Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PEROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: Muh. Amin Sidiq NIM:

Ruangan : Gelatik Tgl. Pengkajian : 15 – 05 -2023

Kamar :3 Waktu Pengkajian : 10.00
Tgl. Masuk RS: 12-05-2023 Auto Anamnese :
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Tn. H
Tempat/tgl. Lahir (umur) : Makassar, 20-7-1965
Jenis kelamin :  Laki-laki√  Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah Anak : 4
Agama/Suku : Islam
Warga negara :  Indonesia√  Asing
Bahasa yang digunakan :  Indonesia√
□ Daerah Ma ka ssa r
□ Asing ............................................
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Kantoran
Alamat Rumah : Makassar

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Q
Alamat : Makassar
Hubungan dengan klien : Istri

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 1

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh :  UGD√ □ Dokter praktek

B. Diagnosa Medik : NHS

 Saat masuk :NHS

 Saat Pengkajian :NHS

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT: Klien tampak sakit sedang

Alasan: baring lemah
Penggunaan alat medik :
Lain-lain:............................................................................................
B. TANDA-TANDA VITAL:
1. Kesadaran:
 Kualitatif:  Compos mentis  Somnolens  Coma
□ Apatis√  Soporocomatous.
 Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow: - Respon Motorik : 5
- Respon Bicara : 4
- Respon Membuka Mata: 3
+
Jumlah : 12
Kesimpulan: Apatis
 Flapping Tremor/asterixis:  Positif  Negatif
2. Tekanan darah:170/100mmHg

Kesimpulan : Pasien menderita hipertensi

Suhu: 36.8°C  Oral  Axillar  Rectal

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 2

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 3. Nadi:88 x/menit
4. Pernafasan: Frekuensi20x/menit
Irama:  Teratur√  Kusmaull  Cheynes-Stokes
Jenis :  Dada  Perut
C. PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas: ............. cm 3. Tinggi Badan: 167cm
2. Lipat Kulit Triceps : ............. cm 4. Berat badan 64 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT): 26 kg/m²
Kesimpulan : ......................................................................................................
Catatan : ......................................................................................................
D. GENOGRAM:

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN –
PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Pasien pernah di rawat di rumah sakit pada tahun 2021 karena hipertensi,
pasien tidak pernah mengalami kecelakaan , tidak pernah dioperasi dan di
transfuse serta tidak memeliki alergi.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 3

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan sebelum sakit sudah sering mengeluh sakit bagian kepalanya, sering
merasa pusing dan agak berat dalam menggerakkan badannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien saat ini mengeluh susah menggerakkan badan bagian kirinya, pasien
juga mengeluh nyeri bagian kepala
2. Data Obyektif
Observasi:
 Kebersihan rambut : bersih
 Kulit kepala : bersih
 Kebersihan kulit : bersih
 Higiene rongga mulut : bersih
 Kebersihan genitalia : bersih
 Kebersihan anus : bersih
Tanda/Scar Vaksinasi :  BCG  Cacar

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 4

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan nafsu makan pasien baik, makan 3x sehari . porsi makan
selalu dihabiskan

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan mengurangi pola makan menjadi 2x sehari , tapi nafsu
makan tidak terjadi permasalahan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien tidak Nampak kurus, porsi makan pasien selalu dihabiskan
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : rambut berwarna hitam dan lebat dan Nampak uban
 Hidrasi kulit : tidak terdapat masalah
 Palpebrae : n o r m a l Conjungtiva : normal
 Sclera : normal
 Hidung : normal
 Rongga mulut : normal Gusi : normal
 Gigi Geligi normal Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : mampu
 Lidah : normal Tonsil : normal
 Pharing : normal
 Kelenjar getah bening leher : normal

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 5

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Kelenjar parotis : normal Kelenjar tyroid : normal
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : normal
Bayangan vena: t i d a k a d a
Benjolan vena : tidak ada
 Auskultasi: Peristaltik 10 x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak terdapat nyeri dibagian abdomen
Massa : tidak ada massa disekitar abdomen
Hidrasi kulit : tidak ada hidrasi
Nyeri tekan:  R. Epigastrica  Titik Mc.Burney
□ R. Suprapubica  R. Illiaca
Hepar : normal
Lien : normal
 Perkusi .................................................................................................
Ascites  Negatif√
□ Positif, Lingkar perut ............ / .............. /...........cm
 Kelenjar limfe inguinal : normal
 Kulit:
o Spider naevi :  Negatif√  Positif
o Uremic frost :  Negatif√  Positif
o Edema :  Negatif√  Positif, Lokasi: .......................
o Icteric :  Negatif√  Positif
o Tanda radang : tidak ada
Lesi: tidak ada

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain
d. Terapi:

Tidak ada

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 6

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit, masih mampu berjalan sendiri untuk
melakukan bak/bab

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan pada saat sakit , aktivitas baba tau bak di bantu dengan
keluarga
2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak terdapat permasalahan
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus: 10 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih  Penuh  Kosong√
 Nyeri ketuk ginjal: Kiri  Negatif√  Positif
Kanan  Negatif√  Positif
 Mulut urethra: normal
 Anus:
 Peradangan :  Negatif√  Positif
 Fissura :  Negatif√  Positif
 Hemoroid :  Negatif√  Positif
 Prolapsus recti :  Negatif√  Positif
 Fistula ani :  Negatif√  Positif

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 7

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Masa tumor :  Negatif√  Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium:
 Lain-lain
d. Terapi:
Tidak ada.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit masih mampu melakukan aktivitas sendiri
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan saat sakit sekarang tidak mampu melakukan banyak
aktivitas, hanya beberapa yg bisa dilakukan

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian:
o Makan 2
o Mandi 2 0 : mandiri
o Berpakaian 2 1 : bantuan dengan alat
o Kerapian 2 2 : bantuan orang
o Buang air besar 2 3 : bantuan orang dan alat

o Buang air kecil 2 4 : bantuan penuh

o Mobilisasi di tempat tidur 2

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 8

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 o Ambulasi: tempat tidur
 Postur tubuh : normal
 Gaya jalan : normal
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada anggota gerak yang cacat
 Fiksasi : tidak terfiksasi
 Tracheostomie : tidak terpasang trakeastomi
b. Pemeriksaan fisik
 J V P: ..........cmH2O. Kesimpulan ....................................................
 Perfusi pembuluh perifer kuku: normal
 Thorax dan Pernafasan
o Inspeksi: Bentuk thorax: normal
Stridor:  Negatif√  Positif
Dyspnea d’ Effort:  Negatif√  Positif
Sianosis:  Negatif√  Positif
o Palpasi: Vocal Fremitus
o Perkusi:  Sonor√  Redup  Pekak
Batas paru hepar: Normal
Kesimpulan: ...........................................................
o Auskultasi: Suara Nafas : Normal
Suara Ucapan : normal
Suara Tambahan : tidak ada
 Jantung
o Inspeksi: Ictus cordis ............................................................
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif
□ Positif
o Palpasi: Ictus cordis: normal
Thrill:  Negatif√  Positif
o Perkusi: Batas atas jantung : Normal
Batas kanan jantung: Normal
Batas kiri jantung : Normal
o Auskultasi: Bunyi jantung II A: Normal

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 9

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 Bunyi jantung II P: .................................................
Bunyi jantung I T:..................................................
Bunyi jantung I M: ................................................
Bunyi jantung III Irama Gallop:  Negatif √Positif
Murmur:  Negatif√  Positif, Tempat: ...................
Grade: ...................
HR:........................x/menit.
Bruit Aorta:  Negatif  Positif
A. Renalis:  Negatif  Positif
A. Femoralis:  Negatif  Positif
 Lengan dan Tungkai
o Atrofi otot:  Negatif√  Positif, Tempat: ...................................
o Rentang gerak: tidak mampu menggerakkan tubuh bagian kiri
- Mati sendi: tidak
- Kaku sendi: kaku sendi bagian kiri

o Uji kekuatan otot: Kiri (1) 1 2 3 4 5

Kanan(4) 1 2 3 4 5

o Reflex Fisiologik: tidak ada reflex fisiologik

o Reflex Patologik: Babinski, Kiri  Negatif√  Positif
Kanan  Negatif√  Positif
o Clubing Jari-jari  Negatif√  Positif
o Varices Tungkai  Negatif√  Positif
 Columna Vertebralis
o Inspeksi: Kelainan bentuk tidak terdapat kelainan bentuk
o Palpasi: Nyeri tekan  Negatif√  Positif
o N III – IV – VI : ............................................................................
o N VIII Romberg Test:  Negatif  Positif
o N XI : ...............................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 10

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 o Kaku kuduk|: tidak ada
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain
d. Terapi

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur masih normal dan baik

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan saat sakit tidurnya tidak teratur, sering bangun tengah
malam, jam tidur yang berkurang
2. Data Obyektif
a. Observasi
Expresi wajah mengantuk :  Negatif√  Positif
Banyak menguap :  Negatif√  Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap :  Negatif√  Positif

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 11

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 12

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
o Cornea ............................................................
o Visus :...........................................................
o Pupil :...........................................................
o Lensa Mata :...........................................................
o Tekanan Intra Ocular (TIO) :...........................................................
 Pendengaran
o Pina : ...........................................................................
o Canalis : ...........................................................................
o Membran Tympani: ...........................................................................
o Tes Pendengaran : ...........................................................................
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
.................................................................................................................
 N I : .............................................................................
 N II : .............................................................................
 N V Sensorik : .......................................................................
 N VII Sensorik : .......................................................................
 N VIII Pendengaran : .......................................................................
 Tes Romberg : ......................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 13

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................

b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : ...................................................................
 Rentang perhatian : ...................................................................
 Suara dan cara bicara : ...................................................................
 Postur tubuh : ...................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : ...................................................................
 Abdomen: Bentuk : ...................................................................
Bayangan vena :...................................................................
Bayangan massa:...................................................................
 Kulit: Lesi kulit :...................................................................
 Penggunaan protesa :  Hidung  Payudara
□ Lengan  Tungkai

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 14

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 15

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Fisik
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Pemeriksaan Diagnostik

 Laboratorium:
 Lain-lain

d. Terapi:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 16

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

2. Data Obyektif
a. Observasi

........................................................................................................................

b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah: Berbaring................................mmHg
Duduk.....................................mmHg
Berdiri.....................................mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik:  Negatif  Positif
 HR :..........................x/menit

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 17

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
  Kulit: Keringat
dingin:...............................................................................
Basah: ...........................................................................

c. Terapi

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit:

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 18

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 2. Data Obyektif
a. Observasi
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 19

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 20

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal, ………………………..
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BUKU PANDUAN MEDIKAL BEDAH 21

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
 RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
TGL KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA JAM JAM EVALUASI PARAF

IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN