PENURUNAN

KESADARAN
EC CVA HEMORAGIK

Oleh:
dr. Anjani Putri Salsabila
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J
No RM : 0329xx
Usia : 82 Tahun
Tanggal Lahir : Wonogiri, 15 Oktober 1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 22 Desember 2022
Unit : IGD/Bangsal Utsman
ANAMNESIS 3

Keluhan utama:
Penurunan kesadaran sejak 30 menit
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak kurang lebih

30 menit sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan keluarga,
pasien tiba-tiba terjatuh dan tidak sadar saat melakukan aktivitas,
sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian pasien mengalami
mual dan muntah, muntah sebanyak 4x berisi cairan. Keluhan kejang,
kelemahan anggota gerak sebelah, kesemutan, pelo, demam, dan riwayat
trauma kepala sebelumnya disangkal. Buang air besar dan buang air kecil
tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Hipertensi : Ya
Riwayat Trauma kepala : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat kolestrol Tinggi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK 5

Status generalis :
Keadaan umum: Tampak sakit Pemeriksaan paru
Pemeriksaan kepala
berat Inspeksi
Bentuk Kepala: Simetris, tidak ada
Kesadaran : kelainan bentuk dada (-), dinding dada
deformitas
Somnolen/GCS E3V2M3 simetris, retraksi(-), pelebaran dan
Mata
penyempitan sela iga (-), barrel chest (-)
KA (-/-), SI (-/-) Pupil isokor. Miosis (-
Tanda vital /-) midriasis (-/-)
Tekanan darah : 190/100 Palpasi
mmHg Tidak teraba benjolan, ekspansi dada
Telinga
Nadi : 86 x/menit simetris, fremitus dinding dada kanan
Deformitas: (-) nyeri tekan tragus(-),
Pernapasan : 20 x/menit sama dengan dinding dada kiri
liang telinga lapang
Suhu : 36.5 C
Saturasi oksigen : 98% Perkusi
Hidung
Sonor di seluruh lapang paru
Deformitas (-), deviasi septum(-),
Auskultasi
krepitasi (-), konka hiperemis(-),
pernapasan cuping hidung (-)
Vesikular di seluruh lapang paru
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa mulut
lembab, tonsil T1/T1, lidah simetris
PEMERIKSAAN FISIK 6

Pemeriksaan jantung Pemeriksaan ekstremitas

Bunyi jantung S1/S2 reguler, Akral hangat, CRT < 2 detik, edema
murmur (-), gallop S3 (-) tungkai -/-

SIRIRAJ SCORE
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Datar, simetris, spider navy (-), tidak
terdapat striae dan jaringan parut 2,5 x Kesadaran 2,5 x 1 2,5

Auskultasi 2 x Muntah 2x1 2

Bising usus (+) normal 2 x Sakit kepala 2x1 2

Perkusi 0,1 x TD Diastole 0,1 x 100 10

Timpani, undulasi (-), shifting
3 x Ateroma 3x1 3
dullness (-)

Palpasi (2,5 x 1 ) +(2 x 1) + (2 x 1 ) + (0,1 x 100) – (3 x 1) - 12

Supel, nyeri tekan (-) = (2,5 + 2 + 2 + 10 – 3) – 12
Hepar: tidak teraba = 1,5 (+) → Haemorraghic
Lien: tidak teraba
 STATUS NEUROLOGIS 7

Somnolen
KESADARAN
GCS: E3V2M3

MENINGEAL SIGN Sulit dievaluasi

4/4/4/4 2/2/2/2
MOTORIK Kekuatan motoric: 4/4/4/4 2/2/2/2

SENSORIK Sulit dievaluasi

Miksi: Produksi kuning jernih, jumlah normal

FUNGSI VEGETATIF
Defekasi: Konstipasi (-), diare(-), dalam batas normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (22 DESEMBER 2022) 8

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
Leukosit 10.5 H 103 /uL 3.5 – 10.0
Limfosit 38.3 % 20.0 – 40.0
Mid 4.8 % 3.0-15.0
Granulosit 52.7 % 50.0 – 70.0
Eritrosit 4.95 106 /uL 3.00 – 5.00
Hemoglobin 14.5 g/dL 11.0 – 18.0
Hematokrit 43.7 % 35.0 – 54.0
MCV 88.3 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.3 Pg 27.0-34.0
MCHC 33.2 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 14.1 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 48.1 fL 35.0 – 56.0
Trombosit 195 103 /uL 150 – 400
Diabetes
GDS 140 mg/dl 70-140
Fungsi Ginjal
Ureum 42 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,60 – 1,00
PEMERIKSAAN EKG 9

• Irama: Sinus (terdapat gelompang P, setiap

gelombang P diikuti kompleks QRS)
• Rate: sinus ritmis 89x/menit
• Axis: gelombang P pada lead I dan aVF (+)
→ normal
• PR interval normal (4 kotak kecil/0.16 detik)
• Kompleks QRS durasi normal (2 kotak
kecil/0.08 detik), LBBB (-), RBBB (-)
• Kelainan ruang jantung
Atrium: Gelombang P di Lead II lebarnya 2
kotak kecil (interval 0,08 detik) dan
tingginya 2 kotak kecil (0,2 mV).
Kesimpulan: Normal, RAE (-), LAE (-)
Ventrikel: Normal, LVH (-), RVH(-)
kelainan koroner:
Segmen ST tidak ada kelainan, T inverted
(-)
PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA (24 DESEMBER 2022)10

Hasil:
• Edema cerebri
• Ventriculomegaly
• ICH lobus temporoparietalis
bilateral terutama dextra yang
meluas ke system ventrikel dan
cysterna.
 11

DIAGNOSIS

• Penurunan
• Lobus • Perdarahan
kesadaran
temporoparietalis intracerebral
• Cephalgia
bilateral • Edema cerebri
• Hemiparese sinistra

KLINIS TOPIS ETIOLOGI

 TATA LAKSANA 12

TERAPI AWAL PLAN AWAL

• Elevasi kepala 30 derajat • Cek DR, UR, CR, EKG, GDS

• Oksigen NK 3-4 Lpm • CT Scan kepala
• Diet sonde RG 1700 kkal • Pasang DC
• Inf Asering 16 tpm • Pasang NGT
• Inj Manitol 125cc/6jam • Konsul dr Sp.S
• Inj Citicoline 1g/12 jam
• Inj Metamizole 500mg/8 jam
• Inj Asam tranexamat 500mg/8jam
• Inj Ondancetron 4mg/8jam
 13

PROGNOSIS

AD VITAM AD FUNCTIONAM AD SANACTIONAM

DUBIA AD DUBIA AD DUBIA AD

MALAM MALAM MALAM
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
23/12/2022 S: Pasien cenderung tidur, sulit a. Elevasi kepala 30 derajat
a. Penurunan
dibangunkan. Sesekali mengerang dan
menggerakan anggota gerak sebelah
kesadaran ec susp b. Diet sonde RG 1700 kkal
c. Inf asering 20 tpm
kanan. Nyeri kepala (+) mual (-) CVA Hemoragik
muntah(-) kejang (-) demam (-) BAB
d. Inj citicolin 1g/6 jam
dd infark
dan BAK tidak ada keluhan. e. Inj metamizole 500mg/8jam
b. Hemiparese
f. Inj manitol 125 cc/ 6jam
O: Kes: somnolen,
Sinistra g. Inj pantoprazole 40mg/24
GCS E2V3M2
c. Cephalgia jam

FOLLOW UP
KU: Tampak sakit berat d. HT Emergensi
TD: 170/90 mmHg
PO:
N: 80x/menit
Amlodipin 1x10mg
RR: 20x/menit
23 DESEMBER 2022
Irbesartan 2x150mg
DI BANGSAL USMAN
S: 36,4 C

SpO2: 96% Planning:

Kekuatan motoric: a. CT Scan kepala

4/4/4/4 2/2/2/2 b. Konsul dr. Sp.S
4/4/4/4 2/2/2/2
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
24/12/2022 S: pasien cenderung tertidur, sesekali a. Penurunan a. Elevasi kepala 30
membuka mata, pusing (+) lemah derajat
kesadaran ec
anggota gerak sebelah kiri (+) mual (-) b. Diet sonde RG 1700
muntah (-) demam (-) kejang (-) susp CVA kkal

Hemoragik c. Inf asering 20 tpm

BAB dan BAK tidak ada keluhan.
d. Inj citicolin 1g/6 jam
O: Kes: somnolen,
dd infark
e. Inj metamizole
b. Hemiparese 500mg/8jam
GCS E2V2M4
sinistra f. Inj manitol 125 cc/
KU: Tampak sakit berat 6jam

FOLLOW UP
g. Inj pantoprazole
TD: 140/90 mmHg
40mg/24 jam
N: 80x/menit h. Inj asam tranexamat

RR: 20x/menit 500mg/8jam

PO:
24 DESEMBER 2022
S: 36,4 C DI BANGSAL USMAN
Amlodipin 1x10mg
Kekuatan motoric:
Irbesartan 2x150mg
4/4/4/4 2/2/2/2

4/4/4/4 2/2/2/2
Planning:

a. CT Scan kepala
b. Konsul dr. Sp.S
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
S: pasien cenderung tertidur, sulit a. Elevasi kepala 30 derajat
25/12/2022 a. Penurunan
dibangunkan. Mual (-) muntah (-)
demam (-) nyeri kepala (-) kesadaran ec b. Diet sonde RG 1700kkal

O: Kes: somnolen GCS: E3V2M5 c. Inf asering 20 tpm

CVA
KU: Tampak sakit berat d. Inj citicoline 1g/6jam
Hemoragik
e. Inj manitol 125cc/6jam
TD: 150/90 mmHg
b. Edema
f. Inj metamizole 500mg/8jam
N: 88x/menit
cerebri g. Inj pantoprazole 40mg/24jam
RR: 20x/menit
c. Hidrosefalus h. Inj asam tranexamat
T: 36,7 C

FOLLOW UP
d. PSA 500mg/8jam
SpO2: 98%
e. Hemiparese
CT Scan kepala:
PO:
• Edema cerebri
sinistra
a. Amlodipin 1x10mg 25 DESEMBER 2022
• Ventrikulomegali
• ICH lobus temporoparietalis
b. Irbesartan 1x150 mg DI BANGSAL USMAN
bilateral terutama dextra Planning:
yang meluas ke system
ventrikel dan cysterna. Konsul dr. Sp.S
Kekuatan motoric Advice:

4/4/4/4 2/2/2/2 Rujuk Spesialis bedah saraf

4/4/4/4 2/2/2/2 Jika menolak, Inj nimotop 3cc/jam

selama 5 hari
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
26/12/2022 S: menurut keluarga pasien, a. Penurunan a. Elevasi kepala 30 derajat
sesekali terbangun namun sulit
kesadaran ec b. Diet sonde RG 1700kkal
diajak bicara. Kejang (-)
demam (-) muntah (-) c. Inf asering 20 tpm
cva hemoragik
d. Inj citicoline 1g/6jam
O: Kes: somnolen, b. Hidrosefalus
e. Inj asam tranexamat
GCS E2V2M4 c. PSA
500mg/8jam
KU: Tampak sakit berat d. Edema serebri f. Inj nimodipine 3cc/jam
TD: 160/90 mmHg e. Hemiparese (hari ke II)
N: 77x/menit

FOLLOW UP
sinistra g. Inj mannitol 125cc/6jam
RR: 20x/menit h. Inj metamizole 500mg/8jam

T: 36,5 C i. Inj pantoprazole 40mg/24jam

SpO2: 98% 26 DESEMBER 2022

Kekuatan motoric PO: DI BANGSAL USMAN
4/4/4/4 2/2/2/2 a. Amlodipine 1x10mg
4/4/4/4 2/2/2/2 b. Irbesartan 1x150 mg

Konsul dr. Sp.S

Menolak rujuk.
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
27/12/2022 S: pasien cenderung tidur, demam a. Penurunan a. Elevasi kepala 30 derajat
(-) muntah (-) kejang (-) kesadaran ec b. Diet sonde RG 1700 kkal
c. Inf aserimg 20 tpm
O: Kes: somnolen, cva hemoragik
d. Inj citicoline 1g/6jam→
GCS E2V2M3 b. Hidrosefalus
stop
c. PSA
KU: Tampak sakit berat e. Inj nimodipine 3cc/jam
d. Edema serebri (hari ke III)
TD: 160/90 mmHg
e. Hemiparese f. Inj mannitol 125cc/6jam

FOLLOW UP
N: 89x/menit sinistra g. Inj asam tranexamat
500mg/8jam
RR: 20x/menit
h. Norages 500mg/8jam
T: 36,5 C i. Inj pantoprazole
27 DESEMBER 2022
SpO2: 98% 40mg/24jam
DI BANGSAL USMAN
Kekuatan motoric
PO:
4/4/4/4 2/2/2/2 a. Amlodipin 1x10mg
4/4/4/4 2/2/2/2 b. Irbesartan 2x150mg
c. Citicolin 2x1
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
28/12/2022 S: pasien cenderung tertidur, a. Penurunan a. elevasi kepala 30 derajat
keluarga mengatakan jika
dirangsang nyeri, pasien kesadaran ec b. diet sonde RG 1700kkal
terbangun kemudian tidur c. Inf asering 20tpm
cva hemoragik
kembali. Demam (-) muntah d. Inj nimodipine 3cc/jam
(-) kejang (-) b. Hidrosefalus
(hari ke IV)
O: Kes: somnolen, c. PSA
e. Inj norages 500mg/8jam
GCS E2V2M4 d. Edema serebri f. Inj pantoprazole

KU: Tampak sakit berat e. Hemiparese 40mg/24jam

FOLLOW UP
TD: 170/90 mmHg sinistra
PO:
N: 88x/menit
a. Amlodipin 1x10mg
RR: 20x/menit
b. Irbesartan 2x150mg
T: 36,5 C 28 DESEMBER 2022
c. Citicoline 2x1
DI BANGSAL USMAN
SpO2: 98%
Kekuatan motoric
4/4/4/4 2/2/2/2
4/4/4/4 2/2/2/2
Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
29/12/2022 S: pasien belum sadar, a. Penurunan a. elevasi kepala 30 derajat
cenderung tidur. Sesekali
bergerak dan menggerakan kesadaran ec b. diet sonde RG 1700kkal
lengan. Keluarga menghendaki cva c. Inf asering 20tpm
untuk berhenti perawatan di
rumah sakit. (pulang atas hemoragik d. Inj nimodipine 3cc/jam
permintaan sendiri) Demam b. Hidrosefalus (hari ke IV)
(+) kejang (-) muntah (-)
c. PSA e. Inj norages 500mg/8jam
O: Kes: somnolen ,
d. Edema f. Inj pantoprazole
GCS E2V2M4

FOLLOW UP
serebri 40mg/24jam
KU: Tampak sakit berat
e. Hemiparese
TD: 110/80 mmHg
sinistra PO:
N: 88x/menit f. Febris a. Amlodipin 1x10mg 29 DESEMBER 2022
RR: 20x/menit DI BANGSAL USMAN
b. Irbesartan 2x150mg
T: 38 C
c. Citicoline 2x1
SpO2: 98%
Konsul dr. Sp.S
Kekuatan motoric
4/4/4/4 2/2/2/2 Besok pulang atas

4/4/4/4 2/2/2/2 permintaan sendiri.

Tanggal Perjalanan Penyakit Assessment Terapi dan Plan
30/12/2022 S: pasien belum sadar, • Edukasi kondisi pasien
a. Penurunan sewaktu-waktu dapat
cenderung tidur. Sesekali
kesadaran ec terjadi perburukan sampai
menggerakan tungkai bawah henti jantung hingga
kanannya. Demam (-) kejang cva hemoragik kematian.
• Pasien pulang atas
(-) muntah (-) b. Hidrosefalus permintaan sendiri
O: Kes: somnolen , c. PSA
Obat pulang:
GCS E2V2M4 d. Edema serebri
a. Citicoline 2x1 tab

FOLLOW UP
KU: Tampak sakit berat e. Hemiparese b. Amlodipine 1x10mg
c. Irbesartan 1x150mg
TD: 140/80 mmHg sinistra
d. Paracetamol 3x500mg
e. Sucralfate 4x10cc
N: 88x/menit
30 DESEMBER 2022
RR: 20x/menit DI BANGSAL USMAN
T: 36,5 C

SpO2: 98%

Kekuatan motoric

4/4/4/4 2/2/2/2
4/4/4/4 2/2/2/2
Susunan saraf pusat (SSP) → otak TINJAUAN
PUSTAKA
(ensefalon) dan medula spinalis, yang
merupakan pusat integrasi dan kontrol
seluruh aktifitas tubuh
ANATOMI
SISTEM SARAF
PUSAT
Pengaliran darah ke otak dilakukan oleh dua pembuluh
arteri utama yaitu oleh sepasang arteri karotis interna
dan sepasang arteri vertebralis. Keempat arteri ini
terletak didalam ruang subarkhonoid dan cabang-
cabangnya ber anastomosis pada permukaan inferior
otak untuk membentuk circulus willisi

1. Sirkulasi arteri serebri anterior→

suplai pada sebagian besar kortex
serebri dan massa putih sub kortikal,
ganglis basalis dan kapsula interna.
2. Sirkulasi arteri serebri posterior→
suplai ke korteks oksipital serebri, lobus
temporalis medialis, thalamus, dan
bagian rostral dari mesensefalon (otak
tengah)
 Tiap ventrikel mengandung 26
plexus
choroideus, dengan sel ependim sebagai
penghasil CSS

Ventrikel Lateral → (foramen monroe/for.

interventricular) → Ventrikel tertius →
(Aquaductus sylvii /Aquaductus cerebri/
Aquaductus mesencephali) → Ventrikel
Quartus → Apertura medial/for. Magendie
dan Apertura lateral/for. Luschka → Cisterna
(pelebaran ruang subarachnoid) → Spatium

• Volume : 150 ml subarachnoid → (granulationes

• Tekanan : 5-15 mmHg arachnoidea/pachioni) → Sinus Duralis →
• Fungsi CSS: Mengatur keseimbangan elektrolit dan metabolic,
Homeostasis, melindungi otak dari gerakan kepala yang Vena jugularis → V.C Superior→ Cor
mendadak (shock absorber) dan menyalurkan nutrisi dan
mengeluarkan sisa metabolisme
 TINJAUAN PUSTAKA 27

Stroke adalah manifestasi klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla
spinalis, dan retina baik sebagian atau menyeluruh yang menetap selama 24 jam atau
menimbulkan kematian akibat gangguan pembuluh darah.

HEMORAGIK /
ISKEMIK/INFARK
PERDARAHAN

Penyakit dengan angka kematian tertiggi ke dua di dunia

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2018 oleh Kementrian

Kesehatan RI, prevalensi stroke adalah sebesar 10,9%.
 FAKTOR RESIKO 28

Dapat dimodifikasi Tidak dapat dimodifikasi

Hipertensi Usia

Diabetes melitus Jenis kelamin

Life style Genetik

 PATOFISIOLOGI 29

Lemak yang sudah

nekrotik dan
Penimbunan Pemb darah kaku
Faktor resiko berdegenerasi (Plak
lemak/kolesterol yang dan elastisitas
arterosklerosis) →
meningkat dalam darah menurun.
Infiltrasi limfosit
membentuk trombus
Pecah pembuluh
Sel neuron berhenti darah → Stroke
berfungsi, terjadi terus hemoragik.
menerus→ Iskemik Trombus serebral

Pompa membran yang Lumen pembuluh darah di

mempertahankan keseimbangan serebral menyempit
elektrolit gagal fungsi

Sel neuron tidak dapat melakukan

Aliran darah ke jaringan otak ↓
metabolisme aerob → anaerob →
asam laktat → pe ↓ produksi ATP → Suplai O2 ke sel menurun
 GEJALA KLINIS 30

Gejala akut atau

MENDADAK

Kelemahan atau kelumpuhan salah satu sisi wajah,

lengan, dan tungkai (hemiparesis,hemiplegi)

Gangguan sensorik pada salah satu sisi wajah, lengan,

dan tungkai (hemihipestesi, hemianesthesi)

Gangguan bicara (disartria)

Penurunan kesadaran
Gejala neurologik lainnya seperti jalan sempoyongan (ataksia), rasa
Muntah proyektil berputar (vertigo), kesulitan menelan (disfagia), melihat ganda (diplopia),
penyempitan lapang penglihatan (hemianopsia, kwadran-anopsia).
Nyeri kepala
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Gejala klinis:
Defisit neurologis dengan onset
mendadak.
FAST (facial droop, arm weakness,
slurred speech and time of onset)
• Penurunan kesadaran
• Kejang
• Nyeri kepala
• Muntah
Riwayat penyakit dahulu:
diabetes, hipertensi, gangguan
irama jantung, penggunaan obat
antikoagulan dll.
31
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Pemeriksaan CT SCAN Kepala →
• Kesadaran: penurunan GOLD STANDARD
kesadaran • Pemeriksaan EKG → Atrial Fibrilasi
• Tanda-tanda vital: • MRI
TD meningkat • USG Karotis
• Angiografi
• Pemeriksaan neurologi:
1. Pemeriksaan kekuatan motoric
2. Pemeriksaan sensorik
3. Tanda rangsal meningeal Scoring:
1. Siriraj score
2. Gajah mada score
3. NIHSS
 Siriraj Score Gajah Mada Score 32

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) +

(0,1 x tekanan diastolik) - (3 x ateroma) – 12

Interpretasi:
< -1 : stroke iskemik
0 :meragukan dan memerlukan pemeriksaan
penunjang
>1 : stroke hemoragik.
 NATIONAL INSTITUTE HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)
33

1. Level of consciousness
Parameter NIHSS:
2. Ask month and age
3. 'Blink eyes' & 'squeeze hands’
4. Horizontal extraocular movements
5. Visual fields
6. Facial palsy
7. Left arm motor drift
8. Right arm motor drift
9. Left leg motor drift
10.Right leg motor drift
Keterangan :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan 11.Limb Ataxia
Skor 6-14 : defisit neurologis sedang 12. Sensation
Skor 15-24: defisit neurologis berat 13.Language/aphasia
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat
berat 14.Dysarthria
15.Extinction/inattention
CT SCAN KEPALA 34

Rumus broderick
PENATALAKSANAAN 35

Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum

Deteksi Dini adalah menurunkan morbiditas dan
menurunkan tingkat kematian serta menurunnya
angka kecacatan

Stabilisasi fungsi kardiologis melalui ABC.

Mencegah infeksi sekunder terutama pada

traktus respiratorius dan urinarius.

Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit yang

stabil dan optimal.

Mencegah dekubitus dengan trombosis vena

dalam.

Mencegah timbulnya stress ulcer dengan

pemberian obat antasida/pump inhibitor.
 PENATALAKSANAAN 36

ISKEMIK HEMORAGIK

• Elevasi kepala 30 derajat

• Memperbaiki aliran darah ke otak • Pengelolaan konservatif untuk
(reperfusi)→ antikoagulan pada perdarahan
stroke iskemik akut (heparin atau • Pengelolaan operatif
heparinoid (fraxiparine). • Pengendalian peningkatan
• Prevensi terjadinya trombosis (anti Tekanan Intrakranial (TIK)
koagulasi & anti aggregasi)→
pemberian aspirin pada fase akut
menurunkan frekuensi stroke
berulang dan menurunkan
mortalitas penderita stroke akut.
• Proteksi neuronal / sitoproteksi→
citicholine,pentoksifilin, pirasetam
 TATALAKSANA STROKE ISKEMIK
TERAPI TROMBOLISIS
Penggunaan r-TPA (recombinant-Tissue
Plasminogen Activator) yang diberikan
pada penderita stroke akut dengan syarat-
syarat tertentu baik intravena maupun
intra arterial dalam waktu kurang dari 3
jam setelah onset stroke.
Dosis Alteplase IV:
0,6-0,9 mg/KgBB
Contoh:
BB 50kg, total dosis 49mg
- 10% dosis bolus (4,9mg)
- 90% titrasi selama 1 jam (45,1mg)
37
Kontraindikasi trombolisis
1. Perdarahan intrakranial
2. Diagnosis AVM atau aneurisma
8. TD sistol >185 atau diastole >110
3. Operasi bedah saraf, cedera kepala
9. Perdarahan akut atau trauma
berat, riw stroke dalam 3 bulan
akut (fraktur)
4. Kejang pada saat onset stroke
10. Koma atau penurunan kesadaran
5. Riwayat stroke atau trauma kepala
berat
yang serius dalam 3 bulan terakhir
11. Riw minum obat antikoagulan
6. Perdarahan saluran cerna atau sal
dengan INR >1.5
kemih dalam 21 hari
12. Mendapatkan heparin atau
7. Operasi besar atau trauma berat,
NOAC yang memiliki peningkatan
arterial puncture atau LP dalam 14 hari
APTT
8. Gejala perdarahan subarachnoid
13. GDS <50mg/dL atau >400mg/dL
9. Klinis perbaikan singkat / gejala minor
(NIHSS <5)
 TATALAKSANA STROKE HEMORAGIK
TEA (Tranexamid Acid) dengan dosis (1 gram i.v. atau 1,5 gram
Elevasi kepala 30 derajat
Pengendalian kejang, nyeri dan suhu
Pemberian osmoterapi:
Manitol 0.25 - 0.50 g/kgBB, selama
>20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam
dengan target ≤ 310 mOsrn/L
TD sistolik >220mmHg boleh
dilakukan penurunan tekanan darah
agresif dengan antihipertensi
intravena dan pengawasan ketat
38
oral 4 sampai 6 kali sehari). Efek obat ini berperan dalam
mencegah proses fibrinolisis pada thrombosed aneurysm
Pembedahan:
Tindakan bedah yang dilakukan adalah: aspirasi
sederhana, kraniotomi dan bedah terbuka (open
surgery), evakuasi endoskopik dan aspirasi stereotaksik
Indikasi untuk tindakan bedah:
• GCS 9-12, volume darah > 55 cc
• Peregeseran garis tengah > 5 mm
• Perdarahan akibat kelainan struktur (aneurisma,
AVM)
• Hematom cerebellum vol >15 cc disertai
penekanan batang otak/hidrosefalus
• Letak: dekat korteks <1cm
 PENANGANAN PENINGKATAN TIK
Cushing triad: 39
1. Bradikardia
2. Bradipneu
3. Peningkatan tekanan darah • Tinggikan posisi kepala 20-30 derajat
• Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular
Muntah proyektil • Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
• Hindari hipertermia
• Jaga normovolemia
Penurunan kesadaran • Osmoterapi atas indikasi:

Disfungsi pupil
1. Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan
target ≤ 310 mOsrn/L. (AHA/ASA, Class III, Level of evidence C) Osmolalitas
sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.
Kejang
2. Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v

Nyeri kepala hebat

 40

PENCEGAHAN
Faktor yang dapat diubah untuk munculnya stroke berulang
antara lain adalah gaya hidup pasien berupa kebiasaan
merokok, kebiasaan minum alkohol, diit yang tepat, aktivitas
atau olahraga yang sesuai(Herlina, 2021).

Penderita yang melakukan latihan fisik selama 3,5-7 jam perminggu dan
lebih dari 7 jam perminggu memiliki resiko yang lebih rendah daripada
yang tidak melakukan latihan fisik. Latihan sedang yaitu melakukan 5 sesi
latihan setiap minggu dan beristirahat rata-rata 40 menit setiap sesi latihan
(Lisha, Hou. et al., 2021)

Penggunaan obat farmakologis dalam pengendalian penyakit stroke dan

pengendalian penyakit penyerta juga berkontribusi dalam munculnya serangan
berulang stroke. Pemberian obat antihipertensi, antiplatelet, antidibates mellitus,
Aspirin, Clopidogrel ini dapat menurunkan resiko terjadinya serangan stroke
berulang(Oza, et al., 2017)
PROGNOSIS 41

Prognosis stroke adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi. Untuk stroke
hemoragik sebagian besar dubia ad malam. Penanganan yg lambat berakibat
angka kecacatan dan kematian tinggi.

Prognosis buruk biasanya terjadi pada pasien dengan

volume perdarahan (>30mL), lokasi perdarahan di
fossa posterior, usia lanjut dan MAP >130 mmHg
pada saat serangan.
PEMBAHASAN
ANAMNESIS
• Stroke merupakan penyakit
neurologis utama di usia dewasa
hingga lansia, berdasarkan tingginya
angka kegawatdaruratan, penyebab
utama kecacatan dan kematian.
• Penyebab stroke paling sering adalah
penyakit hipertensi
• Gejala klinis yang sering dialami oleh
pasien stroke hemoragik adalah nyeri
kepala, mual, muntah, kejang dan
penurunan kesadaran
42
• Pasien merupakan seorang wanita
usia 82 tahun
• Penurunan kesadaran disertai nyeri
kepala hebat dan muntah 4x.
• Keluhan terjadi tiba-tiba saat sedang
beraktivitas. → 30 menit smrs.
• Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak kurang lebih 10 tahun namun
tidak berobat rutin.
PEMBAHASAN
PEMERIKSAAN FISIK & PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi,
sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh.
Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya
cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit
karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular
pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan
torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan
ekstremitas.
• Pemeriksaan neurologis dan skala stroke,
Pemeriksaan neurologis terutama
pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput
otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan
refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi
kognitif.
43
• Penurunan tingkat kesadaran atau GCS yaitu
somnolen dengan GCS E3V2M3
• Tekanan darah 190/100 mmHg
• Pemeriksaan neurologi yaitu kekuatan
motorik didapatkan penurunan kekuatan
motorik terutama pada ekstremitas sebelah
kiri. Pemeriksaan neurologi lainnya sulit
dinilai.
• Siriraj Score didapatkan hasil positif 1,5
PEMBAHASAN 44

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan penunjang pada stroke Pada pasien ini, CT scan kepala didapatkan hasil
hemoragik maupun iskemik, gold standard yaitu :
pemeriksaan yaitu menggunakan ❑ Edema serebri
Computerized tomography (CT) scan kepala.
❑ Ventrikulomegaly
• Pemeriksaan penunjang lainnya juga dapat
❑ ICH lobus temporoparietalis bilateral terutama
dilakukan pemeriksaan EKG, Laboratorium,
dextra yang meluas ke system ventrikel dan
rontgen thorax.
cysterna.
• EKG dilakukan untuk mengevaluasi fungsi
jantung sehingga dapat diketahui apakah ada
gangguan pada jantung yang dapat
merupakan sumber emboli.
 PENATALAKSAAN 45

• Tatalaksana awal yang dilakukan bertujuan untuk • Pasien ini diberikan oksigenasi
mengoptimalkan metabolisme otak saat keadaan menggunakan nasal kanul 3 lpm untuk
patologis, dengan melakukan stabilisasi jalan dan menghindari hipoksia.
saluran napas pada pasien untuk menghindari
• Dilakukan pemasangan NGT untuk
hipoksia.
mencegah aspirasi → pasien penkes.
• Pasien dengan keadaan tidak sadarkan diri, perlu
dilakukan pemasangan pipa nasogastrik untuk • Dilakukan elevasi kepala 30 derajat
mencegah adanya aspirasi pada saat pemberian • Diberikan injeksi mannitol sebanyak 125
makanan. cc/6jam.
• Peningkatan TIK → meninggikan kepala tempat • Diberikan injeksi citicoline 1g/6 jam
tidur hingga 30 derajat dan pemberian agen sebagai agen neuroprotector.
osmotik seperti manitol, salin hipertonik.
• Pasien disarankan rujuk ke spesialis bedah
Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit,
diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310
saraf→ menolak.
mOsrn/L • Dilanjutkan dengan pemberian injeksi
• Obat antihipertensi yang digunakan adalah Nimodipin selama 5 hari.
labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, • Pada pasien ini diberikan obat
atau diltiazem intravena. antihipertensi berupa Amlodipin 1x10mg
• Calcium Channel Blocker (nimodipin) telah diakui dan Irbesartan 2x150mg
sebagai penatalaksanaan PSA karena dapat
memperbaiki keluaran fungsional pasien apabila
vasospasme serebral telah terjadi
• Evakuasi bedah darurat diindikasikan pada
perdarahan serebral dengan hidrosefalus atau
kompresi batang otak.
 DAFTAR PUSTAKA
46

• Ackerson T, Adeoye OM, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Lesliemazwi TM, et al. AHA / ASA Guideline 2018 Guidelines for the Early
Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. 2018
• Bernard SM. Anatomi umum. Jakarta : Bagian anatomi FK-UKI ; 2011.
• Casaubon LK, Boulanger J-M, Blacquiere D, Boucher S, Brown K, Goddard T, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute
Stroke Care Guidelines, Update 2015. Int J Stroke. 2015;
• Hasan TF, Rabinstein AA, Middlebrooks EH, Haranli N, Silliman SL, Meschia JF, et.al. Diagnosis and management of acute ischemic stroke. Mayo
Clinic Proceedings. 2018;93(4):523-538.
• Lindsay MP, Norrving B, Sacco RL, Brainin M, Hacke W, Martins S, et al. World Stroke Organization (WSO) : Global stroke fact sheet 2019.
2019;14(8):806-817.
• Lisha, Hou. et al., (2021). Asssociation BetweenPhysical Exercise And Stroke Recurrence Among First-Ever Ischemic Stroke Survivors.
Scientific Report (Nature Publiser Group), London Vol 11, Iss 1, (2021). DOI : 10.1038/s41598-021-92736-5
• Morotti Andrea & Goldstein Joshua N. Diagnosis and Management of Acute Intracerebral Hemorrhage. 2016; 34(4): 883-889.
• PERDOSSI. Acuan Praktik Klinis Neurologi. PERDOSSI 2016:19-25.
• Rianawati Sri Budhi & Badhrul Munir. Buku Ajar Neurologi. Jakarta: Sagung Seto; tahun 2017
• Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas).Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian RI tahun 2018. Tersedia di: 1665
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d 41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas-2018_1274.pdf
• Wulandari dan Herlina, (2021). Hubungan Antara Gaya Hidup Dengan Kejadian Stroke Berulang : Literatur Review. Borneo Student Research
e-ISSN : 2721-5725, vol 2, no 3, 2021
47