1

LAPORAN PROGRAM PMKP

Berdasarkan hasil rerata capaian indikator mutu utama RSUD Dr. Soedarso
Pontianak untuk ketiga jenis indikator yaitu area klinis, area menejerial, dan sasaran
keselamatan pasien dapat dilihat pada tabel berikut :

NO INDIKATOR JUDUL TARGET REALISASI DEVIASI

A AREA KLINIK
1 Assesmen pasien Pengkajian awal 100% Medis : 80% 20
pasien baru dalam Keperawatan: 65%
35
dalam 24 jam
2 Pelayanan laboratorium Angka kerusakan < 2% 0.34% -
sampel darah dari
IGD
3 Pelayanan radiologi dan Angka reaksi obat <2% 0.22% 0.72
diagnostic imaging kontras
4 Prosedur bedah Angka penundaan 2% 15.73% (14.01)
operasi
5 Penggunaan antibiotika Operasi bersih tanpa 0% 18.60% (18.60)
dan obat lainnya penggunan
antibiotika
6 Kesalahan medis Ketepatan waktu 80% 72.60% (7.40)
(medication error) dan pemberian injeksi
kejadian nyaris cedera antibiotika pada
pasien rawat inap
7 Anestesi dan Asessment anesthesia 80% 76% (-4)
penggunaan sedasi pra induksi pada
pasien yang akan
dioperasi
8 Penggunaan darah dan Reaksi tranfusi darah 0.01% 0.10% (0.11)
produk darah
9 Ketersediaan, isi dan Kelengkapan catatan 100% 90% (10)
penggunaan catatan laporan operasi
medik
10 Pencegahan dan control Infeksi luka operasi < 1.5% 0% (%)
infeksi, surveilans dan
pelaporan
B AREA MANAJERIAL
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat 80% 100% (+20)
peralatan kesehatan dan dan alkes life saving
obat untuk memenuhi di trolley emergensi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang Insiden tertusuk < 2% 0% (0)
diwajibkan oleh jarum
peraturan perundang-
undangan (dipantau
oleh sekretariat)
3 Manajemen Risiko Edukasi hand 100% 32 (68)
hygiene di ruang
rawat
 2

4 Harapan dan kepuasan Survey kepuasan ≥ 80% 31% (-49)

pasien dan keluarga pelanggan
pasien menggunakan
kuesioner kepuasan
pelanggan
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan 80% 79% 1%
pegawai staf
C SKP
1 Proses Identifikasi Ketepatan 100% 78% (22)
Pasien Dengan Benar pemasangan gelang
identifikasi pasien
2 Memastikan lokasi Kepatuhan 100% 80 % 20 %
pembedahan yang penandaan sisi tubuh
benar, prosedur yang pasien yang akan
benar dan pembedahan dipeasi
pada pasien yang benar
3 Mengurangi risiko Kepatuhan 100% 66.67 % 33.33 %
infeksi akibat pelayanan melaksanakan hand
kesehatan hygine di rawat inap
4 Mengurangi risiko Pasien jatuh dengan <2% 0.26% 0
cidera akibat jatuh atau tanpa cedera di
ruang rawat inap

HASIL :
1. Hasil capaian indikator mutu menurut yang telah tercapai adalah:
a. Pasien jatuh dengan atau tanpa cedera di ruang rawat inap
b. Infeksi luka operasi
c. Ketersediaan obat dan alkes life saving di trolley emergency.
2. Hasil capaian indikator mutu yang telah tercapai targetnya namun target
tersebut masih bisa ditingkatkan lagi antara lain adalah :
a. Waktu pemeriksaan darah cito
b. Angka reaksi obat kontras
c. Kelengkapan catatan laporan operasi
d. Operasi bersih tanpa penggunaan antibiotika
3. Hasil capaian indikator mutu menurut trend capaian dari bulan per bulan yang
belum tercapai 100% atau belum sesuai standar dan harus ditingkatkan agar
tercapai sesuai target adalah:
a. Penundaan operasi
b. Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap
c. Reaksi tranfusi darah
d. Kelengkapan cacatan laporan operasi
e. Ketaatan cuci tangan petugas
f. Ketepatan pemasangan gelang identifikasi pasien
 3

g. Kepatuhan cuci tangan untuk petugas

h. Insidensi tertusuk jarum
i. Survey kepuasan palanggan menggunakan kuesioner kepuasan pelanggan
4. Indikator mutu yang belum tercapai dikarenakan belum/ tidak ada data
laporan dari unit adalah:
a. Tingkat kepuasan staf

PERBAIKAN YANG SUDAH DILAKUKAN

1. Kepatuhan cuci tangan untuk petugas
Perbaikan yang dilakukan adalah :
a. IPCN selalu memberikan sosialisasi edukasi hand hygiene setiap apel
pagi
b. IPCN melakukan supervise di semua unit pelayanan untuk mengingatkan
hand higiene disetiap 5 moment.
c. Rumah sakit memberikan fasilitas untuk hand hygiene di setiap ruangan
dan tempat lainnya.
HAMBATAN/MASALAH
- Sumber daya manusia yang banyak sehingga masih bekerja belum sesuai
standar yang ditentukan.
REKOMENDASI
1. Harus dilakukan pelatihan dan penyegaran pada sumber daya manusia
sehingga dapat meningkatkan kompetensi staf dalam menjalankan fungsi dan
aktifitasnya sehari-hari.

Pontianak, 2 Agustus 2015

Ketua Pokja PMKP/
Kepala Bidang Pelayanan
RSUD Dr. Soedarso Pontianak

Dr. Yustar Mulyadi, Sp.PD (K) GEH

PembinaTingkat I
NIP. 19620328 198910 1 001
 4

LAPORAN
CAPAIAN INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK
BULAN JULI TAHUN 2015

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDARSO PONTIANAK
Alamat Kantor : Jl. Dr. Soedarso– Pontianak Telp. (0561) 737701 Fax. (0561) 737702