PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

ANGKET SURVEY
Nama responden :
Alamat :
Mohon kesediaan untuk mengisi anket survei sebagai berikut:
Informasi tentang :……………………………………………….
Media informasi : a. tatap muka, waktu tatap muka: ……
b. media cetak : jenisnya: …………………
Pendapat Saudara: YA TIDAK
1. Apakah informasi disampaikan dengan jelas ?
2. Apakah mudah dipahami ?
3. Apakah disampaikan dengan menarik ?
4. Apakah informasi yang disampaikan bermanfaat
5. Apakah media yang digunakan tepat ?

6. Apakah anda mengerti hak dan kewajiban pasien di Puskesmas

UMPAN BALIK PELANGGAN

Nama : …………………………………..
Alamat : ……………………………………
Tanggal / Jam : ………………../………………..
Keluhan :
Saran :
………………,…………………………
Mengetahui,

( Nama)