NAMA PIC :

UNIT :
PERIODE :

Waktu komplain Kesesesuaian grading

Tgl Grading resiko Waktu resiko dengan waktu
NO Jenis komplain ditanggapi dan Selisih
komplain komplain
ditindaklanjuti
Merah Kuning Hijau Ya Tidak
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Ketepatan
Waktu hasil Waktu hasil pelaporan hasil
NO NAMA PASIEN RM Hasil kritis kritis kritis Selisih kritis <30 menit
dikeluarkan dilaporkan
Ya Tidak
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Resep Obat sesuai dengan

NO No RM NAMA PASIEN formularium Nasional Keterangan
Ya Tidak
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Upaya pencegahan resiko jatuh

Assesmen Assesmen Intervensi Pencegahan
NO No RM Nama Pasien Keterangan
Awal Lanjut resiko lanjut
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Jam
Ketepatan
Tanggal ditetapkan Jam Insisi
NO RM Nama Pasien Indikasi SC Emergensi Selisih waktu tanggap Keterangan
Masuk OP SC operasi
OP SC <30 menit
Emergensi
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Ketepatan waktu tunggu rawat

Waktu Pasien Waktu pasien mendapat jalan
NO RM Nama Pasien SELISIH Keterangan
Mendaftar layanan dokter spesialis YA TIDAK
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Ketepatan
identifikasi
NO Nama Petugas Tanggal Audit Tindakan Intervensi Pasien Keterangan
YA TIDAK
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Kesesuaian APD
NO Nama Petugas Tanggal audit Indikasi Penggunaan APD Keterangan
YA TIDAK
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Kesesuaian
Penundaan Adanya Efek Kesesuaian Site Kelengkapan Sign
Tanggal Jam OP Jam mulai Selisih Diagnosa Pre OP Ket.
NO RM Nama Pasien operasi elektif dan Post OP samping anastesi Marking in,Sign out,time out
Operasi Elektif operasi waktu
Ya Tidak Ya Tidak* Ya* Tidak Ya* Tidak Ya Tidak
Keterangan :
* = bila ada maka kasusnya dilaporkan ke sub komite keselamatan mutu melalui laporan insiden internal
 NAMA PIC :
UNIT :
PERIODE :

Kesesuaian Jam visite

NO Nama DPJP Tanggal Audit JAM VISITE (06.00 - 14.00) Keterangan
YA TIDAK