Perihal : Permohonan surat keterangan Maumere,

Lampiran : 1 ( Jepitan)

Kepada YM. Ketua pengadilan Negeri Maumere kelas II

Di –
Maumere

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alberto Orleans Pareira Tempat/Tanggal lahir : Maumere, 25 Juli 2001
Jenis : Laki-laki
Alamat, No Hp : Jalan Ende-Maumere, RT/RW, Desa Paga Timur, Kec. Paga, Kab> Sikka.
081238557504
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Secara cakap dan dengan keadaan sadar serta tanpa ada paksaan apapun menyatakan bahwa saya :
1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak pernah di jatuhi hukuman pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan negeri yang mempunyai kekuatan hukumtetap karena melakuakan
tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara (lima) tahun atau lebih
2. Tidak sedang di cabut hak pilihanya.
Oleh karena hal tersebut di atas, maka bersama ini dengan hormat saya mohon kepada YM. Ketua
pengadilan negeri Maumere Kelas II agar sekiranya kepada saya dapat di berikan :
1. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak pernah di jatuhi
hukuman pidana oenjara berdasarkan utusan pengadilan negeri yang mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih
2. Surat keterangan tidak sedang di cabut hak pilihanya
Untuk sebagai pemenuhan syarat dalam pengajuan perlengkapan persyaratan lamaran kerja sebagai aparat
desa dan saya bersedia di pertanggung jawabkan secara hukum apabila kelak kemudian hari di ketahui
bahwa apa yang telah nyatakan di atas adalah tidak benar.
Demikian di mohonkan dan atas perkenaan terkabulnya permohonan ini sebelumnya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Pemohon