PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DISUSUN OLEH:

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Dr. TJITROWARDOJO KELAS B KABUPATEN PURWOREJO

Jl. Jenderal Sudirman 60 Telp.(0275) 321118, 325651

(hunting), (0275) 322448 Fax.(0275) 325652
E-mail : rsud_tjitrowardojo@purworejokab.go.id
website : rsud.purworejokab.go.id
Purworejo 54114

2022

i
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga PROGRAM KERJA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ini berhasil
disusun.

Perlu disadari bahwa masih kurangnya kualitas dan kuantitas

pengendalian infeksi di rumah sakit sangat terkait komitmen pimpinan
rumah sakit serta memerlukan dukungan dari semua karyawan dan
karyawati di rumah sakit. Infeksi HAIs pada prinsipnya dapat dicegah,
walaupun mungkin tidak dapat dihilangkan sama sekali. Untuk itu telah
disusun Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
yang aplikatif sehingga diharapkan penyelenggaraan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit dapat dilakukan lebih optimal.

Terima kasih yang sebesar besarnya, kami haturkan kepada Direktur

RSUD dr Tjitrowardojo Kelas B yang telah memberikan dukungan moril
dan materiil dalam pembuatan program kerja ini, para anggota Komite
PPI, para pejabat struktural dan tenaga fungsional di lingkungan RSUD
dr. Tjitrowardojo Kelas B yang telah memberikan masukan dalam proses
penyusunan program ini, serta seluruh staf di RSUD dr. Tjitrowardojo
Kelas B yang telah dan akan berpartisipasi aktif mulai dari proses
penyusunan, pelaksanaan sampai pada proses monitoring dan evaluasi
program ini.

Purworejo, Januari 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar isi iii
A. PENDAHULUAN 1
B. LATAR BELAKANG 1
C. TUJUAN 2
D. PROGRAM KERJA KOMITE PPI 3
E. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN , CARA 4
MELAKSANAKAN,SASARAN
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 26
G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 31
H. PENUTUP 32

iii
 PROGRAM KERJA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar yang telah ditentukan,
diantaranya melalui Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi pada

pelayanan kesehatan difokuskan pada fasilitas pelayanan
kesehatan sehingga perlu mengembangkan rencana kerja
tahunan untuk menilai dan mempromosikan pelayanan
kesehatan yang baik, tindakan pencegahan dan isolasi yang
tepat, penanganan peralatan, pelatihan staf, survey
epidemiologi dan lainnya.

B. Latar Belakang
Insiden Rate HAIs ( Healthcare Associated Infections ) di
RSUD Dr. Tjitrowardojo pada tahun 2021, diantaranya Infeksi
Daerah Operasi ( IDO ) sebesar 1,5 %, Plebitis 0,4 ‰,
Ventilator Assosiated Pneumoni ( VAP ) sebesar 7 ‰, maka
dalam upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan sangat penting adanya Program Kerja.
Berdasarkan hal diatas dan dengan harapan terwujud
pelayanan kesehatan yang bermutu serta dapat menjadi
acuan bagi semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dapat melindungi
petugas, pasien, keluarga serta masyarakat maka diperlukan
adanya Program Kerja Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.

1
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengurangi resiko infeksi yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan pada pasien,petugas baik staf
klinis/non klinis, pengunjung dan masyarakat sekitar RS.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya praktik kebersihan tangan.
b. Terlaksananya praktek penggunaan APD dengan baik
dan benar
c. Terlaksananya praktek kewaspadaan transmisi dan
penempatan pasien
d. Terlaksananya kebersihan lingkungan rumah sakit.
e. Terlaksananya pengelolaan Linen Rumah Sakit
f. Terlaksananya pengelolaan Peralatan dan Alkes
lainnya
g. Terlaksananya praktek Etika Batuk
h. Terlaksananya pengelolaan Limbah Rumah Sakit
i. Terlaksananya perlindungan kesehatan petugas
Rumah Sakit
j. Terlaksananya praktek penyuntikan yang aman di
Rumah Sakit
k. Terlaksananya penyediaan makanan di Rumah Sakit
l. Terlaksananya pengelolaan kamar jenazah di Rumah
Sakit
m. Terlaksananya praktek Bundles HAIs
n. Terlaksananya surveilens Infeksi Rumah Sakit.
o. Terlaksananya Pendidikan dan latihan PPI.
p. Terlaksananya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Infeksi Covid-19
q. Terlaksananya Pengendalian Infeksi saat demolisi,
kontruksi maupun renovasi
r. Terlaksananya Mechanical and Engineering Control
s. Terlaksananya Evaluasi dan Pelaporan PPI

t. Terlaksananya integrasi data PPI dengan Komite Mutu

2
D. Program kerja
Program Kerja Komite PPI adalah sebagai berikut:
1. Kebersihan tangan.

2. Penggunaan APD

3. Kewaspadaan transmisi dan penempatan pasien

4. Kebersihan lingkungan

5. Pengelolaan Linen

6. Pengelolaan Peralatan Perawatan pasien dan Alkes

lainnya

7. Etika Batuk

8. Pengelolaan Limbah

9. Perlindungan kesehatan

10. Penyuntikan yang aman

11. Penyediaan makanan

12. Pengelolaan kamar jenazah

13. Bundles HAIs

14. Surveilens Infeksi Rumah Sakit.

15. Pendidikan dan latihan PPI.

16. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Infeksi

Covid-19

17. Pengendalian Infeksi saat demolisi, kontruksi dan

renovasi

18. Mechanical and Engineering Control

19. Evaluasi dan Pelaporan PPI

20. Integrasi data PPI dengan Komite Mutu

3
E. Kegiatan Pokok, Rincian Kegiatan , Cara Melaksanakan dan Sasaran Program PPI

No Kegiatan Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Pelaksana Sasar

Pokok an
1. Kebersihan 1. Revisi Panduan dan SPO Kebersihan 1. Melaksanakan rapat Komite PPI dan Tim Komite PPI 100 %
tangan tangan SKP untuk revisi panduan dan SPO IPCN
2. Pelatihan dan Sosialisasi Panduan/SPO kebersihan tangan IPCLN
Kebersihan tangan ke semua unit 2. Melaksanakan Pelatihan dan sosialisasi Promkes
3. Kampanye kebersihan tangan panduan/SPO Kebersihan tangan ke
4. Audit 6 langkah dan 5 moment semua unit melalui In House Training,
kebersihan tangan kepada semua staff rapat ruangan, Apel pagi dll
klinis dan non klinis. 3. Melaksanakan kampanye kebersihan
5. Audit fasilitas kebersihan tangan baik tangan pada peringatan hari cuci tangan
hand wash maupun handrub sedunia dan acara lainnya
6. Rekap kepatuhan kebersihan tangan 4. Melaksanakan audit fasilitas dan
7. Berikan feed back ke unit terkait kepatuhan kebersihan tangan
8. Buat usulan kelengkapan fasilitas menggunakan lembar monitoring
kebersihan tangan 5. Melaksanakan rekap data kepatuhan
9. Buat ICRA Kebersihan tangan dan fasilitas kebersihan tangan, analisa

4
 10. Edukasi Kebersihan tangan ke pasien, data, rekomendasi dan berikan feed
pengunjung dan masyarakat. back kepada unit terkait
6. Melaksanakan edukasi kebersihan
tangan ke pasien, pengunjung dan
masyarakat bersama- sama dengan tim
Promkes dan IPCLN
7. Membuat usulan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan melalui RTP dan
IFRS
8. Membuat ICRA Kebersihan tangan
setiap akhir tahun

2. Penggunaan 1. Revisi Panduan dan SPO penggunaan 1. Melaksanakan Rapat koordinasi Komite PPI 100 %
APD APD Komite PPI, Tim K3RS dan unit IPCN
2. Pelatihan dan Sosialisasi panduan lainnya untuk revisi Panduan dan Tim K3RS
/SPO Penggunaan APD SPO Penggunaan APD

3. Audit fasilitas APD 2. Melaksanakan Pelatihan dan sosialisasi

5
4. Audit kepatuhan penggunaan APD panduan/ SPO melalui kegiatan rapat
5. Rekap hasil audit fasilitas dan ruangan, In House Training, Apel pagi dll
kepatuhan penggunaan APD 3. Melaksanakan audit fasilitas dan

6. Berikan feedback ke unit terkait kepatuhan menggunakan lembar

7. Buat usulan kelengkapan APD monitoring

8. Buat ICRA Penggunaan APD 4. Melaksanakan rekap hasil audit,

membuat analisa data serta
rekomendasi
5. Memberikan umpan balik kepatuhan ke
semua unit terkait
6. Melaksanakan Koordinasi kecukupan
dan kelengkapan APD melalui Tim
IPSRS, RTP dan IFRS
7. Membuat ICRA Penggunaan APD setiap
akhir tahun

6
3. Kewaspadaan 1. Revisi Regulasi Kewaspadaan Transmisi 1. Mengadakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
Transmisi dan penempatan pasien PPI, Bidang pelayanan Medis dan IPCN
dan 2. Sosialisasi regulasi dan SPO Keperawatan, IPSRS dan unit lainnya Ka. IPSRS
penempatan Penempatan pasien tentang Regulasi kewaspadaan Ka.Bid Yan
pasien 3. Audit fasilitas kewaspadaan transmisi transmisi serta penempatan pasien
dan penempatan pasien 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi
4. Audit kepatuhan kewaspadaan kewaspadaan transmisi dan
transmisi dan penempatan pasien penempatan pasien kepada uniut terkait
5. Rekap kepatuhan kewaspadaan 3. Melaksanakan audit fasilitas,
transmisi dan penempatan pasien kepatuhan kewaspadaan transmisi dan
6. Berikan feedback ke unit terkait penempatan pasien menggunakan daftar
7. Usulan kelengkapan kewaspadaan tilik
transmisi dan penempatan pasien 4. Memberikan umpan balik kepatuhan ke
8. Buat ICRA Kewaspadaan transmisi dan semua unit terkait
penempatan pasien 5. Melaksanakan rekap data kelengkapan
fasilitas dan kepatuhan penempatan
pasien
6. Membuat usulan kebutuhan fasilitas

7
 kewaspadaan transmisi dan penempatan
pasien melalui IPSRS, RTP dan IFRS
7. Membuat ICRA Kewaspadaan transmisi
dan penempatan pasien setiap akhir
tahun

4. Kebersihan 1. Revisi regulasi kebersihan lingkungan 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
lingkungan 2. Sosialisasi regulasi kebersihan PPI, IPL, IPSRS, Cleaning Service terkait IPCN
lingkungan regulasi kebersihan lingkungan Ka. IPL
3. Audit 5 R ( Resik , Rapi, Ringkes, 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi IPSRS
Rawat, Rajin ) di semua lingkungan RS. kebersihan lingkungan ke unit terkait Koord. CS
4. Rekap audit kepatuhan 3. Melaksanakan Audit 5R
5. Usulan kelengkapan fasilitas 4. Melaksanakan rekap data , analisa ,
kebersihan lingkungan. rekomendasi serta umpan balik ke unit
6. Berikan feedback ke unit terkait terkait
7. Pemeriksaan kualitas udara, air dan
5. Melaksanakan koordinasi dengan IPL
permukaan lingkungan.
terkait pemeriksaan kwalitas udara, air
8. Koordinasi dalam memberikan
dan permukaan lingkungan
rekomendasi hasil pemeriksaan

8
 kualitas udara, air dan permukaan 6. Melaksanakan koordinasi rekomendasi
lingkungan. dan umpan balik ke unit hasil
9. Buat ICRA Kebersihan permukaan dan pemeriksaan kwalitas udara, air dan
lingkungan permukaan lingkungan
7. Membuat ICRA Kebersihan permukaan
dan lingkungan setiap akhir tahun

5. Pengelolaan 1. Koordinasi Revisi Pedoman pengelolaan 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI
Linen linen PPI, IPH, Bidang Pelayanan Medis dan IPCN
2. Sosialisasi regulasi pengelolaan linen Keperawatan tentang Pedoman Ka. IPH
3. Audit kepatuhan pengelolaan linen pengelolaan linen

4. Usulan kelengkapan fasilitas 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke

pengelolaan linen unit terkait melalui WA grup, meeting

5. Rekap audit kepatuhan morning, rapat ruangan, apel pagi dll

6. Berikan feedback ke unit terkait 3. Membuat usulan penambahan partisi

7. Resosialisasi regulasi pengelolaan linen antara ruang penerimaan linen kotor

dan ruang pencucian
8. Buat ICRA pengelolaan linen
4. Membuat usulan sentralisasi
pengelolaan linen

9
 5. Melaksanakan audit kepatuhan
pengelolaan linen sesuai prinsip PPI
6. Melaksanakan rekap data, analisa,
rekomendasi dan umpan balik ke unit
terkait
7. Memberikan umpan balik kepatuhan ke
semua unit terkait
8. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi
dan prosedur yang diperlukan
9. Membuat ICRA Pengelolaan linen setiap
akhir tahun
6. Pengelolaan 1. Koordinasi Revisi Pedoman pengelolaan 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI
peralatan peralatan perawatan pasien PPI, IPH, Bidang Pelayanan Medis dan IPCN
perawatan Keperawatan tentang Pedoman Ka.IPH
2. Sosialisasi regulasi dan prosedur
pasien dan pengelolaan peralatan perawatan pasien. Ka.Bid.Yan
pengelolaan peralatan perawatan
alat 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke
pasien
kesehatan unit terkait melalui WA grup, meeting
lainnya 3. Audit kepatuhan pengelolaan peralatan morning, rapat ruangan, apel pagi dll

1
 perawatan pasien 3. Monitoring bersama tentang pengelolaan
peralatan single use yang di re use
4. Audit peralatan single use yang di re
4. Melaksanakan koordinasi terkait
use
dokumentasi indikator steril di Rekam
5. Usulan kelengkapan fasilitas Medis
pengelolaan peralatan perawatan 5. Melaksanakan audit kepatuhan
pasien pengelolaan peralatan pasien sesuai

6. Rekap audit kepatuhan prinsip PPI

6. Melaksanakan rekap data, analisa,
7. Berikan feedback ke unit terkait
rekomendasi dan umpan balik ke unit
8. Resosialisasiregulasi dan prosedur terkait
pengelolaan peralatan perawatan 7. Memberikan umpan balik kepatuhan ke
pasien semua unit terkait
8. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi
9. Buat ICRA Pelayanan Sterlisasi alat
9. Membuat ICRA Pelayanan sterilisasi alat
setiap akhir tahun

1
7. Etika 1. Revisi SPO Etika batuk/bersin 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
Batuk/Bersin PPI dengan Promkes, Tim TB terkait IPCN
2. Sosialisasi regulasi Etika batuk/bersin
regulasi Etika Batuk/Bersin Tim Promkes
3. Audit kepatuhan Etika batuk/bersin 2. Membuat dan pasang banner Etika Tim TB
Batuk/Bersin yang baru RTP
4. Usulan kelengkapan fasilitas Etika
3. Melaksanakan sosialisasi SPO etika
batuk/bersin
batuk/bersin ke semua unit melalui
5. Rekap audit kepatuhan social media, rapat ruangan, apel pagi

6. Berikan feedback ke unit terkait dll

4. Melaksanakan audit kepatuhan etika
7. Resosialisasi regulasi Etika
batuk/bersin
batuk/bersin
5. Melaksanakan rekap data, analisa data,
8. Buat ICRA Etika Batuk /bersin rekomendasai serta umpan balik ke unit
terkait
9. Edukasi etika batuk/bersih ke pasien,
6. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi
pengunjung dan masyarakat.
Etika Batuk/bersin
7. Membuat ICRA Batuk/Bersin setiap
akhir tahun.

1
 8. Melaksanakan edukasi etika
batuk/bersin ke pasien, pengunjung dan
masyarakat bersama- sama dengan tim
Promkes

8. Pengelolaan 1. Revisi SPO pengelolaan limbah 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
limbah hasil PPI, IPL, Cleaning service dan unit IPCN
2. Sosialisasi SPO pengelolaan limbah
pelayanan terkait lainnya Ka.IPL
3. Audit kepatuhan pengelolaan limbah
kesehatan 2. Membuat usulan kelengkapan tempat Koord.CS
4. Usulan kelengkapan fasilitas
sampah injak, plastik sampah, stiker dll RTP
pengelolaan limbah
3. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke
5. Rekap audit kepatuhan semua unit melalui sosial media, rapat
ruangan, apel pagi dll
6. Berikan feedback ke unit terkait
4. Melaksanakan audit kepatuhan
7. Resosialisasi regulasi pengelolaan pengelolaan limbah

1
 limbah 5. Melaksanakan rekap data, analisa data,
rekomendasai serta umpan balik ke unit
8. Buat ICRA pengelolaan limbah
terkait
6. Memberikan umpan balik kepatuhan ke
semua unit terkait
7. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi
pengelolaan limbah
8. Membuat ICRA Pengelolaan limbah
setiap akhir tahun
9. Perlindungan 1. Revisi regulasi tentang kesehatan 1. Melaksanakan rapat koordinasi revisi Komite PPI 100%
kesehatan petugas Regulasi perlindungan kesehatan Tim K3RS
petugas 2. Sosialisasi regulasi kesehatan petugas petugas dengan K3RS, Bid.Yan Medis Ka. Bag.Keu

3. Koordinasi dengan Tim K3RS dan Keperawatan, Bag. Keuangan, Ka. Bid. Yan

melaksanakan Medikal Cek Up bagian SDM dan unit terkait lainnya

karyawan baru dan seluruh karyawan 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke

sesuai prioritas semua unit melalui sosmed, rapat

4. Koordinasi dengan Tim K3RS, Rekam ruangan, apel pagi dll

Medik , melaksanakan pengobatan dan 3. Melaksanakan koordinasi pemeriksaan

kesehatan karyawan baru

1
 konseling sesuai hasil Medikal Cek Up 4. Melaksanakan koordinasi pemeriksaan
5. Koordinasi dengan Tim K3RS kesehatan karyawan berkala sesuai
melaksanakan Imunisasi Hepatitis B prioritas
6. Melaksanakan Tracing Kontak Erat 5. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan
pajanan Covid -19 serta tindak Imunisasi Hepatitis B
lanjutnya 6. Melaksanakan Tracing Kontak Erat
7. Melaksanakan Profilaksis pasca pajanan Covid -19 serta tindak
pajanan HIV, Hepatitis B lanjutnya
8. Membuat laporan rekapitulasi Pasca 7. Melaksanakan Profilaksis pascapajanan
pajanan ( tertusuk jarum/benda tajam, HIV, Hepatitis B
terpajan darah /cairan tubuh infeksius 8. Membuat laporan rekapitulasi Pasca
lainnya pajanan ( tertusuk jarum/benda
9. Resosialisasi regulasi alur penanganan tajam, terpajan darah /cairan tubuh
dan pelaporan pajanan infeksius lainnya.

10. Buat ICRA Perlindungan petugas 9. Melaksanakan sosialisasi ulang regulasi

alur penanganan dan pelaporan pajanan
10. Membuat ICRA Perlindungan petugas
setiap akhir tahun

1
10. Penyuntikan 1. Revisi regulasi tentang penyuntikan 1. Melaksanakan rapat koordinasi tentang Komite PPI 100%
yang aman yang aman regulasi penyuntikan yang aman IPCN
2. Sosialisasi regulasi dengan K3RS, Bid.Yan Medis dan Ka.Bid.Yan

3. Optimalisasi Area Bersih tempat Keperawatan, Bag. Keuangan, IFRS,RTP Ka.Bag. Keu

pencampuran obat di ruangan dan unit lainnya IFRS

4. Buat usulan dispensing obat 2. Melaksanakan sosialisasi regulasi ke RTP

menggunakan Laminary Air Flow di semua unit melalui sosmed, rapat

Farmasi ruangan, apel pagi dll

5. Audit kepatuhan penyuntikan yang 3. Melaksanakan koordinasi dengan unit

aman agar Area Bersih digunakan sesuai

6. Rekap hasil audit kepatuhan peraturan yang berlaku.

7. Berikan feed back kepada unit terkait 4. Membuat usulan ke Direktur melalaui
IFRS untuk pengadaan ruang
8. Buat usulan fasilitas penyuntikan
yang aman Dispensing obat

9. Buat ICRA Penyuntikan yang aman 5. Membuat usulan peralatan safety

injection melalui IFRS
6. Melaksanakan koordinasi dengan RTP
terkait ketersediaan Safety Box sesuai

1
 dengan kebutuhan
7. Melaksanakan koordinasi dengan RTP
terkait pengadaan Stiker Penyuntikan
yang aman
8. Melaksanakan audit kepatuhan
penyuntikan yang aman
9. Melaksanakan rekap data kepatuhan,
analisa data, rekomendasi serta umpan
balik ke unit
10. Membuat usulan fasilitas penyuntikan
yang aman
11. Membuat ICRA Penyuntikan yang
aman setiap akhir tahun

11. Penyediaan 1. Koordinasi PPI dengan Instalasi Gizi 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
makanan 2. Revisi bersama regulasi Instalasi Gizi PPI dan Instalasi Gizi tentang Regulasi Ka. Instalasi
3. Sosialisasi regulasi ke unit terkait dan monitoring Instalasi Gizi yang Gizi

4. Audit kepatuhan Gizi sesuai prinsip- prinsip PPI

1
 5. Rekap hasil audit 2. Koordinasi pemenuhan fasilitas
6. Berikan feed back ke unit terkait penunjang Gizi ( pengukur suhu, tempat

7. Buat ICRA Penyediaan makanan sampah dll)

3. Melaksanakan sosialisasi regulasi dan
form monitoring
4. Melaksanakan audit kepatuhan di
Instalasi Gizi
5. Melaksanakan rekap data kepatuhan,
analisa data, rekomendasi dan umpan
balik ke unit
6. Membuat ICRA Penyediaan makanan
setiap akhir tahun

12. Pengelolaan 1. Koordinasi PPI dengan Instalasi 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite PPI 100%
kamar Pemulasaraan Jenazah (IPJ) Komite PPI dengan Instalasi IPCN
jenazah Pemulasaraan Jenazah, Bagian Ka. IPJ
2. Revisi bersama regulasi
Keuangan, Bidang Pelayanan dan unit
InstalasiPemulasaraan jenazah
terkait lainnya tentang Panduan /SPO
3. Sosialisasi regulasi ke unit terkait

1
 4. Audit kepatuhan Kamar jenazah IPJ
2. Melaksanakan koordinasi terkait
5. Rekap hasil audit
monitoring IPJ sesuai prinsip –prinsip
6. Berikan feed back ke unit terkait PPI
7. Buat ICRA Pengelolaan Kamar Jenazah 3. Melaksanakan sosialisasi regulasi dan
form monitoring
4. Melaksanakan audit kepatuhan di IPJ
5. Melaksanakan rekap data kepatuhan,
analisa data, rekomendasi dan umpan
balik ke unit
6. Membuat ICRA Pengelolaan Kamar
Jenazah setiap akhir tahun

13. Penerapan 1. Revisi Pedoman /Panduan Penerapan 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
Bundles HAIs Bundles HAIs PPI tentang revisi Regulasi Bundles HAIs IPCN
2. Sosialisasi Regulasi 2. Melaksanakan sosialisasi Regulasi ke
3. Audit kepatuhan Bundles HAIs unit terkait

4. Analisa data dari hasil audit bundles 3. Melaksanakan koordinasi dengan IPSRS,

1
 HAIs. IFRS dan RTP terkait kecukupan
5. Membuat RTL dari hasil Audit bundles fasilitas penerapan Bundles HAIs
HAIs. 4. Melaksanakan Audit Kepatuhan
6. Memberikan feed back ke unit 5. Melaksanakan rekap data, analisa,
7. Buat ICRA penerapan BundlesHAIs rekomendasi dan umpan balik ke unit
6. Melaksanakan resosialisasi regulasi dan
prosedur yang diperlukan
7. Membuat usulan pengadaan fasilitas
Pencegahan IDO: Clipper Electric Surgical
8. Membuat ICRA Penerapan Bundles HAIs
setiap akhir tahun
14. Surveilens 1. Koordinasi revisi regulasi Surveilens 1. Melaksanakan rapat Komite PPI, IPCN, Komite PPI 100%
2. Melaksanakan Surveilen HAIs ( IPCLN Terkait revisi Regulasi Surveilen IPCN
Plebitis, IDO, ISK, VAP, IADP dan HAP), 2. Melaksanakan surveilen HAIs ( Plebitis, IPCLN
MDRO dan PINERE IDO, ISK, VAP, IADP, HAP), MDRO dan
3. Monitoring kepatuhan input data PPI PINERE dengan baik dan benar
di SIMRS 3. Melaksanakan monitoring input data PPI
4. Analisa data HAIs yang didapat dari ke SIMRS

2
 hasil surveilans melalui SIMRS 4. Melaksanakan rekap data, analisa,
5. Membuat laporan data HAIs dan rekomendasi, pelaporan serta umpan
rekomendasi tindak lanjut balik ke unit
6. Koordinasi IPDE untuk pengembangan 5. Melaksanakan koordinasi dengan IPDE
SIMRS PPI tentang pengembangan SIMRS PPI
7. Studi banding data HAIs dengan 2 RS 6. Melaksanakan Studi banding data HAIs
yang setara ke RSUD Tidar Magelang dan RSPS
8. Buat ICRA Surveilens Bantul Yogyakarta
7. Membuat ICRA Surveilens setiap akhir
tahun

15. Edukasi, 1. Sosialisasi, edukasi pasien, 1. Melaksanakan koordinasi dengan Komite PPI 100%
Pendidikan pengunjung dan masyarakat Promkes dan Kepegawaian terkait Bidang SDM
dan Pelatihan 2. Edukasi, sosialisasi, orientasi, In kegiatan Edukasi, Pendidikan dan dan Promkes
House Training, pelatihan petugas, Pelatihan
mahasiswa, tenan, vendor 2. Melaksanakan Orientasi pegawai dan
3. Buat ICRA Edukasi, Pendidikan dan mahasiswa baru baik klinis maupun
Pelatihan non klinis

2
3. Melaksanakan pelatihan PPI dasar bagi
semua staf pelayanan
4. Melaksanakan edukasi berkala bagi staf
klinis dan non klinis jika ada perubahan
kebijakan, prosedur, praktik program
PPI, bila ada kecenderungan khusus
data infeksi serta adanya new/re
emerging disease
5. Melaksanakan pelatihan PPI meliputi
Hand Hygiene, etika batuk, penanganan
limbah, penggunaan APD bagi semua
staf non klinis
6. Melaksanakan pendidikan bagi
pengunjung dan keluarga berupa
komunikasi, Informasi dan Edukasi
tentang PPI terkait penyakit menular
7. Melaksanakan pengembangan SDM
Komite PPI ( Pelatihan, Seminar,
Workshop dll)

2
 8. Membuat ICRA Edukasi, Pendidikan dan
Pelatihan setiap akhir tahun

16. Pengendalian 1. Monitoring pengaturan layanan 1. Monitoring Pelaksanaan Alur pasien Komite PPI 100%
Covid-19 2. Monitoring pembagian zonasi 2. Monitoring Pelaksanaan Skrining pasien Tim Covid-19
3. Monitoring penerapan PPI Covid-19 3. Monitoring Pelaksanaan Triase pasien IPCN
4. Buat ICRA Pengendalian Covid-19 4. Monitoring Zona Covid -19 IPCLN
5. Monitoring Zona Non Covid -19
6. Monitoring pelaksanaan protokol
kesehatan bagi petugas
7. Monitoring pelaksanaan protokol
kesehatan bagi pasien dan keluarga
8. Membuat ICRA Pengendalian Covid-19
setiap akhir tahun

2
17. Pengendalian 1. Identifikasi tipe/jenis kegiatan 1. Melaksanakan rapat koordinasi Komite Komite PPI 100%
resiko Infeksi 2. Identifikasi kelompok resiko pasien PPI, IPSRS, IPL, RTP, PPKom terkait Pimpro
pada 3. Matriks pengendalian resiko revisi panduan Pengendalian
resiko Vendor
Demolisi, 4. Menetapkan kelas/tingkat resiko Infeksi pada Demolisi, Kontruksi dan IPCN
Kontruksi 5. Tindakan pencegahandan Renovasi
dan Renovasi pengendalian sesuai kelas 2. Melaksanakan rapat koordinasi dengan
6. Monitoring pelaksanaan Vendor dan pihak – pihak terkait saat
ada kegiatan Demolisi, Kontruksi dan
Renovasi
3. Melaksanakan Pengkajian Resiko
Infeksi /ICRA Demolisi, Kontruksi dan
Renovasi
4. Memberikan rekomendasi kepada unit
terkait
5. Monitoring pelaksanaan Kegiatan
Demolisi, Kontruksi dan Renovasi
6. Memberikan feed back hasil temuan

2
18. Pengendalian 1. Revisi regulasi Pengendalian Resiko 1. Melaksanakan Koordinasi dengan Komite PPI 100%
Resiko Infeksi pada fasilitas dengan IPSRS untuk membuat Panduan IPSRS
Infeksi pada Mechanical and Engineering Control Pengendalian Resiko Infeksi pada
fasilitas 2. Melaksanakan Pengendalian Resiko Ventilasi positif, Bio Safety Cabinet,
dengan Infeksi pada fasilitas dengan Laminary Air Flow, Thermostat almari
Mechanical Mechanical and Engineering Control pendingin dan pemanas air sterilisasi
and piring/alat dapur dengan Mechanical
Engineering and Engineering Control
Control 2. Melaksanakan Koordinasi dengan IPSRS
untuk melaksanakan Pengendalian
Resiko Infeksi pada Bio Safety Cabinet,
Laminary Air Flow, Thermostat almari
pendingin dan pemanas air sterilisasi
piring/alat dapur dengan Mechanical
and Engineering Control berdasarkan
regulasi yang berlaku
3. Membuat ICRA Mechanical and
Engineering Control

2
19. Evaluasi dan 1. Melaksanakan Monitoring /supervisi Komite PPI 100%
pelaporan 1. Melakukan Monitoring dan audit tiap bulan IPCN
sesuai regulasi 2. Melaksanakan Audit unit setiap 3 bulan
2. Rapat – rapat Koordinasi dengan 3. Melaksanakan Analisa dan evaluasi tiap
Direksi, IPCLN, Komite PPI, Komite 3 bulan
PMKP dan unit terkait lainnya 4. Melaksanakan Rapat dengan IPCLN tiap
bulan
5. Melaksanakan Rapat dengan Komite PPI
setiap 3 bulan atau sewaktu- waktu
diperlukan
6. Melaksanakan Rapat dengan unit terkait
setiap 4 bulan atau sewaktu- waktu
diperlukan
7. Membuat laporan Direksi dan PMKP
setiap 3 bulan
8. Membuat ICRA Program setiap akhir
tahun

2
20 Integrasi data 1. Data surveilens PPI terintegrasi dengan 1. Melaksanakan koordinasi Komite PPI Komite PPI 100%
dengan data indikator mutu dengan Komite Mutu terkait regulasi Komite PMKP
program 2. Pertemuan berkala Komite PPI dengan data surveilens PPI terintegrasi dengan
PMKP Komite Mutu Indikator Mutu
3. Hasil data surveilens dan rekomendasi 2. Melaksanakan rapat Komite PPI dengan
Komite PPI disampaikan ke Komite Komite Mutu setiap 3 bulan
Mutu 3. Membuat laporan data surveilens dan
rekomendasi Komite PPI ke Komite
Mutu setiap 3 bulan

2
F. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Kegiatan Keterangan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Revisi Regulasi (Pedoman,

1.
Panduan, SPO)

2. Membuat Program Kerja 2022

Sosialisasi Regulasi dan

3.
Program Kerja

4. Rapat IPCLN

5. Rapat Komite PPI

6. Rapat Komite Mutu

Dan sewaktu –waktu

7. Rapat Unit terkait
diperlukan

2
 In House Training PPI Dasar
8.
bagi staff Klinis

In House Training PPI bagi staff

9.
Non Klinis

Orientasi Pegawai/Mahasiswa Menyesuaikan jadwal

10.
baru yang ada

Edukasi berkala staf Jika ada perubahan

11.
Klinis/Non Klinis kebijakan, outbreak dll

Pelatihan PPI Dasar , TOT PPI,

Menyesuaikan jadwal
12. KONAS, Workshop, Seminar dll
yang ada
(External)

Usulan kelengkapan fasilitas

13.
PPI

14. Monitoring Kebersihan Tangan

2
15. Monitoring APD

Audit Kewaspadaan transmisi

16.
dan penempatan pasien

17. Audit Kebersihan lingkungan

18. Audit Etika Batuk

19. Audit Limbah

20. Audit Penyuntikan yang aman

21. Audit Gizi

22. Audit Kamar Jenazah

23. Audit Pelayanan Sterilisasi

24. Audit Pelayanan Loundry

25. Audit Ruang Isolasi

3
26. Audit Ruang Intensif

27. Audit Kamar Operasi

28. Audit Ruang Hemodialisa

29. Audit Poli Gilut, THT, Paru

Monitoring Pengendalian Covid-

30.
19

Pemeriksaan kualitas air,

31. udara dan permukaan Kerjasama IPL
lingkungan

32. Surveilens HAIs,MDRO,PINERE

Pelaksanaan dan Monitoring Kerja sama K3RS,

33. Perlindungan Kesehatan menyesuaikan jadwal
Petugas dan kasus

3
 Pelaksanaan dan Monitoring
34. Pengendalian Infeksi Bila ada
Renovasi/demolisi/kontruksi

35. Monitoring tindakan invasif

Monitoring penerapan Bundle

36.
HAIs

Monitoring Mechanical and

37. Kerjasama IPSRS
Engineering Control

38. Analisa data PPI

39. Laporan 3 bulanan

40. ICRA tahunan

3
G. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a) Pencatatan
1) Setiap hari IPCN yang dibantu IPCLN mencatat data
infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan (surveilens)
dengan menggunakan SIMRS, mendokumentasikan
hasil monitoring kepatuhan kebersihan tangan,
kepatuhan APD dan penerapan PPI di semua unit.
2) Data yang terkumpul dibuatkan analisa data oleh
Komite PPI.
b) Pelaporan
1) Setiap1(satu) bulan sekali data surveilens
dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh IPCN untuk
didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya setiap
3 (tiga )bulan laporan dikirim ke Direktur RSUD Dr
Tjitrowardojo Kelas B dan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2) Audit unit dikumpulkan selama periode 3 bulan,
dianalisa dan didiskusikan dengan Komite PPI,
selanjutnya dibuatkan laporan dan rekomendasi yang
dikirim ke Direktur RSUD dr.Tjitrowardojo.
c) Evaluasi
1) Evaluasi Proses
a) Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b) Formulir monitoring/audit terisi sesuai jadwal.
2) EvaluasiHasil
Hasil kegiatan program PPI setiap 3 (tiga ) bulana kan
diberikan feed back oleh Direktur untuk dilakukan
tindaklanjut oleh Komite PPI dan unit terkait

33