PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jl. Sekolah lk.IV Kelurahan Babat Kecamatan Babat Toman Telp. (0714)331118

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN UNTUK DI RAWAT INAP

DI PUSKESMAS BABAT TOMAN

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
(*)
Dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk diberikan tindakan
berupa :

Yang tujuan dari sifatnya perlu perawatan dan pengobatan serta resiko yang dapat ditimbulkan
apabila tidak dilakukan perawatan.
Demikianlah persyaratan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Babat,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Babat Toman

dr. Ichsan Nur Hamdan

NIP. 198310092009021002

(*)
Coret yang tidak perlu