SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS SANANWETAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NOVIA CHRISTIN ENGGAR PUTRI, Amd. Keb. 1 NAMA drg SITI JULAIKAH
2 NIP 198611172015012001 2 NIP 197905012005012014
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina TK I (IV/B)
4 JABATAN Bidan Mahir 4 JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sananwetan
5 UNIT KERJA UPT Puskesmas Sananwetan 5 UNIT KERJA UPT Puskesmas Sananwetan
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Balita Sesuai Standar
Pelayanan Balita Sesuai Standar Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan
Kuantitas 27 Dokumen
pada Bayi Lahir Rendah

Tingkat ketepatan penanganan awal

Kualitas 100%
kegawatdaruratan pada Bayi Lahir Rendah

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

2 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Sesuai Standar
Pelayanan Bayi Baru Lahir Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
Kuantitas 27 Dokumen
Sesuai Standar (IMD) pada persalinan normal

Tingkat ketepatan fasilitasi Inisiasi Menyusu

Kualitas 100%
Dini (IMD) pada persalinan normal

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

3 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Kuantitas Melakukan asuhan Bayi Baru Lahir Normal 27 Dokumen
Lahir sesuai standar

Tingkat ketepatan asuhan Bayi Baru Lahir

Kualitas 100%
Normal
 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
Lahir sesuai standar

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

4 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 27 Dokumen
Bersalin sesuai standar

Tingkat ketepatan asuhan kala I persalinan

Kualitas 100%
normal

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai Standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 27 Dokumen
Bersalin sesuai standar
Tingkat ketepatan asuhan kala II persalinan
Kualitas 100%
normal

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

6 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 27 Dokumen
Bersalin sesuai standar
Tingkat ketepatan asuhan kala III persalinan
Kualitas 100%
normal

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

7 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 27 Dokumen
Bersalin sesuai standar
Tingkat ketepatan asuhan kala IV persalinan
Kualitas 100%
normal

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

8 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 720 Laporan
sesuai standar
Tingkat ketepatan pengkajian pada ibu hamil
Kualitas 100%
fisiologis

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

9 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar Melakukan pemeriksaan laboratorium
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas 720 Lembar Hasil Lab
sederhana pada pelayanan kebidanan
sesuai standar
9 Terlaksananya Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar
Tingkat ketepatan pemeriksaan laboratorium
Kualitas 100%
sederhana pada pelayanan kebidanan

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

10 Terlaksananya Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Kuantitas 720 Laporan
fisiologis sesuai kesimpulan
Tingkat ketepatan asuhan kebidanan kasus
Kualitas 100%
fisiologis sesuai kesimpulan

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

11 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar Memfasilitsi inform choice dan/atau inform
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas 720 Formulir
consent
sesuai standar
Tingkat ketepatan memfasilitsi inform choice
Kualitas 100%
dan/atau inform consent

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

12 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas Melakukan tindakan pencegahan infeksi 720 Log Book
sesuai standar
Kualitas Tingkat ketepatan tindakan pencegahan infeksi 100%

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

13 Terlaksananya Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar Memberikan nutrisi dan
Kuantitas 720 Log Book
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
Tingkat ketepatan memberikan nutrisi dan
Kualitas 100%
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

14 Terlaksananya Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar Memberikan vitamin/suplemen pada
Kuantitas 720 Log Book
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
Tingkat ketepatan memberikan
Kualitas vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan 100%
kasus fisiologis

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

15 Terlaksananya Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
sesuai standar
16 Terlaksananya Operasional
Pelayanan Puskesmas sesuai
standar
17 Terlaksananya Operasional
Pelayanan Puskesmas sesuai
standar
18 Terlaksananya Operasional
Pelayanan Puskesmas sesuai
standar
19 Terlaksananya Operasional
Pelayanan Puskesmas sesuai
standar
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar
Memberikan komunikasi Informasi dan Edukasi
Kuantitas (KIE) tentang kesehatan ibu pada 720 Log Book
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Tingkat ketepatan memberikan komunikasi
Kualitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 100%
ibu pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 540 Laporan
Kualitas Tingkat ketepatan pengkajian pada ibu nifas 100%
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
Kuantitas sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF 270 Laporan
1)
Tingkat ketepatan asuhan kebidanan masa nifas
Kualitas 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca 100%
persalinan (KF 1)
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
Kuantitas 270 Laporan
4-28 pasca persalinan (KF 2)
Tingkat ketepatan asuhan kebidanan masa nifas
Kualitas 100%
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke
Kuantitas 270 Laporan
29-42 pasca persalinan (KF 3)
Tingkat ketepatan asuhan kebidanan masa nifas
Kualitas 100%
hari ke 29-42 pasca persalinan (KF 3)
 Pelayanan Puskesmas sesuai
standar

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

20 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Memberikan Komunikasi Informasi dan
Pelayanan Puskesmas sesuai
Kuantitas Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada 720 Dokumen
standar
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Tingkat ketepatan memberikan Komunikasi

Kualitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan 100%
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

21 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Pelayanan Puskesmas sesuai Melakukan pelayanan Keluarga Berencana oral
Kuantitas 180 Dokumen
standar dan kondom

Tingkat ketepatan pelayanan Keluarga

Kualitas 100%
Berencana oral dan kondom

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

22 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi
Pelayanan Puskesmas sesuai
Kuantitas perempuan dan KB suntik pada 270 Laporan
standar
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Tingkat ketepatan KIE tentang kesehatan

Kualitas reproduksi perempuan dan KB suntik pada 100%
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

23 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar Melakukan promosi dan edukasi tentang
Pelayanan Puskesmas sesuai Kuantitas perilaku pola hidup sehat untuk remaja 36 Laporan
standar termasuk personal hygiene

Melakukan promosi dan edukasi tentang

Kualitas perilaku pola hidup sehat untuk remaja 100%
termasuk personal hygiene

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

24 Tersedianya Operasional Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
Pelayanan Puskesmas Sesuai Kuantitas 630 Log Book
program pemerintah pada anak sekolah
Standar
 24 Tersedianya Operasional
Pelayanan Puskesmas Sesuai
Standar
Pelayanan Kesehatan ibu dan anak di puskesmas sesuai standar
Tingkat ketepatan pemberian imunisasi rutin
Kualitas 100%
sesuai program pemerintah pada anak sekolah

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Selalu utamakan sikap ramah dan cekatan dalam bekerja
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Laksanakan tugas dengan cermat dan sesuai dengan tenggat waktu yang telah ditetapkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Terus lakukan peningkatan kemampuan dan pelajari hal-hal baru yang terkait dengan tupoksi sebagai Administrator Kesehatan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tingkatkan lagi kerjasama dengan rekan kerja
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Utamakan kerahasiaan informasi dan selalu jaga nama baik ASN
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Tingkatkan lagi inovasi dan adaptif terhadap perubahan yang terjadi
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tingkatkan lagi kerjasama baik dengan rekan kerja di Puskesmas Sananwetan maupun dengan pegawai ASN yang lain

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Blitar, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(NOVIA CHRISTIN ENGGAR PUTRI, Amd. Keb.) (drg SITI JULAIKAH)
(198611172015012001) (197905012005012014)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPT PUSKESMAS SANANWETAN 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UPT PUSKESMAS SANANWETAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NOVIA CHRISTIN ENGGAR PUTRI, Amd. Keb. 1 NAMA drg SITI JULAIKAH
2 NIP 198611172015012001 2 NIP 197905012005012014
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda (III/a) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina TK I (IV/B)
4 JABATAN Bidan Mahir 4 JABATAN Kepala UPT Puskesmas Sananwetan
5 UNIT KERJA UPT Puskesmas Sananwetan 5 INSTANSI UPT Puskesmas Sananwetan
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12

10

FREKUENSI PEGAWAI
6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Balita Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,
Pelayanan Balita Sesuai Sesuai Standar tingkatkan
Standar Melakukan penanganan awal
Kuantitas kegawatdaruratan pada Bayi Lahir 27 Dokumen 27 Dokumen
Rendah
 Pelayanan Balita Sesuai Sesuai Standar
Standar

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

Tingkat ketepatan penanganan awal kualitasnya
Kualitas kegawatdaruratan pada Bayi Lahir 100% 100%
Rendah

Pimpinan : sangat bagus sudah mampu

menyelesaikan lebih cepat
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

2 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu memenuhi target dengan
Pelayanan Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu baik, kerja bagus. Terimakasih
Sesuai Standar Sesuai Standar Kuantitas 16 dokumen 16 dokumen
Dini (IMD) pada persalinan normal

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan fasilitasi Inisiasi
Kualitas Menyusu Dini (IMD) pada persalinan 100% 100%
normal

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

3 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu memenuhi target dengan
Pelayanan Kesehatan Bayi Bayi Baru Lahir Melakukan asuhan Bayi Baru Lahir baik, kerja bagus. Terimakasih
Baru Lahir sesuai standar Sesuai Standar Kuantitas 27 Dokumen 27 Dokumen
Normal

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan asuhan Bayi Baru
Kualitas 100% 100%
Lahir Normal

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

4 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu melaksanakan askeb

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Bersalin Sesuai dengan sangat baik, very good
Bersalin sesuai standar Standar Melakukan asuhan kala I persalinan
Kuantitas 27 Dokumen 27 Dokumen
fisiologis
 Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Bersalin Sesuai
Bersalin sesuai standar Standar

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan asuhan kala I

Kualitas 100% 100%
persalinan normal

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

5 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu melaksanakan askeb

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Bersalin Sesuai dengan sangat baik, very good
Bersalin sesuai standar Standar Melakukan asuhan kala II persalinan
Kuantitas 27 Dokumen 27 Dokumen
fisiologis

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan asuhan kala II

Kualitas 100% 100%
persalinan normal

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

6 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu melaksanakan askeb

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Bersalin Sesuai dengan sangat baik, very good
Bersalin sesuai standar Standar Melakukan asuhan kala III persalinan
Kuantitas 27 Dokumen 27 Dokumen
fisiologis

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan asuhan kala III

Kualitas 100% 100%
persalinan normal

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

7 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Bersalin Sesuai
Bersalin sesuai standar Standar
Kuantitas
Kualitas
Waktu
8 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai
Hamil sesuai standar Standar
Kuantitas
Kualitas
Waktu
9 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai
Hamil sesuai standar Standar
Kuantitas
Kualitas
Pimpinan : sudah mampu melaksanakan askeb
dengan sangat baik, very good
Melakukan asuhan kala IV persalinan
27 Dokumen 27 Dokumen
fisiologis
Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya
Tingkat ketepatan asuhan kala IV
100% 100%
persalinan normal
Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih
Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan
Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan laporan
dengan baik, terimakasih
Melakukan pengkajian pada ibu hamil
720 Laporan 720 Laporan
fisiologis
Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya
Tingkat ketepatan pengkajian pada ibu
100% 100%
hamil fisiologis
Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih
Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan
Pimpinan : sudah mampu melaksanakan
pemeriksaan dengan baik, terimakasih
Melakukan pemeriksaan laboratorium
720 Lembar Hasil Lab 720 Lembar Hasil Lab
sederhana pada pelayanan kebidanan
Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya
Tingkat ketepatan pemeriksaan
laboratorium sederhana pada pelayanan 100% 100%
kebidanan
 Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

10 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai
Hamil sesuai standar Standar
Kuantitas
Pimpinan : sudah mampu membuat rencana askeb
dengan baik, terimakasih
Merencanakan asuhan kebidanan kasus
720 Laporan 720 Laporan
fisiologis sesuai kesimpulan

Pimpinan : sudah baik, tingkatkan lagi kualitasnya

Tingkat ketepatan asuhan kebidanan

Kualitas 100% 100%
kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

11 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : terimakasih sudah bekerja memenuhi

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai target dengan baik. Lanjutkan terus kinerja yang
Hamil sesuai standar Standar Memfasilitsi inform choice dan/atau baik ini dan terus bersemangat dalam bekerja
Kuantitas 720 Formulir 720 Formulir
inform consent

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Tingkat ketepatan memfasilitsi inform
Kualitas 100% 100%
choice dan/atau inform consent

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

12 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu melakukan tindakan PI,
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai good job. Terimakasih
Hamil sesuai standar Standar Melakukan tindakan pencegahan
Kuantitas 720 Log Book 720 Log Book
infeksi

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Tingkat ketepatan tindakan pencegahan
Kualitas 100% 100%
infeksi

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

13 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : terimakasih sudah bekerja memenuhi

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai target dengan baik. Lanjutkan terus kinerja yang
Hamil sesuai standar Standar Memberikan nutrisi dan baik ini dan terus bersemangat dalam bekerja
Kuantitas 720 Log Book 720 Log Book
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

Tingkat ketepatan memberikan nutrisi kualitasnya
Kualitas dan rehidrasi/oksigenasi/personal 100% 100%
hygiene

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

14 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan askeb

Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai dengan baik, terimakasih
Hamil sesuai standar Standar Memberikan vitamin/suplemen pada
Kuantitas 720 Log Book 720 Log Book
klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

Tingkat ketepatan memberikan kualitasnya
Kualitas vitamin/suplemen pada klien/asuhan 100% 100%
kebidanan kasus fisiologis
 Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

15 Terlaksananya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Ibu Ibu Hamil sesuai
Hamil sesuai standar Standar
Kuantitas
Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,
Memberikan komunikasi Informasi dan tingkatkan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu
720 Log Book 720 Log Book
pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

Tingkat ketepatan memberikan kualitasnya
komunikasi Informasi dan Edukasi
Kualitas 100% 100%
(KIE) tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Pimpinan : sesuai dengan target, terimakasih

Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

16 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di pengkajian dengan baik, terimakasih
standar puskesmas sesuai
standar Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 540 Laporan 540 Laporan

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

tingkatkan
Tingkat ketepatan pengkajian pada ibu
Kualitas 100% 100%
nifas

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

17 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai Melakukan asuhan kebidanan masa terimakasih
standar Kuantitas nifas 6 jam sampai dengan hari ketiga 270 Laporan 270 Laporan
pasca persalinan (KF 1)
 Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di
standar puskesmas sesuai
standar

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

tingkatkan
Tingkat ketepatan asuhan kebidanan
Kualitas masa nifas 6 jam sampai dengan hari 100% 100%
ketiga pasca persalinan (KF 1)

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

18 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai Melakukan asuhan kebidanan masa terimakasih
standar Kuantitas nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 270 Laporan 270 Laporan
2)

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

Tingkat ketepatan asuhan kebidanan tingkatkan
Kualitas masa nifas hari ke 4-28 pasca 100% 100%
persalinan (KF 2)

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

19 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai Melakukan asuhan kebidanan masa terimakasih
standar Kuantitas nifas hari ke 29-42 pasca persalinan 270 Laporan 270 Laporan
(KF 3)

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

Tingkat ketepatan asuhan kebidanan tingkatkan
Kualitas masa nifas hari ke 29-42 pasca 100% 100%
persalinan (KF 3)

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan
20 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan
Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di Memberikan Komunikasi Informasi rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan terimakasih
standar Kuantitas 720 Dokumen 720 Dokumen
anak pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

Tingkat ketepatan memberikan tingkatkan
Komunikasi Informasi dan Edukasi
Kualitas 100% 100%
(KIE) tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

21 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai Melakukan pelayanan Keluarga terimakasih
Kuantitas 180 Dokumen 180 Dokumen
standar Berencana oral dan kondom

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

tingkatkan
Tingkat ketepatan pelayanan Keluarga
Kualitas 100% 100%
Berencana oral dan kondom

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

22 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di Memberikan KIE tentang kesehatan rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai reproduksi perempuan dan KB suntik terimakasih
standar Kuantitas 270 Laporan 270 Laporan
pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

Tingkat ketepatan KIE tentang tingkatkan
kesehatan reproduksi perempuan dan
Kualitas 100% 100%
KB suntik pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
 Waktu penyelesaian Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi
kualitasnya
Waktu 9 Bulan 9 Bulan

23 Terlaksananya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
standar puskesmas sesuai Melakukan promosi dan edukasi terimakasih
standar Kuantitas tentang perilaku pola hidup sehat untuk 36 Laporan 36 Laporan
remaja termasuk personal hygiene

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

tingkatkan
Melakukan promosi dan edukasi
Kualitas tentang perilaku pola hidup sehat untuk 100% 100%
remaja termasuk personal hygiene

Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu Waktu penyelesaian 9 Bulan 9 Bulan

24 Tersedianya Operasional Pelayanan Kesehatan Pimpinan : sudah mampu menyelesaikan

Pelayanan Puskesmas Sesuai ibu dan anak di rancangan pedoman/prosedurdengan baik,
Standar puskesmas sesuai Melakukan pemberian imunisasi rutin terimakasih
standar Kuantitas sesuai program pemerintah pada anak 630 Log Book 630 Log Book
sekolah

Pimpinan : sangat bagus sudah memenuhi target,

Tingkat ketepatan pemberian imunisasi tingkatkan
Kualitas rutin sesuai program pemerintah pada 100% 100%
anak sekolah

Waktu penyelesaian Pimpinan : sudah cukup baik, tingkatkan lagi

kualitasnya
Waktu 9 Bulan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Selalu utamakan sikap ramah dan cekatan dalam Pimpinan : sesuai dengan ekspektasi saya, bagus
bekerja
 - Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Laksanakan tugas dengan cermat dan sesuai dengan Pimpinan : good job
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan tenggat waktu yang telah ditetapkan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : terimakasih sudah memenuhi
Terus lakukan peningkatan kemampuan dan pelajari ekspektasi saya dengan terus meningkatkan
- Membantu orang lain belajar hal-hal baru yang terkait dengan tupoksi sebagai kemampun dan mau mempelajari hal-hal baru
Administrator Kesehatan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : sudah memenuhi ekspektasi saya, bagus
- Suka menolong orang lain Tingkatkan lagi kerjasama dengan rekan kerja
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : sudah mampu menjaga rahasia jabatan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Utamakan kerahasiaan informasi dan selalu jaga nama dan menjaga nama baik ASN, terimakasih
- Menjaga rahasia jabatan dan negara baik ASN
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tingkatkan lagi inovasi dan adaptif terhadap perubahan Pimpinan : sudah memenuhi ekspektasi saya,
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas yang terjadi sangat bagus
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : sudah memenuhi ekspektasi saya,
sangat bagus
Tingkatkan lagi kerjasama baik dengan rekan kerja di
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Puskesmas Sananwetan maupun dengan pegawai ASN
yang lain
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Blitar, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(drg SITI JULAIKAH)

(197905012005012014)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
UPT PUSKESMAS SANANWETAN
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NOVIA CHRISTIN ENGGAR PUTRI, Amd. Keb.
NIP : 198611172015012001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda (III/a)
JABATAN : Bidan Mahir
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sananwetan
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg SITI JULAIKAH
NIP : 197905012005012014
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina TK I (IV/B)
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Sananwetan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Sananwetan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SYAIFUL KUSMULYANTA S.KM.
NIP : 196811131990031005
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I-III/d
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Dan Sumber Daya Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Blitar
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Blitar, 3 Januari 2023 Blitar, 2 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NOVIA CHRISTIN ENGGAR PUTRI, Amd. Keb.) (drg SITI JULAIKAH)

(198611172015012001) (197905012005012014)
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai Pola Distribusi
Sangat 1 2
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4 3
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7 6
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10 11
Sangat 2 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24 24

14 12
12 10
10
8 8
6
4 6
2
4
0
g ct n ik ik
an du ai
ka Ba a 2
ur n
rb tB
t K
is co e ga
ng
a P an
/M tu
h S 0
Sa ng Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku
MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capa-
ian Pegawai
12

10
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik
 8

Capaian Organis
Frekuensi Pgaw
6

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang 2 Kurang 13
Kurang/ Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct 11 Misconduct 7
Butuh Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik 4 Baik 3 Baik 1
Sangat Sangat Sangat
Baik 3 Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

12 12 14
12
10
10 10
8
8
6 8
6
4 6 4
2 2
4
0 0
at ai
k at at ik at
ng ang / t h ng ik
2 ng ang g/ ct uh n Ba ng ik
ng c tu an B a an ndu But aika a
a
S ur ura ndu Bu aik a
S Ba S ur
K
r
Ku sco rb
S Ba
K K s co rb 0 i Pe
M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 M
 BAIK Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
Kurang 2 0 2 3

Kurang/
3 1 3 4
Misconduct
Butuh
6 3 6 10
Perbaikan

Baik 11 7 11 4

Sangat
Baik 2 13 2 3

Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24