Lampiran 1

BERITA ACARA
PENGUJIAN INSTALASI GAS MEDIS G. STROKE CENTER

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Alamat : ...........................................
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama :
Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Alamat : ...........................................
Selanjutnya di sebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing karena jabarannya, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian terhadap
instalasi gas medis yang telah dikerjakan oleh pihak kedua, adapun rincian
pemeriksaan/pengujian adalah sebagai berikut :
Hasil
No Jenis Pemeriksaan/Pengujian Satuan Tidak Sesuai
Sesuai / Baik
/ Tidak Baik

Keterangan :
Lampiran 2
Demikian berita acara pemeriksaan/pengujian instalasi gas medis ini dibuat oleh kedua pihak,
adapun pekerjaan instalasi gas medis dalam keadaan (Sesuai / Tidak Sesuai), maka sejak
ditanda tangani dengan hasil “sesuai dan baik” berita acara ini maka pekerjaan dianggap
telah selesai.

Tasikmalaya, 13 Januari 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

Saksi Pertama Saksi Kedua