FORM PENGAJUAN DAN PERBAIKAN SARANA PRASANA

INSTALASI GIZI

Dengan hormat,

Mengingat akan kerusakan dan kurangnya sarana prasarana unit gizi yang saat ini masih
terdapat belum menerima tindakan lebih lanjut sebagai bentuk pemenuhan standar
operasional, dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hilda Faidah

Jabatan : Pramusaji/PJ Pengajuan dan Laporan

Unit : Gizi

Mengajukan permohonan untuk pengadaan dan perbaikan sarana prasarana kebutuhan unit
Gizi yaitu berupa kebutuhan renovasi, perbaikan dan penggantian beberapa sarana prasarana
yang telah tidak layak menurut Standar Operasional Instalasi Gizi. Hal ini terkait dengan
sarana prasarana sebagaimana yang telah menjadi hal utama untuk diperhatikan menjelang
Akreditasi Rumah Sakit yang akan datang.

Demikian surat ini saya buat, semoga ibu/bapak dapat mempertimbangkan dan segera
metindaklanjuti hal tersebut. Atas perhatian ibu/bapak saya ucapkan terimakasih.

Tasikmalaya September 2022

Yang Mengajukan, Yang Menyetujui,

(Hilda Faidah) ( )
 Lampiran

Kebutuhan Perbaikan dan Penambahan Sarana Prasarana

No. Nama Barang Kondisi Jenis Perbaikan / Penambahan

Pemasangan sekat-sekat anatra

Main Kitchen Area – Area
1 Penyekatan Area Kerja Tanpa tirai penyekat Pemporsian dan Platting – Dish
Wash Area dengan Tirai PVC
Curtain.
Retak dan ada kebocoran Memperbaiki seluruh bagian yang
2 Dinding Area Dapur
plafon retak dan bocor oleh teknisi terkait.
Retak, lockcase tidak Perbaikan atau penggantian pintu.
Pintu Alur Masuk dan
3 berfungsi dengan baik,
Keluar
macet
Area Bawah Tempat Menutup area bawah tersebut.
4 Terlalu terbuka
Pencucian Alat
Engsel lepas, pintu tidak Perbaikan/penggantian engsel
5 Pintu – pintu Kitchen set
pas
Karena akan dialih fungsikan
sebagai ruang penyimpanan bahan
(sesuai SOP), kebocoran harus
Selalu bocor meskipun
6 Ruang Gizi Lama diperbaiki disertai dengan
telah diperbaiki
pembuatan connecting door dan
pembuatan rak-rak/lemari untuk
penyimpanan bahan.
Gambar

1. Termometer kulkas 2. Thermohygrometer

3. Food Timer 4. Food Troli Tertutup

 SLIDING DOOR (UNTUK CONTINUE DOOR AREA
PVC CURTAIN (PENYEKATAN AREA KERJA)
DAPUR – PENYIMPANAN BAHAN)

KERUSAKAN DINDING DAPUR AREA BAWAH TEMPAT CUCI PIRING

PINTU ALUR MASUK DAN KELUAR RUANG GIZI LAMA