RM 0

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088
Email: pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO Kode Pos 63482

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alama
t :

*Mewakili* orangtua/anak/__________ kami, dengan identitas sebagai

berikut
Nama :
Umur :
Alama
t :

No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit    
2 Aalasan dan tujuan dampak    
3 Resiko penyakit    
4 Transportasi rujukan    
5 Resiko/penyulit selama perjalanan    
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infromasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian saya bei
tanda √ di kolom kanan dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompetan atau tidak mamapu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penejelasan mengenai alasan dilakukan rujukan kemungkinan yang terjadi selama rujukan
dan risiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan Rujukan terhadap diri *saya sendiri/orang
tua/anak/__________untuk di Rujuk ke RS
(Lingkari yang dipilih)
a. RSUD Harjono d. RSU Muhammadiyah
b. RSU Aisiyah e. RSU Muslimat
c. RSU Darmayu f. RS lain(…………………)

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan tanpa paksaan siapapun

Sooko, ...................................
Petugas Pasien/Wali

( ) ( )