Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Sejak Januari 2020 Elsevier telah membuat pusat informasi COVID-19 dengan informasi

gratis dalam bahasa Inggris dan Mandarin tentang novel coronavirus COVID-

19. Pusat informasi COVID-19 diselenggarakan di Elsevier Connect, the

situs web berita dan informasi publik perusahaan.

Elsevier dengan ini memberikan izin untuk membuat semua penelitian terkait

COVID-19 yang tersedia di pusat sumber daya COVID-19 - termasuk ini

konten penelitian - segera tersedia di PubMed Central dan repositori lain yang didanai

publik, seperti database WHO COVID dengan hak untuk penggunaan ulang dan analisis

penelitian yang tidak dibatasi dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun

dengan pengakuan sumber aslinya. Izin ini diberikan secara gratis

oleh Elsevier selama pusat sumber daya COVID-19
tetap aktif.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
Perawatan pasien yang
sakit kritis
Monica Jackson
Thomas Cairns
Abstrak
Perawatan pasien sakit kritis dalam unit perawatan intensif membutuhkan
pendekatan multidisiplin. Pemahaman tentang prinsip utama pengobatan
perawatan intensif sangat penting bagi ahli bedah, baik untuk
berpartisipasi dalam pengelolaan pasien sakit kritis mereka sendiri dan
juga karena komplikasi bedah perawatan kritis sudah diketahui dengan
baik. Artikel ini menjelaskan prinsip utama pengobatan perawatan intensif
dalam konteks pandemi COVID-19, memberikan gambaran tentang
pendekatan sistematis untuk penilaian dan pengobatan disfungsi organ,
dan menyoroti beberapa tantangan etika dan organisasi yang kompleks.
Kata kunciDukungan kardiovaskular; COVID 19; perawatan kritis; sakit kritis;
perawatan intensif; terapi penggantian ginjal; dukungan pernapasan; operasi
Prinsip perawatan kritis
Perawatan kritis adalah proses merawat pasien yang menderita
kondisi yang mengancam jiwa atau berisiko mengembangkannya.
Unit perawatan intensif (ICU) adalah entitas geografis yang berbeda
di mana rasio staf yang tinggi, pemantauan lanjutan dan dukungan
organ dapat ditawarkan untuk meningkatkan morbiditas dan
mortalitas pasien. Namun, perawatan intensif yang efektif menuntut
pendekatan terpadu yang melampaui batas ICU. Ini membutuhkan
sistem pencegahan, peringatan dini dan respons, pendekatan
multidisiplin sebelum dan selama tinggal di ICU, serta tindak lanjut
yang komprehensif atau perawatan paliatif berkualitas baik.
Landasan manajemen perawatan intensif adalah optimalisasi
fisiologi pasien, penyediaan dukungan organ lanjutan, dan
identifikasi dan pengobatan proses patologis yang mendasarinya.
Ini paling baik dicapai melalui pendekatan tim multidisiplin,
dengan tanggung jawab bersama antara tim 'orang tua' yang
mengakui dan tim perawatan kritis khusus yang dikoordinasikan
oleh dokter perawatan kritis.
Dokter bedah di ICU
Peran ahli bedah dalam tim perawatan kritis sangat penting untuk
nasihat tentang aspek individu dari perawatan pasien seperti spesifik
Monica JacksonMRCP FRCA FFICMadalah Panitera Spesialis dalam Pengobatan
Perawatan Intensif dan Anestesi di Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon
Tyne Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, Inggris. Konflik
kepentingan: tidak ada yang dinyatakan.
Thomas CairnsFRCA FFICMadalah Konsultan dalam Pengobatan Perawatan
Intensif dan Anestesi di Royal Victoria Infirmary, Newcastle di Tyne Hospitals
NHS Foundation Trust, Newcastle di Tyne, Inggris. Konflik kepentingan: tidak
ada yang dinyatakan.
BEDAH 39:1
manajemen kondisi bedah, perawatan luka, nutrisi dan
manajemen antikoagulan dalam periode pasca operasi segera.
Selain itu, keputusan strategis pada keseluruhan perawatan
pasien bedah, dan tugas untuk mengkomunikasikannya kepada
pasien dan kerabat, bergantung pada ahli bedah dan dokter
perawatan kritis. Keputusan yang sulit mengenai perlunya
pembatasan pengobatan dan pengakuan pengobatan yang gagal
dan pengobatan yang memberatkan harus dieksplorasi antara
kedua tim, pasien dan keluarga.
Organisasi layanan perawatan kritis
Pencegahan dan 'perawatan kritis tanpa dinding'
Pengenalan dini pasien yang sakit akut di rumah sakit adalah tugas yang
menantang tetapi berpotensi meningkatkan hasil. Penggunaan skor
peringatan dini dan sistem 'track and trigger' kini telah diterapkan secara
luas di banyak negara. Optimalisasi perawatan yang cepat di bangsal dan
keterlibatan senior awal sangat penting untuk meminimalkan kerusakan
dan mengurangi kebutuhan untuk masuk perawatan kritis berikutnya. Tim
penjangkauan darurat medis dan perawatan kritis dapat memainkan
peran penting dalam memfasilitasi perawatan lingkungan awal yang
agresif serta membantu pendidikan dan pengembangan staf lingkungan
yang terampil.
Rujukan dan masuk ke ICU
Keputusan untuk memasukkan pasien yang memburuk secara
akut ke ICU adalah rumit dan memerlukan keterlibatan senior,
baik dari spesialis orang tua maupun dokter perawatan kritis.
Pertanyaan utama adalah apakah masuk ICU dan eskalasi
perawatan adalah kepentingan terbaik pasien. Sementara banyak
upaya telah dilakukan untuk memprediksi hasil dengan sistem
penilaianeberdasarkan proses penyakit, parameter fisiologis
sebelum masuk, usia dan komorbiditaseini tidak selalu berlaku
untuk pasien individu dan mungkin tidak relevan dalam
pengaturan akut. Konsep yang semakin direferensikan adalah
kelemahan pasien, karena ini mungkin menjadi penentu penting
hasil di ICU. Penilaian kelemahan dapat menambah informasi
penting untuk proses pengambilan keputusan pada periode
perioperatif.
Frailty dapat diukur dengan cepat menggunakan alat seperti Clinical
Frailty Scale (CFS), yang memberikan skor numerik antara 1 dan 9 yang
setara dengan aktivitas pra-morbid dan tingkat ketergantungan pasien.
Skor yang lebih tinggi telah dikaitkan dengan peningkatan kematian pada
pasien bedah.1Perlu dicatat bahwa CFS tidak divalidasi pada pasien di
bawah usia 65 tahun dan harus digunakan dengan hati-hati pada
kelompok usia ini. CFS tidak dirancang untuk digunakan pada mereka yang
memiliki disabilitas jangka panjang yang stabil atau mereka yang memiliki
ketidakmampuan belajar.
Untuk setiap rujukan darurat, isu-isu berikut perlu
dipertimbangkan:
- Apakah ada proses patologis yang reversibel?
- Apakah pasien memiliki cadangan fisiologis untuk
menahan hinaan penyakitnya dan perawatan yang
diperlukan?
- Apakah ada kemungkinan pemulihan yang masuk akal dengan prospek
kembali ke kualitas hidup yang dapat diterima, seperti yang dilihat oleh
pasien?
- Apakah pasien menyatakan keinginannya tentang perawatan mereka?
Apakah mereka memiliki arahan lanjutan?
29 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
Untuk setiap rawat inap, keseimbangan harus dicapai antara intervensi
ICU teknis yang tersedia dan potensi untuk menyebabkan tekanan yang
cukup besar pada pasien, dengan dampak fisik dan psikologis selama dan
setelah tinggal di ICU. Konflik etis yang melekat dari beneficence
(kemungkinan hasil yang baik), non-maleficence (ICU sering melibatkan
intervensi yang menyusahkan/menyakitkan), otonomi (pasien sering tidak
memiliki kapasitas untuk mengekspresikan keinginan mereka) dan
keadilan (tanggung jawab dengan alokasi sumber daya) perlu
dipertimbangkan dengan hati-hati. Faktor-faktor ini kompleks dan
membutuhkan pertimbangan individu, hati-hati, dan berpengalaman
untuk setiap pasien.
Secara umum, dua jenis penerimaan perawatan kritis diakui:
- Rawat inap yang direncanakan: pasien yang membutuhkan
optimalisasi dan pemantauan kondisi fisiologis mereka
sebelum atau biasanya setelah intervensi, misalnya perawatan
pasca operasi pasien bedah umum besar berisiko tinggi untuk
memantau komplikasi prosedur pembedahan, anestesi atau
eksaserbasi penyakit penyerta yang diketahui.
- Penerimaan darurat: pasien dengan potensi atau kegagalan
organ yang membutuhkan pemantauan dan dukungan dari
satu atau lebih fungsi organ vital, misalnya pasien dengan syok
septik sekunder hingga peritonitis empat kuadran yang
membutuhkan ventilasi invasif dan dukungan hemodinamik
pasca operasi.
Secara keseluruhan, pasien bedah yang membutuhkan perawatan kritis tampaknya
memiliki tingkat kematian akut di rumah sakit yang lebih rendah daripada pasien
medis. Data Inggris terbaru memperkirakan ini sebesar 2,4% untuk direncanakan dan
13,6% untuk operasi darurat, dengan 27% untuk pasien non-bedah.2
Tingkat perawatan
Obat perawatan kritis modern menawarkan berbagai macam pemantauan
canggih dan kemampuan dukungan organ (Tabel 1). Ini tergantung pada
desain dan ruang lingkup masing-masing unit. Di bawah ini, dua tingkat
perawatan kritis dijelaskan:
Unit ketergantungan tinggi (HDU) atau 'tingkat 2':Penerimaan untuk
dukungan organ tunggal (tidak termasuk ventilasi invasif) dan tidak
memerlukan perawat perawatan kritis khusus untuk setiap pasien.
Menyediakan lingkungan untuk pemantauan ketat pasien dengan atau
berisiko mengalami kegagalan organ:
- pernapasan: ventilasi non-invasif, gas darah arteri
- kardiovaskular: vasopresor dosis rendah, pemantauan
tekanan arteri invasif
- ginjal: kontrol keseimbangan cairan tertutup, terapi penggantian
ginjal tertentu.
Unit perawatan intensif (ICU) atau 'level 3':Penerimaan untuk dukungan multi-
organ atau pengiriman teknik pemantauan lanjutan yang membutuhkan
setidaknya satu perawat perawatan kritis khusus untuk setiap pasien:
- pernapasan: ventilasi invasif dan non-invasif, oksigenasi
membran ekstrakorporeal (ECMO) atau penghilangan karbon
dioksida (ECCO2R) di pusat-pusat yang dipilih
- kardiovaskular: dukungan vasopresor dan inotropik,
pemantauan curah jantung lanjutan, pompa balon intra-
aorta, alat bantu ventrikel, ECMO
- ginjal: terapi pengganti ginjal
- neurologis: pemantauan tekanan intrakranial, EEG,
pemantauan neurologis lanjutan.
BEDAH 39:1
Pasca perawatan kritis
Keluar dari ICU tidak menghentikan keterlibatan tim perawatan kritis dan
banyak unit sedang mengembangkan proses untuk memastikan tindak
lanjut pasien rawat inap berkualitas tinggi dengan beberapa rumah sakit
telah mendirikan klinik RaCI (Pemulihan setelah penyakit kritis). Ini dapat
membantu untuk memahami, meringankan dan mencegah efek jangka
panjang yang merugikan dari penyakit kritis. Dengan lebih banyak pasien
yang bertahan hingga keluar dari rumah sakit, baru belakangan ini beban
jangka panjang dan penurunan kualitas hidup pasca-penyakit kritis
dipahami.3
Sepsis
Sepsis adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia,
dan mempengaruhi sebagian besar pasien ICU baik pada saat masuk atau
sebagai komplikasi selama mereka tinggal di ICU. Sepsis didefinisikan
sebagai 'disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh
respon host yang tidak teratur terhadap infeksi.Meja 2).3Syok septik adalah
sepsis yang diperumit oleh hipotensi meskipun dilakukan resusitasi
volume dan peningkatan laktat serum >2 mmol/L. Perlu dicatat bahwa
sepsis tidak lagi didefinisikan dalam istilah sindrom respons inflamasi
sistemik (SIRS) karena ini sebenarnya merupakan respons yang tepat
terhadap peradangan, infeksi, atau kombinasi keduanya.4
Selama dekade terakhir telah terjadi peningkatan yang
signifikan dalam kelangsungan hidup dari sepsis di negara maju.
Hal ini disebabkan fakta bahwa prinsip dasar sepsis telah
diterima secara luas, sebagian oleh inisiatif global seperti
Kampanye Sepsis Bertahan.5
Prinsip utama perawatan sepsis progresif adalah:
- deteksi dini sepsis
- resusitasi seimbang yang sesuai
- identifikasi cepat dari sumber infeksi
- kontrol sumber tepat waktu
- terapi antimikroba dini dan efektif
- dukungan hemodinamik, pertimbangan terapi tambahan dan
perawatan suportif berkualitas tinggi.
Dukungan organ perawatan kritis
Perawatan komprehensif untuk pasien yang sakit kritis biasanya memerlukan
pendekatan berbasis sistem dan integrasi informasi yang kompleks. Untuk
memberikan standar perawatan yang tinggi secara konsisten, beberapa
intervensi telah dikelompokkan ke dalam 'paket perawatan', yang telah terbukti
meningkatkan hasil bila diterapkan bersama-sama.
Dukungan jalan napas dan pernapasan
Sebagian besar pasien yang sakit kritis akan membutuhkan
beberapa bentuk dukungan pernapasan lanjutan selama masuk.
Keputusan untuk memulai ventilasi mekanis tidak boleh dianggap
enteng karena dapat dikaitkan dengan morbiditas pasien yang
signifikan. Di sisi lain, itu tidak boleh ditunda sampai pasien
dalam keadaan ekstrim. Namun, intervensi teknis tidak
menggantikan terapi pernapasan dasar yang berkualitas baik,
yang seringkali menampilkan masukan dari berbagai spesialisasi,
terutama fisioterapis.
Terapi oksigen aliran tinggi:sekarang banyak digunakan perioperatif,
untuk dukungan berbasis bangsal sistem tunggal pada pasien medis
dan bedah, dan di ICU. Udaraeblender oksigen digunakan untuk
30 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
Ikhtisar beberapa opsi dukungan dan pemantauan organ perawatan kritis
Sistem organ Umum di ICU
pernapasan Oksigen aliran tinggi / terapi kanula hidung aliran
tinggi
CPAP (nasal, hood, mask)
Ventilasi non-invasif
Ventilasi invasif (berbagai teknik
termasuk manuver perekrutan)
Trakeostomi perkutan
Bronkoskopi, lavage bronko-alveolar
Ventilasi rawan
Kardiovaskular manajemen cairan IV
Vasopresor dan inotropik Kateter arteri
dan vena sentral Pemantauan curah
jantung: Analisis kontur nadi (LiDCO,
PiCCO, dan lainnya), doppler esofagus,
kateter flotasi arteri pulmonalis
Pacu jantung
Ekokardiografi (trans-thoracic dan
transoesophageal)
Ginjal Terapi penggantian ginjal termasuk veno-vena
haemo (dia-)filtrasi terus menerus atau
hemodialisis intermiten
SSP Pengamatan neurologis
Pemantauan EEG mentah (atau turunan EEG)
Pemantauan tekanan intrakranial
Pendinginan terapeutik/kontrol suhu Nutrisi
Gastrointestinal enteral dan parenteral, nutrisi penambah
kekebalan
Pemantauan tekanan intra-abdomen
Lainnya Analgesia epidural dan intratekal
Pertukaran plasma
Pemantauan neuromuskular
Tabel 1
memberikan aliran yang sangat tinggi dari oksigen yang dilembabkan dan
dihangatkan pada fraksi oksigen tertentu kepada pasien melalui
antarmuka hidung atau wajah. Aliran tinggi hingga 60 liter/menit dianggap
mengurangi kerja pernapasan dan meningkatkan mekanisme pernapasan
dengan memberikan sejumlah kecil tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP)
dan membersihkan gas ruang mati. Kombinasi ini dengan tindakan
pelembapan untuk mencegah pengeringan selaput lendir, membantu
tolerabilitas dan meningkatkan pembersihan sekresi. Kanula hidung aliran
tinggi (HFNC) telah terbukti bermanfaat dalam pengelolaan pasien dengan
gagal napas hipoksia akut yang parah dibandingkan dengan ventilasi non-
invasif atau oksigen masker wajah.6
Ventilasi non-invasif (NIV):adalah bentuk dukungan pernapasan yang
meniadakan kebutuhan untuk intubasi endotrakeal. Hal ini paling sering
disampaikan dengan penerapan tekanan saluran napas positif melalui
antarmuka wajah menggunakan tekanan saluran napas positif terus
menerus (CPAP) atau tekanan saluran napas positif bi-level (BiPAP).
BEDAH 39:1
Tersedia di unit khusus
CO ekstra-jasmani2penghapusan (ECCO2R)
Oksigenasi membran ekstra-korporeal
(ECMO)
Ventilasi osilasi
Pompa counterpulsation balon intra-aorta
ECMO
Alat bantu ventrikel
Oksimetri vena jugularis
Doppler transkranial
Mikrodialisis otak
Pemantauan oksigenasi jaringan serebral
Sistem resirkulasi adsorpsi molekuler
(MARS) pada gagal hati
CPAP mengacu pada mempertahankan tekanan positif konstan
sepanjang siklus pernapasan. Ini mirip dengan PEEP pada pasien
dengan ventilasi invasif. Manfaatnya termasuk pengurangan kerja
pernapasan, pembalikan hipoksia melalui rekrutmen alveolar dan
koreksi shunt paru serta pengurangan afterload jantung (melalui
penurunan tekanan transmural ventrikel kiri). CPAP dikirimkan
melalui masker wajah yang ketat atau melalui tudung atau helm
khusus CPAP. Sangat hati-hati harus diambil untuk menghindari
kerusakan tekanan, terutama pada jembatan hidung.
Tekanan saluran napas positif dua tingkat (BiPAP)
memungkinkan pengaturan terpisah untuk tekanan saluran
napas positif selama fase inspirasi (IPAP) dan ekspirasi (EPAP) dari
siklus pernapasan. Ini mempertahankan manfaat CPAP tetapi
memiliki manfaat tambahan menambah volume tidal pasien dan
mengatasi insufisiensi otot pernapasan. NIV BiPAP paling sering
diberikan melalui masker wajah yang ketat.
Keberhasilan pengiriman NIV tergantung pada banyak faktor
termasuk kerjasama pasien dan tidak adanya kontraindikasi tersebut
31 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA

lingkungan asing, dan ketersediaan peralatan dan bantuan yang terbatas.

Definisi umum dalam kaitannya dengan Sepsis-33 Dengan demikian, persiapan menyeluruh dan komunikasi yang baik dari

Kondisi Definisi rencana jalan napas sangat penting untuk keselamatan pasien. Beberapa
indikasi untuk intubasi trakea diuraikan dalamTabel 3.
Sepsis 'disfungsi organ yang mengancam jiwa yang Ventilator mekanis yang digunakan di sebagian besar unit
disebabkan oleh respon inang yang tidak teratur perawatan intensif di Inggris semakin canggih dan memungkinkan
Syok septik terhadap infeksi' Komponen klinis berikut beragam mode berbeda yang dapat dipilih berdasarkan fisiologi dan
C Hipotensi (MAP <65) patologi akut pasien yang mendasarinya. Mesin yang lebih canggih
C Persyaratan vasopressor meskipun dapat memantau mekanisme pernapasan pasien dan secara otomatis
resusitasi cairan menyesuaikan untuk mengoptimalkan ventilasi.
C Peningkatan laktat di atas 2 mmol/L Secara garis besar, saat diintubasi, pasien dapat diventilasi penuh
oleh mesin, dapat memicu napas secara spontan, atau kombinasi
Meja 2 keduanya. Proses pengurangan dukungan yang diberikan oleh
ventilator untuk memungkinkan pasien diekstubasi dengan aman
sebagai: jalan napas yang tidak terlindungi; ketidakmampuan untuk dikenal sebagai penyapihan. Saat meninjau pasien yang diintubasi,
membersihkan sekresi; ketidakstabilan hemodinamik yang nyata; atau adanya perlu dicatat jumlah oksigen yang mereka butuhkan (FiO22), apakah
pneumotoraks yang tidak diobati. pasien bernapas secara spontan, dan pengaturan dasar seperti
NIV sudah mapan dalam pengobatan gagal napas sekunder tingkat PEEP yang mereka butuhkan.
akibat edema paru kardiogenik dan PPOK. Namun, sekarang juga Teknik lanjutan bantuan pernapasan termasuk ventilasi tengkurap
berhasil digunakan pada asma, pneumonia (khususnya pada (dapat memberikan manfaat kematian pada sindrom gangguan
pasien dengan gangguan kekebalan), bentuk lain dari cedera pernapasan akut (ARDS) yang parah), penghilangan karbon dioksida
paru akut, kegagalan pernapasan pasca operasi dan sebagai alat ekstra-korporeal (ECCO2R) dan ECMO.
untuk membantu penyapihan dari ventilasi mekanis. Ventilasi mekanis itu sendiri dapat menginduksi cedera paru,
mungkin melalui barotrauma dan volutrauma, tetapi juga melalui
Pendapat bedah mungkin diminta saat memulai NIV pada pasien inflasi berulang dan deflasi area paru yang kolaps
yang baru saja menjalani operasi GI atas atau kepala dan leher, atau (atelectotrauma) dan melalui pelepasan mediator inflamasi
mereka yang memiliki patologi di area ini karena risiko emfisema (biotrauma). Strategi ventilasi pelindung paru-paru telah
bedah terkait dengan pemberian tekanan positif. Dalam kasus ini, diekstrapolasi dari manajemen ventilasi pada ARDS7dan sekarang
menyeimbangkan risiko komplikasi pernafasan atau pembedahan telah diadopsi secara luas dalam praktek klinis. Ini mencakup
harus dipertimbangkan dengan hati-hati. tujuan ventilator berikut:
- Bertujuan untuk volume tidal 6e8 ml/kg (dari berat badan ideal).
Ventilasi invasif:mengamanatkan intubasi trakea dalam satu bentuk atau - Batasi tekanan dataran tinggi hingga -30 cmH2HAI.
lainnya. Mengamankan jalan napas pada pasien yang sakit kritis - Terapkan PEEP 5 cmH2O untuk menghindari kolaps alveolar.
menimbulkan tantangan tambahan yang signifikan dibandingkan dengan Komplikasi ventilasi mekanik dapat dibagi menjadi yang
lingkungan terkontrol dari daftar teater elektif. Hal ini mungkin karena berhubungan dengan intubasi trakea seperti bibir dan gigi yang
gangguan fisiologis yang mendalam (sering dipasangkan dengan rusak, dan cedera pita suara; akibat dari masalah peralatan, misalnya
penurunan yang cepat), adanya kesulitan anatomi (misalnya luka bakar malfungsi atau kontaminasi ventilator; yang berasal dari ventilasi
saluran napas), faktor eksternal (misalnya stabilisasi inline serviks pada mekanis itu sendiri seperti ketidakstabilan kardiovaskular, cedera
trauma), tekanan waktu yang signifikan, posisi suboptimal, paru terkait ventilator atau pneumonia, dan toksisitas oksigen; dan
komplikasi yang berasal dari imobilisasi berkepanjangan dan
penggunaan obat penenang pada sakit kritis, misalnya luka tekan,
Indikasi untuk intubasi trakea kelemahan otot perifer dan pernapasan, trombosis vena dalam,
delirium, erosi saluran cerna dengan perdarahan, dan sebagainya.
Tujuan Contoh
Untuk mengurangi kemungkinan dan tingkat keparahan komplikasi
Pastikan atas Obstruksi jalan napas yang ada atau yang diantisipasi: ini, 'paket perawatan ventilator' telah dibuat dengan komponen-
patensi jalan napas hilangnya tonus jaringan orofaringeal, cedera inhalasi, komponen berikut:
infeksi, trauma, tumor, dll. - Ketinggian kepala tempat tidur antara 30 dan 45 .
Lindungi jalan napas bagian bawah Hilangnya refleks jalan napas: GCS rendah, - Interupsi atau reduksi sedatif harian dan penilaian
(melawan aspirasi disfungsi bulbar, dll kesiapan untuk ekstubasi.
dan mengotori - Profilaksis penyakit ulkus peptikum.
Pastikan memadai Kegagalan pernapasan: hipoksia atau hiperkapnia - Profilaksis penyakit tromboemboli.
oksigenasi dan Mengoptimalkan pengiriman dan konsumsi oksigen Dukungan pernapasan biasanya dipandu oleh temuan klinis
ventilasi (misalnya sepsis) dan laboratorium, dilengkapi dengan radiografi dada dan
Kontrol aliran darah serebral tomografi komputer. USG paru-paru sekarang banyak digunakan
Mempermudah sekresi Hisap trakeo-bronkial sebagai alat diagnostik samping tempat tidur non-invasif untuk
izin dan Bronkoskopi/lavage penilaian efusi pleura, pneumotoraks dan patologi paru-paru
intervensi (konsolidasi, edema paru, dll.), tanpa menggunakan radiasi atau
memindahkan pasien dari ICU yang aman.
Tabel 3

BEDAH 39:1 32 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.

 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
Dukungan kardiovaskular
Manajemen hemodinamik pasien sakit kritis bertujuan untuk
mengoptimalkan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke
berbagai sistem organ. Landasan dari pendekatan ini adalah
manajemen cairan yang tepat dan penggunaan obat vasoaktif
berdasarkan penilaian perubahan kardiovaskular yang sering.
Pemantauan hemodinamik:Gangguan hemodinamik pada penyakit
kritis sangat kompleks dan penilaiannya sangat sulit. Klinisi harus
mempertimbangkan gangguan patofisiologis terhadap
makrosirkulasi dan mikrosirkulasi, dan mengintegrasikan informasi
kompleks dari berbagai sumber. Ini termasuk anamnesis,
pemeriksaan fisik, pengamatan klinis dan berbagai modalitas
pemantauan. Yang terakhir sering menilai baik tekanan (seperti
monitor tekanan arteri atau vena sentral) atau aliran darah (seperti
monitor curah jantung). Perangkat pemantauan curah jantung invasif
seperti kateter flotasi arteri pulmonal tidak lagi disukai (di luar ICU
jantung khusus) karena risiko signifikan yang terkait dengan tidak
adanya hasil klinis yang lebih baik. Namun, beberapa teknik yang
kurang invasif, seperti analisis kontur nadi arteri (mis LiDCO-) atau
perangkat Doppler esofagus telah dikembangkan. Karena sebagian
besar nilai diturunkan daripada diukur, nilai paling baik digunakan
secara dinamis, misalnya untuk menilai respons terhadap tantangan
yang lancar. Investigasi khusus seperti ekokardiografi menemukan
peningkatan peran dalam penilaian hemodinamik di samping tempat
tidur dan banyak dokter perawatan intensif sekarang dilatih untuk
melakukan pemeriksaan ekokardiografi terfokus.
Manajemen cairan:Tujuan dari manajemen cairan adalah mengembalikan
volume sirkulasi yang adekuat untuk mendukung perfusi jaringan. Namun,
kerusakan endotel dan kebocoran kapiler dapat menyebabkan edema
jaringan yang signifikan, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi difusi
oksigen dan nutrisi. Kehadiran keseimbangan cairan positif kumulatif
selama pasien masuk ke ICU telah dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih
buruk.8Oleh karena itu, manajemen cairan merupakan keseimbangan
yang rumit dari persyaratan yang berpotensi bertentangan dan
pentingnya pemantauan keseimbangan cairan tidak dapat dilebih-
lebihkan.
Ada kontroversi mengenai jenis optimal cairan intravena,
kristaloid atau koloid, yang digunakan untuk resusitasi dan
pemeliharaan selama penyakit kritis. Larutan kristaloid seimbang
paling sering digunakan pada sepsis, produk darah pada trauma
berat dan, jika dipilih koloid, albumin merupakan alternatif aman
yang diterima pada sepsis dan penyakit hati.9Larutan pati
dihindari karena potensi efek samping nefrotoksik dan
kemungkinan peningkatan kematian,10dan gelatin tidak memiliki
bukti manfaat atau bahaya.
Transfusi darah pada semua pasien, termasuk populasi
perawatan kritis umum, tidak dianjurkan sampai hemoglobin
kurang dari 70 g/L dan kemudian secara optimal harus diberikan
dalam alikuot unit tunggal.11Ambang batas yang lebih tinggi
dapat dipertimbangkan pada adanya atau antisipasi perdarahan,
atau pada pasien dengan infark miokard sebelumnya atau angina
tidak stabil.
Obat vasoaktif dan prinsip penggunaan:Agen vasopresor dan inotropik
adalah obat jangka pendek hingga kerja sedang yang digunakan untuk
meningkatkan tonus pembuluh darah atau curah jantung dalam berbagai
BEDAH 39:1
kondisi sakit kritis. Mereka digunakan sebagai tindakan sementara
sampai fungsi kardiovaskular yang cukup kembali pada penyelesaian
proses patologis.
Vasopresor memicu kontraksi otot polos pada pembuluh darah
perifer, yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskular sistemik
serta vasokonstriksi pada pembuluh kapasitansi vena. Efek bersih
yang diamati seringkali berupa peningkatan tekanan darah.
Vasopresor yang sering digunakan termasuk norepinefrin, epinefrin,
metaraminol, fenilefrin, dopamin (melaluiA-efek adrenoseptor) dan
vasopressin (melalui vasopressin V1reseptor).
Inotropik meningkatkan kontraktilitas miokardium, sehingga
menyebabkan peningkatan curah jantung. Contoh inotrop yang
umum digunakan adalah epinefrin, dobutamin, dopamin (melaluiB-
efek adrenoseptor) dan milrinone (penghambat fosfodiasterase).
Levosimendan adalah jenis inotrop yang lebih baru yang bekerja
dengan meningkatkan kepekaan miokard terhadap kalsium.
Pasien septik sering membutuhkan dukungan hemodinamik yang
meningkat. Resusitasi cairan yang agresif diikuti dengan peningkatan
dosis vasopresor (misalnya norepinefrin diikuti dengan penambahan
vasopresin). Hidrokortison dapat ditambahkan untuk mengurangi
dosis dan durasi dukungan vasopresor. Jika diduga disfungsi miokard
akibat sepsis, dukungan inotropik sementara (misalnya dengan
dobutamin atau epinefrin) mungkin diperlukan.
Sistem syaraf pusat
Masuk ke ICU dapat dipicu oleh sensorium yang berubah, paling sering
penurunan tingkat kesadaran dan sering dilaporkan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS). Perawatan ICU diperlukan karena pasien mungkin berisiko
mengalami gangguan jalan napas dan membutuhkan masukan keperawatan
yang lebih tinggi.
Penatalaksanaan neuroprotektif sangat penting untuk pasien dengan
patologi intrakranial atau tulang belakang (misalnya cedera otak traumatis,
stroke iskemik, perdarahan intrakranial, iskemia sumsum tulang belakang).
Ini membutuhkan pendekatan multisistem dengan pentingnya ventilasi
yang cermat dan dukungan hemodinamik. Teknik pencitraan dan
pemantauan canggih seperti tekanan intrakranial atau pemantauan fungsi
neurologis kini tersedia untuk menginformasikan keputusan pengobatan.
Selain itu, proses penyakit ekstrakranial menimbulkan risiko menyebabkan
cedera otak sekunder, yang sebenarnya dapat dicegah. Contohnya adalah
manajemen suhu yang ditargetkan dan pencegahan hipertermia, yang
berpotensi mengarah pada peningkatan hasil neurologis pada pasien yang
selamat dari serangan jantung di rumah sakit.12
Dukungan ginjal
Cedera ginjal akut (AKI) adalah komplikasi utama penyakit kritis yang
terjadi hingga 67% pada populasi ICU umum dan merupakan
tantangan terapeutik yang signifikan bagi tim perawatan intensif
karena kematian pasien sakit kritis dengan AKI tetap tinggi (40e50%).
Definisi KDIGO dari AKI mengklasifikasikan tingkat keparahan
berdasarkan kreatinin serum dan keluaran urin untuk memberikan
stadium antara 1 dan 3.
Penyebab pra-ginjal (hipotensi, sepsis, curah jantung rendah)
umumnya merupakan pemicu awal AKI pada penyakit kritis. Namun,
disfungsi ginjal seringkali menjadi multifaktor selama tinggal di ICU,
misalnya melalui kerusakan parenkim akibat obat nefrotoksik.
Penyebab pasca-ginjal jarang terjadi pada pasien yang sakit kritis
tetapi perlu disingkirkan.
33 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
Pengobatan AKI bergantung pada diagnosis tepat waktu,
manajemen cairan yang adekuat, dukungan hemodinamik dan
eliminasi penyebab yang mendasari dan berkontribusi. Ketika AKI
parah, terapi penggantian ginjal (RRT) mungkin diperlukan untuk
mempertahankan homeostasis cairan, elektrolit, dan produk sisa
metabolisme. Indikasi RRT pada penyakit kritis meliputi:
- oliguria/anuria
- urea >35 mmol/L atau komplikasi uremik (perikarditis,
ensefalopati)
- kreatinin >400Mperempuan jalang
- Kth>6,5 mmol/L atau naik dengan cepat
- edema paru
- asidosis metabolik tak terkompensasi (pH < 7,1)
- hipertermia berat (>40 C)
- overdosis dengan racun dialysable
RRT bergantung pada penghilangan zat terlarut dan air yang
tidak diinginkan melalui membran semipermeabel. Teknik
hemodialisis intermiten (IHD; mengandalkan difusi) dan vena
kontinyu eveno hemofiltrasi (CVVH; berdasarkan konveksi; dapat
dikombinasikan dengan dialisis) tersebar luas. Mode CVVH lebih
disukai di Inggris untuk stabilitas kardiovaskular tetapi tidak ada
bukti kuat yang membandingkan berbagai modalitas. Dosis
optimal CVVH masih kontroversial dan saat ini 25e30 mL/kg/jam
direkomendasikan kecuali ditentukan oleh keadaan khusus. Baik
IHD dan CVVH membutuhkan pemasangan kateter vena lumen
ganda lubang besar ke dalam vena sentral besar dan diperlukan
beberapa bentuk antikoagulan. Antikoagulan pilihan berubah
dari rezim berbasis heparin menjadi berbasis sitrat untuk lebih
meningkatkan umur sirkuit dan mengurangi risiko perdarahan.
Dukungan gastrointestinal dan nutrisi
Banyak pasien yang kekurangan gizi saat masuk ke ICU. Ini berdampak
besar pada kemampuan mereka untuk menahan tekanan fisiologis dari
penyakit kritis. Selain itu, penyakit kritis dapat secara langsung
memengaruhi fungsi usus dan berkontribusi pada gangguan
keseimbangan gizi. Malnutrisi dapat menyebabkan peningkatan risiko
infeksi, penyembuhan luka yang buruk, dan hilangnya massa otot. Oleh
karena itu, penilaian nutrisi menyeluruh saat masuk untuk
mengidentifikasi pasien berisiko tinggi dan lembaga dukungan nutrisi
yang tepat waktu sangat penting untuk meningkatkan hasil pasien. Dokter
bedah memiliki peran kunci dalam pengambilan keputusan mengenai
inisiasi pemberian makan pada pasien pasca operasi. Keputusan untuk
memulai pemberian makanan enteral dini, menunda pemberian makan
atau memulai nutrisi parenteral tidaklah mudah.
Rute dukungan nutrisi yang disukai telah menjadi area kontroversi
besar. Pemberian makanan enteral sering melibatkan selang
makanan nasogastrik atau nasojejunal, sering difasilitasi dengan
menggunakan prokinetik (metoklopramid dan eritromisin). Nutrisi
parenteral biasanya diberikan melalui vena sentral dan memberikan
rute alternatif pada gagal usus yang persisten. Kedua modalitas
terkait dengan sejumlah besar komplikasi. Saat ini, nutrisi enteral dini
merupakan pendekatan yang disukai karena nutrisi parenteral dini
tidak memberikan manfaat yang jelas bagi pasien dan memiliki risiko
tambahan.13Peran suplemen gizi dan imunonutrien seperti glutamin
dan arginin masih kontroversial. Kontrol glikemik sekarang menjadi
landasan praktik perawatan kritis yang baik. Namun, target gula
darah telah dilonggarkan (target -10 mmol/L) karena risiko yang
signifikan
BEDAH 39:1
hipoglikemia dengan terapi insulin intensif yang dianjurkan
sebelumnya.14
Pertimbangan neuromuskuler
Sebagian besar pasien yang sakit kritis menderita kelemahan otot
yang parah. Selain entitas penyakit yang berbeda yang dapat
memicu masuknya perawatan kritis (yaitu sindrom Guillain-Barr-
e, myasthenia gravis), banyak pasien mengalami neuropati,
miopati, atau kombinasi keduanya. Ini sering secara kolektif
digambarkan sebagai kelemahan yang didapat di unit perawatan
intensif (ICUAW). Beberapa faktor berperan, termasuk atrofi
disuse otot, sepsis, sindrom disfungsi organ multipel, paparan
obat-obatan tertentu (yaitu kortikosteroid, agen penghambat
neuromuskuler) dan malnutrisi. Ini adalah temuan umum pada
pasien yang selamat dari komplikasi operasi yang signifikan
seperti kebocoran anastomosis, pasien ini sering memerlukan
beberapa kali kunjungan ke teater dan menerima dukungan
organ yang signifikan. ICUAW dapat menyebabkan penundaan
yang signifikan dalam penyapihan dari ventilasi mekanis dan
keluar dari ICU. Selain itu, pasien cenderung mengalami
kontraktur otot. Peran mobilisasi dini dan fisioterapi yang teratur
dan intensif sangat penting dalam memperbaiki konsekuensi
kelemahan penyakit kritis.
Tidur dan delirium
Penyakit kritis sering dikaitkan dengan gangguan mendalam pada
tidur alami pasienesiklus bangun. Situasi ideal terjaga siang hari dan
istirahat malam hari sulit dicapai di ICU. Faktor yang berkontribusi
adalah proses penyakit yang mendasari, efek samping pengobatan,
intervensi yang sering, nyeri, dukungan organ mekanis, dan tingkat
kebisingan dan pencahayaan yang tinggi. Oleh karena itu, upaya
untuk meminimalkan efek merugikan dari gangguan tidur berfokus
pada meminimalkan faktor risiko di atas dan mempromosikan
kebersihan tidur dengan membangun kembali ritme sirkadian yang
normal. Selain itu, upaya farmakologis termasuk istirahat sedasi,
rezim sedasi berbasis analgesia dan melatonin sedang digunakan di
beberapa unit. Kesadaran aspek psikologis penyakit kritis dan
pemulihan dapat meningkatkan pengalaman pasien dan relatif, dan
kembali berfungsi setelah pulang.
Delirium adalah keadaan kebingungan yang akut dan berfluktuasi,
dengan ciri-ciri kurangnya perhatian dan pemikiran yang tidak
teratur. Ini mempengaruhi hingga 69% pasien berventilasi, sering
kurang dikenali (terutama delirium hipoaktif), dan merupakan
prediktor kematian yang independen. Akibatnya, penilaian skrining
delirium harian seperti CAM-ICU sekarang dianjurkan.
Faktor risiko delirium pasca operasi meliputi usia, gangguan
kognitif yang ada, depresi, gangguan sensorik, komorbiditas medis,
dan penggunaan obat psikotropika. Faktor pencetus untuk delirium
pasca operasi termasuk pembedahan, rawat inap kritis, polifarmasi
(termasuk obat penenang, benzodiazepin dan opiat), infeksi, hipoksia,
dehidrasi, status gizi buruk, gangguan metabolisme, nyeri, konstipasi,
dan kurang tidur.15Perkembangan delirium pada pasien pasca
operasi membutuhkan penilaian yang hati-hati karena ini mungkin
merupakan tanda pertama dari komplikasi operasi seperti kebocoran
anastomosis atau perkembangan pneumonia pasca operasi. Indeks
kecurigaan yang tinggi diperlukan pada pasien dengan delirium
hipoaktif karena presentasinya lebih halus daripada delirium
hiperaktif.
34 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
pasien dengan agitasi. Penatalaksanaan tergantung pada
jenisnya (hiperaktif, hipoaktif, atau campuran) dan terdiri dari
pengobatan penyebab yang mendasari, menghindari pemicu,
meyakinkan pasien serta intervensi farmakologis yang bijaksana
dan terarah untuk memastikan pasien dan staf tetap aman.
Pertimbangan perawatan kritis lebih lanjut
Perawatan kritis adalah upaya multidisiplin. Selain staf perawatan
kritis residen, ada masukan yang tak ternilai dari banyak
spesialisasi termasuk fisioterapi, farmasi, nutrisi, mikrobiologi,
radiologi, psikologi, dan tim bicara dan bahasa.
Pengendalian infeksi
Pasien yang sakit kritis berisiko lebih tinggi tertular infeksi
dengan organisme multi-resisten. Prevalensi 'kuman super' ini
seringkali khusus untuk negara, rumah sakit, atau unit perawatan
kritis individu. Penatalayanan antimikroba adalah bagian utama
dari manajemen sehari-hari pasien yang sakit kritis. Pada pasien
bedah, penting untuk memastikan bahwa profilaksis yang tepat
diberikan selama operasi tetapi juga bahwa antibiotik pasca
operasi hanya diresepkan sesuai dengan prinsip penatalayanan
antibiotik yang baik berdasarkan bukti terbaik yang tersedia.
Pengendalian infeksi yang efektif perlu berfokus pada
pencegahan, penyaringan, dan penghindaran kontaminasi silang.
Sebagai tim kunjungan ke unit perawatan intensif, penting untuk
mengikuti protokol lokal seperti alat pelindung diri (APD) yang sesuai
saat memeriksa pasien. Sebagian besar tindakan serupa dengan
bangsal rumah sakit lain tetapi tindakan khusus pada unit perawatan
kritis meliputi:
- dekontaminasi usus selektif pada pasien berventilasi
- isolasi pasien menular
- masukan mikrobiologi sering untuk merasionalisasi penggunaan antibiotik
- perhatian cermat terhadap asepsis pada penyisipan dan
penanganan jalur invasif.
Inisiatif Matching Michigan bertujuan untuk mengurangi tingkat infeksi
saluran vena sentral dan didasarkan pada bukti kuat bahwa asepsis yang
ketat dapat menyebabkan penurunan angka kematian yang signifikan.16
Perawatan akhir hidup
Tak pelak lagi, sebagian pasien akan meninggal di ICU karena penyakit
yang mendasarinya. Angka Inggris baru-baru ini menunjukkan kematian
unit perawatan kritis sekitar 13% di ICU umum tetapi ini akan bervariasi
tergantung pada campuran kasus.2Prognostikasi tidak sempurna; oleh
karena itu, manfaat yang diharapkan dari pengobatan lanjutan perlu
diseimbangkan dengan potensi beban bagi pasien. Setelah menjadi jelas
bahwa eskalasi atau kelanjutan pengobatan tidak dalam kepentingan
terbaik pasien, keputusan pembatasan atau penghentian terapi
mempertahankan hidup diperlukan. Seringkali, pasien tidak dapat
mengungkapkan keinginannya secara langsung. Oleh karena itu,
keputusan ini bergantung pada perawatan kritis dan tim khusus orang tua.
Diskusi penuh hormat dengan pasien, jika memungkinkan, dan keluarga
sangat penting dalam proses ini. Jika penarikan pengobatan aktif yang
sedang berlangsung dianggap tepat, fokus utama menjadi paliatif,
mengatasi gejala, kenyamanan dan martabat di akhir kehidupan.
BEDAH 39:1
Donasi organ
Kekurangan donor organ internasional memerlukan pertimbangan
donasi organ pada semua pasien perawatan kritis yang sekarat. Dua
jalur berbeda diakui di Inggris: donasi setelah kematian peredaran
darah (DCD) dan donasi setelah kematian otak (DBD). Yang terakhir
membutuhkan proses formal pengujian kematian batang otak untuk
diagnosis. Beberapa negara secara rutin melengkapi ini dengan
pengujian tambahan (pencitraan aliran darah otak atau respons
elektroensefalografik terhadap rangsangan eksternal). Stabilisasi
fisiologis awal dan pengoptimalan donor meningkatkan hasil
transplantasi setelah DBD. Tim donasi organ khusus dapat
memfasilitasi proses ini, membantu mendukung keluarga donor dan
mengoordinasikan pengambilan organ oleh tim penerima.
Perawatan kritis pada tahun 2020: COVID-19
Sulit untuk mengecilkan dampak pandemi COVID-19 pada
pengobatan perawatan intensif.
Dukungan ventilasi adalah indikasi paling umum untuk rawat
inap kritis pada COVID-19 dengan sekitar 75% pasien rawat inap
membutuhkan bantuan pernapasan lanjutan yang mungkin
diperpanjang.17Pasien yang menerima perawatan kritis dengan
diagnosis COVID-19 di Inggris, Wales, dan Irlandia Utara memiliki
angka kematian sekitar 39%.17
Praktik saat ini adalah perawatan suportif terbaik dengan dukungan ventilasi
dasar dan lanjutan sesuai kebutuhan; pengobatan infeksi bakteri yang hidup
berdampingan; manajemen cairan yang ketat untuk menghindari cedera paru-
paru; tromboprofilaksis; dan kepatuhan terhadap pengendalian infeksi. Hingga
saat ini, hanya deksametason yang terbukti mengurangi angka kematian pada
pasien dengan komplikasi pernafasan parah akibat COVID-19.18
Keadaan pro-koagulan terkait yang ditemukan pada COVID-19
membuat komplikasi seperti tromboemboli vena dan stroke iskemik
lebih sering terjadi pada kelompok pasien ini dan mungkin menjadi
alasan masuk perawatan intensif.
Pasien bedah elektif yang mengembangkan gejala COVID-19
memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dan memiliki tingkat
komplikasi paru yang lebih tinggi.19 A
Poin latihan
C Obat perawatan intensif adalah penyediaan dukungan dan pemantauan
organ tingkat lanjut untuk pasien yang sakit kritis atau berisiko tinggi
mengalami perburukan
C Ahli bedah harus menyadari prinsip pengobatan perawatan
intensif untuk memahami kemajuan pasien mereka sendiri, tetapi
juga karena mereka diminta untuk membantu dalam pengelolaan
komplikasi bedah penyakit kritis.
C Pendekatan multidisiplin sangat penting, mulai dari masuk hingga
rehabilitasi setelah pemulangan
C Morbiditas dari penyakit kritis tinggi, jadi saat mempertimbangkan
masuk perawatan intensif pemikiran yang cermat harus diberikan untuk
kepentingan terbaik pasien
35 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
 SAKIT KRITIS DAN PERAWATAN INTENSIFeSAYA
REFERENSI
1 Lin HS, Watts JN, Peel NM, dkk. Hasil kelemahan dan pasca operasi
pada pasien bedah yang lebih tua: tinjauan sistematis.BMC Geriatr
2016;16:157.
2 Statistik utama dari Program Campuran Kasus: 1 April 2018 hingga 31
Maret 2019. Tersedia dari:https://www.icnarc.org/Our-Audit/Audits/
Cmp/Reports/Summary-Statistics(diakses Agustus 2020).
3 McDermid Robert C, Stelfox Henry T, Bagshaw Sean M. Frailty
dalam sakit kritis: konsep baru.Perawatan Kritis2011;15:301.
4 Penyanyi M, Deutschman CS, Seymour CW, dkk. Definisi
konsensus internasional ketiga untuk sepsis dan syok septik
(Sepsis-3).J Am Med Assoc2016;315:801e10.
5 Pernyataan Kampanye Sepsis yang Bertahan tentang bundel yang
diperbarui sebagai tanggapan atas bukti baru.http://
www.survivingsepsis.org/ SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf(diakses
6 Juli 2017). Gonzalo
-ndez, Oriol Roca, Colinas Laura. Hidung aliran tinggi
Herna
terapi dukungan kanula: wawasan baru dan peningkatan kinerja.
Perawatan Kritis2017;21:62.
7 Ventilasi dengan volume tidal lebih rendah dibandingkan dengan
volume tidal tradisional untuk cedera paru akut dan sindrom
gangguan pernapasan akut. Jaringan Sindrom Gangguan Pernapasan
Akut.N Engl J Med2000;342:1301e8.
8 Malbrain ML, Marik PE, Witters I, dkk. Kelebihan cairan,
deresusitasi, dan hasil pada pasien yang sakit kritis atau cedera:
tinjauan sistematis dengan saran untuk praktik klinis.Terapi
Intensif Anestesiol2014;46:361e80.
9 Finfer S, Bellomo R, Boyce N, dkk. Untuk Penyelidik Studi SAFE.
Perbandingan albumin dan saline untuk resusitasi cairan di unit
perawatan intensif.N Engl J Med2004;350: 2247e56.
BEDAH 39:1
10 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, dkk. Hydroxyethyl starch
130/0.42 versus Ringer's acetate pada sepsis berat.N Engl J Med
2012;367:124e34.
11 Pedoman yang bagus. Transfusi darah. Diterbitkan. 2015. Tersedia
dari:,http://nice.org.uk/guidance/ng24(diakses Juli 2017). Nielsen N,
12 Wetterslev J, Cronberg T, dkk. Manajemen suhu yang ditargetkan
pada 33 derajat C versus 36 derajat C setelah serangan jantung.N Engl
J Med2013;369:2197e206.
13 Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, dkk. Nutrisi parenteral awal versus
akhir pada orang dewasa yang sakit kritis.N Engl J Med2011;365: 506e17.
14 Penyelidik N-SSFinfer S, Chittock DR, dkk. Kontrol glukosa intensif
versus konvensional pada pasien yang sakit kritis.N Engl J Med
2009;360:1283e97.
15 Steiner LA. delirium pasca operasi. Bagian 1: patofisiologi dan
faktor risiko.Eur J Anestesiol2011;28:628e36.
16 Bion J, Richardson A, Hibbert P, dkk. Komite Kolaborasi &
Penulisan Pencocokan Michigan. 'Matching Michigan': program
intervensi bertahap selama 2 tahun untuk meminimalkan infeksi
aliran darah kateter vena sentral di unit perawatan intensif di
Inggris.BMJ Qual Saf2013;22:110e23.
17 Laporan ICNARC tentang COVID-19 dalam perawatan kritis 31 Juli 2020.
Sumber: Database program campuran kasus ICNARC. 31 Juli 2020. Tersedia
dari:https://www.icnarc.org/Our-Audit/Audits/Cmp/Reports (diakses
Agustus 2020).
18 Deksametason berbiaya rendah mengurangi kematian hingga sepertiga
pada pasien rawat inap dengan komplikasi pernapasan parah akibat
COVID-19.
19 Kematian dan komplikasi paru pada pasien yang menjalani
operasi dengan infeksi SARS-CoV-2 perioperatif: studi kohort
internasional.Lanset2020;396:27e38.
36 - 2020 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.