KLINIK PRATAMA.......................

PENGUKURAN INDIKATOR
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASEIN
Tanggal pelaksanaan :
Ruangan : UGD/TINDAKAN
Tindakan : Kegawatdaruratan
Petugas yang diobservasi :
KEPATUHAN
No INDIKASI
YA TDK TB
1 Petugas menanyakan nama dan alamat pasien kepada
pasien atau keluarga
2 Petugas melakukan double ceck dengan menanyakan
nama dan alamat pasien sebelum melanjutkan pelayanan
Jumlah
Complain Rate

Observer

................................

KLINIK PRATAMA..........................
 PENGUKURAN INDIKATOR
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal pelaksanaan :
Ruangan : Farmasi
Tindakan : Pemberian obat
Petugas yang diobservasi :
KEPATUHAN
No INDIKASI
YA TDK TB
Petugas memanggil pasien dengan menyebutkan nama dan
1
alamat pasien
Petugas melakukan double ceck dengan menanyakan nama
2
dan alamat pasien sebelum melanjutkan pelayanan
Petugas memastikan kembali obat yang akan diberikan benar
3
peruntukannya
Jumlah
Complain Rate

Observer

................................

KLINIK PRATAMA..........................