Kepada.

Yth. Sdr.Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Proboliggo
DI
PROBOLINGGO

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar dibuatkan kutipan Akta kematian

1. Nama yang meninggal : ......................................................................................................

2. Tempat tanggal lahir : ......................................................................................................
3. Jenis kelamin : ......................................................................................................
4. Kewarganegaraan : ......................................................................................................
5. Anak ke : ......................................................................................................
6. Pekerjaan : ......................................................................................................
7. Tempat tinggal : .......................................................................................................
8. Meninggal dunia tanggal : ......................................................................................................
9. Penyebab meninggal : ......................................................................................................
10. Nama Iatri / Suami : ......................................................................................................
11. Kawin/ tidak kawin : ......................................................................................................
12. Nama ayah
Alamat : Rt.........Rw..........Desa/Kel..............................Kec.........................
Nama ibu
Alamat : Rt..........Rw..........Desa/Kel..............................Kec.........................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat kematian dari desa/dokter/polisi
2. Foto copy KK,KTP yang meninggal/kewarganegaraan dan ganti nama (bagi WNI keturunan)
Dokumen –dokumen Imigrasi (bagi WNA)
3. Akte Kelahiran yang meninggal
4. Foto copy KTP orang tua. KTP 2 orang saksi

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kamisampaikan terima kasih dan bilamana pelaporan
kami tidak benar Akta Kematian yang terbit bersedia dicabut / gugur dan kami bersedia menanggung
segala akibat dari hukumnya.

Probolinggo,

Pemohon,

(...............................)

Saksi I Saksi II

Nama : Nama :

Umur/pekerjaan : Umur/pekerjaan :

Alamat : Alamat :
Kepada.
Yth. Sdr.Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Proboliggo
DI
PROBOLINGGO