik
ketorolac 3x3 mg
R: klien bersedia dan
diberikan melalui
intravena
2. Hipovolemia 7 Manajemen hipovolemia S : klien mengeluh
Observasi : haus
berhubungan januari
- Memeriksa tanda dan O : dehidrasi
dengan 2023 gejala hipovolemia akibat luka bakar
(mis. Frekuensi nadi A : masalah
kehilangan 20.30
meningkat, nadi teraba hipovolume belum
cairan aktif WIB lemah, tekanan darah teratasi
menurun, tekanan nadi P : intervensi
dibuktikan
menyempit, turgor kulit
dilanjutkan
dengan menurun, membran
mukosa kering, volume
frekuensi nadi
urine menurun,
106x/menit, hematokrit meningkat,
haus, lemah)
turgot kulit
R : frekuensi nadi
menurun, 106x/menit, turgor kulit
menurun, hematokrit
hematokrit
53%, lemah.
53% (D.0023) - Memonitor intake dan
output cairan

29
 R : pasien dehidrasi
dan terpasang kateter.
Untuk intake klien
belum minum dan
output belum ada.
Terapeutik :
- Menghitung kebutuhan
cairan
R : BB klien 63 kg
30x63 kg = 1890/24
jam, 1700 cc diberikan
melalui IV (RL), 100
cc diberikan oral
- Memberikan posisi
modified trendelenburg
R : klien bersedia dan
terlihat nyaman
- Memberikan asupan
cairan oral
R : klien bersedia untuk
minum 100 ml
Edukasi :
- Menganjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
R : klien mengerti dan
memahami, diberikan
cairan 100ml
- Menganjurkan
menghindari perubahan
posisi mendadak
R : klien mengerti dan
memahami dan
menganggukkan kepala
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
(mis. Nacl, RL)
R : pemberian cairan
IV Rl 1700cc/5jam
- Mengkolaborasi
pemberian cairan IV
(mis. Glukosa 2,5%,
Nacl 0,4%)
R : tidak ada
- Mengkolaborasi

30
 pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
R : tidak ada
- Mengkolaborasi
pemberian produk
darah
R : tidak ada
3. Gangguan 7 Perawatan luka S:-
integritas kulit Observasi : O : kulit klien
januari
b.d kekurangan - Memonitor
2023 karakteristik luka terbakar, terdapat
volume cairan
R: luka klien basah, bula, mengganti
d.d kerusakan 20.50
terdapat bula pada
jaringan dan balutan luka,
WIB telinga, paha dan
atau lapisan punggung kaki membersihkan luka
kulit, nyeri, - Memonitor tanda-tanda A : masalah teratasi
kemerahan, infeksi
terdapat bula R : klien terdapat luka sebagian
di daerah wajah, leher, P : intervensi
hampir di
kedua tangan, paha dilanjutkan
seluruh tubuh kanan dan kedua kaki
(D.0192) Terapeutik :
- Melepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
R : klien meringis
merasa kesakitan
- Membersihkan dengan
cairan Nacl atau
pembersih nontoksik
R : klien bersedia
dibersihkan lukanya,
dihidrasi dengan cara
mengguyurkan NaCl ke
luka
- Membersihkan jaringan
nekrotik
R : klien bersedia
dibersihkan lukanya,
luka dibalut dengan
kassa
- Memberikan salep
yang sesuai kulit / lesi,
jika perlu
R : klien bersedia

31
 - Mempasang balutan
sesuai jenis luka
R : klien bersedia
diganti balutan, klien
masih merasa nyeri dan
luka masih basah
- Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan perawatan
luka
R : klien terlihat
nyaman dan percaya
terhadap tenaga
kesehatan, luka masih
kering dan sudah
dibersihkan
Edukasi :
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi
R : klien mengerti dan
memahami
- Menganjurkan
mengkosumsi makanan
kalori dan protein
R : klien mengerti dan
memahami
4. Gangguan 7 Dukungan mobilisasi S : klien mengeluh
mobilitas fisik Observasi : sulit bergerak
januari
berhubungan - Mengidentifikasi O : kaku post luka
2023 adanya nyeri atau bakar
dengan nyeri
keluhan fisik lainnya A : masalah belum
akibat luka 21.05
R : klien mengeluh teratasi
bakar WIB nyeri pada daerah yang P : intervensi di
dibuktikkan terdapat luka bakar,
lanjutkan
dengan nyeri tidak bisa diam karena
saat bergerak, nyeri, dan ketika
merasa cemas menggerakkan badan
klien merasa nyeri
saat bergerak,
meringis
kekuatan otot - Mengidentifikasi
menurun, fisik toleransi fisik
lemah melakukan pergerakkan
dikarenakan R : klien bergerak
sekujur tubuh sedikit terasa nyeri
terdapat luka - Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan

32
bakar (D.0054) darah sebelum memulai
mobilisasi
R : TD : 126/
- Memonitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
R : klien meringis dan
teriak saat
menggerakkan kaki
Terapeutik :
- Memfasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan alat
bantu
R : klien masih belum
dapat mengontrol
pergerakannya
- Memfasilitasi
melakukan
pergerakkan, jika perlu
R : bed klien
dipasangkan bed plang
agar klien mudah untuk
bergeser
- Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakkan
R : keluarga bersedia
membantu klien
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
R : klien mengerti dan
mengangguk namun
meringis dan teriak saat
menggerakkan badan
- Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
R : klien merasa nyeri
saat menggerakkan
badannya tetapi klien
paham dan mengerti
apa yang dianjurkan
- Mengajarkan
mobilisasi sederhana

33
yang harus dilakukan
(mis. Duduk ditempat
tidur)
R : klien merasa nyeri
saat menggerakkan
badannya.

34