Buku Saku

Akreditasi

Untuk Kalangan Sendiri

Edisi 2023
Visi, Misi, & Nilai

Visi
Menjadi rumah sakit rujukan yang ideal yang dapat
menjadi contoh yang baik dalam dunia kedokteran

Misi
Menyelamatkan kehidupan, Menjaga kesehatan dengan
menjunjung tinggi semangat cinta kasih.

Nilai
Ketulusan Kebenaran Keyakinan Kesungguhan
Sincerity Honesty Trust Earnestness

1
Struktur Organisasi Tzu Chi Hospital

2 3
Sasaran Keselamatan
6 Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
5. Penurunan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
6. Penurunan Risiko Pasien Jatuh
Sasaran 1
Ketepatan Identifikasi Pasien
1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan
kesehatan Tzu Chi Hospital WAJIB DILAKUKAN
IDENTIFIKASI.
2. Gelang Identitas pasien sesuai jenis kelamin WAJIB
digunakan di area pelayanan berikut :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Ruang Rawat Inap
c. Instalasi Bedah Sentral
d. Hemodialisa, Endoskopi, Kemoterapi,
Catheterisation Lab, Onkologi Radiasi
e. Rehabilitasi Medik dengan pengecualian pada
pasien tumbuh kembang
f. Radiologi : untuk pasien yang mendapatkan sedasi
atau pemeriksaan radiologi dengan kontras
4 5
3. IDENTIFIKASI PASIEN di Tzu Chi Hospital dilakukan
dengan meminta pasien atau keluarga menyebutkan
NAMA LENGKAP dan TANGGAL LAHIR.
Untuk pasien tidak sadar bisa dilakukan dengan
mencocokkan gelang identitas dan dokumen yang
ada.
4. Penempatan Gelang Identitas:
a. Pilihan 1 : pergelangan tangan kanan atau kiri
b. Pilihan 2 : kaki kanan atau kaki kiri
c. Pilihan 3 : name tag diisi gelang identitas,
disematkan di baju pasien
5. Pasien menggunakan gelang identitas pasien sejak
masuk Rumah Sakit :
a. Merah muda : Wanita
b. Biru : Pria
c. Putih : Belum diketahui jenis kelaminnya
d. Merah (stiker) : Alergi
e. Kuning (stiker) : Pasien dengan risiko jatuh
f. Ungu (stiker) : Pasien yang menolak resusitasi
(Do Not Resuscitate / DNR)
g. Hijau (stiker) : Pasien dengan alergi latex
6. Identifikasi pasien saat pemberian obat dilakukan
dengan scan barcode gelang identitas, scan barcode
obat dan scan barcode identitas petugas.
7. Identifikasi pasien dilakukan oleh semua profesional
pemberi asuhan (PPA) pada saat:
a. Sebelum melakukan tindakan intervensi atau terapi
(pemberian obat, pemberian darah atau produk
darah, melakukan terapi radiasi);
b. Sebelum melakukan tindakan (memasang jalur
intravena atau hemodialisis);
 c. Sebelum tindakan diagnostik apapun
(pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan penunjang, melakukan kateterisasi
jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik);
d. Sebelum menyajikan makanan pasien.
Sasaran 2
Komunikasi yang Efektif
1. Tzu Chi Hospital secara kolaborasi mengembangkan
komunikasi efektif kepada seluruh PPA
2. Komunikasi efektif menggunakan metode SBAR
(Situation-Background-Assessment-
Recommendation) yang dilakukan pada :
a. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis
b. Perintah lisan
c. Komunikasi melalui telepon
d. Timbang terima (hand over) unit perawatan yang
berbeda
e. Timbang terima (hand over) antar unit perawatan
dengan unit diagnostik
f. Timbang terima antar PPA/handover shift
(didokumentasikan dengan S-O-A-P)
3. Instruksi lisan dan atau melalui telepon atau hasil
pemeriksaan ditulis secara lengkap oleh penerima
perintah dengan metode Read Back dan
didokumentasikan pada formulir Read Back.
4. Verifikasi dilakukan oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1x24 jam di rekam medis elektronik (execute).
6 7
Sasaran 3
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu
Diwaspadai
1. Obat yang perlu diwaspadai (HIGH ALERT)
dibedakan menjadi :
a. Kelompok obat yang memiliki rupa mirip
(Look-Alike) dan nama mirip (Sound-Alike) atau
dikenal dengan LASA atau NORUM (Nama Obat,
Rupa dan Ucapan Mirip)
b. Kelompok obat elektrolit konsentrasi tinggi
(misalnya : MgSO4 20%, MgSO4 40%, Meylon, KCl,
NaCl 3%, Dextrose 40)
c. Kelompok Obat Narkotika dan Psikotropika
d. Kelompok Obat Sitostatika
e. Kelompok obat yang berisiko menyebabkan kejadian
sentinel.
2. Elektrolit pekat hanya tersedia di Instalasi Farmasi,
Satelit Farmasi IGD, Satelit Farmasi Kamar Bedah dan
Troli Emergensi
3. Daftar obat high alert tersedia di setiap unit
pelayanan
4. Daftar ini dapat dilihat pada folder Tzu Chi Hospital
(L:) > LIST HIGH ALERT
5. Pemakaian elektrolit pekat di IGD, ICU/ HCU, PICU/
NICU, Instalasi Bedah Sentral, Kamar Bersalin dan
ruangan Rawat Inap adalah atas instruksi dokter
yang didokumentasikan di rekam medis elektronik.
6. Obat berisiko tinggi (high alert medication),
golongan narkotika, psikotropika dan golongan obat
LASA diidentifikasi dan disimpan dengan perhatian
khusus.
7. Proses penyiapan obat golongan elektrolit pekat
dilakukan secara sentralisasi di Instalasi Farmasi.
Label Obat High Alert yang digunakan 4. Penandaan daerah operasi dilakukan oleh dokter
di Tzu Chi Hospital operator dan melibatkan pasien dalam proses
penandaannya.
LASA 5. Dokter operator wajib mengisi formulir bukti
ELEKTROLIT PEKAT
HARUS DIENCERKAN !!
HIGH ALERT
penandaan daerah operasi, ditanda tangani oleh
dokter operator dan pasien.
6. PPA di kamar bedah wajib menerapkan pelaksanaan
CYTOTOXIC DRUG Surgical Safety Checklist (sign in - time out- sign out)
HIGH ALERT dengan melibatkan seluruh anggota tim sebelum
HANDLE WITH CARE
dimulai tindakan dan mendokumentasikan di rekam
medis elektronik.
HIGH
ALERT
DOUBLE Sasaran 5
CHECK
Penurunan Risiko Infeksi Terkait
Sasaran 4 Pelayanan Kesehatan
1. Hand Hygiene yang diterapkan di Tzu Chi Hospital
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, dengan cara 6 langkah cuci tangan sesuai panduan
Tepat Pasien pada tindakan cuci tangan WHO tahun 2009
Pembedahan Waktu yang diperlukan untuk cuci tangan :
1. Tzu Chi Hospital menerapkan upaya keselamatan a. Handrub : 20 - 30 detik
pembedahan, meliputi penandaan lokasi b. Handwash : 40 – 60 detik
pembedahan dan pelaksanaan Surgical Safety
Checklist.
2. Penandaan lokasi (site marking) pembedahan/
prosedur invasif dilakukan pada prosedur yang
melibatkan: Gosok kedua Gosok kedua punggung Gosok sela-sela
a. Lokasi yang memiliki dua sisi (kiri dan kanan), telapak tangan tangan bergantian jari

b. Lokasi yang memiliki multiple level (tulang

belakang), atau
c. Multiple Structure (jari jemari, lesi jamak)
3. Penandaan daerah operasi menggunakan pen skin
marker dengan gambar tanda LINGKARAN (○) Gosok kedua punggung Gosok kedua ibu jari Gosok ujung-ujung
jari dengan tangan tangan bergantian jari bergantian
saling mengait
8 9
2. Tindakan cuci tangan wajib dilakukan pada 5
kesempatan (5 moments hand hygiene) yaitu : Bantuan Hidup Dasar (BHD)
a. Sebelum kontak dengan pasien,

3C
b. Sebelum melakukan tindakan aseptik,
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, CHECK
d. Setelah kontak dengan pasien, CALL
e. Setelah kontak dengan area / lingkungan sekitar COMPRESS
pasien.

Sasaran 6
Penurunan Risiko Pasien Jatuh
1. Tzu Chi Hospital menerapkan upaya pengurangan
risiko pasien jatuh dan cedera akibat jatuh
2. Upaya pengurangan risiko jatuh dimulai dari proses
asesmen awal risiko pasien jatuh menggunakan:
a. Humpty dumpty untuk pediatric,
b. Morse fall scale untuk dewasa, dan
c. Ontario untuk lansia.
d. Pasien rawat jalan menggunakan Get Up and Go
3. Asesmen ulang pasien risiko jatuh dilakukan bila
pasien diindikasikan terjadi perubahan kondisi.
4. Pasien anak usia dibawah 1 tahun dan bayi baru lahir
serta pasien di ICU tidak dilakukan skrining risiko
jatuh namun dianggap sebagai pasien berisiko jatuh Resusitasi Jantung Paru (RJP)
tinggi. Pasien tetap diberikan tata laksana sesuai
dengan tata laksana pasien dengan risiko jatuh tinggi yang berkualitas:
1. Kecepatan 100-120 kali/menit
2. Kedalaman 5-6 cm
3. Full chest recoil
4. Minimal interupsi
5. Hindari pemberian ventilasi berlebiasdasd

10 11
Kategori Usia Pasien Budaya 5R
1. Neonatus 0 sampai dengan 28 hari,
2. Anak adalah usia 29 hari sampai dengan 18 tahun,
3. Dewasa diatas 18 tahun sampai dengan 60 tahun,
4. Lanjut usia adalah di atas usia 60 tahun.

Pelayanan Risiko Tinggi

Tzu Chi Hospital tidak memiliki fasilitas ruang perawatan
khusus : pasien gangguan jiwa psikotik, risiko bunuh diri,
gangguan psikiatri dan mengamuk; pasien kekerasan
dan penelantaran; pasien ketergantungan obat; pasien
dengan risiko penganiayaan dan penelantaran serta
pasien dengan Multi Drug Resistance Tuberkulosis
(MDR TB).
Tzu Chi Hospital menyediakan perawatan pasien dan
pelayanan berisiko tinggi yang meliputi :
1. Pasien gawat darurat / emergensi;
2. Pasien koma;
3. Pasien dengan tata laksana bantuan hidup;
4. Perawatan pasien dengan penyakit menular;
5. Perawatan pasien yang menjalani dialisis;
6. Perawatan pasien dengan pengekang (restrain);
7. Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi;
8. Pasien paliatif;
9. Pasien radioterapi;
10.Pasien dengan pemeriksaan radiologi intervensi;
11. Perawatan pasien populasi rentan, termasuk
neonatus, anak, kebidanan, disabilitas, geriatri;
12.Pelayanan resusitasi;
13.Pelayanan darah dan produk darah

12 13
Keamanan Dalam Pengobatan 9. Penyimpanan obat Narkotika hanya disimpan oleh
1. Ketika memberikan obat kepada pasien, hal yang Farmasi dalam lemari khusus dengan kunci ganda,
harus diperhatikan 7 BENAR, yaitu : dan dilakukan serah terima setiap shift. Pemusnahan
pemakaian sisa obat narkotika harus dilakukan sesuai
a. Benar Pasien
ketentuan yang berlaku.
b. Benar Obat
10.Expired Date adalah batas waktu penggunaan obat
c. Benar Dosis yang ditetapkan oleh pabrik obat
d. Benar Cara / Rute Pemberian 11. Beyond Use Date (BUD) adalah batas waktu
e. Benar Waktu penggunaan obat yang ditetapkan diluar batas waktu
f. Benar Informasi / Edukasi expired dari pabrik. BUD ditetapkan berdasarkan
g. Benar Dokumentasi stabilitas obat setelah dilakukan pembukaan
2. Tzu Chi Hospital menetapkan formularium obat yang sediaan/pelarutan sediaan/pencampuran sediaan.
dievaluasi setiap tahun 12.Monitoring Efek Samping Obat (MESO) merupakan
3. Formularium Obat 2023 dapat diakses di folder Tzu kegiatan pemantauan setiap efek samping obat yang
Chi Hospital (L:) > FORMULARIUM atau bisa diakses muncul dari setiap jenis obat. Jika ditemukan adanya
pada desktop komputer masing-masing dokter. Efek Samping Obat pada pasien maka kejadian ini
4. Akses informasi obat dapat dilihat di Buku MIMS harus dilaporkan ke Instalasi Farmasi Tzu Chi Hospital
yang tersedia di setiap cluster pelayanan rawat jalan dengan mengisi formulir Efek Samping Obat.
dan nurse station rawat inap.
5. Semua kejadian terkait pengelolaan obat harus
dilaporkan segera.
6. Semua kebutuhan obat untuk pasien harus di-order
terlebih dahulu oleh dokter dan semua kebutuhan
alat kesehatan harus di-order oleh perawat, kecuali
dalam kasus emergensi atau pemakaian troli
emergensi.
7. Semua area penyimpanan obat harus dalam keadaan
terkunci apabila tidak digunakan.
8. Penyimpanan obat High Alert dipisahkan dan
dilakukan double check dalam penyiapan dan
pemberian obat ke pasien

14 15
16 17
18 19
11 Kewaspadaan Standar
1. Kebersihan tangan
2. Alat pelindung diri
3. Pemrosesan peralatan pasien
4. Penatalaksanaan linen
5. Pengelolaan limbah
6. Pengendalian lingkungan rumah sakit
7. Kesehatan karyawan/ perlindungan petugas
kesehatan
8. Penempatan pasien
9. Etika batuk
10.Praktik menyuntik yang aman
11. Praktik untuk lumbal punksi
Kategori Tumpahan
1. Tumpahan cairan tubuh manusia (infeksius)
Misalnya : darah, dahak, muntahan, urine dan cairan
lain dari tubuh manusia yang dapat menularkan
penyakit ke orang lain
2. Tumpahan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Misalnya : Alcohol 70%, Stefanol, Chlorine, Sunlight,
Stericide, Acetic Acid 6%, acetic acid glacial
96%,Acetone, cell clean, total protein,dll
3. Tumpahan kemoterapi
Penanganan Tumpahan
1. Jika terjadi tumpahan cairan tubuh langsung
menghubungi petugas cleaning service (CS) terdekat
atau help desk bagian fasilitas dan umum dengan
menghubungi ext 8502
2. Sebelum petugas cleaning service datang petugas
ruangan menutup tumpahan dengan tissue
3. Response time petugas cleaning service datang
untuk melakukan pembersihan ≤ 15 menit
Jika unit Anda memiliki SPILL KIT,
lakukan prosedur dibawah ini
1. Pasang tanda peringatan
2. Buka kotak spill kit
3. Lakukan prosedur cuci tangan
4. Pakai APD : Topi. masker, schort / apron, kacamata
google, handscoon
5. Letakan plastik kuning dalam keadaan terbuka
6. Semprotkan chemical di sekitar tumpahan
7. Serap tumpahan dengan tissue / absorbent
8. Bersihkan tumpahan searah jarum jam, masukkan
kedalam kantong kuning
9. Lanjutkan bersihkan dengan kain kuning, masukkan
kedalam kantong kuning
10.Lanjutkan dengan detergent, dan keringkan
11. Bawa kantong kuning ke ruang Dirty Utility (DU)
terdekat, buang kantong kuning kedalam tempat
sampah infeksius dan lepaskan APD
12. Rapikan semua peralatan yang telah digunakan dan
kembalikan spill kit ke tempat semula
13. Lakukan prosedur cuci tangan

20 21
 Kategori B3
1. Infeksius
2. Beracun (toxic)
3. Korosif (corrosive)
4. Berbahaya bagi lingkungan (dangerous for
environment)
5. Mudah meledak (eksplosif)
6. Cairan mudah menyala
7. Padatan mudah menyala
8. Reaktif
9. Radioaktif
10. Sitotoksik
11. Karsinogenik, teratogenic dan mutagenic
12. Iritasi (irritant)
Isi SPILL KIT 13. Gas bertekanan (pressure gas)
1. APD
2. Sarung tangan disposable
3. Masker
4. Penutup kepala
5. Kata mata google
6. Tissu / Absorbent
7. Larutan chemical tertentu sesuai dengan jenis
tumpahannya
8. Schort / apron
9. Papan peringatan lantai basah
10.Kantong kuning / coklat
11. Lap kuning (Infeksius) / coklat (B3) /
Ungu (kemoterapi)

22 23
Limbah B3 Insiden Keselamatan Pasien

Insiden Keselamatan Pasien

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden
keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada
pasien.
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden
keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
3. Kejadian nyaris cedera (KNC) atau near-miss
(hampir cedera) adanya insiden keselamatan pasien
yang belum terpapar pada pasien.
4. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah
suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau
kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan kejadian sentinel .
5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien.

Incident Report
1. Suatu peristiwa / kejadian adalah suatu peristiwa
atau keadaan yang mungkin dan dapat terjadi karena
ketidaksengajaan dan atau telah mengakibatkan
cedera baik kepada pasien / pengunjung / karyawan
dan atau menimbulkan kerusakan pada alat atau
sesuatu yang menimbulkan pengaduan.
Contoh : kesalahan pengobatan, kebakaran,
pencurian, kerusakan alat, kegagalan pengambilan
darah, dsb.

24 25
2. Setiap karyawan harus melaporkan semua kejadian a. Indikator Sasaran Keselamatan
yang terjadi. Informasi ini dapat membantu dalam
mengidentifikasi penyebab dan kekurangan yang
dimiliki dan bertujuan menurunkan risiko dari
kesalahan yang sama bila terjadi di kemudian hari
3 .Anda harus melaporkan semua kejadian yang sudah
terjadi maupun yang hampir terjadi sesegera
mungkin dengan mengisi formulir insiden dan
diketahui sampai Kepala Bidang terkait.
4. Serahkan laporkan tersebut ke Komite PMKP untuk
dilakukan tindak lanjut.

Indikator Mutu
1. Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit yang
dilakukan pemantauan setiap bulannya di
masing-masing unit pelayanan.
2. Rumah Sakit juga menetapkan beberapa indikator b. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
menjadi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP
RS), berdasarkan pelayanan unggulan rumah sakit
dan yang dinilai masuk dalam kategori High Volume
tahun 2022, sehingga ditetapkan IMP RS adalah
Masalah Kebidanan.
c. Indikator sesuai Tujuan strategis
3. Rumah Sakit melakukan pemantauan terhadap
Rumah Sakit (KPI)
Indikator Mutu Nasional, yaitu

26 27

d. Indikator terkait Perbaikan Sistem
e. Indikator terkait Manajemen Risiko
Hak Pasien dan Keluarga
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih Dokter, Dokter Gigi, dan kelas perawatan
sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai
surat izin praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
28
9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang
diderita termasuk data medisnya.
10.Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
12.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya.
16.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
18.Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana; dan
19.Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
29
Kewajiban Pasien Pelayanan Pasien
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit. Informed Consent / Persetujuan
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara
bertanggung jawab.
Tindakan Medis
1. Setiap pasien yang akan menjalankan prosedur /
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak
tindakan medis wajib dijelaskan segala resikonya dan
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
menandatangani informed consent.
di Rumah Sakit.
2. Informed consent wajib diisi dengan lengkap sebelum
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
tindakan dilakukan.
sesuai dengan kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya. 3. Pasien atau penanggung jawab pasien dan saksi
harus menandatangani dan menyetujui formulir
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan
persetujuan di ruang rawat jalan/ inap sebelum
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
pasien diantar ke Kamar Operasi, setelah mendapat
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan penjelasan dari dokter.
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui
4. Jika perawat ruangan ditunjuk sebagai saksi, ia harus
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
memastikan pasien telah dijelaskan mengenai
penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan
tindakan yang akan dilakukan kepadanya, risiko yang
perundang-undangan.
akan dialami dan alternatif prosedur oleh dokter atau
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan dokter bedah / dokter anestesi yang akan melakukan
pribadinya untuk menolak rencana terapi yang prosedur tersebut.
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas
jasa pelayanan Rumah Sakit / Dokter yang diterima.
9. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan
tindakan kriminal selama dalam perawatan.

30 31
Pengkajian Pasien
1. Setiap pasien yang datang untuk mendapatkan
pelayanan di Tzu Chi Hospital harus dilakukan
pengkajian sebelum tindakan pengobatan dilakukan
2. Pengkajian pasien dilakukan oleh seluruh Profesional
Pemberi Asuhan dan didokumentasikan dengan
LENGKAP dalam rekam medis elektronik
3. Dokumentasi pengkajian di rekam medis elektronik
terdiri dari Initial Assessment dan Daily Assessment.

Initial Assessment Minimal Isi pada bagian tanda bintang (*)

Digunakan untuk
Add Reason for Encounter -> untuk keluhan utama
pengkajian pasien baru
baik di IGD, Rawat Add Medication History -> untuk riwayat pengobatan
jalan, Rawat Inap Add Family History -> untuk riwayat penyakit pada
keluarga
Daily Assessment Add SocioEconomic, Mental untuk riwayat social
Digunakan untuk -> ekonomi psikologi
Health & Culture Status
pengkajian pasien lama budaya dan
/ follow up / membuat ketergantungan
SOAP harian
Add Physical
Examination -> untuk
Pemeriksaan Fisik

Add Frail Scale -> untuk

pengkajian geriatric
(pasien >=60th)

32 33

Add Diagnosis -> untuk
mengisi Diagnosis
Add Planning Note ->
untuk mengisi bagian P
(Planning)
Add Discharge
Planning -> untuk
perencanaan pulang
pasien
Add Intervention
Note -> untuk
menuliskan terapi yang
telah diberikan
Add Verifikasi DPJP ->
untuk memberikan
verifikasi bahwa DPJP
telah membaca seluruh
asuhan PPA lain
34 35
Minimal isi pada bagian
tanda bintang (*)
Add Subjective Note ->
untuk mengisi bagian S
(Subjective)
Add Objective Note ->
untuk mengisi bagian O
(Objective)
Add Diagnosis ->
untuk mengisi bagian A
(Assessment)
Add Planning Note ->
untuk mengisi bagian P
(Planning)
Add Intervention
Note -> untuk
menuliskan terapi yang
telah diberikan
Add Verifikasi DPJP ->
untuk memberikan
verifikasi bahwa DPJP
telah membaca seluruh
asuhan PPA lain
 Seluruh PPA yang memberikan edukasi dapat mencatat pada form tersebut di bawah ini :
Edukasi Pasien Dan Keluarga :
1. Pengkajian kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

E07. Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi Terintegrasi

meliputi:
a. Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan
b. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau penggunaan Bahasa isyarat)
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f. Nilai-nilai dan pilihan pasien
2. Materi edukasi yang dapat dijelaskan pada pasien
dan keluarga, mengenai :
a. Cara cuci tangan yang aman
b. Penyakit dan diagnosis
c. Penggunaan obat yang aman
d. Penggunaan peralatan medis yang aman
e. Potensi interaksi antar obat dan makanan
f. Pedoman nutrisi
g. Manajemen nyeri
h. Teknik rehabilitasi
i. Rencana asuhan
j. Asuhan lanjutan dirumah
3. Semua materi edukasi yang dilakukan
didokumentasikan dalam Edukasi Pasien/Keluarga
Terintegrasi yang dapat diakses dalam dokumen di
Trakcare (Letter Template E07)
4. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang
ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan yang berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
5. Rujukan edukasi tersebut dibuat dalam Letter
Template K09 : Surat Rujukan Edukasi Berkelanjutan.

36 37
38 39
Kredensial
1. Semua tenaga medis (dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya) dilakukan proses kredensial dalam
waktu maksimal 6 bulan sejak bergabung di rumah
sakit (secara teknis pelaksanaan disesuaikan dengan
panduan kredensial masing-masing komite).
2. Rekredensial secara berkala dilakukan setiap 3 tahun
sekali / jika ada perubahan kewenangan klinis
(penambahan/pengurangan) / jika diperlukan dalam
proses pembuatan SIP (secara teknis pelaksanaan
mengikuti panduan kredensial masing-masing
komite).
3. Setelah dilakukan kredensial / rekredensial maka
tenaga medis akan diberikan Surat Penugasan Klinis
(SPK) yang berisi Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
4. Dokumen SPK dan RKK untuk petugas medis dapat
dilihat pada
a. Medis
Sharing Folder Tzu Chi Hospital
(L:) > Komite Medis > SPK, RKK
b. Keperawatan
Sharing Folder Tzu Chi Hospital
(L:) > Legal Keperawatan > SPK, RKK
c. Tenaga Kesehatan lain
Sharing Folder Tzu Chi Hospital (L:) > Komite
Nakes Lain > SPK, RKK
40
Speak Up
Pimpinan rumah sakit mendukung budaya
menyampaikan pendapat untuk perbaikan
berkelanjutan bagi pelayanan rumah sakit. Rumah sakit
menyediakan kotak saran untuk menampung setiap
masukan dan saran dari seluruh karyawan rumah sakit
termasuk jika ada permasalahan terkait etika.
Kotak saran berlokasi di Lantai 8 Area
Management Office (di samping mesin absen lantai 8)
Daftar Nomor Telepon RS
1. Ambulans : (021) 5095 0800
2. IGD : 021-5095 0888 Ext. 3601
3. SPGDT (Rujukan Pasien): 0811 1990 0829
4. Customer Service : (021)5095 0888
Ext. 1322 / 1328
5 . Front Office : 021-5095 0888 Ext. 1325
6. Whatsapp Call Center : 0811-160195
Jam Berkunjung Pasien Rawat Inap
Setiap hari pukul 17.00 – 18.00 WIB
(ketentuan pengunjung mengikuti internal memo yang
terbaru yang dikeluarkan oleh pimpinan rumah sakit)
41
Peran dan Tanggung Jawab
DO’s (HARUS dilakukan)
1. Sebagai karyawan, Anda harus:
1. Semua karyawan wajib menggunakan tanda pengenal
a. Mengetahui uraian tugas dan tanggung jawab
selama berada di area rumah sakit dan memastikan
anda sebagai karyawan di Tzu Chi Hospital
semua tamu (vendor, petugas proyek, dll) juga
b. Berorientasi kepada Visi dan Misi Rumah Sakit memiliki tanda pengenal.
dalam pekerjaan/profesi
2. Matikan komputer, lampu, AC setiap kali selesai
c. Memahami Struktur Organisasi Tzu Chi Hospital digunakan atau ketika meninggalkan tempat kerja.
d. Mengikuti pelatihan dan Pendidikan yang 3. Pastikan semua pintu yang menggunakan access
diselenggarakan oleh Tzu Chi Hospital dalam card selalu dalam keadaan tertutup.
rangka meningkatkan pengetahuan dan
4. Bagi para perawat dan petugas kesehatan lainnya:
kemampuan.
menutup pintu dan tirai selama dilakukan tindakan
e. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan – kegiatan yang atau pemeriksaan.
diadakan oleh Tzu Chi Hospital.
5. Melindungi pasien dengan baik pada waktu dilakukan
f. Pelatihan / training yang wajib diikuti oleh seluruh tindakan pemindahan pasien.
karyawan Tzu Chi Hospital yaitu :
6. Menjaga ketenangan/ volume suara anda di area
• Program Orientasi Umum perawatan/pelayanan pasien.
• Service Excellence / Customer Service 7. Segera menyimpan obat dalam lemari obat pasien
• Infection Control dan pastikan obat selalu dalam kondisi terkunci.
• Bantuan hidup dasar (wajib diikuti minimal 2 8. Mengisi formulir dan dokumen secara lengkap sesuai
tahun sekali) dengan ketentuan.
• Fire & Safety (wajib diikuti minimal 1 tahun sekali) 9. Melakukan semua prosedur dan tindakan sesuai
g. Setiap staf yang mengikuti pelatihan eksternal dengan SPO (Standar Prosedur Operasional) yang
wajib membawa surat verifikasi yang sudah sudah ditetapkan
ditandatangani oleh pihak penyelenggara 10.Melaporkan kepada security apabila melihat orang
pelatihan. dan menemukan benda yang mencurigakan.
h. Setiap staf wajib membaca, memahami dan
menandatangani uraian tugas masing masing.
2. Sebagai dokter, perawat dan tenaga kesehatan
harus memenuhi persyaratan yang berlaku
a. Memiliki ijin Profesi
b. Secara rutin memperbaharui ijin untuk memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
c. Memahami prosedur yang berkaitan dengan
pekerjaannya sebelum menangani pasien
42 43
DON'Ts (JANGAN dilakukan)
1. Memberitahukan password anda kepada orang lain.
2. Mendiskusikan informasi rahasia pasien di tempat
umum (kantin, lift, koridor, dll).
3. Menulis informasi rahasia pasien di papan
pengumuman yang dapat diakses oleh publik.
4. Meninggalkan berkas rekam medis pasien di area
umum apalagi dalam keadaan terbuka.
5. Membawa berkas rekam medis pasien ke luar rumah
sakit tanpa izin.
6. Meletakkan/meninggalkan obat di trolley obat di
koridor bangsal dalam keadaan tidak terkunci.
7. Meletakkan/meninggalkan obat pasien di meja kamar
sebelum diminum pasien.
8. Meletakkan/meninggalkan kunci obat pasien di
trolley obat di koridor.
44
Tips–tips Umum Dalam Menghadapi
Survei Akreditasi
1. Selalu siap untuk disurvei atau dilakukan penilaian
kapanpun juga.
2. Percaya diri dan tenang.
3. Tetap konsisten.
4. Jangan menjawab jika Anda tidak tahu pasti
jawabannya, tanyakan pada yang lebih mengetahui.
5. Jawablah hanya apa yang ditanya dan apa yang
Anda ketahui, Anda tidak harus tahu segalanya.
6. Carilah informasi kepada orang yang tepat jika Anda
tidak tahu.
7. Jika Anda tidak yakin dalam memberikan jawaban,
Anda dapat membuka catatan, dokumen, file atau
tanyakan kepada atasan atau mencari dari
sumber-sumber informasi RS.
8. Jangan berdebat dengan rekan sejawat di depan
surveyor, jangan pula mempertentangkan pendapat
pribadi.
9. Ketika memberikan laporan kepada surveyor,
pastikan laporan atau dokumentasi tersebut benar
dan memadai.
10.Ingat bahwa surveyor itu ada disini untuk membantu
kita dengan
a. Menerima opini-opini mereka secara aktif.
b. Kita boleh melaksanakan semua saran mereka,
tetapi boleh juga tidak, yang penting kita tetap
berwawasan terbuka.
45
Selama berlangsungnya proses survey, surveyor
diperbolehkan :
a. Berbicara dengan semua karyawan dari
bagian-bagian yang berbeda.
b. Mendiskusikan tentang kebijakan dan prosedur,
karyawan dan atau permasalahan pasien.
c. Mengobservasi pelaksanaan prosedur dan
memastikan bagaimana karyawan peduli dan
berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya.
d. Meninjau pasien dari dekat.
e. Bertanya kepada karyawan, bagaimana mereka
bekerja sama menangani pasien.
f. Menemui pasien yang diijinkan untuk diwawancarai,
surveyor mungkin akan bertanya tentang bagaimana
tindakan yang dilakukan dan pelayanannya.

Semua karyawan harus berpartisipasi, ketika surveyor

mengunjungi Tzu Chi Hospital :
a. Tidak ada seorangpun yang ditinggalkan untuk bisa
menjawab pernyataan yang diajukan.
b. Bantu rekan kerja Anda, berdirilah dekat teman Anda
yang ditanyai oleh surveyor dan bantulah menjawab
pertanyaan jika Anda tahu jawaban yang benar.
c. Tunjukkan bahwa Anda ramah, gemar menolong dan
bersedia berpartisipasi dalam proses survei.

46
Tzu Chi Hospital
Jl. Pantai Indah Kapuk Boulevard
Jakarta Utara, 14470