IA BALITA DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2 ISPA

PUSKESMAS : ......................................
KABUPATEN: ......................................
NAMA PET : ......................................
TANGGAL : ......................................

PEMERIKSAAN PENDERITA
1. Nama : ......................................
2. Tanggal lahir : ......................................
3. Nama KK : .....................................
4.  Alamat : ......................................
U S
M U
BB PEMERIKSAAN & KLASIFIKASI TINDAKAN
TGL U H
R U
Umur <2bulan
Tanda bahaya:
-       Kejang - Kurang bisa minum
-       Stridor - Kesadaran menurun
-       Wheezing - Demam/dingin
Batuk : ......................hari
Frek. Napas : ............... kali/menit Napas cepat :
YA/TIDAK
TDDK Kuat : YA/TIDAK

Klasifikasi

U S
M U TINDA
TGL BB PEMERIKSAAN & KLASIFIKASI
U H KAN
R U
Umur 2 bulan - 5 tahun
Tanda bahaya:

- Kejang - Kurang bisa minum

- Stridor - Kesadaran menurun

- Wheezing - Demam/dingin
Batuk : .................... hari
Frek. Napas : ............. kali/menit
Napas cepat : YA/TIDAK
TDDK Kuat : YA/TIDAK
Klasifikasi
 KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2 ISPA

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL KUNJUNGAN :
NAMA PASIEN :
TTL PASIEN :
NAMA KK :

TGL UMUR BB SUHU PEMERIKSAAN DAN KLASIFIKASI TINDAKAN

< 2 BLN >2 BLN-5 TH

Tanda bahaya Tanda bahaya

-       Kejang - Kurang bisa minum -       Kejang - Kurang bisa minum

-       Stridor - Kesadaran menurun -       Stridor - Kesadaran menurun

-       Wheezing - Demam/dingin -       Wheezing - Demam/dingin

Batuk : ......................hari Batuk : ......................hari

Frek. Napas : ............... kali/menit Frek. Napas : ............... kali/menit

Napas cepat : YA/TIDAK Napas cepat : YA/TIDAK

TDDK Kuat : YA/TIDAK TDDK Kuat : YA/TIDAK

Klasifikasi : Klasifikasi :

Koordinator Program Ispa

Ainur Pratiwi Cindri,Amd.Kep